2ra-1276/13 — Încasarea prejudiciului din asigurări facultative pentru sănătate

Prima instanţă: L. Brînză. nr. 2ra-1276/13 Instanţa de apel: Tatiana Duca, Ana Albu,Stela Procopciuc DECIZIE 29 mai 2013 mun. Chişinău Colegiul civil, comercial şi de contencios administrativ al Curţii Supreme de Justiţie în componenţă: Preşedintele completului, judecătorul Svetlana Filincova Judecătorii Svetlana Novac, Tatiana Vieru Iurie Diaconu şi Iurie Bejenaru examinînd recursul declarat de către Jemna Svetlana, în pricina civilă la cererea de chemare în judecată depusă de Jemna Svetlana împotriva SIA „Moldasig” SA cu privire la încasarea despăgubirilor de asigurare, împotriva deciziei Curţii de Apel Chişinău din 24 octombrie 2012 , prin care a fost admis apelul declarat de către SIA „Moldasig” SA, casată hotărîrea Judecătoriei Centru mun.

Chişinău din 02 februarie 2012, şi emisă o nouă hotărîre cu privire la respingerea acţiunii, constată La data de 04 mai 2011 Jemna Svetlana a depus cerere de chemare în judecată împotriva SIA „Moldasig” SA cu privire la încasarea despăgubirilor de asigurare. În motivarea acţiunii reclamanta a indicat că, la data de 21 aprilie 2009 a încheiat un contract de asigurare a sănătăţii pentru persoanele ce călătoresc peste hotare, pe perioada 21 aprilie 2009 – 20 aprilie 2010. Tot atunci a fost achitată integral şi prima de asigurare în mărime de 195,2 EURO şi a primit poliţa nr. B139689. Conform p. 3.1 şi 4.2 al Contractului de asigurare, asigurătorul se obliga să achite cheltuielile de tratament legate de prejudiciile cauzate vieţii, sănătăţii cât şi cheltuielile survenite ca rezultat al maladiei subite sau accidentului în ţara de aflare.

În timpul aflării ei în Indonezia a fost nevoită de a se adresa după ajutor medical în legătură cu maladiile survenite la data de 01 iulie 2009 şi respectiv 20 septembrie 2009. La data de 01 iulie 2009 s-a adresat în legătură cu stare de slăbiciune generală, dureri, la Klinik Penta Medica din Bali, Indonezia şi i-a fost stabilită diagnoza - infecţia căilor urinare şi i-a fost indicat tratament respectiv. Conform facturii nr. PM172009-0013 din 01 iulie 2009 a suportat cheltuieli în mărime de 1 218 460 Rupii Indoneziene (IDR), ceea ce constituie conform cursului BNM la data de 01 iulie 2009 suma de 1340.31 lei, iar în total în legătură cu tratamentul legat de maladia suportată la 01 iulie 2009 a suportat cheltuieli în mărime de 1 375 560 Rupii Indoneziene, ceea ce constituie conform cursului BNM la data de 01 iulie 2009 suma de 1513.12 lei.

La data de 20 septembrie 2009 s-a adresat după asistenţa medicală la BIMC Hospital Bali, în urma unei dureri acute, fiind adusă la urgenţă în noaptea spre 20 septembrie 2009 indicând asupra durerilor acute în partea dreaptă a spatelui cu înţepături periodic insuportabile, de asemenea răsufla foarte greu, nu putea sta în picioare. A fost internată pentru diagnosticare şi tratament respectiv. În timpul aflării în urgenţă a fost tratată cu analgezice, i s-a făcut roenghenoscopia (X Ray), deoarece durerile nu au scăzut i-a fost făcut Tomografia computerizată a toracelui (CT Scan), în urma căruia i-a fost găsită adenom, dar fără hidronefroză renală (reţinerea urinei în bazinetul rinichiului) nici pietre la rinichi (conform concluziei medicale), respectiv natura durerilor a rămas neclară.

