Comunicat la 20 ianuarie 2020 Publicat la 10 februarie 2020 CIFTH SECTION Aplicația nr. 32999/17 Nina Pavlivna GORBATA și Viktor Vasylyovyych GORBATYY împotriva Ucrainei și alte două cereri DECLARAREA FACTELOR Rezumatul faptelor, astfel cum au fost prezentate de solicitanți, este prezentat mai jos cu referire la fiecare cerere. Gorbata și Gorbatyy c. Ucraina nr. 32999/17 Reclamanții, dl V. Gorbatyy („prima reclamantă”) și dna Gorbata („a doua reclamantă”), sunt părinții doi copii. Martie 2018 prima reclamantă a murit. La 20 noiembrie 2019 fiica reclamanților, dna T. Ignasheva, a exprimat dorința de a continua cererea în locul tatălui său. Spitalizarea fiicei reclamanților La 1 august 2010, la ora 11.15, o altă fiică a reclamanților, dna O., a fost examinată acasă de către un medic de ambulanță, care a concluzionat că a avut nevoie de spitalizare, dată plângeri repetate cu privire la durere acută și continuă în piept. Medicul de ambulanță a luat O. la spitalul de urgență, unde un medic de serviciu a refuzat să recunoască O. pentru că spitalul nu a acoperit zona reședinței O.. O. a fost transportat de către medicul ambulanței la Spitalul Oraș nr. 3. La scurt timp după sosirea la Spitalul Oraș nr. 3 (la aproximativ 00.05 a.m. la 2 august 2010) O. s-a deteriorat grav starea și a început să sufoce, a pierdut conștiința și apoi a murit în ciuda încercărilor de a o reînvia. Potrivit raportului medical din 2 august 2010 O. a murit din cauza unui infarct cardiac (infartul miocardic acut, șoc cardiogen). Investigațiile oficiale ale incidentului La 19 septembrie 2010, biroul procurorului local a refuzat să inițieze o anchetă penală în legătură cu moartea fiicei reclamanților. Această decizie a fost anulată la 26 august 2010 ca nefondată. La 14 septembrie 2010, investigatorul Poliției Regionale Chernivtsi a inițiat proceduri penale cu privire la presupusul eșec al personalului medical pentru a oferi asistență medicală O. care i-a cauzat moartea. Între 12 noiembrie 2010 și 3 iunie 2011 Exerciții au raportat că fiica reclamanților nu a fost furnizată cu asistența medicală necesară, care a dus la moartea ei. De asemenea, au concluzionat că moartea lui O. ar fi putut fi împiedicată dacă se furnizase măsuri diagnostice adecvate și un tratament medical adecvat. La 30 noiembrie 2011 și 20 iulie 2012 procedurile penale au fost încheiate din cauza lipsei elementelor constitutive ale infracțiunii în acțiunile personalului medical. Aceste decizii au fost anulate de autoritățile de supraveghere ca fiind nefondate și au fost ordonate anchete suplimentare. În ultima decizie din 28 martie 2013, Curtea Regională de Apel Chernivtsi a constatat că au existat o serie de încălcări în stabilirea diagnosticului fiicei reclamanților, că încheierea cazului penal și refuzul autorităților investigatoare de a continua investigația asupra accidentului au fost nefondate și că instrucțiunile privind remedierea deficiențelor în cadrul anchetei au fost ignorate. La 19 aprilie 2017, biroul procurorului a informat reclamanții că ancheta a fost în curs de desfășurare și au fost luate măsuri pentru a se asigura că va fi eficace. La 4 și 8 noiembrie 2019, reclamanții au solicitat informații cu privire la progresul anchetei. Noiembrie 2019, în cadrul căreia ancheta penală a fost în desfășurare începând cu acea dată. Kravets v. Ucraina nr. 19581/18 Spitalizarea soțului reclamantului Din august 2011 soțul reclamantului a fost tratat în spitale în mai multe ocazii din cauza în septembrie 2011 soțul reclamantului a fost diagnosticat cu cancer de vezică cu leziuni metastatice ale celei de-a noua coastă pe partea dreaptă și pe coloana vertebrală. În septembrie 2011 soțul reclamantului a suferit două intervenții chirurgicale. Apoi a primit un curs de chimioterapie și a fost externat din spital la 10 octombrie 2011, deoarece starea sa a fost considerată stabilă. Soțul reclamantului a continuat să sufere de durere severă în spate și coaste și a solicitat