2ra-2822/13 — Recuperarea prejudiciului material şi moral

prima instanţă: Al. Gafton dosarul nr. 2ra-2822/1 instanţa de apel: L. Popova, S. Caitaz, A. Doga DECIZIE 30 octombrie 2013 mun. Chişinău Colegiul civil, comercial şi de contencios administrativ al Curţii Supreme de Justiţie în componenţă: Preşedintele completului, judecătorul Iulia Sîrcu Judecătorii Valentina Clavadî Vera Macinskaia Ion Vîlcov Tamara Chişca-Doneva examinând recursul declarat de către Societatea Internaţională de Asigurări ,,Moldasig” Societate pe Acţiuni, în pricina civilă la cererea de chemare în judecată a Cristinei Roşca împotriva Societăţii Internaţionale de Asigurări ,,Moldasig” Societate pe Acţiunicu privire la încasarea prejudiciului material şi moral, împotriva deciziei Curţii de Apel Chişinău din 30 mai 2013, prin care a fost admis apelul declarat de către Roşca Cristina, casată hotărârea Judecătoriei Centru mun.

Chişinău din 18 februarie 2013 şi emisă o nouă hotărâre prin care acţiunea a fost admisă parţial, c o n s t a t ă La 07 decembrie 2011 Roşca Cristina a depus cerere de chemare în judecată împotriva SIA,,Moldasig”SA cu privire la încasarea prejudiciului material şi moral. În motivarea acţiunii a indicat, că la 04 iulie 2011 a încheiat cu SIA ,,Moldasig” SA contractul nr. B259320 de asigurare benevolă de sănătate a cetăţenilor care pleacă temporar în străinătate fiindu-i eliberată poliţa de asigurare şi stabilită perioada de asigurare de la 28 iulie 2011 până la 20 august 2011, ţara gazdă - spaţiul SCHENGEN, inclusiv Elveţia, iar suma asigurată fiind de 30000 dolari SUA. Menţionează că la data de 29 iulie 2011, aflându-se în Elveţia, a suportat un accident, în urma căruia i-a fost fracturat osul de la degetul mic al piciorul stâng.

Susţine că la 30 iulie 2011 s-a adresat medicului la Centrul Medical ,,Le Forum” pentru acordarea primului ajutor medical, în urma căruia a suportat cheltuieli în mărime de 194,15 CHF, suplimentar a mai primit îngrijire medicală în valoare de 657,80 CHF la spitalul Martingny, specializat în ortopedie. La fel invocă că la 02 august 2011a fost informată despre necesitatea intervenţiei chirurgicale urgente, care după efectuarea unor investigaţii a şi fost petrecută la data de 1 04 august 2011 în spitalul din Martingny, iar valoarea totală a serviciilor medicale achitate pentru tratament constituind 9134,75 CHF sau echivalentul a 131492,02 lei. Afirmă că la data de 02 august 2011 a informat asigurătorul SIA „Moldasig” SA despre cazul asigurat, cheltuielile suportate pentru îngrijire medicală şi despre faptul că tratamentul va continua.

Mai susţine că la indicaţia SIA „Moldasig” SA a informat şi compania „Coris Internaţional” din Kiev (Ucraina), în adresa cărei au fost expediate copia poliţei şi a documentelor privind cheltuielile suportate la acel moment. De asemenea, invocă că compania „Coris Internaţional” a informat-o că cheltuielile viitoare urmează să le achite din surse proprii, inclusiv şi pentru intervenţia chirurgicală ce urma să aibă loc la 04 august 2011, care ulterior vor fi restituite în baza documentelor justificative. Mai menţionează că a împrumutat suma bănească necesară de la rudele sale şi a achitat plata pentru serviciile medicale primite. Concomitent, indică că nici compania SIA „Moldasig” SA şi nici compania „Coris Internaţional” nu i-au propus să revină în ţară sau să întrerupă tratamentul, iar la întoarcerea în ţară, la 03 octombrie 2011 a depus în adresa pârâtului demers în vederea achitării indemnizaţia de asigurare în mărime de 9234,25 CNF echivalentul a 131 492, 02 lei.

