ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 2004/2020

Cererea de chemare în judecată Prin acțiunea înregistrată pe rolul Curții de Apel București la data de 28.11.2016 reclamanta A. S.A. a solicitat pronunțarea unei hotărâri în contradictoriu cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate prin care să se dispună: - anularea notificării nr. x/27.04.2016 transmisă de către C.N.A.S. prin care au fost comunicate datele în vederea stabilirii, declarării și achitării contribuției clawback aferente trimestrului I al anului 2016; - anularea adresei nr. x/01.06.2016, modificată prin adresa nr. x/30.06.2016 prin care C.N.A.S. a răspuns contestației administrative formulate împotriva notificării menționate, mai puțin mențiunile cu privire la revocările admise; - obligarea C.N.A.S. la comunicarea valorii consumului de medicamente, suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, consum aferent vânzărilor societății reclamante.

Soluția instanței de fond Prin sentința nr. 4267 din 10 noiembrie 2017 Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a admis în parte acțiunea formulată de reclamanta A. S.A. în contradictoriu cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, având ca obiect "anulare act administrativ" și a anulat în parte notificarea nr. x/27.04.2016 și adresa nr. x/1.06.2016 având ca obiect comunicarea datelor în vederea stabilirii, declarării și achitării contribuției clawback aferente trimestrului I al anului 2016 în ceea ce privește următoarele medicamente notificate: W57659005 și W42721001, respingând în rest acțiunea. Pentru a pronunța această hotărâre, prima instanță a reținut, în esență, ca întemeiat motivul de contestatie privind medicamentele având cod CIM W57659005 și W42721001, cuprinse în criticile de la punctele 1-4, pentru motivul că acestea nu se regăsesc în declarația trimestrială înregistrată la CNAS. În ceea ce privește susținerile pârâtei, care a justificat faptul că în notificare sunt cuprinse date cu privire la vânzarea de medicamente care nu sunt cuprinse în declarația trimestrială a reclamantei prin faptul că ceea ce contează în stabilirea contribuției trimestriale este data consumului de medicamente, respectiv data eliberării efective către consumatorul final-pacient, putând exista decalaje în timp între momentul punerii lor pe piață și momentul în care se regăsesc în consumul utilizatorului final, Curtea a înlăturat această apărare ca nedovedită. Astfel, deși această susținere poate reprezenta o explicație a faptului că în notificare sunt cuprinse date cu privire la consumul unor medicamente ce nu se regăsesc în declarația aferentă trimestrului I al anului 2016, dar care s-ar putea regăsi în declarațiile anterioare ale reclamantei, fiind raportate ca fiind consumate abia pe trimestrul I 2016 și putând proveni, ca exemplu, din stocuri, o asemenea afirmație nu a fost dovedită de pârâtă în cauză și nu poate fi adoptată ca atare de instanță, cu atât mai mult cu cât termenul de valabilitate al acestor medicamente este expirat, deci există o prezumție a imposibilității regăsirii lor în cadrul consumului. În ceea ce privește criticile privind faptul că sumele comunicate corespund unor cantități de produse mai mari decât cele comercializate prin farmacii sau consumate în unități sanitare cu paturi ori în centrele de dializă în aceeași perioadă de referință, Curtea a reținut că sondajele invocate de reclamantă nu pot face dovada contrară raportărilor înregistrate, situație în care a respins ca neîntemeiată această pretenție.

