CASE OF ERDİNÇ KURT AND OTHERS v. TURKEY

Reclamanții s-au născut în 1974, 1975 și, respectiv, 2003 și trăiesc în Ankara. În 2004 părinții lui Duru Kurt a dus-o la spitalul Ankara SSK pentru că au crezut că ea prezintă simptomele problemelor cardiace. Copilul a fost examinat și apoi transferat la spitalul pediatric Sami Ulus, unde a fost tratată timp de doi ani, după care doctorii au decis să facă operație cardiacă. Înainte de operațiune, care a avut loc la 19 iulie 2006, tatăl pacientului a semnat un formular de stabilire a riscurilor potențiale cu care se confruntă fiica sa în cadrul operației chirurgicale, acordând operațiunea („formul de consimțământ”). În timpul verificărilor postoperatorii a fost detectată o scurgere pe periferia membranei care acoperă incizia.

La 8 februarie 2007, prin decizia consiliului medical spital, pacientul a suferit o a doua operație efectuată de o altă echipă medicală. Înainte de operațiune, tatăl pacientului a semnat o formă de consimțământ identică cu prima. Această formă nu a menționat niciun risc de o problemă neurologică gravă, dar a specificat că lista posibilelor secule nu era exhaustivă. 10. După a doua operație, pacientul a suferit un edem, o hemoragie cerebrală, insuficiență hepatică și spasticitate musculară în timpul tratamentului intensiv. 11. La 6 iulie 2007, reclamanții au depus o plângere împotriva medicilor care au efectuat operațiunile. 12. La 11 iulie 2007, consiliul medical al spitalului pediatric Dıșkapı din Ankara a diagnosticat copilul cu o incapacitate psihomotoră iremediabilă severă (cauzată de encefalopatia ischemică hipoxică), estimarea ratei de handicap la 92%.

13. La 16 iulie 2007, în conformitate cu procedura standard, biroul procurorului a solicitat Guvernatorului Ankara autorizarea procesării. 14. Raportul elaborat în urma anchetei interne comise de Oficiul Guvernatorului a declarat că pacientul suferă de o boală cardiacă congenitală foarte gravă, că tratarea acestei boli va implica o operație chirurgicală cu risc ridicat și că în 52% dintre cazurile a fost observată o scurgere în jurul membranei, necesitant o a doua operație. Acesta a concluzionat că echipa medicală nu a fost vinovat de neglijență în timpul primei operații. 15. Potrivit raportului menționat anterior, a doua operațiune, care a fost efectuată pentru rectificarea scurgerii, a fost, de asemenea, foarte riscantă.

Raportul a subliniat că complicațiile neurologice ale pacientului au fost o apariție comună în timpul intervenției chirurgicale cu inimă deschisă și că au apărut atunci când pompele artificiale au fost instalate pentru a menține circulația sângelui sau în cazul în care pacientul a fost plasat în hipotermie. A adăugat că pacientul a continuat să sufere de sechele, în ciuda tratamentului administrat după a doua operație. În concluzie, investigatorul a recomandat să nu autorizeze un proces penal. Prezentul raport de anchetă preliminară a explicat că persoanele relevante au fost interogate de către instigator. Nu se cunoaște în ce capacitate a autorului raportului, care este un medic, a fost implicat sau la care spital este atașat.

16. La 6 septembrie 2007, după cum a fost recomandat în raportul preliminar de anchetă, biroul guvernatorului a refuzat să autorizeze urmărirea penală. 17. Provocarea reclamanților față de această decizie administrativă a fost respinsă de Curtea Administrativă Regională la 18 decembrie 2007 din motivele că raportul preliminar al anchetei și apendicele acestuia nu erau astfel încât biroul procurorului să intenteze o anchetă judiciară. 18. Prin urmare, la 28 septembrie 2008, biroul procurorului a emis o decizie de discontinuare. 19. În consecință cu procedura penală, reclamanții au depus o plângere la Asociația Medicală Ankara.