Suplimentar a invocat că, la 20 octombrie 2011 pîrîtul a întocmit actul de despăgubire AMPH nr. D/AMPH/11-252 şi i-a achitat doar suma de 13548,1 lei, ceea ce constituie cheltuieli acordate pentru primul ajutor medical, iar restituirea celorlalte cheltuieli au fost refuzate pe motiv că starea pacientei permitea de a fi transportată pentru tratamentul ulterior în ţara traiului permanent. Solicită încasarea din contul SIA ,,Moldasig” SA în beneficiul său a sumei de 117943,90 lei cu titlu de diferenţa despăgubirii de asigurare şi prejudiciul moral în mărime de 20000 lei şi compensarea cheltuielilor de judecată. Prin hotărârea Judecătoriei Centru mun. Chişinău din 18 februarie 2013 acţiunea a fost respinsă.

Prin decizia Curţii de Apel Chişinău din 30 mai 2013 a fost admis apelul declarat de Roşca Cristina, casată hotărârea primei instanţe şi emisă o nouă hotărâre prin care acţiunea a fost admisă parţial şi încasat din contul SIA ,,Moldasig” SA în beneficiul Cristinei Roşca îndemnizaţia de asigurare în mărime de 117943 lei. La 17 iunie 2013 SIA ,,Moldasig” SA a declarat recurs împotriva deciziei instanţei de apel, solicitând admiterea acestuia, casarea deciziei instanţei de apel cu emiterea unei noi hotărâri de respingere a acţiunii înaintate de către Roşca Cristina. În motivarea recursului a invocat dezacordul cu decizia instanţei de apel, considerînd-o ilegală şi neîntemeiată. Susţine că la 04 iulie 2011a încheiat cu Roşca Cristina contractul nr. B259320 cu privire la asigurarea benevolă pentru sănătate a cetăţenilor care pleacă temporar peste hotare.

Menţionează că la 29 iulie 2011a survenit cazul asigurat prin fractura osului la degetul mic al piciorului stâng a Cristinei Roşca, dânsa adresându-se la 30 iulie 2011 de sine stătător la medic în vederea primirii îngrijirilor medicale la centrul medical ,,Le Forum”. 2 Indică că potrivit pct. 4.2.1 a contractului de asigurare medicală pentru persoanele care călătoresc în străinătate poliţa nr. B 259320 din 04 iulie 2011 şi a Condiţiilor speciale de asigurare medicală pentru persoanele care călătoresc în străinătate, cazul asigurat este adresarea persoanei asigurate în afara ţării traiului permanent după asistenţă medicală în caz de maladie subită şi accident şi decesul persoanei asigurate, care s-a produs în afara ţării traiului permanent în perioada de acţiune a cazului asigurat.

Potrivit pct. 9.3.3. asiguratul are dreptul de a da consimţământul pentru transportarea sa la tratamentul ulterior în ţara traiului permanent, dacă în opinia medicului care efectuează tratamentul şi Companiei de asistenţă, repatrierea persoanei asigurate este necesară şi posibilă. Refuzul persoanei asigurate de a-şi da consimţământul pentru repatriere (la indicaţia medicului curator) are drept consecinţă pierderea de către Persoana asigurată a dreptului de acoperire de către Asigurator a cheltuielilor ulterioare pentru tratament şi aflarea la instituţia medicală în ţara de aflare. Cu referire la condiţiile contractului de asigurare, insistă că starea pacientei permitea de a fi transportată pentru tratament ulterior în ţara traiului permanent, mai mult că intervenţia chirurgicală din 04 august 2011 nu a fost coordonată cu compania de asigurări.

