Decizie nr. 44 din 14.05.2018

La originea cauzei se află excepția de neconstituționalitate a textului „regulilor sau metodelor de acordare a asistenței medicale" de la articolul 213 din Codul penal al Republicii Moldova, adoptat prin Legea nr. 985 din 18 aprilie 2002, ridicată de către dl avocat Dorin Popescu, în dosarul nr. 1-246/17, pendinte la Judecătoria Chișinău, sediul central.

Excepția de neconstituționalitate a fost trimisă la Curtea Constituțională pe 14 mai 2018 de către dl judecător Octavian Dvornic de la Judecătoria Chișinău, sediul central, în baza articolului 135 alin. (1) literele a) și g) din Constituție, așa cum a fost interpretat acesta prin Hotărârea Curții Constituționale nr. 2 din 9 februarie 2016.

Pe 14 martie 2017, dl N. Șavga a fost pus sub învinuire pentru faptul că, pe 16 martie 2012, în calitate de angajat al instituției medico-sanitare publice a Institutului de cercetări științifice în domeniul ocrotirii sănătății mamei și a copilului, a manifestat neglijență în efectuarea unei intervenții chirurgicale, provocându-i dnei G. Plăcintă o vătămare gravă a integrității corporale sau a sănătății. Acțiunile dlui N. Șavga au fost încadrate de către procuror sub prevederile articolului 213 lit. a) din Codul penal [încălcarea din neglijență de către medic sau de către un alt lucrător medical a regulilor sau metodelor de acordare a asistenței medicale care a cauzat o vătămare gravă a integrității corporale sau a sănătății]. Pe 27 martie 2017, cauza penală a ajuns la Judecătoria Chișinău, sediul central, pentru a fi examinată.

Pe 24 aprilie 2018, dl avocat Dorin Popescu a ridicat excepția de neconstituționalitate a textului „regulilor sau metodelor de acordare a asistenței medicale" de la articolul 213 din Codul penal.

Prin încheierea din 4 mai 2018, instanța de judecată a admis cererea de ridicare a excepției de neconstituționalitate și a sesizat, în acest sens, Curtea Constituțională, în vederea soluționării ei.

Prevederile relevante ale Constituției sunt următoarele:

Prevederile relevante ale Codului penal al Republicii Moldova, adoptat prin Legea nr. 985 din 18 aprilie 2002, sunt următoarele:

La prezentarea legislației altor state, Curtea va ține cont de informațiile din studiul „The legal status of Clinical Practice Guidelines. An international legal comparison between 11 EU-member states", efectuat de către European research Network on Quality management in health care.

Astfel, Curtea observă că în unele state - Cehia, Finlanda, Danemarca, Germania, Ungaria, Lituania și Slovacia - regulile și metodele de acordare a asistenței medicale sunt aprobate de către instituții publice cărora le este delegată această competență de către guvern. În același timp, în Polonia regulile și metodele de acordare a asistenței medicale sunt aprobate și actualizate de către asociațiile medicale. În Italia asistența medicală este administrată la nivel regional, astfel încât modul de acordare a acesteia poate să difere de la o regiune la alta. În Olanda și în Spania nu există instituții publice care au competența de a aproba regulile și metodele de acordare a asistenței medicale.

Curtea constată că legislația Cehiei, Finlandei, Danemarcei, Spaniei și Olandei nu conține prevederi referitoare la regulile și metodele de acordare a asistenței medicale. În Germania, în Cartea a V-a din Codul social [§§ 135a (1), 137f, 139a (3)] există prevederi implicite referitoare la obligația instituției publice „Comisia Federală Unită" de a adopta regulile și metodele de acordare a asistenței medicale.

În Italia, Slovacia și Lituania legile cu privire la sănătate conțin prevederi care reglementează dezvoltarea și implementarea regulilor și metodelor de acordare a asistenței medicale, acestea nefiind reglementate în mod separat printr-un act normativ. Doar în Polonia regulile și metodele de acordare a asistenței medicale sunt publicate în Monitorul Oficial.

