Publicat la 14 octombrie 2024 CIFTH SECȚIUNE Cererea nr. 38243/15 Sergiy Mykolayovych KULISH împotriva Ucrainei și alte 6 cereri (a se vedea lista anexată) comunicată la 27 septembrie 2024 OBIECTUL CAZULUI Prezenta cerere se referă la plângerile din partea procedurală a articolului 2 din Convenție cu privire la investigațiile ineficace privind decesele reclamanților ca urmare a presupusei mal practici medicale. 38243/15, reclamantul se plânge, de asemenea, în această privință, de presupusa lipsă de independență a unităților de experți criminaliști care au efectuat examene medicale forense în acest caz, deoarece atât aceste unități și spitalele publice implicate în evenimente au fost subordonate Ministerului Sănătății. În cererile nr. 32156/20, 1516/21 și 44287/21, reclamanții invocă, de asemenea, aspectul de fond al articolului 2 din Convenție, plângând că decesele lor de origine au fost cauzate de omisiuni grave ale profesioniștilor de îngrijire a sănătății. În plus, în aplicarea nr. 32156/20, reclamanții se plâng în temeiul articolului 3 din Convenție că presupusa practică medicală a cauzat suferință fiicei lor de doi ani și că nu a existat nici o anchetă asupra acestor evenimente. Rezumatul faptelor pentru fiecare cerere, astfel cum a fost prezentat de solicitanți, este prezentat în tabelul atașat. Având în vedere protecția procedurală a dreptului la viață (a se vedea punctul 104 din Salman c. Turcia [GC], nr. 21986/93, ECHR 2000-VII), a fost ancheta în cazul în care autoritățile interne au încălcat art. 2 din Convenție? În acest caz au fost unitățile de experți legiști care au efectuat examene medicale legistice independente în vederea garanțiilor procedurale dispuse de art. 2 din Convenție (a se vedea, mutatis mutandis, Bajić v. Croația , nr. 41108/10 §§ 95-102, 13 Noiembrie 2012), având în vedere faptul că atât acele unități și spitalele publice implicate în evenimente au fost subordonate Ministerului Sănătății? Întrebare addițională către părți în cererile nr. 32156/20, 1516/21 și 44287/21 Statul a respectat obligația sa pozitivă în temeiul articolului 2 de a pune în aplicare un cadru de reglementare eficace în domeniul asistenței medicale care să asigure o protecție adecvată a vieții reclamanților (a se vedea Lopes de Sousa Fernandes c. Portugalia [GC], nr. 56080/13, §§§ 186-189, 19 decembrie 2017)? 1. Fiica reclamanților a fost supusă unor tratamente inumane sau degradante având în vedere presupusul inadecvat asistență medicală acordată în spitalul public? Dacă este așa, statul a respectat obligația pozitivă prevăzută în art. 3 din Convenție de a proteja fiica reclamanților de maltrat? 2. având în vedere obligația procedurală a statului prevăzută în art. 3 din Convenție, a fost eficace ancheta privind acuzațiile de nepractice medicale de mai sus? Apendice nr. Cerere nr. Denumire de caz Lodged on Solicitant An of Residence Nationality Place of Residence Nationality Reprezentat prin contextul cazurilor (faptele prezentate de solicitanți) 38243/15 Kulish c. Ucraina 27/07/2015 Sergiy Mykolayovych KULISH 1947 Kharkiv Ucrainean Andriy Anatoliyovych KRISTENKO La 1 septembrie 2013 soția reclamantului a fost admisă la departamentul de urgență al Spitalului oraș Kharkiv cu un suspect de atac de cord. Reclamantul a informat doctorii chiar la intrarea ei la spital despre motivele alergice severe ale soției sale la anumite medicamente. În ziua următoare, soția reclamantului a murit din cauza edemului pulmonar. Pe 21 În septembrie 2013 ancheta penală a început. Anchetatorul a ordonat o examinare medicală legistică atât a raportului de experți post mortem, cât și a probelor histologice, dar nu a primit cele din urmă la timp, și eșantioanele au fost distruse presupus de spital. La 14 iulie 2016, procedurile penale au fost întrerupte pentru lipsa de dovezi de crimă, despre care reclamantul nu a fost informat. Investigatorul se bazează pe un raport de examinare legală, care a declarat că personalul medical a furnizat suficient și corect tratamentul medical soției reclamantului. În urma apelului reclamantului după ce a aflat despre decizia investigatorului, la 22 noiembrie 2019, Curtea a anulat-o și a ordonat anchete suplimentare, după ce a luat în considerare examinarea expertului legist nu fiabil datorită mai multor deficiențe. Hotărârea instanței a fost primită de către investigator la 10 Prin scrisoarea din 7 aprilie 2023, organismul de investigație a informat reclamantul că nu a fost conștient de decizia. 