Afirmă că contrar pct. 9.3.1 a contractului de asigurare, intimata nu a anunţat compania ,,Coris Internaţional” despre intervenţia chirurgicală, or, potrivit corespondenţei electronice intimata a informat despre necesitatea efectuării intervenţiei chirurgicale doar la 08 august 2011, pe când intervenţia a fost efectuată la 04 august 2011. De asemenea, menţionează că a achitat asiguratei-consultaţia primară din 30 iulie 2011în valoare de 194 CHF, consultaţia traumatolog R-grafia în valoare de 657,79 CHF şi medicamente în sumă de 99,65 CHF. La fel, invocă că prin maladie subită se înţelege un eveniment care se produce într-un timp foarte scurt şi pe neaşteptate, iar amânarea acesteia ar duce la înrăutăţirea stării de sănătate a pacientului, pe cînd în condiţiile în care cazul asigurat s-a produs la 29 iulie 2011, iar intervenţia chirurgicală a fost efectuată doar la 04 august 2011, acest incident nu se încadrează în condiţiile contractuale privind cazul asigurat.

În concluzie a menţionat că compania de asigurare ,,Coris Internaţional” şi-a exprimat acordul în vederea acordării primului ajutor medical, însă a indicat că celelalte acţiuni urmează a fi din nou coordonate. În conformitate cu art. 434 alin. (1) CPC, recursul se declară în termen de 2 luni de la data comunicării hotărârii sau a deciziei integrale. Din materialele dosarului rezultă că copia deciziei instanţei de apel din 30 mai 2013, a fost expediată în adresa recurentului la data de 03 iunie 2013, fapt ce se confirmă prin copia scrisorii de însoţire (f. d. 154). Astfel, instanţa de recurs constată că recurentul s-au conformat prevederilor legale şi a declarat recurs la 17 iunie 2013 în termen.

În conformitate cu art. 444 CPC, recursul se examinează fără înştiinţarea participanţilor la proces. Studiind materialele dosarului, Colegiul civil, comercial şi de contencios administrativ lărgit al Curţii Supreme de Justiţie consideră recursul întemeiat şi care urmează a fi admis cu casarea deciziei instanţei de apel şi menţinerea hotărârii primei instanţe din considerentele ce urmează. 3 În conformitate cu art. 445 alin. (1) lit. f) CPC, instanţa, după ce judecă recursul, este în drept să admită recursul, să caseze decizia instanţei de apel şi să menţină hotărârea primei instanţe. Înaintând acţiunea în judecată împotriva SIA „Moldasig” SRL, Cristina Roşca a solicitat încasarea din contul SIA „Moldasig” SRL în beneficiul său a prejudiciului material cauzat în mărime de 117943,90 lei, a prejudiciului moral în mărime de 20000 lei, cît şi a cheltuielilor de judecată.

Fiind investită cu judecarea pricinii în cauză şi având ca obiect al litigiului încasarea despăgubirii de asigurare, prejudiciului moral şi cheltuielilor de judecată, prima instanţă a ajuns la concluzia netemeiniciei acţiunii şi respingerii acesteia. Judecând apelul declarat de către Cristina Roşca, instanţa de apel a ajuns la concluzia admiterii apelului, casând hotărârea primei instanţe şi pronunţând o nouă hotărâre cu privire la admiterea parţială a acţiunii şi încasînd din contul SIA ,,Moldasig” SA în beneficiul Cristinei Roşca îndemnizaţia de asigurare în mărime de 117943 lei, în rest respingînd pretenţiile acţiunii.

În susţinerea soluţiei date, instanţa de apel cu referire la prevederile art. 1301, 1315 alin.(1) lit.b) Cod civil, a reţinut că asigurătorul SIA „Moldasig” cît şi compania „Coris Internaţional” nu i-a propus reclamantei să revină în ţară sau să întrerupă tratamentul, iar coordonarea asiguratului cu asigurator a fiecărei etape de tratament, contravine sensului încheierii contractului de asigurare benevolă de sănătate a cetăţenilor care pleacă temporar în străinătate şi conţinutului acestuia. Menţionînd, totodată, că ambele companii au fost informate despre necesitatea intervenţiei chirurgicale.