Astfel i-a fost recomandat să mai stea următoarea noapte fiindu-i administrat tratament cu analgezice. Diagnoza finala stabilită de doctorul Reno Riandito, de la BIMC Hospital Bali, Indonezia, a fost durere musculară foarte puternică şi adenom, cu recomandare de masaj medical şi recomandări de a trata şi adenom. Pentru serviciile primite, în baza facturii nr. 85389, a achitat sumă de 29 871 000 Rupii Indoneziene, ceea ce constituie conform cursului BNM la data de 20 septembrie 2009 suma de 32 858.10 lei. În total în legătură cu tratamentul legat de maladiile suportate la data de 01 iulie 2009 şi 20 septembrie 2009 a suportat cheltuieli în mărime de 31 246 560 Rupii Indoneziene (2189,60 Euro), ceea ce constituie conform cursului BNM la data de 01 iulie 2009 şi 20 septembrie 2009 suma de 34 371,22 lei.

Odată cu întoarcerea în Moldova, întru respectarea p.10.8 al contractului de asigurare s-a adresat cu cerere de despăgubire, la data de 20 octombrie 2009 nr. 180, prin care a solicitat achitarea sumei despăgubirii în sumă de 31 089 460 Rupii Indoneziene. Ulterior, prin răspunsurile nr. 3938 din 19 noiembrie 2009, nr. 4005 din 27 noiembrie 2009, nr. 621 din 19 februarie 2010 compania SIA „Moldasig” SA nu a comunicat despre soluţionarea pozitivă sau negativă a cererii, doar a solicitat suplimentar acte. Prin răspunsul nr. 1155 din 26 aprilie 2010 compania SIA „Moldasig” SA a refuzat parţial achitarea plăţilor de despăgubire, fiind de acord doar cu achitarea plăţilor ce ţin de cazul din 01 iulie 2009, iar în ce priveşte cazul din 20 septembrie 2009 a fost de acord doar parţial cu plata despăgubirii solicitate.

Solicită, reclamanta Jemna Svetlana, admiterea acţiunii, încasarea de la SIA „Moldasig” SA cheltuielile pentru tratarea maladiei subite survenite în timpul aflării peste hotare la data de 01 iulie 2009 în sumă totală de 1 375 560 IDR sau 100,33 EURO şi pentru tratarea maladiei subite survenite în timpul aflării peste hotare la data de 20 iulie 2009 în sumă totală de 29 871 000 IDR sau 2094,22 euro, sumă de 5000 lei sub formă de prejudiciu moral şi cheltuielilor de judecată sub formă de asistenţă juridică acordată în mărime de 2500 lei. Prin hotărârea Judecătoriei Centru mun. Chişinău din 02 februarie 2012 acţiunea a fost parţial admisă. A fost încasat de la SIA „Moldasig” SA în beneficiul lui Jemna Svetlana, despăgubirea de asigurare în mărime de 34 371,22 (treizeci şi patru mii trei sute şaptezeci şi unu,22) lei, cheltuielile de asistenţă juridică în sumă de 2500 (două mii cinci sute) lei.

Prin decizia Curţii de Apel Chişinău din data de 24 octombrie 2012, a fost admis apelul declarat de SIA „Moldasig” SA, casată integral hotărârea Judecătoriei Centru mun. Chişinău din 02 februarie 2012 şi a fost emisă o nouă hotărâre prin care a fost respinsă ca fiind nefondată acţiunea în pricina civilă la cererea de chemare în judecată înaintată de Jemna Svetlana către SIA „Moldasig” SA cu privire la încasarea despăgubirii de asigurare conform contractului de asigurare a sănătăţii pentru persoanele care călătoresc peste hotare. La data de 22 februarie 2013 Jemna Svetlana a depus cerere de recurs împotriva deciziei Curţii de Apel Chişinău din data de 24 octombrie 2012, prin care a solicitat, admiterea recursului, casarea integrală a Deciziei Curţii de Apel Chişinău din data de 24 octombrie 2012 şi menţinerea Hotărârii Judecătoriei Centru mun.