32156/20 Lavrinenko c. Ucraina 16/07/2020 Artem Volodymyrovych LAVRINENKO 1976 Bobrynets Ucrainean Nataliya Anatoliyivna LAVRINKO 1980 Bobrynets Ucrainean La 19 aprilie 2011, fiica reclamanților de doi ani a fost admisă la Spitalul Regional pentru Copii Kirovograd pentru o examinare planificată legată de anomalia congenitală a tractului gastro-intestinal (o boală Hirschsprung). Fiica reclamanților a fost tratată de un medic P. Printre numărul de medicamente, au fost prescrise eneme hipertensive. În conformitate cu protocoalele aplicabile, ea ar fi trebuit să primească două eneme pe zi. În schimb, ea le-a primit de trei ori pe zi cu 5% soluție de clorură de sodiu în loc de 1% soluție și în cantitatea de 300 ml în loc de 100 ml. Deja după al doilea enem starea de sănătate a reclamantului și a început să vărsături. În ciuda faptului că tratamentul a continuat fără nicio schimbare. Fiica reclamanților a avut o febră foarte ridicată, a continuat vărsăturile și a avut tremururi și la 23 aprilie 2011 a simțit în comă și a murit în spital patru zile mai târziu. În iunie 2011 au fost instituite proceduri penale în îndeplinirea necorespunzător a sarcinilor de către personalul medical. Ianuarie 2023 Curtea de District Leninskyy din Kirovograd a găsit doctorul P. vinovat de îndeplinirea necorespunzătoare a sarcinilor profesionale care au provocat consecințe grave unui minor și l-au condamnat la trei ani de închisoare cu restricție pentru îndeplinirea sarcinilor sale. Curtea s-a referit la o concluzie medicală că moartea a fost cauzată de eneme necontrolate. S-a subliniat faptul că boala fiicei reclamanților nu a fost cauza morții ei. Curtea a eliberat P. de la îndeplinirea condamnării pe care le-a interzis. Această decizie a fost apelată și procedurile sunt încă în așteptare. În același timp, în cadrul aceleiași proceduri din 29 de judecată Iunie 2023 Curtea de Apel Kropyvnytskyy a acordat reclamanților 2.170.800 hryvnas ucrainene (UAH) (aproximativ 53.400 euro (EUR) la momentul materialului) și, respectiv, 2,894.400 UAH (71.200 EUR), în compensare pentru prejudiciu moral care trebuie plătite de spital. Este neclar dacă aceste sume au fost plătite reclamanților. 1516/21 Sinko v. Ucraina 18/12/2020 Anatoliy Leonidovych SINKO 1959 Slobozhanske ucrainean La 26 august 2011, mama reclamantului a fost admisă la un spital pentru o examinare planificată și un tratament suplimentar al osteoartrozei genunchiului. După ce a fost examinată de medicul S., au fost stabilite alte probleme de sănătate, și la sfatul medicului, pacientul a fost de acord să facă o intervenție chirurgicală pentru eliminarea herniei abdominale. 2011. În ziua următoare, starea de sănătate a pacientului a început să se deterioreze rapid, iar la 9 septembrie 2011 a murit din cauza exacerbării bolii cardiovasculare. În ceea ce privește propunerea spitalului, s-a efectuat o examinare medicală internă, care a stabilit mai multe deficiențe semnificative în cadrul examinării preoperatorii, intervenția chirurgicală în sine și asistența postoperatorie, care a dus la moartea mamei reclamantului. Această concluzie a fost confirmată prin examinarea administrației regionale de sănătate. La 25 decembrie 2011 au fost instituite proceduri penale. investigatorul a ordonat un examen medical forense (n. 171), care a subliniat mai multe deficiențe în tratamentul medical al mamei reclamantului de către