asistență medicală în următorii doi ani după operații chirurgicale. În august 2013 soțul reclamantului, suferind de sângerări gastro-intestinale, a fost admis la spitalul Chervonohrad (denumit în continuare „CTH”). He a fost diagnosticat cu un ulcer cronic și a primit tratament medical în acest sens. La 7 octombrie 2013, el a fost readmit la CTH din cauza recurgerii bolii. La 9 octombrie 2013, soțul reclamantului a murit în timpul tratamentului medical în CTH. Potrivit raportului postmortem, el a murit dintr-un ulcer duodenal cronic în faza progresivă, hemoragie gastrointestinală acută, bronchitis cronică în remisiune și anemie. Investigații oficiale ale incidentului La 21 octombrie 2013, reclamantul s-a plâns la autoritățile de urmărire penală că medicii nu au detectat și nu au diagnosticat corect boala într-un mod oportun, ceea ce a cauzat moartea soțului ei. La 7 noiembrie 2013 a început ancheta penală privind presupusa malpractică de către personalul medical. La 2 decembrie 2013, reclamantul a primit statutul de victimă și a fost interogat de către investigator. În ianuarie 2014 un ad hoc Comisia a constatat că au existat deficiențe în evaluarea medicală a soțului reclamantului. Comisia a remarcat că esofagogastroduodenoscopia nu a fost efectuată pentru soțul reclamantului până în 2013 care a fost o încălcare a normelor medicale. Acest eșec a făcut imposibilă diagnosticarea corectă a bolii sale și să-i furnizeze asistența medicală necesară în timp util. La 7 mai 2014, Ministerul Sănătății a informat reclamantul că un alt ad hoc Comisia a fost înființată pentru examinarea cazului soțului ei și a constatat deficiențe în tratamentul său în octombrie 2013, în cursul mai multor spitalizări sale și o serie de încălcări în ceea ce privește menținerea dosarelor medicale în instituțiile de sănătate. Acesta a remarcat, de asemenea, moartea soțului reclamantului ar fi putut fi împiedicată cu măsuri diagnostice adecvate și cu un tratament terapeutic adecvat. Departamentul Regional Lviv al Ministerului Afacerilor Interne a informat reclamantul că investigatorii responsabile cu cazul au fost disciplinați pentru încălcările procedurale în acest caz. Instrucțiunile au fost furnizate privind ancheta suplimentară a cazului. În aprilie 2015 un examen medical legist a fost ordonat de către investigator. La 19 august 2016 a fost emis un aviz expert de către Biroul Regional Kharkiv al Examenelor Medice Forensice. Experții au raportat că soțul reclamantului a fost prima dată diagnosticat cu un ulcer duodenal în august 2013. Cu toate acestea, nu au fost disponibile informații despre tratamentul și examinarea anterioară între martie 2012 și august 2013, prin urmare, a fost imposibil să se stabilească modul în care s-a dezvoltat boala sa. Experții au observat, de asemenea, că ulcer duodenal său ar fi putut rezulta din complicația bolilor sale. La 18 august 2017 a fost ordonată o examinare medicală legală suplimentară, având în vedere că nu a fost posibil să se determine, pe baza materialului disponibil, dacă a existat sau nu o legătură cauzală directă între neglijența medicală și moartea soțului reclamantului. La 17 ianuarie 2018, biroul șef al examenului medical forense din Kyiv a informat investigatorul și reclamantul că cazul a fost introdus pe o listă de așteptare și avizul expertului ar trebui să fie elaborat în termen de doi ani. În mai 2018, după ce reclamantul a formulat o serie de cereri și plângeri cu privire la inactivitatea autorităților investigatoare, a fost efectuată o examinare medicală legală suplimentară. Experții au constatat că au existat discrepanțe între radiografiile, dosarele medicale ale pacientului și rezultatele examinării post-mortem; totuși, având în vedere că examinarea legistică a organismului exhumat nu a fost efectuată, a fost imposibil să răspundă la întrebarea susținută. Potrivit raportului, experții medicali au raportat de două ori necesitatea de a examina organismul exhumat la