Chişinău din 02 februarie 2012. În motivarea cererii recurentul invocă faptul că, instanţa de apel şi-a depăşit atribuţiile şi a respins integral acţiunea deşi pîrîtul a recunoscut parţial acţiunea, a interpretat în mod eronat legea şi nu a aplicat legea care trebuia să fie aplicată. În susţinerea acestei poziţii a indicat că, instanţa de apel examinînd acţiunea Svetlanei Jemna privind încasarea despăgubirilor de asigurare în mărime de 32 858,10 lei nu a luat în considerare că de fapt SIA „Moldasig” SA a recunoscut parţial acţiunea reclamantei indicînd asupra acordului de a achita parţial despăgubirea în mărime de 3850 lei, poziţia dată fiind menţinută de pîrît atît în fond cît şi în apel.

Mai indică recurenta că, instanţa de apel neîntemeiat a ezitat să aplice prevederile Clasificatorului Internaţional şi statistic al bolilor şi problemelor de sănătate înrudite, revizia 10, Clasificatorul respectiv a fost adoptat la nivel de Organizaţia Mondială a Sănătăţii respectiv devenind obligatoriu pentru statele membre din momentul adoptării fără a fi necesar adoptarea unui act intern, deoarece clasificatorul dat are aplicabilitate directă. Avînd în vedere că Republica Moldova este membră a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii din 01 iulie 2002, rezultă că Clasificatorul respectiv este aplicabil din momentul adoptării la nivel de OMS, adică din 2002 cînd a fost aprobată revizia a 10 a clasificatorului.

La data de 25 martie 2013 SIA „Moldasig” SA a depus referinţă la cerere de recurs prin care a solicitat respingerea recursului şi menţinerea deciziei Curţii de Apel Chişinău din data de 24 octombrie 2012. Verificînd temeiurile invocate în cererea de recurs şi argumentele din referinţă în raport cu hotărîrile contestate şi prevederile Legii, Colegiul civil, comercial şi de contencios administrativ al Curţii Supreme de Justiţie, consideră recursul întemeiat şi care urmează a fi admis cu casarea deciziei instanţei de apel şi menţinerea hotărîrii primei instanţe din următoarele considerente.

În conformitate cu art. 445 alin.(1) lit. f) CPC, instanţa de recurs, după ce judecă recursul, este în drept să admită recursul, să caseze decizia instanţei de apel şi să menţină hotărîrea primei instanţe În speţa supusă analizei s-a stabilit că, la data de 21 aprilie 2009, Jemna Svetlana, a încheiat cu SIA „Moldasig” SA, un contract de asigurare benevolă de sănătate a cetăţenilor care pleacă temporar peste hotare, pe perioada 21 aprilie 2009- 20 aprilie 2010 (f.d.8-13), fiind emisă poliţa de asigurare nr.B 139689 pe numele reclamantei (f.d.-6). Tot atunci, Jemna Svetlana, a achitat integral prima de asigurare în mărime de 195,2 Euro (f.d.-7). La data de 01 iulie 2009, Jemna Svetlana aflîndu-se în Indonezia, în legătură cu unele dureri şi o slăbiciune generală, s-a adresat după ajutor medical, la spitalul din Bali, Indonezia şi anume Klinik Penta Medica, fiind stabilită infecţia căilor urinare unde a fost indicat şi tratamentul respectiv.

Pentru serviciile acordate, conform facturii nr.PM 172009-0013 din 01 iulie 2009, Jemna Svetlana, a suportat cheltuieli în mărime de 1 218 460 Rupii Indoneziene, ceea ce constituie conform cursului BNM la data de 01 iulie 2009 suma de 1 340,31 lei, iar conform facturii fiscale nr.PM 172009-0024 din 01 iulie 2009, Jemna Svetlana, a mai achitat suma de 157 100 Rupii Indoneziene ceea ce constituie conform cursului BNM la data de 01 iulie 2009 suma de 1513,12 lei (f.d.-15-16). La data de 20 septembrie 2009, în legătură cu unele dureri în partea inferioară din spate a hemitoracelui drept, Jemna Svetlana, a fost internată pentru diagnosticare şi stabilirea unui tratament, în cadrul aceluiaşi spital din Bali, Klinik Penta Medica, în calitate de diagnostic iniţial, a fost stabilit dorsalagie nespecificată pe partea dreaptă DD/ tulpină şi luxaţie musculară, lucru confirmat prin certificatul eliberat de spitalul BIMC Secţia radiologie (f.d.-67).