medicul S. În iulie 2012, reclamantul a primit statutul de victimă. August 2012 doctorul S. a fost acuzat de a comite o crimă de neglijență medicală care a dus la moartea unui pacient. Cu toate acestea, datorită deficiențelor procedurale, procurorul a returnat cazul pentru anchetă suplimentară și a cerut investigatorului să ordone un examen legist suplimentar. Concluziile celei de-a doua examinări au confirmat concluziile primei. În 2013 a fost întocmit proiectul de inculpare. În decembrie 2013, Curtea Supremă a anulat hotărârea și a remis cazul de reexaminare în instanța de apel. La 31 martie 2015, Curtea a ordonat o altă examinare legistică (nr. 84/к), care a concluzionat că mama reclamantului nu a avut contraindicații specifice pentru operație, și că, în ciuda mai multor deficiențe în acțiunile medicului S, nu a existat nicio legătură cauzală directă cu moartea pacientului. La 24 septembrie 2015, instanța de apel a revenit cazul în instanța de judecată. În plus, proiectul de inculpare a fost returnat procurorului de două ori; după apelurile ambelor părți, cazul a fost desemnat pentru o nouă examinare de către instanță de mai multe ori. În cele din urmă, la 10 ianuarie 2019, instanța de judecată a achitat doctorul S. se bazează în principal pe încheierea examinării forense nr. 84/к și a respins examenele anterioare ca dovada inadmisibilă; instanța de judecată a afirmat, de asemenea, că nu a putut stabili o legătură cauzală directă între acțiunile medicului S și moartea mamei reclamantului, deoarece au existat alți medici implicați în tratamentul ei medical, iar acțiunile lor nu au fost evaluate în timpul anchetei. Prin decizia sa finală din 17 iunie 2020, Curtea Supremă în absența reclamantului, a susținut această hotărâre. 17167/21 Karpenko c. Ucraina 12/03/2021 Oleg Petrovych KARPENKO 1974 Verkhnya Syrovatka Ucraina Igor Anatoliyovych DAVYDKO Tatăl reclamantului, 79 de ani în acel moment, a avut boli renale și cronice urinare. La 28 martie 2015 a început să se simtă bine și la 2 aprilie 2015 a fost dus de o ambulanță la un spital de district din Sumy. După mai multe examene medicale, la 7 aprilie 2015 tatăl reclamantului a fost transportat la spitalul regional cu un departament urinar specializat, și în aceeași zi a suferit o intervenție chirurgicală urgentă. La două ore de la operația tatăl reclamantului a fost transportat înapoi la spitalul de district. La sosire, starea tatălui reclamantului s-a agravat și în aceeași zi a murit. Reclamantul a refuzat să efectueze un examen post-mortem. A susținut că tatăl său a murit din cauza tratamentului medical neadecvat și a condițiilor de transport. La 21 decembrie 2015 au fost instituite proceduri penale. 14 iunie 2016 o examinare medicală legistică a concluzionat că nu există semne de neglijență de partea personalului medical; a fost imposibil să se stabilească motivul exact al decesului în absența unui examen postmortem; nu au existat contraindicații pentru transportul tatălui reclamantului, fie înainte, fie după operație. Reclamantul a solicitat o altă examinare legistică, care a ajuns la aceleași concluzii. Reclamantul nu a fost de acord și a insistat asupra unei examinări repetate. Potrivit dosarului, ultima examinare a fost terminată la 10 februarie 2021, dar nu există nicio copie a concluziei experților. Între timp, reclamantul a prezentat numeroase plângeri de investigații ineficace, dar nu există informații cu privire la rezultatele examinării lor. În aprilie 2021 a fost întreruptă procedura penală din cauza lipsei de dovezi a infracțiunii. La 19 ianuarie 2023, instanța a anulat această decizie ca fiind neconvențiată, iar ancheta a fost reluată. 