Curtea observă că folosirea ghidurilor medicale în instanță pentru constatarea vinovăției medicului este acceptată în Polonia, Germania, Italia, Finlanda, Olanda, Spania și Danemarca. În același timp, în Lituania, Cehia și Slovacia ghidurile medicale nu sunt folosite în instanță pentru constatarea vinovăției. Astfel, în Polonia lucrătorii medicali folosesc ghidurile medicale în instanță pentru a demonstra că au acordat o asistență medicală corespunzătoare. În Germania ghidurile sunt folosite în instanță pentru a putea stabili „standardul minim de acordare a asistenței medicale". În Italia atât părțile, cât și expertul utilizează ghidurile pentru a determina „standardul minim de acordare a asistenței medicale". În Finlanda, ghidurile pot fi folosite în instanță pentru constatarea vinovăției, acest lucru fiind condiționat de interpretarea unui expert din domeniu. Pentru instanțele din Finlanda ghidurile nu constituie acte normative. În Olanda, unde sunt utilizate ghidurile, judecătorul poate ține cont de originea și „autoritatea" acestora. În Spania ghidurile sunt folosite pentru a se constata culpa persoanei, iar în Danemarca jurisprudența în acest sens variază.

În motivarea excepției de neconstituționalitate, autorul susține că regulile și metodele de acordare a asistenței medicale la care se referă prevederile articolului 213 din Codul penal nu corespund cerințelor de accesibilitate și previzibilitate a legii, deoarece acestea nu sunt reglementate printr-un act normativ, ci sunt prevăzute de protocoale instituționale sau de ghiduri adoptate de către Ministerul Sănătății, care au un caracter de recomandare. Astfel, autorul excepției consideră că aplicarea textului de lege criticat prin raportare la anumite acte de recomandare, care, independent de autoritatea lor științifică, poate conduce la arbitrar, încălcându-se astfel principiul legalității. Prin urmare, autorul excepției susține că textul „regulilor sau metodelor de acordare a asistenței medicale" de la articolul 213 din Codul penal contravine dispozițiilor articolelor 22 și 23 din Constituție.

Examinând admisibilitatea sesizării privind excepția de neconstituționalitate, Curtea constată următoarele.

În conformitate cu articolul 135 alin. (1) lit. a) din Constituție, controlul constituționalității legilor, în prezenta cauză a Codului penal al Republicii Moldova, adoptat prin Legea nr. 985 din 18 aprilie 2002, ține de competența Curții Constituționale.

Curtea observă că sesizarea privind excepția de neconstituționalitate, ridicată de către dl avocat Dorin Popescu în dosarul nr. 1-246/17, aflat pe rolul Judecătoriei Chișinău, sediul central, este formulată de către subiectul abilitat cu acest drept, în baza articolului 135 alin. (1) literele a) și g) din Constituție, așa cum a fost interpretat acesta prin Hotărârea Curții Constituționale nr. 2 din 9 februarie 2016.

Curtea reține că obiectul excepției de neconstituționalitate îl constituie textul „regulilor sau metodelor de acordare a asistenței medicale" de la articolul 213 din Codul penal.

De asemenea, Curtea constată că autorul excepției de neconstituționalitate susține că dispozițiile contestate sunt contrare prevederilor articolelor 22 și 23 din Constituție.

Examinând excepția de neconstituționalitate, Curtea reține că dispozițiile articolului 213 din Codul penal sancționează încălcarea din neglijență de către medic sau de către un alt lucrător medical a regulilor sau a metodelor de acordare a asistenței medicale, dacă acest fapt a provocat a) vătămarea gravă a integrității corporale sau a sănătății; sau b) decesul pacientului.

Curtea constată că problema abordată de către autorul excepției se rezumă la accesibilitatea și previzibilitatea regulilor sau metodelor de acordare a asistenței medicale pentru medic sau pentru un alt lucrător medical, atât timp cât acestea nu posedă un caracter normativ.