20. Expertul desemnat de acesta din urmă și-a prezentat raportul la 14 iulie 2008. Acest document de o singură pagină a afirmat că pacientul a prezentat o anomală congenitală a părăsit artera coronarică din artera pulmonară (ALCAPA), că operația cu inima deschisă a fost efectuată pentru a irriga artera coronarică stângă din aorta, că șase luni mai târziu a fost detectată o scurgere pe membrana care a fost aplicată inciziei în timpul primei operații, că o a doua operație a fost efectuată care a rezolvat această problemă, dar că pacientul a suferit un accident vascular cerebral. Expertul a subliniat că anomalia pacientului a fost extrem de gravă, că ar putea fi fatală și că probabilitatea complicațiilor care au apărut în timpul sau după o astfel de operațiune a fost mare.

Expertul a considerat că a doua operațiune, orientată la tratarea unei complicații previzibile care rezultă din prima operațiune, era, de fapt, chiar mai riscantă. El a considerat că chirurgia cu inima deschisă a prezentat riscuri nu numai pentru organul care este operat pe, ci și pentru alte organe. Expertul a încheiat raportul său după cum urmează: „Accidentul cerebral [suferit de] pacientul Duru Kurt a fost una dintre posibilele complicații care au apărut în timpul intervenției chirurgicale cu inimă deschisă. Nu s-a observat nicio neglijență sau vină din partea echipelor medicale care au efectuat prima și a doua operațiuni. Echipele au arătat o mare eficiență și un grad ridicat de experiență medicală.

Complicația [care a avut loc în acest caz] a fost o eventualitate care poate fi observată în cazuri de anomalii [cum ar fi cele suferite de pacient] și ca urmare a intervenției chirurgicale deschise”. 21. La 23 mai 2008, reclamanții au introdus o acțiune de daune împotriva medicilor în fața Curții Civile de Jurisdicție Generală din Ankara („CCGJ”) susținând că nu și-au exercitat profesiile în mod corespunzător și au provocat secundaele foarte severe cu care fiica lor Duru Kurt a fost afectată. În sprijinul cererii lor, au prezentat un raport de experți privati din 13 mai 2008 cu privire la suma daunelor. 22. La 26 martie 2009, CCGJ a desemnat un consiliu de experți care a format doi profesori și un profesor în chirurgie cardiovasculară de la Universitatea Ankara.

23. Consiliul de experți și-a prezentat raportul la 31 iulie 2009. 24. Potrivit acestui raport, pacientul a fost diagnosticat inițial cu cardiomiopatie dilatată (o boală care reduce semnificativ capacitatea „pumping” a inimii) la Spitalul Universitar Ankara, și după examene mai detaliate la Spitalul Sami Ulus, ALCAPA, cunoscut și sub numele de sindrom Bland- White-Garland, a fost diagnosticat. 25. Experții au explicat că pacientul a suferit o operațiune Takeuchi pentru a crea un tunel intrapulmonar și că a fost observată o scurgere pe periferia membranei în timpul verificărilor efectuate șase luni mai târziu. Ei au declarat că această scurgere a dus la o a doua operație chirurgicală, că pacientul a fost plasat pe suport respirator datorită apariției unei contracții tonice-clonice după operație și că sechele neurologice au apărut în timpul acelei perioade de îngrijire intensivă.

26. După aceste descoperiri inițiale, experții au declarat în raportul lor că boala cardiacă din care a suferit pacientul și pentru care a suferit o intervenție chirurgicală a fost rară, reprezentând 0,5% din toate bolile cardiace congenitale. Fără tratament, rata mortalității a fost între 80% și 90%, iar cei afectați rareori au ajuns la vârsta adultă. Consiliul de experți a considerat că singurul tratament pentru această boală a fost operația și că cel mai adecvat tip de operație a fost operația Takeuchi. Consiliul a adăugat că aceasta din urmă a avut o rată de mortalitate de până la 23%, că în 50% din toate cazurile o scurgere poate apărea în jurul membranei în urma unei astfel de intervenții chirurgicale cardiace și că, luand împreună toate tipurile de complicații, rata de reoperare a fost de până la 30%.