44287/21 Pushkar c. Ucraina 27/08/2021 Yury Yakovych PUSHKAR 1950 Kharkiv Ucraina Gennadiy Volodymyrovych TOKAREV La 29 septembrie 2009 fiul reclamantului, 27 de ani la momentul materialului, a fost admis la un spital cu pancreatită acută. După câteva zile de terapie intensivă, la 13 Octombrie 2009 a murit de complicații severe. La cererea reclamantului, în decembrie 2009, un investigator a inițiat anchete pre-investigative, dar a refuzat în mod repetat să deschidă o anchetă penală. Aceste decizii au fost anulate de o instanță și un procuror în calitate de nefondat, și a fost ordonată ancheta suplimentară. Un examen post-mortem a început pe 14 Octombrie 2009 a fost finalizată doar la 14 ianuarie 2010. Reclamantul a afirmat că, în această perioadă, personalul medical a falsificat documentația medicală prin modificarea unora dintre dosarele și forjarea semnării fiului său. Anchetatorii nu au examinat niciodată aceste acuzații. Experții au concluzionat că fiul reclamantului a murit ca urmare a intoxicării și a altor complicații ale pancreatitei. Martie 2011 o comisie a Ministerului Sănătății a constatat mai multe erori care au agravat starea de sănătate a fiului reclamantului, dar a concluzionat că tratamentul a fost adecvat în general. La 15 decembrie 2012 au fost instituite proceduri penale, după ce noul Cod de Procedură Penală a intrat în vigoare, nu lăsând nicio discreție pentru investigator. La 30 ianuarie 2013, investigatorul a încheiat procedura. Reclamantul a devenit conștient de aceasta în octombrie 2014, deoarece el nu a primit nici o informație de la investigator în ciuda numeroaselor cereri. Un judecător de investigație a anulat decizia investigatorului și a ordonat anchete suplimentare. În anii următori, reclamantul s-a plâns în repetate rânduri de inactivitatea investigatorului, iar un alt investigator a fost numit. Inactivitatea ambelor investigatoare a fost confirmată de un departament de poliție supraveghetor și de un procuror. investigatorul nu răspundea la cererile reclamantului. Niciunul dintre personalul medical nu a fost interogat în timpul anchetei. La 20 iunie 2018, un examen medical forense a confirmat că tratamentul medical este adecvat. Reclamantul nu a fost de acord cu această concluzie și a solicitat o examinare suplimentară. ancheta a fost în așteptare la momentul depunerii cererii cu Curtea. 8844/22 Tsmokalov c. Ucraina 28/01/2022 Oleg Oleksandrovych TSMOKALOV 1975 Mukachevo Ucraina Tatăl reclamantului a fost diagnosticat cu cancer în ianuarie 2018. Potrivit reclamantului, înainte de aceasta, tatăl său s-a plâns de probleme de sănătate medicului său de familie timp de doi ani, dar acesta din urmă nu l-a trimis la un oncologist. La 26 iulie 2019, după plângerea reclamantului, a fost instituită o anchetă penală cu privire la presupusa neglijență medicală de către medicul familiei. Tatăl reclamantului a primit chimioterapie în perioada 2018-2019, dar la 17 iulie 2019 a fost suspendată. La 24 martie 2021 tatăl reclamantului a murit după ce a fost livrat de o ambulanță la spital. La 21 mai 2021, reclamantul a fost recunoscut ca victimă în cadrul procedurii penale. O examinare medicală forense a concluzionat că medicii au acționat în deplină conformitate cu standardele și protocoalele medicale relevante. Reclamantul a solicitat un examen suplimentar de experți forense; investigatorul a refuzat, dar, după plângerea reclamantului, o instanță a ordonat o astfel de examinare (care era încă în suspensie la momentul depunerii cererii cu Curtea). Între timp, reclamantul s-a plâns de mai multe ori de inactivitate a investigatorului, iar instanța și-a acordat plângerile, având descoperit mai multe deficiențe în investigație. Un procuror a stabilit, de asemenea, că ancheta a fost ineficientă și a înlocuit investigatorul cu un alt. 45988/22 Pereta c. Ucraina 12/09/2022 Lyudmyla Vasylivna PERETA 1985 Kyiv Ucraina Oleksandr Igorovych KORNAGA Pe 20 aprilie 2017 reclamantul a dat naștere copilului ei; datorită complicațiilor în timpul muncii, copilul a avut o traumă severă de naștere, el nu a putut respira și a fost transferat la o îngrijire intensivă, unde a petrecut o lună și jumătate. Medicii au susținut că trauma a fost