Recursul exercitat în cauză Împotriva sentinței a declarat recurs pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate criticând-o pentru nelegalitate și, în temeiul dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., a solicitat casarea hotărârii, rejudecarea acțiunii și respingerea acesteia ca neîntemeiată. În motivarea căii de atac, recurenta-pârâtă a arătat, în esență, următoarele: -în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (3) și art. 5 alin. (7), din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare, CNAS are obligația de a transmite valoarea procentului "p" și consumul centralizat de medicamente corespunzător datelor din sistemul de asigurări sociale de sănătate decontat din bugetul FNUASS și din bugetul Ministerului Sănătății. - în aplicarea acestor dispoziții, casele de asigurări de sănătate raportează lunar consumul centralizat către CNAS, iar CNAS transmite în format electronic deținătorilor autorizațiilor de punere pe piață a medicamentelor sau reprezentanților legali ai acestora, până la finele lunii următoare expirării trimestrului, valoarea aferentă consumului centralizat de medicamente care include și TVA suportat din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, pe baza raportărilor transmise de casele de asigurări de sănătate, conform datelor înregistrate în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate. - potrivit art. 280 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare, CNAS organizează și administrează Platforma informatică din asigurările de sănătate, care cuprinde: sistemul informatic unic integrat, sistemul național al cârdului de asigurări sociale de sănătate, sistemul național de prescriere electronică și sistemul dosarului electronic de sănătate al pacientului, asigurând interoperabilitatea acestuia cu soluțiile de e-Sănătate la nivel național, pentru utilizarea eficientă a informațiilor în elaborarea politicilor de sănătate și pentru managementul sistemului de sănătate. Prin urmare, toate aspectele mai sus menționate fac pe deplin dovada că datele existente în SIUI aduse la cunoștința reclamantei sunt corecte și întăresc convingerea asupra prezumției de legalitate a actului administrativ contestat. - referitor la codul CIM W57659005, se învederează următoarele: Din valoarea totală de 181,34 RON, comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/27.04.2016, pentru suma de 8,97 RON, din verificările efectuate s-a constatat că furnizorul de medicamente a înregistrat în evidența calitativ valorică și implicit în datele de consum raportate în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate codul CIM W57659005 în locul codului CIM W57658005, aferent medicamentului cu aceeași denumire comercială, formă farmaceutică, formă de ambalare și A. S.A., singura diferență fiind legată de concentrație. Codul CIM W57658005 a fost precizat în clar pe o factură de achiziție din luna septembrie 2015 de distribuitorul B. S.A.. Față de acestea, valoarea aferentă codului CIM W57659005, în sumă de 181,34 RON a fost diminuată de CNAS prin răspunsul la contestație formulat de instituție, valoarea rămasă fiind aferentă consumului medicamentelor cu DCI Bisoprololum, cu deținător de autorizație de punere pe piață A. S.A., medicament suportat din FNUASS și din bugetul Ministerului Sănătății, așa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare. - referitor la codul CIM W42721001, se învederează următoarele: Acesta a fost corect înregistrat în evidența cantitativ valorică a furnizorului de servicii medicale și implicit în datele de consum aferente trimestrului I 2016. Valoarea de consum comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/27.04.2016, pentru codul CIM W42721001, în suma de 6,01 RON, provine dintr-o factură de achiziție emisă în luna ianuarie 2016 de "C. SRL", în care distribuitorul a menționat în clar acest cod CIM.

Apărările formulate de intimată Prin întâmpinarea depusă la dosar, intimata a solicitat respingerea recursului ca nefondat, arătând în esență că: - CNAS a făcut referire la faptul că cele două coduri OM au fost utilizate din greșeală de către furnizorii de medicamente (spitale și farmacii), în locul altor coduri CIM care ar fi fost, în realitate, consumate. Cu toate acestea, CNAS nu a prezentat nicio dovadă a acestor afirmații. Nu au fost prezentate nici facturile la care se face referire în răspunsul la contestație și în întâmpinare, dar nici vreo altă dovadă din care să reiasă că a existat o eroare în ceea ce privește raportarea codurilor CIM W57659005 și W42721001. - chiar prin înscrisurile depuse de CNAS la dosarul cauzei, urmare a reverificărilor efectuate la stăruința subscrisei, reiese că medicamentele în discuție au fost raportate în mod eronat de către furnizorii în discuție (spitale), astfel încât includerea lor în notificare și, implicit, majorarea contribuției clawback pe care subscrisa trebuie să o achite este nelegală.