27. Experții au adăugat că în 10% până la 29% dintre cazurile bolilor cardiovasculare congenitale au fost însoțite de tulburări neurologice și că un studiu multipamă a demonstrat că rata de leziuni neurologice în perioada postoperatorie imediată a fost de 20%. 28. În concluziile lor, experții au subliniat că ALCAPA este o tulburare foarte gravă a inimii și că părinții pacientului au semnat o formă de consimțământ înainte de operațiunea copilului lor. Ei au considerat că faptul că cardiomiopatia dilatată a pacientului a exacerbat în continuare riscurile deja grave prezentate de operațiune. Potrivit raportului, scurgerea care a fost observată în jurul membranei după prima operație a fost o complicație care a avut loc în 50 % dintre cazuri, iar operația efectuată pentru rezolvarea acestei probleme a fost chiar mai riscantă decât prima.

Experții au subliniat, de asemenea, că leziunile neurologice suferite de pacient au fost o complicație care a fost întâlnită adesea în cazurile în care pacienții suferă de defecțiune cardiacă congenitală care au suferit de îngrijire intensivă post-operatorie. 29. Raportul, care a citat douăzeci sau mai mult de surse bibliografice, s-a încheiat cu următoarele cuvinte: „În scurt, situația acestui pacient ar putea fi văzută ca o complicație mare. Nu poate fi nici o întrebare cu privire la medicii care au comis o eroare medicală sau chirurgicală.” 30. Reclamanții au contestat raportul, considerându-l inadecvat. Ei au considerat că documentul, care a citat studii științifice, a fost mai mult ca un articol de revistă decât un raport de experți.

Acesta nu conține fapte concrete și obiective cu privire la cazul în cauză și nu ar contribui la determinarea litigiului. Reclamanții nu au negat că a existat un risc, dar au considerat că nici acest risc, nici semnarea unui formular de consimțământ, nu au eliberat doctorii din datoria lor de a exercita profesiile în mod corespunzător. Cu toate acestea, acestea au susținut că raportul, care nu a avut nici o explicație sau raționare cu privire la acest punct, nu a menținut nici un control efectuat în ceea ce privește factorii de risc. În consecință, ei au solicitat instanței să comiteze o a doua evaluare a experților, fie dintr-un consiliu medical diferit, fie dintr-o secțiune specializată din Institutul de științe forense din Istanbul.

31. Prin hotărârea din 3 noiembrie 2009, CCGJ a respins reclamanții cererea de o a doua evaluare a experților. În ceea ce privește raportul de experți din 31 iulie 2009 și faptele prezentate în dosarul de anchetă, instanța a susținut că medicii nu au fost responsabili pentru sechele care afectează copilul după operațiunile sale cu risc ridicat, la care părinții ei au dat consimțământul. 32. Părinții au depus un recurs asupra punctelor de drept împotriva acestei hotărâri, reprezentând criticile lor anterioare față de raportul expert, pe care le considerau inadecvate. De asemenea, au subliniat faptul că raportul a fost bazat pe dosarul medical și că fiica lor nu a fost examinată de experți.

În plus, în temeiul jurisprudenței stabilite, experții ar fi trebuit să înceapă prin explicarea actelor și procedurilor necesare de lege artis medical și compararea acestora cu actele pe care medicii în cauză le-au efectuat efectiv pentru a stabili dacă și în ce măsură au fost respectate respectivele norme. În plus, ei au susținut că nu este practică obișnuită a instanțelor în acest tip de caz să se limiteze la un singur raport de experți. În acest sens, respingerea cererii lor de un al doilea raport de experți a constituit o nedreptate clară. În plus, au susținut că unul dintre medicii care ar fi trebuit să fie prezenți în timpul operației s-a rămas departe de teatru după ce au fost alerți prin telefon că inima pacientului s-a oprit în timpul operației, subliniind că raportul experților nu a analizat nici nu a menținut acest fapt.

33. Apelul lor a fost respins prin hotărâre din 20 aprilie 2010. 34. La 7 octombrie 2010, Curtea de Casație a respins, de asemenea, cererea de rectificare a reclamanților.

5. The applicants were born in 1974, 1975 and 2003 respectively and live in Ankara. 6. In 2004 Duru Kurt’s parents took her to the Ankara SSK hospital because they thought that she was displaying symptoms of heart problems. The child was examined and then transferred to the Sami Ulus paediatric hospital, where she was treated for two years, after which the doctors decided that she should undergo heart surgery. 7. Before the operation, which took place on 19 July 2006, the patient’s father signed a form setting out the potential risks facing his daughter in undergoing the surgical operation, consenting to the operation (“the consent form”). 8. During the post-operative check-ups a leak was detected on the periphery of the membrane covering the incision.