investigatr, cu toate acestea, nu au primit niciun răspuns. La 24 iulie 2018, Procurorul regional Lviv a informat reclamantul că ancheta era în așteptare și că măsurile vor fi luate pentru a stabili dacă a existat sau nu o legătură cauzală directă între neglijența medicală și moartea soțului reclamantului. Andrienko c. Ucraina nr. 15510/19 La 2 septembrie 2016 soția reclamantului a murit într-un spital municipal din Kremenchuk în timp ce ea a fost supusă unui tratament hospitalar din cauza accidentului cerebrovascular. La 14 septembrie 2016, poliția a instituit o anchetă în temeiul articolului 139 § 2 din Codul Penal al Ucrainei (incapacitate de a furniza asistență medicală care rezultă în moartea pacientului). O examinare medicală forense a fost ordonată la 23 decembrie 2016. În martie 2017 Biroul forensei a returnat dosarul deoarece era incomplet în scopul examinării expertului. în numeroase ocazii, reclamantul a solicitat autorităților judecătorești o cerere de măsuri de investigare care trebuie luate și a primit răspunsuri generale că ancheta a fost în curs de desfășurare și că vor fi luate măsurile corespunzătoare. La 26 octombrie 2017 a fost deschisă o procedură penală împotriva investigatorului pentru îndepărtare a datoriei. La 30 octombrie 2017, investigatorul a fost eliminat din cazul reclamantului. La 28 februarie și 25 mai 2018 au fost adoptate două decizii pentru a întrerupe procedura penală pentru lipsa elementelor constitutive ale infracțiunii în acțiunile investigatorului . Aceste decizii au fost ulterior anulate ca nefondate și procedurile penale au fost redeschise. La 22 noiembrie 2017 a fost ordonat un examen repetitiv de experți criminaliști privind tratamentul medical al soției reclamantului, care a fost planificat să fie finalizat în 2020 datorită supraîncărcării de muncă. COMPLAINTS Considerând diferitele dispoziții ale Convenției, inclusiv art. 2, reclamanții se plâng că autoritățile nu au stabilit circumstanțele în care au murit rudele lor și să ofere reclamanților soluții eficace în ceea ce privește presupusa neglijență medicală sau nepractice. Autoritățile interne au respectat obligațiile procedurale în temeiul art. 2 din Convenție? Guvernul este invitat să furnizeze documentul privind procedurile penale, disciplinare și civile în legătură cu acuzațiile reclamanților de tratament medical necorespunzător. Reprezentat de 32999/17 Gorbata și Gorbatyy c. Ucraina 27/04/2017 Nina Pavlivna GORBATA 1961 Chernivtsi Ucraina Viktor Vasylyovych GORBATYY 1957 Chernivtsi Ucraina Bogdan Vasylyovych FOKIY 19581/18 Kravets c. Ucraina 13/04/2018 Tetyana Volodymyrivna KRAVETS 1962 Chervonogad Ucraina Mykhaylo Yosypovych BORDYUK 15510/19 Andriyenko v Ucraina 11/03/2019 Andriy Igorovych ANDRIYENKO 1966 1966 Kremenchuk Ucrainean Sergiy Valentynovych KOZHARIN
Communicated on 20 January 2020
Published on 10 February 2020
Application no. 32999/17
Nina Pavlivna GORBATA and Viktor Vasylyovych GORBATYY against
Ukraine and 2 other applications
The summary of the facts, as submitted by the applicants, is provided below with reference to each application.
Gorbata and Gorbatyy v. Ukraine no. 32999/17
The applicants, Mr V. Gorbatyy
(“the first applicant”)
and Ms
N.
Gorbata
(“the second applicant”),
are the parents of two children.
On
28
March 2018 the first applicant died. On 20 November 2019 the applicants’ daughter, Ms T.
Ignasheva, expressed her wish to pursue the application in her father’s stead.
Hospitalisation of the applicants’ daughter
At about 11.15 p.m. on 1 August 2010 the applicants’ other daughter, Ms
O., was examined at home by an ambulance doctor, who concluded that she was in need of hospitalisation given her repeated complaints about acute and continuing chest pain.
The ambulance doctor took O. to the
Emergency Hospital where a
duty doctor refused to admit O. because the
hospital
did not cover the area of O.’s residence. O. was transported by the ambulance doctor to City Hospital No. 3.
