ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 3629/2021

Ședința publică din data de 15 iunie 2021

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea înregistrată pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, la data de 18.11.2018, sub nr. x/2016, reclamanta A. a chemat-o în judecată pe pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, solicitând anularea parțială a actului administrativ emis de CNAS în temeiul O.U.G. nr. 77/2011, în ceea ce privește nelegala stabilire și comunicare a valorii aferente consumului de medicamente, respectiv anularea parțială a Adresei nr. x/30.07.2015 comunicată electronic de CNAS la data de 30.07.2015 - aferentă trimestrului II/2015 și obligarea pârâtei CNAS la plata cheltuielilor de judecată ocazionate de prezentul litigiu.

La termenul de judecată din data de 14.03.2017, reclamanta a depus o cerere adițională, prin care a solicitat anularea parțială a actelor administrative emise de CNAS în temeiul O.U.G. nr. 77/2011 în ceea ce privește nelegala stabilire și comunicare a valorii aferente consumului individual de medicamente pentru perioada cuprinsă între trimestrele IV/2011 -I/2015, respectiv:

- Datele privind consumul aferent perioadei trimestrelor IV/2011 - 1/2012 comunicate prin e-mail de CNAS de pe adresa x@x.ro transmise către adresa de e-mail amgen-x@x.com în data de 05.05.2012;

- DG/1971/31.07.2012 aferentă trimestrului II/2012;

- MS/FD/2425/31.10.2012 aferentă trimestrului III/2012;

- MS/FD/408/31.01.2013 aferentă trimestrului IV/2012;

- MS/FD/3208/01.08.2013 aferentă trimestrului I/2013;

- MS/FD/1905/30.04.2013 aferentă trimestrului II/2013;

- MS/FD/4670/31.10.2013 aferentă trimestrului III/2013;

- MS/FD/519/31.01.2014 aferentă trimestrului IV/2013;

- P/3153/29.04.2014 aferentă trimestrului I/2014;

- P/6620/31.07.2014 aferentă trimestrului II/2014;

- P/9044/30.10.2014 aferentă trimestrului III/2014;

- P/708/29.01.2015 aferentă trimestrului IV/2014;

- P/4061/29.04.2015 aferentă trimestrului I/2015.

Prin sentința civilă nr. 3877 din 2 octombrie 2018, Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a admis, în parte, acțiunea introductivă formulată de reclamanta A. reprezentată legal de B. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate; a anulat, în parte, Adresa nr. x/30.07.2015, respectiv numai pentru includerea în consumul de medicamente aferent trimestrului II 2015 a medicamentului cu cod CIM W53895001, cu o valoare totală de 5.892,85 RON; a respins, în rest, acțiunea introductivă, ca neîntemeiată; a respins petitele deduse judecății prin cererea adițională, ca prescrise.

Împotriva acestei sentințe, a declarat recurs Casa Națională de Asigurări de Sănătate, întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Recurenta a susținut că sunt eronate reținerile instanței de fond potrivit cărora codul CIM W53895001 nu se regăsește în raportul de vânzări al reclamantei aferent perioadei 2013 - 2015, având în vedere faptul că modul de calcul al contribuției trimestriale are în vedere valoarea de compensare a medicamentelor, și nu vânzările realizate de subiecții plătitori ai contribuției trimestriale.

Astfel, în mod greșit instanța de fond s-a raportat doar la vânzările reclamantei, fără a observa aspectele învederate de către CNAS, în ceea ce privește consumul de medicamente, formulate atât prin întâmpinare, cât și prin obiecțiunile formulate la raportul de expertiză.

Astfel, Codul CIM W53895001 a fost utilizat și raportat, la nivelul trimestrului de referință, exclusiv de canalele de eliberare menționate la ari. 5 alin. (4) lit. b) din O.U.G. nr. 77/2011, ca medicament acordat pacienților internați.

Consumul de medicamente raportat de canalele de eliberare mai sus menționate poate proveni din stocurile anterioare sau din achiziția curentă de medicamente.

Mai mult, în aplicarea prevederilor art. 4 alin. (2) și (2

1

) din O.U.G. nr. 77/2011, reclamanta a transmis instituției recurente lista medicamentelor pentru care datorează contribuția trimestrială, înregistrată cu nr. x/24.07.2015 (această listă se află depusă la dosarul cauzei). Urmare a transmiterii acestei liste, Casa Națională de Asigurări de Sănătate a procedat la stabilirea consumului centralizat de medicamente corespunzător trimestrului de referință. A precizat recurenta faptul că medicamentul "Nplate 500 mg." - W53895001 a fost declarat în lista medicamentelor pentru care se datorează contribuția trimestrială, menționată mai sus.