9. On 8 February 2007, by decision of the hospital medical board, the patient underwent a second operation carried out by a different medical team. Prior to the operation, the patient’s father signed a consent form identical to the first one. That form did not mention any risk of a serious neurological problem, but specified that the list of possible sequelae was not exhaustive. 10. After that second operation, the patient suffered an oedema, a brain haemorrhage, liver failure and muscle spasticity while in intensive care. 11. On 6 July 2007 the applicants lodged a complaint against the doctors who had carried out the operations. 12. On 11 July 2007 the medical board of the Dıșkapı paediatric hospital in Ankara diagnosed the child with a severe irremediable psychomotor disability (caused by hypoxic ischemic encephalopathy), estimating her disability rate at 92%.

13. On 16 July 2007, pursuant to standard procedure, the prosecutor’s office applied to the Governor of Ankara for authorisation to prosecute. 14. The report drawn up following the internal investigation commissioned by the Governor’s Office stated that the patient was suffering from a very serious congenital heart disease, that treating that disease would entail a high-risk surgical operation and that in 52% of cases a leak was noted around the membrane, necessitating a second operation. It concluded that the medical team had not been guilty of negligence during the first operation. 15. According to the aforementioned report, the second operation, which had been carried out to rectify the leak, had also been very risky.

The report pointed out that the patient’s neurological complications had been a common occurrence during open-heart surgery and that they occurred when artificial pumps were installed to maintain blood circulation or where the patient was placed in hypothermia. It added that the patient continued to suffer from sequelae despite the treatment administered after the second operation. In conclusion, the investigator recommended not authorising a criminal prosecution. This preliminary investigation report explained that the relevant persons had been questioned by the instigator. It is not known in what capacity the author of the report, who is a doctor, was involved or to which hospital he is attached.

16. On 6 September 2007, as recommended by the preliminary investigation report, the Governor’s Office refused to authorise prosecution. 17. The applicants’ challenge to that administrative decision was dismissed by the Regional Administrative Court on 18 December 2007 on the grounds that the preliminary investigation report and the appendices thereto were not such as to enable the prosecutor’s office to instigate a judicial investigation. 18. Consequently, on 28 September 2008 the prosecutor’s office issued a discontinuance decision. 19. Concurrently with the criminal proceedings, the applicants lodged a complaint with the Ankara Medical Association.

20. The expert appointed by the latter submitted his report on 14 July 2008. This one-page document stated that the patient had displayed a congenital anomalous left coronary artery from the pulmonary artery (ALCAPA), that open-heart surgery had been carried out in order to irrigate the left coronary artery from the aorta, that six months later a leak had been detected on the membrane which had been applied to the incision during that first operation, that a second operation had been carried out which had resolved that problem, but that the patient had suffered a stroke. The expert pointed out that the patient’s anomaly had been extremely serious, that it was liable to be fatal, and that the probability of complications occurring during or after such an operation had been high.

The expert took the view that the second operation, geared to treating a foreseeable complication stemming from the first operation, had in fact been even riskier. He considered that open-heart surgery presented risks not only to the organ being operated on but also to other organs. The expert concluded his report as follows: “The stroke [suffered by] the patient Duru Kurt was one of the possible complications occurring during open-heart surgery. No negligence or fault has been noted on the part of the medical teams which carried out the first and second operations. The teams showed great efficiency and a high degree of medical expertise.

The complication [which occurred in the present case] was an eventuality which can be observed in cases of anomalies [such as that suffered by the patient] and as a result of open-heart surgery.” 21. On 23 May 2008 the applicants brought an action for damages against the doctors before the Ankara Civil Court of General Jurisdiction (“CCGJ”) alleging that they had not practised their profession properly and had caused the very severe sequelae with which their daughter Duru Kurt was afflicted. In support of their claim they submitted a private expert report dated 13 May 2008 on the amount of the damages. 22. On 26 March 2009 the CCGJ appointed a board of experts comprising two professors and a lecturer in cardiovascular surgery from Ankara University.