La data de 21 septembrie 2009, reclamanta, Jemna Svetlana, a fost externată din spitalul respectiv, în calitate de diagnostic final fiind stabilit dorsalgie şi tulpină musculară, pentru serviciile medicale acordate în cazul menţionat mai sus, conform facturii fiscale nr.85389, reclamanta, Jemna Svetlana, a achitat sumă de 29 871 000 Rupii Indoneziene, ceea ce constituie conform cursului BNM la data de 20 septembrie 2009 suma de 32 858,10 lei (f.d.-20). La data de 20 octombrie 2009, Jemna Svetlana la întoarcerea în Republica Moldova, s-a adresat cu o cerere de despăgubire către SIA „Moldasig” SA, prin care a solicitat achitarea indemnizaţiei de asigurare pentru cazurile asigurate din 01 iulie 2009 şi 20 septembrie 2009 (f.d.

22). Prin răspunsul nr.1155 din 26 aprilie 2010, SIA „Moldasig” SA a acceptat parţial achitarea indemnizaţiilor de asigurare, fiind de acord doar cu achitarea plăţilor ce ţin de cazul din 01 iulie 2009, iar în ce priveşte cazul din 20 septembrie 2009 a fost de acord doar parţial cu plata despăgubirii solicitate motivînd cu aceea că nu compensează cheltuielile legate de acutizarea sau tratarea maladiilor cronice (f.d.26). În conformitate cu art.1301 alin.(l) Cod civil, prin contractuul de asigurare, asiguratul se obligă să plătească asigurătorului prima de asigurare, iar acesta se obligă să plătească, la producerea riscului asigurat, asiguratului sau unui terţ (beneficiarului asigurării) suma asigurată ori despăgubirea, în limitele şi în termenele convenite.

Potrivit art.5 alin.(3) al Legii cu privire la asigurări nr.407 din 21 decembrie 2006, în asigurarea benevolă, raporturile dintre asigurat şi asigurător, drepturile şi obligaţiile fiecărei părţi se stabilesc prin contractul de asigurare. Condiţiile asigurărilor benevole sînt stabilite de asigurător, în conformitate cu legislaţia şi cu actele normative ale Autorităţii de supraveghere. Potrivit pct.2.1. al contractului de asigurare benevolă de sănătate a cetăţenilor care pleacă temporar peste hotare încheiat între Jemna Svetlana şi SIA „Moldasig” SA, asiguratul se obligă să plătească asigurătorului prima de asigurare, iar acesta se obligă să plătească, la producerea riscului asigurat, asiguratului sau unui terţ (beneficiarului asigurării) despăgubirea de asigurare, în limitele şi în termenele convenite.

Conform art. 1 al Legii cu privire la asigurări, riscul asigurat este fenomenul, evenimentul sau grupul de fenomene sau evenimente prevăzute în contractul de asigurare care, odată produse, pot genera prejudicii persoanei asigurate. Potrivit pct.4.2.1 al contractului de asigurare, cazul asigurat este adresarea persoanei asigurate în afara ţării traiului permanent după asistenţă medicală în caz de maladie subită şi (sau) accident, precum şi decesul persoanei asigurate, care s-a produs în afara traiului permanent în perioada de acţiune a contractului de asigurare. Potrivit p.3.1 şi 4.2. al contractului de asigurare, asigurătorul se obligă să achite cheltuielile de tratament legate de prejudiciile cauzate vieţii, sănătăţii cît şi cheltuielile survenite ca rezultat al maladiei subite sau accidentului în ţara de aflare.