Shortly after arriving at City Hospital No. 3 (at about 00.05 a.
m. on 2
August 2010) O.’s condition seriously deteriorated and she started choking, she lost consciousness and subsequently died despite the attempts made to revive her.
According to
the medical report of
2 August 2010
,
Official investigations of the incident
On 19 September 2010 the local prosecutor’s office refused to initiate a criminal investigation in relation to the death of the applicants’ daughter. That decision was quashed on 26 August 2010 as unfounded.
On 14 September 2010 the investigator of the Chernivtsi Regional Police initiated criminal proceedings concerning the alleged failure by the medical staff to provide medical aid to O. which caused her death.
Between 12 November 2010 and 3 June 2011
a forensic medical examination was conducted. The experts reported that the applicants’ daughter had not been provided with the required medical assistance,
which resulted in her death. They also concluded that O.’s death could have been
prevented if appropriate diagnostic measures and adequate medical treatment had been provided.
On 30 November 2011 and 20 July 2012 criminal proceedings were terminated on the grounds of lack of constituent elements of crime in the medical staff’s actions. Those decisions were quashed by the supervising authorities as unsubstantiated and further investigations were ordered. In the last decision of 28 March 2013 the Chernivtsi Regional Court of Appeal found that there had been a number of violations in establishing the diagnosis of the applicants’ daughter, that the closing of the criminal case and the refusals by the investigating authorities to continue the investigation into the accident had been unfounded, and that the instructions as regards remedying shortcomings in the investigation had been ignored.
On 19 April 2017 the prosecutor’s office informed the applicants that the investigation was ongoing and steps were being taken to ensure that it would be effective.
On 4 and 8 November 2019 the applicants requested information regarding the progress of the investigation. They were provided with a copy of an extract from the Unified registry of pre-trial investigations of 8
November 2019, under which the criminal investigation was ongoing as of that date.
Kravets v. Ukraine no. 19581/18
The hospitalisation of the applicant’s husband
From August 2011 onwards the applicant’s husband underwent in-patient treatment in hospitals on several occasions
due to
pain in his back and ribs. In September 2011 the applicant’s husband was diagnosed with bladder cancer with metastatic lesions of the ninth rib on the right side and on his spine.
In September 2011 the applicant’s husband underwent two surgeries. He then received a course of chemotherapy
and was discharged from hospital on 10 October 2011 as his condition was considered to be stable.
The applicant’s husband continued to suffer from severe pain in his back and ribs and requested medical assistance over the next two years after the surgeries.
In August 2013 the applicant’s husband, suffering from gastrointestinal bleeding was admitted to
the Chervonohrad Town Hospital (hereafter “CTH”). H
e was diagnosed with a chronic ulcer and provided with medical treatment in that regard.
On 7 October 2013 he was readmitted to the CTH because of recurrence of the disease.
On 9 October 2013 the applicant’s husband died while undergoing medical treatment in the CTH. According to the post-mortem report he died from a chronic
duodenal ulcer in the progressing phase,
acute
gastrointestinal bleeding, chronic bronchitis in remission, and anaemia.
Official investigations of the incident
On 21 October 2013
the applicant complained
to the prosecution authorities
that the doctors had failed to detect and correctly diagnose the disease in a timely manner, which caused her husband’s death.
On 7 November 2013 the criminal investigation into the alleged malpractice by the medical staff was commenced.
On 2 December 2013 the applicant was granted victim status and she was questioned by the investigator.
In January 2014 an
ad hoc
commission at the Health Department of Lviv Regional State Administration was established to hold an inquiry into the applicant’s allegations of medical negligence. The commission found that there had been shortcomings in the medical assessment of the applicant’s husband. The commission noted that the
esophagogastroduodenoscopy had not been carried out on the applicant’s husband until 2013
which had been a violation of the medical rules. This failure had made it impossible to correctly diagnose his disease and provide
him with
the requisite
medical aid in a timely manner.
On 7 May 2014 the Ministry of Health informed the applicant that another
ad hoc
commission had been established to examine the case of her husband and it had found shortcomings in his treatment in October 2013, insufficient medical assessment in the course of his several hospitalisations since 2011 and a number of violations regarding the maintenance of medical records in health institutions. It further noted the death of the applicant’s husband could have been prevented with appropriate diagnostic measures and adequate therapeutic treatment.