23. The board of experts submitted its report on 31 July 2009. 24. According to that report the patient had originally been diagnosed with dilated cardiomyopathy (an illness which significantly diminishes the “pumping” capacity of the heart) at Ankara University Hospital, and following more detailed examinations at the Sami Ulus Hospital, ALCAPA, also known as Bland-White-Garland syndrome, had been diagnosed. 25. The experts explained that the patient had undergone a Takeuchi operation to create an intrapulmonary tunnel and that a leak had been noted on the periphery of the membrane during the check-ups conducted six months later. They stated that that leak had led to a second surgical operation, that the patient had been placed on respiratory support owing to the emergence of a tonic-clonic contraction after the operation and that the neurological sequelae had appeared during that period of intensive care.

26. After those initial findings, the experts stated in their report that the heart disease from which the patient suffered and for which she had undergone surgery was rare, accounting for 0.5% of all congenital heart diseases. Without treatment the mortality rate was between 80% and 90%, and those affected seldom reached adulthood. The board of experts considered that the only treatment for that disease was surgery, and that the most appropriate type of surgery was the Takeuchi operation. The board added that the latter had a mortality rate of up to 23%, that in 50% of all cases a leak could occur around the membrane following such heart surgery and that, taking all types of complications together, the rate of re-operation was up to 30%.

27. The experts added that in 10% to 29% of cases congenital cardiovascular diseases were accompanied by neurological disorders, and that a multi-country study had shown that the rate of neurological damage in the immediate post-operative period stood at 20%. 28. In their conclusions, the experts pointed out that ALCAPA was a very serious heart disorder and that the patient’s parents had signed a consent form before their child’s operation. They considered that the fact of the patient’s dilated cardiomyopathy had further exacerbated the already serious risks posed by the operation. According to the report, the leak which had been observed around the membrane after the first operation had been a complication which occurred in 50 % of cases, and the operation carried out to resolve that issue had been even riskier than the first one.

The experts also pointed out that the neurological damage suffered by the patient had been a complication which was often encountered in cases of patients suffering from a congenital heart defect who underwent post-operative intensive care. 29. The report, which quoted twenty or so bibliographical sources, ended with the following words: “In short, this patient’s situation could be seen as one large complication. There can be no question of the doctors having committed a medical or surgical error.” 30. The applicants contested the report, deeming it inadequate. They considered that the document, which cited scientific studies, was more like a magazine article than an expert report. It contained no concrete and objective facts about the case in hand and would not help in determining the dispute.

The applicants did not deny that there had been a risk, but considered that neither that risk nor the signing of a consent form released the doctors from their duty to practise their profession properly. They submitted, however, that the report, which lacked any explanations or reasoning on that point, had not mentioned any checks carried out with regard to the risk factors. Consequently, they asked the court to commission a second expert assessment, either from a different medical board or from a specialist section of the Istanbul Institute of Forensic Sciences. 31. By judgment of 3 November 2009 the CCGJ rejected the applicants request for a second expert assessment. With regard to the expert report of 31 July 2009 and the facts set out in the prosecution investigation file, the court held that the doctors had not been responsible for the sequelae affecting the child after her high-risk operations, to which her parents had given their consent.

32. The parents lodged an appeal on points of law against that judgment, reiterating their previous criticism of the expert report, which they considered inadequate. They also emphasised that the report had been based on the medical file and that their daughter had not been examined by the experts. Furthermore, under established case-law, the experts should have begun by explaining the acts and procedures required by medical lege artis and comparing them with the acts which the doctors in question had actually carried out in order to determine whether and how far the said rules had been observed. Furthermore, they submitted that it was not the courts’ usual practice in this type of case to confine themselves to a single expert report.

In that connection, the rejection of their request for a second expert report had amounted to a blatant injustice. They alleged, moreover, that one of the doctors who should have been present during the operation had stayed away from the theatre after having been alerted by telephone that the patient’s heart had stopped during the operation, pointing out that the expert report had neither analysed nor even mentioned that fact. 33. Their appeal was dismissed by judgment of 20 April 2010. 34. On 7 October 2010 the Court of Cassation also dismissed the applicants’ application for rectification.