Instanţa de recurs constată, însă, că instanţa de apel a interpretat eronat normele de drept material, pe când prima instanţă, justificat şi amplu argumentat, cu pronunţarea asupra tuturor aspectelor importante şi cu trimitere la probele administrate, având în susţinere cadrul legal aplicabil în speţă, corect a ajuns la concluzia netemeiniciei acţiunii şi respingerii acesteia. În susţinerea opiniei enunţate, instanţa de recurs reţine că la judecarea pricinii în cauză de prima instanţă corect au fost aplicate condiţiile speciale de asigurare medicală pentru persoanele care călătoresc în străinătate.

Astfel, după cum s-a constatat în speţă la 04 iulie 2011, Cristina Roşca, în calitate de persoană asigurată, a încheiat cu SIA ,,Moldasig” SA, în calitate de asigurător, contractul nr. B259320 de asigurare benevolă de sănătate a cetăţenilor care pleacă temporar în străinătate, fiindu-i eliberată în acest sens şi poliţa de asigurare, valabilitatea contractului fiind stabilită de la 28 iulie 2011 până la 20 august 2011, ţara gazdă - spaţiul SCHENGEN, inclusiv Elveţia, suma asigurată - 30 000 dolari SUA . De asemenea, actele cauzei atestă că la 29 iulie 2011, Cristina Roşca, aflându-se în Elveţia, a suferit un traumatism şi, anume, s-a fracturat osul de la degetul mic al piciorului stîng, iar la 30 iulie 2011, s-a adresat la medic pentru primirea îngrijirilor medicale în vederea efectuării investigaţiilor la Centrul medical „Le Forum”, cu suportarea cheltuielilor în mărime de 194 CHF (f.d.

13). Ulterior, Cristina Roşca a primit suplimentar îngrijiri medicale la Spitalul din Sion, iar la 02 august 2011, în urma transmiterii dosarului său medical la Spitalul din Martigny, specializat în ortopedie, a fost informată că urmează să se prezinte la Spitalul din Martigny, deoarece în cazul ei este nevoie urgent de tratament medical. 4 Respectiv, la 03 august 2011, Cristina Roşca a fost internată în spital, iar la 04 august 2011, a avut loc intervenţia chirurgicală. Prin urmare, Cristina Roşca a suportat cheltuieli pentru tratament în sumă totală de 9234,25 CNF, echivalentul a 131492,02 lei, care include cheltuieli pentru îngrijire medicală acordată la 30 iulie 2011 în valoare de 194,15 CHF (f.d.

13) şi de 657,80 CHF (f.d. 14-15), la 12 august 2011 în valoare de 358,35 CNF (f.d. 23-24) şi pentru intervenţia chirurgicală efectuată la 04 august 2011 în sumă de 7208,35 CNF (f.d. 17- 20). Este cert şi faptul că la 20 octombrie 2011, ca rezultat al examinării cererii Cristinei Roşca, SIA „Moldasig” SA a întocmit actul de despăgubire AMPH nr. D/AMPH/11-252 şi a achitat asigurătorului suma de 13548,12 lei, ceea ce constituie cheltuielile acordate pentru primul ajutor medical, iar restituirea celorlalte cheltuieli au fost refuzate, pe motiv că starea pacientului permitea de a fi transportată pentru tratament ulterior în ţara traiului permanent.

În acest sens, prima instanţă corect a reţinut pct. 4.2.1 a contractului de asigurare menţionat, care indică că, cazul asigurat este adresarea persoanei asigurate în afara ţării traiului permanent după asistenţă medicală în caz de maladie subită şi accident, precum şi decesul persoanei asigurate, care s-a produs în afara ţării traiului permanent în perioada de acţiune a cazului de asigurare. Prin maladie subită se înţelege un eveniment care se produce într-un timp foarte scurt pe neaşteptate, iar amânarea acesteia ar duce la o înrăutăţire a stării de sănătate a pacientului. Pe cînd, la caz este stabilit incontestabil că cazul asigurat s-a produs la 29 iulie 2011, iar intervenţia chirurgicală a fost efectuată la 04 august 2011, fapt ce nu se încadrează în condiţiile contractului de asigurare privind cazul asigurat.