rezultatul unei infecții în timpul sarcinii; reclamantul a susținut că medicii au comis mai multe erori semnificative în timpul muncii care au cauzat trauma. În septembrie 2017 copilul încă nu a putut ține capul și nu a înghițit alimente. La 7 septembrie 2017 a fost instituit un proces penal asupra plângerii reclamantului de neglijență medicală comisă de medici în timpul muncii. În octombrie 2017, copilul a fost recunoscut cu handicap. La 8 ianuarie 2018, copilul a murit. Potrivit reclamantului, ancheta a fost ineficientă. Reclamantul a afirmat că doctorii au falsificat documentele medicale, dar investigatorul nu a luat în considerare acuzațiile ei. Nimeni nu a fost notificat de suspiciune în acest caz. Reclamanții de acțiuni de investigare au fost ignorate sau respinse; ea nu a fost suficient de informată cu privire la progresul anchetei (inactivitatea respectivă a investigatorilor a fost declarată ilegală de către o instanță). În februarie 2019 și în decembrie 2021 autoritățile judecătorești au confirmat faptul că ancheta a fost efectuată ineficient, astfel încât anchetatorii au fost furnizate instrucțiuni scrise cu privire la măsurile de investigare care trebuie luate.
Published on 14 October 2024
Application no. 38243/15
Sergiy Mykolayovych KULISH against Ukraine
and 6 other applications
(see list appended)
communicated on 27 September 2024
The present applications concern the complaints under the procedural limb of Article 2 of the Convention about ineffective investigations into the deaths of the applicants’ next-of-kin as a result of alleged medical malpractice. In application no.
38243/15, the applicant also complains in this respect of the alleged lack of independence of forensic expert establishments which carried out forensic medical examinations in that case, as both those establishments and public hospitals implicated in the events were subordinated to the Ministry of Health.
In applications nos. 32156/20, 1516/21 and 44287/21, the applicants also invoke the substantive aspect of Article 2 of the Convention complaining that the deaths of their next-of-kin were caused by serious omissions of health-care professionals.
In addition, in application no.
32156/20, the applicants complain under Article 3 of the Convention that the alleged medical malpractice caused suffering to their two-year-old daughter, and that there has been no investigation into those events.
The summary of the facts for each application, as submitted by the applicants, is provided in the attached table.
Having regard to the procedural protection of the right to life (see
paragraph
104 of
Salman v.
Turkey
[GC], no.
21986/93, ECHR 2000-VII), was the investigation in the present cases by the domestic authorities in breach of Article
2 of the Convention?
IN APPLICATION Nо. 38243/15
Were the forensic expert establishments which carried out forensic medical examinations in the present case independent in the view of the procedural guarantees enjoyed by Article 2 of the Convention (see,
mutatis
mutandis, Bajić v. Croatia
, no. 41108/10, §§ 95-102, 13
November 2012), considering that both those establishments and public hospitals implicated in the events were subordinated to the Ministry of Health?
IN APPLICATIONS Nos. 32156/20, 1516/21 AND 44287/21
Has the State complied with its positive obligation under Article 2 to put in place an effective regulatory framework in the field of health care that would ensure proper protection of the lives of the applicants’ next-of-kin (see
Lopes de Sousa Fernandes v. Portugal
[GC],
no. 56080/13, §§
186-189, 19 December 2017)?
IN APPLICATION No. 32156/20
1.Was the applicants’ daughter subjected to inhuman or degrading treatment in view of the alleged inadequate medical care provided to her in the public hospital? If so, did the State comply with its positive obligation under Article 3 of the Convention to protect the applicants’ daughter from ill-treatment?