Sub aspectul necesității reglementării la nivel normativ a regulilor sau a metodelor de acordare a asistenței medicale, Curtea observă că în prezent acestea sunt adoptate de către Ministerul Sănătății sub forma protocoalelor instituționale, a ghidurilor, a standardelor medicale și a altor acte de acest tip, care stabilesc în ansamblu standardul de calitate a serviciilor medicale. Această competență a Ministerului Sănătății este prevăzută de articolul 28 din Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28 martie 1995, care prevede că în practica medicală sunt aplicate și prescrise metodele de profilaxie, diagnostic și tratament, și medicamentele permise de Ministerul Sănătății [alin. (1)]. Modul de aplicare a unei noi metode de profilaxie, diagnostic și tratament, precum și prescrierea de noi medicamente, fundamentate științific, însă neacceptate pentru implementarea lor generală, de asemenea este stabilit de Ministerul Sănătății [alin. (3)]. În această privință, Curtea constată că stabilirea acestor standarde de către Ministerul Sănătății sau de către alte instituții publice din domeniul medical reprezintă o practică comună și în alte state (a se vedea § 9

Mai mult, Curtea observă că, deși prevederile articolului 213 din Codul penal sancționează neglijența medicală care a condus la vătămarea gravă a integrității corporale sau a sănătății sau la decesul pacientului, acestea nu menționează dacă regulile sau metodele de acordare a asistenței medicale trebuie să fie stabilite printr-un act normativ. Nici prevederile articolului 28 din Legea ocrotirii sănătății nu conțin asemenea cerințe. Prin urmare, Curtea reține că sub acest aspect Ministerului Sănătății i s-a acordat o marjă de discreție.

Curtea constată că legislația altor state nu reflectă un consens sub aspectul necesității reglementării la nivel normativ a regulilor sau metodelor de acordare a asistenței medicale. Dimpotrivă, legislația a patru state menționează sumar despre standardele medicale. Această legislație conține prevederi generale despre obligația respectării lor, iar în cinci state standardele medicale nu sunt prevăzute de lege. Doar în Polonia regulile sau metodele de acordare a asistenței medicale sunt publicate în Monitorul Oficial (a se vedea §§ 10-11

Ceea ce determină Curtea să aprecieze dacă acest domeniu reclamă o reglementare normativă ține de natura regulilor sau a metodelor de acordare a asistenței medicale. În acest sens, Curtea observă că aceste reguli sau metode, la care se referă dispozițiile articolului 213 din Codul penal, sunt rezultatul unui consens științific din domeniul medical. Având în vedere că știința medicală este în permanentă evoluție, Curtea reține că reglementarea normativă a regulilor sau a metodelor de acordare a asistenței medicale nu ar fi cel mai eficient instrument de actualizare a standardului de calitate a serviciilor medicale.

În acest context, Curtea reține că instrumentul în discuție trebuie să corespundă ritmului de evoluție al noilor tehnologii din domeniul medical, în caz contrar actualizarea standardului de calitate a serviciilor medicale ar deveni dificilă, fapt care poate avea repercusiuni negative la examinarea cauzelor de neglijență medicală. Aceste cauze trebuie analizate prin prisma standardelor medicale care există la momentul săvârșirii faptei, nu în baza unor standarde învechite.

Pe de altă parte, Curtea constată că în cauza

În acest sens, Curtea reține că standardul de calitate a serviciilor medicale poate varia în timp, în funcție de actualizarea efectuată de către Ministerul Sănătății. Astfel, răspunderea penală în baza articolului 213 din Codul penal intervine doar pentru încălcarea din neglijență a acelui standard care era valabil la momentul comiterii faptei.

Curtea reține că, în cazul actualizării standardelor medicale pe calea reglementării normative, ar putea exista situații în care o faptă nu ar constitui o încălcare din neglijență a standardului adoptat, din simplul motiv că actualizarea acestuia a întârziat din cauza lentorii acestui proces, deși, în baza noului standard propus de comunitatea medicilor pentru adoptare, aceasta faptă ar constitui o încălcare în sensul articolului 213 din Codul penal. Prin urmare, Curtea reține că situația menționată ar putea servi drept premisă pentru încălcarea articolului 2 din Convenție.