Or, conform pct. 9.3.1 a contractului de asigurare menţionat, la survenirea cazului asigurat, asiguratul este obligat imediat, cum va fi posibil, să ia legătura cu Compania de asistenţă şi/sau Asigurătorul prin intermediul telefoanelor de contact, indicate în contractul de asigurare. Dacă persoanei asigurate deja i se acordă ajutor medical, atunci persoana asigurată sau reprezentantul său este obligat imediat cum va fi posibil să comunice în Compania de asistenţă şi/sau Asigurătorul rechizitele (denumirea, adresa, numărul de telefon) instituţiei medicale, în care este îndreptat (se îndreaptă) persoana asigurată şi numele, adresa şi numărul de telefon ale medicului care o tratează, să întreprindă acţiuni dependente de el pentru evitarea producerii cazului asigurat sau în vederea diminuării cheltuielilor aferente cazului asigurat şi să coordoneze toate cheltuielile cu reprezentantul Companiei de asistenţă şi/sau Asigurătorul.

Sub acest aspect, prin aplicarea regulilor de interpretare a condiţiilor contractului de asigurare, este evident că persoana asigurată, Cristina Roşca nu a întreprins toate măsurile necesare şi nu a anunţat compania „Coris International” despre intervenţia chirurgicală, deoarece conform înscrisurilor privind corespondenţa de pe email, compania a fost informată la 08 august 2011 despre faptul că asigurata are nevoie de intervenţie chirurgicală, dar conform documentelor, intervenţia deja a fost efectuată la 04 august 2011 (f.d. 64, 71). În susţinerea concluziei date, instanţa de recurs reţine şi dispoziţiile pct. 9.3.3 al contractului de asigurare, care direct indică că asiguratul are dreptul de a da consimţământul pentru transportarea sa şi tratamentul ulterior în ţara traiului permanent, dacă în opinia medicului care efectuează tratamentul şi Companiei de asistenţă, 5 repatrierea persoanei asigurate este necesară şi posibilă.

Refuzul persoanei asigurate de a-şi da consimţământul pentru repatriere (la indicaţia medicului curator) are drept consecinţă pierderea de către persoana asigurată a dreptului de acoperire de către Asigurător a cheltuielilor ulterioare pentru tratament şi aflarea în instituţia medicală în ţara de aflare. În cazul de faţă, însă, aceste acţiuni nu s-au convenit cu Compania de asistenţă referitor la starea persoanei asigurate privind repatrierea acesteia, iar medicii din Elveţia de sine stătător au recurs la intervenţie chirurgicală şi nu au discutat cu Compania despre starea sănătăţii a Cristinei Roşca.

Aici, se va mai remarca că şi prevederile art. 2 pct. 7 din contractul de împuternicire din 01 ianuarie 2011, semnat între Compania de asigurare „Smile Service” (Coris International) şi SIA „Moldasig” SA, care stipulează că Compania de asigurare nu este împuternicită să acorde operaţii care nu sunt coordonate cu SIA „Moldasig” SA, dacă acestea depăşesc cheltuieli mai mari de 500 Euro. La caz, independent de acest aspect, este cert că, la survenirea cazului asigurat din 29 iulie 2011, odată cu acordarea primul ajutor medical, Compania de asigurare „Coris International” a dat acceptul doar pentru acordarea primului ajutor material, iar celelalte acţiuni urmau a fi coordonate din nou, însă măsurile în acest sens nu au fost întreprinse, fiind efectuată operaţia fără ca să fie dat acceptul.

Incontestabil este şi faptul că Roşca Cristina nu a coordonat cu compania de asigurări nici costul intervenţiei chirurgicale care urma să-i fi efectuată şi nici nu a prezentat dovada achitării plăţilor pentru efectuarea acestea. Respectiv, în aceste condiţii şi cu referire la condiţiile contractului de asigurare medicală internaţională din 04 iulie 2011, operaţiile planificate nu se achită.