On 21 November 2014
the Lviv Regional Department of the Ministry of Internal Affairs informed the applicant that the investigators in charge of the case had been disciplined for the procedural violations in that case. Instructions were given as to further investigation of the case.
In April 2015 a forensic medical examination was ordered by the investigator. On 19 August 2016 an expert opinion was issued by the Kharkiv Regional Bureau of Forensic Medical Examinations. The experts reported that the applicant’s husband had been first diagnosed with a duodenal ulcer in August 2013. However, no information had been available about his prior treatment and examination between March 2012 and August 2013, therefore it had been impossible to establish how his illness had developed. The experts also noted that his duodenal ulcer might have resulted from the complication of his diseases.
On 18 August 2017 an additional forensic medical examination was ordered, given that it had not been possible to determine, based on the available material, whether or not there had been a direct causal link between medical negligence and the death of the applicant’s husband.
On 17 January 2018 the Chief Bureau of Forensic Medical Examination in Kyiv informed the investigator and the applicant that the case had been put on a waiting list and the expert opinion should be produced within two
years.
In May 2018, after the applicant made a number of requests and complaints about the inactivity of investigative authorities, an additional forensic medical examination was conducted. The experts found that there had been discrepancies between the X-rays, the medical records of the patient and the results of the post-mortem examination; however, given that the forensic examination of the exhumed body had not been carried out, it had been impossible to answer the question raised.
According to the report, the medical experts twice reported the need to examine the exhumed body to the investigatr, however, they had received no response.
On 24 July 2018 the Lviv Regional Prosecutor’s Office informed the applicant that the investigation had been pending and the measures would be taken to determine whether or not there had been a direct causal link between medical negligence and the death of the applicant’s husband.
Andrienko v. Ukraine no. 15510/19
On 2 September 2016 the applicant’s wife died in a municipal hospital in Kremenchuk while she was undergoing inpatient treatment on account cerebrovascular accident. On 14 September 2016 the police instituted an investigation under Article 139
of the Criminal Code of Ukraine (failure to provide medical aid resulting in the patient’s death).
A forensic medical examination was ordered on 23 December 2016. In March 2017 the Forensic Bureau returned the file as it had been incomplete for the purpose of the expert examination.
Subsequently,
on a number of occasions the applicant applied to the prosecuting authorities with a request for investigative steps to be taken. He was given general replies that the investigation had been ongoing and that due measures would be taken.
On 26 October 2017 criminal proceedings were opened against the investigator for dereliction of duty. On 30 October 2017 the investigator was removed from the applicant’s case. On 28 February and 25 May 2018
two decisions were adopted to discontinue the criminal proceedings for lack of
constituent elements of crime in the actions of the investigator
. Those decisions were subsequently quashed as unsubstantiated and the criminal proceedings were reopened.
On 22 November 2017 a repetitive forensic expert examination concerning the medical treatment of the applicant’s wife was ordered, which was planned to be finalised in 2020 due to work overload.
Relying on various provisions of the Convention, including Article 2, the applicants complain that the authorities failed to establish the circumstances in which their relatives died and to provide the applicants with effective remedies in respect of the alleged medical negligence or malpractice.
Have the domestic authorities complied with their procedural obligations under Article 2 of the Convention?
The Government are invited to provide the material on criminal, disciplinary and civil proceedings in relation to the applicants’ allegations of inappropriate medical treatment.
No.
Application no.
Case name
Lodged on
Applicant
Date of birth Place of Residence
Nationality
Represented by
1.
32999/17
Gorbata and Gorbatyy v.
Ukraine
27/04/2017
Nina Pavlivna GORBATA
1961
Chernivtsi
Ukrainian
Viktor Vasylyovych GORBATYY
1957
Chernivtsi
Ukrainian
Bogdan Vasylyovych FOKIY
2.
19581/18
Kravets v.
Ukraine
13/04/2018
Tetyana Volodymyrivna KRAVETS
1962
Chervonogad
Ukrainian
Mykhaylo Yosypovych BORDYUK
3.
15510/19
Andriyenko v
Ukraine
11/03/2019
Andriy Igorovych ANDRIYENKO
1966
Kremenchuk
Ukrainian
Sergiy Valentynovych KOZHARIN