Așadar, Curtea consideră că raportarea regulilor și metodelor de acordare a asistenței medicale la actele adoptate de către Ministerul Sănătății sub formă de protocoale instituționale, ghiduri, standarde medicale și alte acte de acest tip corespunde necesității de garantare a posibilității de actualizare a standardului de calitate a serviciilor medicale într-un regim care ar corespunde dinamicii științei medicale.

Sub aspectul accesibilității regulilor și metodelor de acordare a asistenței medicale, Curtea observă că Ministerul Sănătății a publicat protocoalele instituționale, ghidurile și standarde medicale pe pagina web a instituției. Chiar dacă nu au un caracter de lege, Curtea consideră că aceste acte corespund cerințelor de accesibilitate (a se vedea

De asemenea, Curtea reține că subiectul infracțiunii prevăzute de articolul 213 din Codul penal are o calitate specială, și anume este medic sau alt lucrător medical. În acest sens, Curtea relevă că în jurisprudența sa Curtea Europeană a menționat că sfera de aplicare a conceptului de previzibilitate depinde în mare măsură de conținutul instrumentului în cauză, de domeniul pe care îl reglementează, precum și de numărul și statutul destinatarilor săi. Persoanele care au o activitate profesională trebuie să dea dovadă de o prudență mai mare în cadrul activității lor și este de așteptat ca aceștia să-și asume riscurile inerente activității lor (

Astfel, Curtea constată că una dintre obligațiile profesionale ale medicului este să-și perfecționeze în permanență cunoștințele profesionale [articolul 17 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 264 din 27 octombrie 2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic]. Curtea consideră că medicul sau alt lucrător medical nu se poate prevala de necunoașterea regulilor și metodelor de acordare a asistenței medicale adoptate de către Ministerul Sănătății, atât timp cât există o prezumție legală în acest sens. De asemenea, subiecții acestei infracțiuni nu pot invoca lipsa previzibilității, având în vedere că terminologia folosită la descrierea regulilor și metodelor în discuție este destinată profesioniștilor din domeniul medical.

În fine, Curtea menționează că, deși protocoalele instituționale, ghidurile, standardele medicale și alte acte sunt necesare pentru a se stabili care reguli și metode de acordare a asistenței medicale au fost încălcate, încălcările, în sensul articolului 213 din Codul penal, nu se stabilesc de către procuror sau de către instanța de judecată prin identificarea și aplicarea directă a regulilor și metodelor stabilite de Ministerul Sănătății, deoarece ei nu dispun de cunoștințe medicale și nici nu pot aprecia acțiunile medicului sau ale altui lucrător medical fără consultanța unui expert. Prin urmare, Curtea reține că în cazul de față nu este atât de importantă forma de reglementare a regulilor și metodelor de acordare a asistenței medicale, pe cât expertiza oferită cu privire la încălcările invocate. De altfel, în jurisprudența sa, Curtea Europeană a menționat că, la evaluarea de către o instanță a problemelor extrem de complexe referitoare la neglijența medicală, este foarte probabil ca rapoartele medicale ale experților să aibă o importanță crucială, fapt care le conferă un rol deosebit în cadrul procedurii (

Prin urmare, Curtea reține că textul „regulilor sau metodelor de acordare a asistenței medicale" de la articolul 213 din Codul penal corespunde cerințelor de accesibilitate și previzibilitate a legii, fiind conform cu prevederile articolelor 22 și 23 din Constituție.

Având în vedere cele menționate, Curtea reține că sesizarea privind excepția de neconstituționalitate este neîntemeiată.

Prezenta decizie este definitivă, nu poate fi supusă nici unei căi de atac, intră în vigoare la data adoptării și se publică în Monitorul Oficial al Republicii Moldova.