2.Having regard to the State’s procedural obligation envisaged in Article
3 of the Convention, has the investigation into the above allegations of medical malpractice been effective?
No.
Application no.
Case name
Lodged on
Applicant
Year of Birth
Place of Residence
Nationality
Represented by
Background to the cases (facts as submitted by the applicants)
1.
38243/15
Kulish v. Ukraine
27/07/2015
Sergiy Mykolayovych KULISH
1947
Kharkiv
Ukrainian
Andriy Anatoliyovych KRISTENKO
On 1 September 2013 the applicant’s wife was admitted to the emergency department of the Kharkiv City Hospital with a suspected heart attack. The applicant had informed the doctors right upon her admission to the hospital about his wife’s severe allergic reactions to certain medications. On the next day the applicant’s wife died because of the pulmonary oedema. On 21
September 2013 the criminal investigation has started. The investigator ordered a forensic medical examination of both post-mortem expert report and histologic samples, but failed to receive the latter on time, and the samples were allegedly destroyed by the hospital. On 14 July 2016 the criminal proceedings were discontinued for lack of evidence of crime, which the applicant was not informed about. The investigator relied on a forensic examination report, which stated that the medical staff had provided sufficient and correct medical treatment to the applicant’s wife. Following the applicant’s appeal after he had learnt about the investigator’s decision, on 22 November 2019 the court quashed it and ordered further investigation, having considered the forensic expert examination not reliable due to several deficiencies. The
court decision was received by the investigator on 10
January 2020. However, the latter failed to execute it and to re-open the criminal proceedings. By a letter of 7
April 2023, the investigative body informed the applicant that it was not aware of the decision.
2.
32156/20
Lavrinenko v. Ukraine
16/07/2020
Artem
Volodymyrovych
1976
Bobrynets
Ukrainian
Nataliya
Anatoliyivna
1980
Bobrynets
Ukrainian
On 19 April 2011 the applicants’ two-year old daughter was admitted to the Kirovograd Regional Children’s Hospital for a planned examination related to her congenital anomaly of the gastrointestinal tract (a
Hirschsprung disease). The applicants’ daughter was treated by a doctor P. Among the number of medications, hypertensive enemas were prescribed. According to the applicable protocols, she should have received two enemas a day. Instead, she had received them three times a day with 5% sodium chloride solution instead of 1% solution and in the amount of 300 ml instead of 100 ml. Already after the second enema the applicant’s daughter’s state of health has deteriorated and she had started vomiting. Despite that the treatment continued without any change. The applicants’ daughter had a very high fever, continued vomiting and having tremors and on 23 April 2011 felt in coma and died in the hospital four days later. In June 2011 criminal proceedings were instituted into improper performance of duties by medical personnel. On 25
January 2023 the Leninskyy District Court of Kirovograd found doctor P. guilty of improper performance of professional duties that caused serious consequences to a minor and sentenced him to three years’ imprisonment with three years restriction to perform his duties. The court referred to a medical conclusion that the death was caused by non-controlled enemas. It was underlined that the applicants’ daughter’s disease was not the cause of her death. The
court discharged P. from serving the sentence as it became time-barred. This decision was appealed against, and the proceedings are still pending. At the same time within the same proceedings on 29
June 2023 the Kropyvnytskyy Court of Appeal has awarded the applicants 2,170,800 Ukrainian hryvnas (UAH) (around 53,400 euros (EUR) at the material time) and UAH
2,894,400 (EUR 71,200), respectively, in compensation for non-pecuniary damage to be paid by the hospital. It is unclear whether these amounts have been paid to the applicants.
3.