Analizînd situaţia din speţă prin prisma normelor legale aplicabile la caz, Colegiul civil, comercial şi de contencios administrativ al Curţii Supreme de Justiţie reţine corectă concluzia primei instanţe privind constatarea existenţei cazurilor asigurate conform contractului de asigurare benevolă de sănătate a cetăţenilor care pleacă temporar peste hotare încheiat între reclamantă şi SIA „Moldasig” SA şi încasarea cheltuielilor suportate, ori după cum s-a constat din materialele dosarului, Jemna Svetlana, aflîndu-se în afara ţării traiului permanent, suferind o maladie subită, la data de 01 iulie 2009 şi 20 septembrie 2009, s-a adresat după asistenţă medicală, unde în legătură cu diagnosticarea şi tratamentul efectuat, a suportat cheltuieli în mărime de 2094,22 euro pentru cazul asigurat din 20 septembrie 2009 şi 100,33 euro pentru cazul asigurat din 01 iulie 2009, fapte ce se confirmă prin înscrisurile anexate la materialele dosarului.

Cît priveşte concluzia instanţei de apel precum că din materialele dosarului nu a fost stabilit cu certitudine ce diagnostic concret a fost pus în instituţia medicală, Colegiul civil, comercial şi de contencios administrativ al Curţii Supreme de Justiţie o reţine ca neîntemeiată ori conform certificatul eliberat de Spitalul din Bali, Klinik Penta Medica, în calitate de diagnostic, a fost stabilit dorsalagie nespecificată pe partea dreaptă DD/ tulpină şi luxaţie musculară.-(f.d.-67).

Neîntemeiat este şi concluzia instanţei de apel, referitor la faptul că diagnosticul stabilit recurentei face parte din clasificatorul internaţional al maladiilor Australia 2002, însă aceste standarte internaţionale de diagnostic şi tratament au fost aprobate prin hotărârea Guvernului RM nr. 777 din 27 noiembrie 2009, adică după survenirea cazului asigurat a intimatei Jemna Svetlana, ori conform pct.5 lit. m) al Hotărîrii Guvernului cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală nr. 1387 din data de 10 decembrie 2007, programul unic cuprinde următoarele maladii şi stări prevăzute în Clasificaţia Internaţională a Maladiilor (CIM), revizia a 10-a a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, inclusiv boli ale sistemului osteoarticular, ale muşchilor şi ale ţesutului conjuctiv (M00 - M99).

Astfel, Clasificaţia Internaţională a Maladiilor (CIM), revizia a 10-a a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii este aprobată la nivel naţional încă din 2007 fiind obligatoriu inclusiv în momentul surveniri cazurilor asigurate din 2009, iar diagnoza stabilită recurentei se clasifică la poziția M54 a Clasificatorului, fapt ce atestă că tratamentul administrat a fost de primă necesitate, iar diagnoza stabilită se încadrează în lista maladiilor şi stărilor care necesită asistenţă medicală urgentă. Avînd în vedere faptul că, hotărârea primei instanţe este întemeiată şi legală, iar decizia curţii de apel este neîntemeiată, Colegiul civil, comercial şi de contencios administrativ al Curţii Supreme de Justiţie ajunge la concluzia de a admite recursul a casa decizia instanţei de apel şi a menţine hotărîrea primei instanţe.

În conformitate cu art. 445 alin. (1) lit. f) şi alin. (3) CPC, Colegiul civil, comercial şi de contencios administrativ al Curţii Supreme de Justiţie, d e c i d e Se admite recursul declarat de Jemna Svetlana. Se casează decizia Curţii de Apel Chişinău din 24 octombrie 2012 şi se menţine hotărîrea Judecătoriei Centru mun. Chişinău din 02 februarie 2012 în pricina civilă la cererea de chemare în judecată depusă de Jemna Svetlana împotriva SIA „Moldasig” SA cu privire la încasarea despăgubirilor de asigurare Decizia este irevocabilă. Preşedintele completului, Judecătorul: Svetlana Filincova Judecătorii: Svetlana Novac Tatiana Vieru Iurie Diaconu Iurie Bejenaru