Considerentele Înaltei Curți asupra recursului Analizând sentința recurată prin prisma motivelor de casare invocate, a actelor dosarului și a dispozițiilor legale incidente, Înalta Curte constată următoarele: Intimata-reclamantă a investit instanța de contencios administrativ și fiscal, pe calea prevăzută de art. 8 din Legea contenciosului administrativ nr. 544/2004, cu o acțiune îndreptată împotriva Casei Naționale de Asigurări de Sănătate solicitând ca prin hotărârea ce se va pronunța, să se dispună anularea notificării nr. x/27.04.2016 transmisă de către C.N.A.S. prin care au fost comunicate datele în vederea stabilirii, declarării și achitării contribuției clawback aferente trimestrului I al anului 2016, anularea adresei nr. x/01.06.2016, modificată prin adresa nr. x/30.06.2016 prin care C.N.A.S. a răspuns contestației administrative, obligarea C.N.A.S. la comunicarea valorii consumului de medicamente, suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, consum aferent vânzărilor societății reclamante. Prima instanță, pentru considerentele arătate pe scurt la punctul 2, a admis în parte acțiunea, a anulat în parte notificarea nr. x/27.04.2016 și adresa nr. x/1.06.2016 având ca obiect comunicarea datelor în vederea stabilirii, declarării și achitării contribuției clawback aferente trimestrului I al anului 2016 în ceea ce privește următoarele medicamente notificate: W57659005 și W42721001, respingând în rest acțiunea. Pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate a declarat recurs, invocând în drept dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ. Potrivit acestui motiv de recurs, casarea unor hotărâri se poate cere când hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greșită a normelor de drept material. Prin intermediul acestui motiv de recurs poate fi invocată numai încălcarea sau aplicarea greșită a legii materiale, nu și a legii procesuale. Hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greșită a legii atunci când instanța a recurs la textele de lege aplicabile speței dar, fie le-a încălcat, în litera sau spiritul lor, adăugând sau omițând unele condiții pe care textele nu le prevăd, fie le-a aplicat greșit. În cauza de față aceste motive sunt incidente, după cum vom arăta în continuare. Astfel, prin notificarea nr. x/27.04.2016 recurenta-pârâta CNAS a comunicat reclamantei valoarea procentului "p" și valoarea aferentă consumului de medicamente pentru trimestrul I 2016 suportat din FNUASS și din bugetul Ministerului Sănătății, în vederea stabilirii și achitării contribuției clawback aferente primului trimestru al anului 2016, astfel cum această contribuție este reglementată de dispozițiile O.U.G. nr. 77/2011. Contestația formulată împotriva notificării a fost soluționată prin adresa nr. x/01.06.2016, completată prin adresa nr. x/30.06.2016 . Cum reclamanta A. S.A. nu a recurat hotărârea primei instanțe cu privire la motivele de nelegalitate respinse, singurele aspecte supuse analizei instanței de recurs sunt medicamentele având următoarele coduri CIM: W57659005 și W42721001. Conform art. 3 alin. (3) din O.U.G. nr. 77/2011 "Valoarea procentului "p" se comunică persoanelor prevăzute la art. 1 de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, odată cu consumul trimestrial prevăzut la art. 5 alin. (7)", iar, conform art. 5 alin. (7) din același act normativ "Casa Națională de Asigurări de Sănătate transmite în format electronic persoanelor prevăzute la art. 1, până la finele lunii următoare expirării trimestrului pentru care datorează contribuția, valoarea aferentă consumului centralizat de medicamente care include și TVA suportat din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, pe baza raportărilor transmise de casele de asigurări de sănătate, conform datelor înregistrate în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate." Este de principiu că actul administrativ unilateral este forma principală de activitate a autorităților publice și se bucură de prezumția de legalitate, prezumția de autenticitate și prezumția de veridicitate, trăsături care constituie fundamentul caracterului executoriu. Prin completarea răspunsului la contestația intimatei reclamante, respectiv prin adresa nr. x/30.06.2016, recurenta Casa Națională de Asigurări de Sănătate și-a corectat propriul act administrativ arătând că: "Referitor la codul CIM W57659005, (...) Față de cele mai sus menționate, având în vedere prevederile art. 3 și art. 6 alin. (2) și (4) din O.U.G. nr. 77/2011, aprobată prin Legea nr. 184/2015, valoarea aferentă codului CIM W57659005 comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/27.04.2016, în sumă de 181,34 RON se diminuează și va fi în sumă de 8,97 RON, valoarea rămasă fiind aferentă consumului medicamentelor cu DCI BISOPROLOLUM și deținător de autorizație de punere pe piață A. S.A., medicament suportat din FNUASS și bugetul Ministerului Sănătății, așa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011 aprobată prin Legea nr. 184/2015 cu modificările și completările ulterioare." De asemenea, cu referire la codul CIM W42721001 Casa Națională de Asigurări de Sănătate a arătat: "Valoarea de consum comunicată de CNAS prin anexa la adresa nr. x/27.04.2016, pe codul CIM W42721001, sumă de 6,01 RON, provine dintr-o factură de achiziție emisă în luna ianuarie 2016 de C. S.R.L. în care distribuitorul a menționat în clar acest cod CIM". Acest aspect a fost dovedit de pârâtă prin depunerea la dosar a facturii nr. x din 31.01.2016 și a anexei acesteia cuprinzând medicamentele vândute și codurile CIM aferente . Context în care se va respinge apărarea intimatei cum că susținerile pârâtei nu sunt dovedite. Or, prima instanță s-a limitat în a reține că medicamentele purtând aceste două coduri erau expirate, fără să arate în mod clar din administrarea căror probe a rezultat această concluzie. În aceste condiții, vătămarea pretins suferită de către intimata reclamantă nu este de natură a conduce la anularea actului administrativ atacat, critica recurentei fiind fondată.

Soluția instanței de recurs și temeiul juridic al acesteia Pentru aceste considerente și în temeiul art. 20 din Legea contenciosului administrativ nr. 544/2004 și art. 496 din C. proc. civ., Înalta Curte va admite recursul declarat de pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinței nr. 4267 din 10 noiembrie 2017 a Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, va casa în tot sentința recurată și rejudecând, va respinge acțiunea formulată de reclamanta S.C. A. S.A. în contradictoriu cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate ca neîntemeiată. PENTRU ACESTE MOTIVE,