1516/21
Sinko v. Ukraine
18/12/2020
Anatoliy Leonidovych SINKO
1959
Slobozhanske
Ukrainian
On 26 August 2011 the applicant’s mother was admitted to a hospital for a planned examination and further treatment of osteoarthrosis of her knee. After being examined by doctor S., several other health problems were established, and at the doctor’s advice, the patient agreed to undergo a surgery to remove an abdominal hernia. The surgery was carried out on 6
September
2011.On the next day, the patient’s health condition started deteriorating rapidly, and on 9
September 2011 she died because of the exacerbation of the cardiovascular disease. On the hospital’s own motion, an internal medical examination was carried out, which established several significant shortcomings in the preoperative examination, the surgery itself and postoperative care, which led to the applicant’s mother’s death. This conclusion was confirmed by the examination by the regional health administration. On 25 December 2011 criminal proceedings were instituted. The
investigator ordered a forensic medical examination (no. 171), which pointed out several shortcomings in the medical treatment of the applicant’s mother by doctor S. On
5
July 2012 the applicant was granted a victim status. On
3
August 2012 doctor S. was charged with committing a crime of medical negligence which led to the death of a patient. However, due to procedural shortcomings, the prosecutor returned the case for additional investigation and required the investigator to order an additional forensic examination. The conclusions of the second examination confirmed the findings of the first one. On
29
April
2013 the bill of indictment was drawn up. On
11
December 2013 the trial court found doctor S. guilty; the appellate court changed the sanction upholding the rest of the judgment. However, by its decision of 20 November 2014 the Supreme Court quashed the judgment and returned the case for reconsideration to the appellate court. On 31
March 2015 the court ordered another forensic examination (no.
84/к), which concluded that the applicant’s mother had not had specific contraindications for the surgery, and that despite several shortcomings in the doctor S’s actions, there was no direct causal link with the patient’s death. On 24
September 2015 the appellate court returned the case to the trial court. Further, the bill of indictment was returned to the prosecutor twice; following the appeals from both parties, the case was appointed for new consideration by the court several times. Ultimately, on 10 January 2019 the trial court acquitted doctor S. relying mainly on the conclusion of the forensic examination no. 84/к and having dismissed the previous examinations as inadmissible evidence; the court also stated that it could not establish a direct causal link between the doctor S’s actions and the applicant’s mother’s death as there were other doctors involved in her medical treatment, and their actions were not assessed during the investigation. By its final decision of 17
June
2020, the Supreme Court in the applicant’s absence, upheld this judgment.
4.
17167/21
Karpenko v. Ukraine
12/03/2021
Oleg Petrovych KARPENKO
1974
Verkhnya Syrovatka
Ukrainian
Igor Anatoliyovych DAVYDKO
The applicant’s father, 79 years old at that time, had kidney and urinary chronic diseases. On 28 March 2015 he started feeling unwell, and on 2 April 2015 he was taken by an ambulance to a district hospital in Sumy. After several medical examinations, on 7 April 2015 the applicant’s father was transported to the regional hospital with a specialized urinary department, and on the same day he underwent an urgent surgery. Two hours after the surgery the applicant’s father was transported back to the district hospital. Upon arrival, the applicant’s father’s condition worsened, and on the same day he died. The applicant refused to carry out a post-mortem examination. He argued that his father died due to the inappropriate medical treatment and conditions of transportation.
On 21 December 2015 criminal proceedings were instituted. On
14 June 2016 a forensic medical examination concluded that there were no signs of negligence on the part of the medical staff; it was impossible to establish the exact reason of the death in the absence of a post-mortem examination; there were no contraindications to the transportation of the applicant’s father either before or after the surgery. The applicant requested another forensic examination, which reached the same conclusions. The
applicant disagreed again and insisted on a repeated examination. According to the case file, the latest examination was finished on 10 February 2021, but there is no copy of the experts’ conclusion. Meanwhile, the applicant was submitting numerous complaints of ineffective investigation, but there is no information about the results of their consideration. On 6
April 2021 criminal proceedings were discontinued due to the lack of evidence of crime. On 19 January 2023 the court quashed that decision as unsubstantiated, and the investigation was resumed.
5.