Datele valorice de consum comunicate de CNAS prin Adresa nr. x/30.07.2015 nu se pot compara cu datele valorice aferente vânzărilor fiecărui plătitor de contribuție trimestrială.

Urmare a verificărilor efectuate, codul CIM W53895001 a fost înregistrat în evidența cantitativ valorică a furnizorului de servicii medicale "Institutul Clinic Fundeni" și implicit în datele de consum aferente trimestrului de referință, conform facturii nr. x/28.05.2015, emisă de distribuitorul "C. SRL".

Astfel, A. datorează contribuția trimestrială aferentă codului CIM W53895001, având în vedere faptul că acesta a fost raportat în Platforma Informatică a asigurărilor sociale de sănătate, conform informațiilor din factura de achiziție.

Raportat la cele de mat sus, rezultă fără echivoc faptul că CNAS a inclus în mod temeinic și legal codurile CIM contestate de către reclamantă în consumul de medicamente aferent trimestrului de referință, aspect ce a fost înlăturat de către instanța de judecată la judecarea fondului cauzei.

II. Soluția instanței de recurs

Analizând reținerile primei instanțe prin prisma motivelor de recurs invocate de pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, se constată nelegalitatea sentinței atacate, fiind incident cazul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Înalta Curte reține în primul rând că potrivit dispozițiilor art. 4 alin. (2) din O.U.G. nr. 77/2011 "Deținătorii autorizațiilor de punere pe piață a medicamentelor prevăzute la art. 1, persoane juridice române, precum și reprezentanții legali au obligația să depună la Casa Națională de Asigurări de Sănătate, în termenul prevăzut la alin. (1), lista medicamentelor pentru care se datorează contribuția trimestrială", iar potrivit art. 4 alin. (2

1

) din a același act normativ "Persoanele juridice menționate la alin. (2) au obligația să depună la Casa Națională de Asigurări de Sănătate lista actualizată a medicamentelor pentru care se datorează contribuția trimestrială, până la data de 15 inclusiv a lunii următoare încheierii trimestrului pentru care se datorează contribuția, în baza metodologiei și a formatului stabilit prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate." Date fiind aceste prevederi legale rezultă că notificarea emisă de CNAS poate cuprinde doar acele medicamente care au fost asumate de către deținătorul de APP sau de reprezentantul acestuia.

În acest context, Înalta Curte apreciază că responsabilitatea depunerii trimestriale, dar și a corectitudinii listei medicamentelor pentru care se datorează contribuția clawback aparține deținătorului APP, în speță reclamantei, aceasta având obligația depunerii unei declarații corespunzătoare realității. Omisiunea depunerii trimestriale a listei menționate și existența unor elemente factuale incorecte în cuprinsul acesteia sunt împrejurări datorate culpei deținătorului APP și, ca urmare, nu pot fi invocate de către acesta în favoarea sa. În lipsa unor dovezi de netăgăduit ale imposibilității absolute a consumului medicamentelor în trimestrul aferent actelor atacate, lista depusă de deținătorul APP face dovada comercializării medicamentelor menționate în cuprinsul acesteia.

Includerea unui medicament în lista respectivă presupune potrivit Normei privind modul de calcul al prețurilor la medicamantele de uz uman aprobată prin Ordinul Ministrului Sănătății nr. 75/2009, existența unei autorizații de punere pe piață a medicamentului în discuție, pentru care deținătorul acesteia sau reprezentantul său legal a solicitat aprobarea prețului medicamentului, solicitare validată prin ordin al Ministrului Sanatății.

Astfel, nu poate fi exclus consumul acestuia în perioada menționată, fiind posibil ca acest consum să provină din stocuri anterioare neepuizate. Prezența medicamentului în consumul trimestrial de medicamente nu este condiționată de listarea sa la nivelul trimestrului de referință. De asemenea, valoarea consumului înregistrată de CNAS reprezintă, în fapt, consumul decontat din bugetele FNUASS și Ministerului Sănătății.

De asemenea, mai apreciază Înalta Curte că medicamentele având preț avizat în CANMED puteau fi incluse în valoarea pretinsului consum în perioada relevantă. Astfel, între data de achiziție a medicamentului de către deținătorii de autorizații de procurare/comercializare, deținere (depozitare)/manipulare, livrare, facturare, import paralel (distribuitori engros), pe de o parte, și, ulterior, data de achiziție de către furnizorii de servicii medicale/furnizorii de medicamente, pe de altă parte, și, respectiv, data de eliberare către pacient (consum), poate exista un decalaj important de timp.