La acest segment instanţa de recurs remarcă şi pct. 4.2.2.2 din contractul de asigurare medicală, potrivit căruia Compania de asigurări achită cheltuielile legate de repatrierea persoanei asigurate la care se raportă cheltuieli pentru transportarea, necesară sub aspect medical şi prescrisă de medic, a persoanei asigurate din ţara de aflare pînă la aeroportul (portul, gara) internaţional cel mai apropiat al ţării traiului permanent pentru tratamentul ulterior în cazul în care nu poate fi garantată acordarea unei asistenţe medicale adecvate în apropriere rezonabilă de locul de aflare a lui în ţara de aflare. În fiecare caz concret decizia privind selectarea mijlocului de transport este adoptată în comun de către Compania de asistenţă/Asigurător şi medicul, care efectuează tratamentul în ţara de aflare.

În speţă însă se constată că intimata avea posibilitate de a se deplasa în ţara traiului permanent pentru a-şi continua tratamentul necesar, fapt care, în consecinţă, nu a fost realizat de ultima, mai mult că instanţei nu au fost prezentate probe, care ar confirma că repatrierea intimatei nu era posibilă.

În asemenea împrejurări, este neîntemeiată susţinerea ulterioară a Cristinei Roşca cu privire la faptul că nici Cimpania „Moldasig” şi nici „Coris International” nu i-a propus să revină în ţară sau să întrerupă tratament, deoarece nici aceasta nu a anunţat Companiile despre necesitatea intervenţiei chirurgicale anterior efectuării acesteia, însă a anunţat Compania Coris International” după efectuarea ei, şi anume la data de 08 august 2011. În această ordine de idei, se atestă corectitudinea concluziei primei instanţe cu referire la faptul că cazul asigurat s-a produs la 29 iulie 2011, iar SIA „Moldasig” SA a 6 achitat pentru acordarea primului ajutor despăgubirea de asigurare în mărime de 13542,12 lei, însă acţiunile ulterioare ce au derulat în privinţa intervenţiei chirurgicale nu constituie caz asigurat, deoarece starea Cristinei Roşca era în afara oricărui pericol.

Prin urmare, instanţa de recurs găseşte drept întemeiată soluţia primei instanţe cu privire la respingerea acţiunii ca neîntemeiată. În conexiunea celor se constată că instanţa de apel nu a calificat corect, din punct de vedere juridic, acţiunea cu care a fost investită, ce a dus la emiterea unei soluţii greşite, pe când prima instanţă în mod temeinic şi legal a admis parţial acţiunea lui Ion Breazu. Distinct de cele relatate, Colegiul civil, comercial şi de contencios administrativ lărgit al Curţii Supreme de Justiţie consideră recursul întemeiat şi care urmează a fi admis cu casarea integrală a deciziei instanţei de apel şi menţinerea hotărârii primei instanţe. În conformitate cu art. 445 alin. (1) lit. f) CPC, art. 445 alin. (3) Colegiul civil, comercial şi de contencios administrativ lărgit al Curţii Supreme de Justiţie, d e c i d e Se admite recursul declarat de către Societatea Internaţională de Asigurări ,,Moldasig” Societate pe Acţiuni.

Se casează decizia Curţii de Apel Chişinău din 30 mai 2013 şi se menţine hotărârea Judecătoriei Centru municipiul Chişinău din 18 februarie 2013 în pricina civilă la cererea de chemare în judecată a Cristinei Roşca împotriva Societăţii pe Acţiuni ,,Moldasig” cu privire la încasarea prejudiciului material şi moral. Decizia este irevocabilă din momentul emiterii. Preşedinte, judecătorul Iulie Sîrcu Judecătorii Valentina Clevadî Vera Macinskaia Ion Vîlcov Tamara Chişca-Doneva 7