44287/21
Pushkar v. Ukraine
27/08/2021
Yuriy Yakovych PUSHKAR
1950
Kharkiv
Ukrainian
Gennadiy Volodymyrovych TOKAREV
On 29 September 2009 the applicant’s son, 27 years old at the material time, was admitted to a hospital with acute pancreatitis. After several days of intensive therapy, on 13
October 2009 he died of severe complications. Upon the applicant’s request, in December 2009 an investigator started pre-investigative inquiries, but repeatedly refused to open a criminal investigation. Those decisions were quashed by a court and a prosecutor as unsubstantiated, and further inquiry was ordered. A post-mortem examination commenced on 14
October 2009 was completed only on 14 January 2010. The applicant alleged that, during this period, the medical staff forged the medical documentation by changing some of the records and forging his son’s signature. The investigators have never examined those allegations. The experts concluded that the applicant’s son died as a result of intoxication and other complications of pancreatitis. On 21
March 2011 a commission of the Ministry of Health found several errors that had aggravated the applicant’s son’s state of health but concluded that the treatment had been adequate in general.
On 15 December 2012 criminal proceedings were instituted, after the new Code of Criminal Procedure entered into force leaving no discretion for the investigator. On 30 January 2013 the investigator terminated the proceedings. The applicant became aware of that in October 2014, as he was not receiving any information from the investigator despite numerous requests. An investigative judge quashed the investigator’s decision and ordered further investigation. In the following years, the applicant repeatedly complained of the investigator’s inactivity, and another investigator was appointed. The
inactivity of both investigators was confirmed by a supervising police department and by a prosecutor. The
investigator was not replying to the applicant’s requests. None of the medical staff has been questioned during the investigation. On 20 June 2018 a forensic medical examination confirmed that the medical treatment was adequate. The applicant did not agree with this conclusion and requested an additional examination. The
investigation was pending at the time of lodging of the application with the Court.
6.
8844/22
Tsmokalov v. Ukraine
28/01/2022
Oleg Oleksandrovych TSMOKALOV
1975
Mukachevo
Ukrainian
The applicant’s father was diagnosed with cancer in January 2018. According to the applicant, before that, his father had complained about health issues to his family doctor for two years, but the latter had not referred him to an oncologist. On 26 July 2019, upon the applicant’s complaint, a criminal investigation as to the alleged medical negligence by the family doctor was instituted. The
applicant’s father was receiving chemotherapy during 2018-2019, but on 17
July
2019 it was suspended.
On 24 March 2021 the applicant’s father died after being delivered by an ambulance to a hospital. On 21 May 2021 the applicant was recognised as a victim in the criminal proceedings. A forensic medical examination concluded that the doctors acted in full compliance with relevant medical standards and protocols. The applicant requested an additional forensic expert examination; the investigator refused, but, following the applicant’s complaint, a court ordered such examination (which was still pending at the time of lodging of the application with the Court). Meanwhile, the applicant complained multiple times of the inactivity of the investigator, and the court granted his complaints, having found several deficiencies in the investigation. A prosecutor also established that the investigation was ineffective and replaced the investigator with another one.
7.
45988/22
Pereta v. Ukraine
12/09/2022
Lyudmyla Vasylivna PERETA
1985
Kyiv
Ukrainian
Oleksandr Igorovych KORNAGA
On 20 April 2017 the applicant gave birth to her child; due to complications during the labour, the child had a severe birth trauma, he could not breathe and was transferred to an intensive care, where he spent a month and a half. Doctors claimed that the trauma had been the result of an infection during pregnancy; the applicant claimed that the doctors had committed several significant errors during the labour which caused the trauma. In September 2017 the child still could not hold his head and did not swallow food. On 7
September
2017, criminal proceedings were instituted upon the applicant’s complaint of medical negligence committed by the doctors during the labour. In
October 2017 the child was recognised disabled. On 8
January 2018 the child died.
According to the applicant, the investigation was ineffective. The applicant alleged that the doctors had forged medical documentation, but the investigator did not consider her allegations. Nobody has been notified of suspicion in the case. The applicant’s requests for investigative actions were disregarded or rejected; she was not sufficiently informed about the progress of the investigation (the respective inactivity of investigators was declared unlawful by a court). In February 2019 and in December 2021 the prosecuting authorities confirmed that the investigation was carried out ineffectively, so the investigators were provided with written instructions as to investigative steps to be taken.