Deci, este cât se poate de firesc ca momentul vânzării de către DAPP și momentul consumului să nu fie concomitente, consumul de medicamente variind în funcție de necesitățile de moment ale fiecărui pacient. Medicamentele incluse în programele naționale de sănătate, medicamentele cu și fără contribuție personală folosite în tratamentul ambulatoriu, pe bază de prescripție medicală, astfel cum sunt prevăzute la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011 eliberate prin canalele de eliberare, farmacii, unități sanitare și centre de dializă, și raportate lunar de către acestea, pot proveni inclusiv din stocurile anterioare, din stocurile și achiziția curentă sau doar din achiziția curentă, astfel încât datele de consum (eliberare) nu pot fi suprapuse integral datelor de vânzări.

Înalta Curte constată că intimata-reclamantă a transmis instituției recurente lista medicamentelor pentru care datorează contribuția trimestrială și ca atare, Casa Națională de Asigurări de Sănătate a procedat la stabilirea consumului centralizat de medicamente corespunzător trimestrului II 2015, medicamentul "Nplate 500 mg." Cod CIM W53895001 fiind declarat în lista medicamentelor pentru care se datorează contribuția trimestrială.

Mai mult decât atât, medicamentul având codul CIM W53895001 a fost înregistrat în evidența cantitativ valorică a furnizorului de servicii medicale "Institutul Clinic Fundeni" și implicit în datele de consum aferente trimestrului de referință, conform facturii nr. x/28.05.2015, emisă de distribuitorul "C. SRL", factură ce se află la fila x, volumul III, dosar de fond.

Prin urmare, contrar celor reținute de prima instanță, având în vedere faptul că acesta a fost raportat în Platforma Informatică a asigurărilor sociale de sănătate, conform informațiilor din factura de achiziție, în mod corect și legal recurenta a inclus codul CIM în consumul de medicamente aferent trimestrului de referință, reclamanta A. datorând contribuția trimestrială aferentă acestui cod.

În ceea ce privește susținerea recurentei referitoare la faptul că judecătorul fondului s-a raportat doar la vânzările reclamantei, fără a observa aspectele învederate de către CNAS, în ceea ce privește consumul de medicamente, Înalta Curte constată că instanța de fond a interpretat și aplicat în mod greșit prevederile art. 3 alin. (1) și art. 5 alin. (7) din O.U.G. nr. 77/2011, întrucât noțiunile de consum de medicamente, valoarea consumului de medicamente și, respectiv, consum aferent vânzărilor fiecărui plătitor de contribuție din cuprinsul dispozițiilor citate, au aceeași semnificație și reprezintă valoarea de compensare a medicamentelor, conform datelor din sistemul de asigurări sociale de sănătate.

Actul normativ operează cu o unitate de măsură identică atât în cazul stabilirii procentului "p", cât și în cazul stabilirii bazei de impozitare, anume cu valoarea consumului trimestrial de medicamente (total și, respectiv, individual).

Norma legală a art. 3 din O.U.G. nr. 77/2011 instituie o formulă de calcul fundamentată pe valoarea consumului de medicamente suportate, potrivit legii din bugetul Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, consum aferent vânzărilor fiecărui plătitor de contribuție.

Prin raportare la art. 1 și art. 5 alin. (4) și (7) din același act normativ, noțiunea de "consum aferent vânzărilor fiecărui plătitor de contribuție" se definește ca acel consum aferent vânzărilor portofoliului fiecărui deținător de APP și vizează consumul centralizat de medicamente suportat din FNUASS și din bugetul MS înregistrat corespunzător datelor din sistemul de asigurări sociale de sănătate, respectiv consumul raportat de farmacii, unitățile sanitare cu paturi și centre de dializă care include, adaosuri comerciale și TVA.

Așadar, din textele legale citate mai sus, este evident că legiuitorul a stabilit că taxa se raportează la valoarea consumului de medicamente suportat din FNUASS și din bugetul MS, iar a accepta poziția procesuală a reclamantei ar însemna ca instanța de judecată să se substituie legiuitorului și să statueze altfel decât a fost edictată voința acestuia.

Față de aceste considerente, în baza art. 20 din Legea nr. 554/2004 modificată și completată coroborat cu art. 496 C. proc. civ., Înalta Curte va admite recursul pârâtei CNAS, va casa, în parte, sentința recurată și, rejudecând, va respinge în tot acțiunea, menținând soluția primei instanțe privind cererea adițională.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa Națională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinței civile nr. 3877 din 2 octombrie 2018 a Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal.

Casează în parte sentința recurată și, rejudecând:

Respinge în tot acțiunea introductivă formulată de reclamanta A., reprezentată legal de B. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, ca nefondată.

Menține celelalte dispoziții ale sentinței recurate privind cererea adițională.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 15 iunie 2021.