ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 1134/2022

Ședința publică din data de 25 februarie 2022

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Prin acțiunea formulată, reclamanta A., în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, a solicitat anularea Deciziei nr. x/19.02.2019 emise de pârât de soluționare a cererii de acordare a despăgubirilor materiale reprezentând prejudiciul material încercat ca urmare a evenimentului rutier din data de 27.09.2015 care a avut ca și consecință directă amputarea brațului drept al, comunicată la data de 05.03.2019 la sediul reprezentantului convențional și, pe cale de consecință, obligarea pârâtului la plata sumei de 425.083,65 RON reprezentând contravaloare lucrare protetică și a sumei de 7.928,16 RON reprezentând cheltuieli de deplasare în vederea efectuării tratamentului, precum și obligarea pârâtului la plata dobânzii legale penalizatoare calculate de la data introducerii acțiunii și până la data plății efective și cheltuieli de judecată.

Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, prin sentința nr. 739 din 6 noiembrie 2019, a respins cererea formulată de reclamanta A., în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, ca neîntemeiată.

Împotriva hotărârii instanței de fond reclamanta A. a declarat recurs.

Recursul este întemeiat pe dispozițiile art. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 și art. 22 alin. (2) și (6) precum și pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 6 și 8 C. proc. civ.

După o amplă prezentare a situației de fapt, în motivarea recursului se arată că afirmația instanței de judecată este vădit neîntemeiată și nu poate constitui justificare a respingerii contestației, câtă vreme la dosarul cauzei -presupus analizat de instanță- a făcut dovada depunerii tuturor documentelor solicitate de intimate în vederea acordării despăgubirii materiale constând în lucrare protetică.

Prevederile invocate se referă strict la cheltuielile materiale care pot fi solicitate și acordate și nicidecum la cine este titularul contului. Mai mult, instanța de judecată nesocotește flagrant dispozițiile legale ale art. 58, art. 59 din Norma ASF 23/2014, art. 13 și art. 20 din Norma ASF 16/2015 precum și art. 4 alin. (1) pct. III din Legea 213/2015 care stabilesc indubital faptul că despăgubirea se cuvine creditorului de asigurare. Or, creditor în această împrejurare este doar recurenta în calitate de persoană îndreptățită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Se mai arată că, în sentința recurată, instanța se limitează la a înșirui o serie de texte legale care stabilesc limitele răspunderii FGA și nicidecum nu pot avea o interpretare în sensul refuzului de despăgubire. Contrar reținerilor instanței de fond, recurenta în calitate de asigurat al unei societăți de Asigurări aflate în insolvență, s-a adresat FGA tocmai în vederea respectării drepturilor pe care le deține în virtutea contractului de asigurare obligatorie. Consecutiv logic, în justificarea pretențiilor materiale a depus atât înscrisuri medicale din care rezultă necesitatea efectuării unei lucrări protetice (prescripțiile medicale la care face referire instanța de fond). Precizează, în acest context, faptul că a rămas fără o mână în urma accidentului rutier fapt care, dincolo de orice aspecte de probațiune îndeplinite, nu poate fi negat ca realitate obiectivă. În nici un moment, în cuprinsul sentinței atacate, instanța de fond nu indică, prin raportare la înscrisurile depuse la dosar (inclusiv dosarul de daună), argumentele care în concret, au condus la respingerea pretențiilor și nici măcar nu se face referire la probațiunea administrată. Sub acest aspect, sentința apare ca nemotivată, iar respingerea cererii reclamantei de asemenea manieră este vădit nelegală.

Relativ la reținerea instanței potrivit căreia nu a depus "documentele justificative ale plății lucrării protetice", această reținere face încă odată în plus dovada faptului că instanța de judecată nu s-a aplecat asupra acestui dosar. În nici un moment nu s-a pus problema depunerii documentelor justificative care să facă dovada că ar fi efectuat o astfel de plată. Fondul de Garantare a Asiguraților nu i-a solicitat decât să depună oferte pentru lucrarea protetică și subsecvent să aleagă una dintre acestea. Precizează că și-a exprimat acordul ca această lucrare să fie efectuată de una dintre societățile medicale de la care a primit și depus ofertele. Evident ca nu poate înainta asemenea sume exorbitante, fiind în fapt obligația asigurătorului, în cazul de față a Fondului de Garantare a Asiguraților de a acorda suma necesară efectuării lucrării protetice.

În concret, nu reclamanta este cea care stabilește prețurile de comercializare a protezelor și nici cea care ar trebui să le achite, ci doar cea care în mod regretabil (față de consecințele asupra sănătății și integrității sale) este nevoită să poarte o astfel de proteză pentru a avea un trai zilnic cât de cât normal în condițiile date.

În ceea ce privește daunelor materiale în cuantum de 7.928,16 RON reprezentând cheltuieli de deplasare în vederea efectuării tratamentului și alte cheltuieli medicale, recurenta reiterează faptul că a depus la dosarul de daună nr. x și implicit la dosarul cauzei, toate documentele financiar-contabile din care rezultă că în fapt, sumele cheltuite cu tratamentele necesare sunt în cuantumul solicitat.

Cu toate că în speță, se reține in integrum doar poziția intimatei de respingere a cererii de plată, instanța de judecată avea obligația ca măcar să motiveze cele reținute prin raportare la probe administrate strict în acest sens și bineînțeles să le indice în cuprinsul hotărârii.

Or, absența oricărei trimiteri la înscrisurile depuse ce ar putea întemeia acordarea despăgubirilor materiale echivalează, în opinia recurentei, cu o nemotivare a sentinței sub acest aspect și face imposibilă exercitarea controlului instanței superioare. Din această perspectivă, în lipsa unei motivări a respingerii contestației sentința recurată apare deopotrivă ca nelegală și netemeinică.

O eroarea perpetuată se referă la așa zisele bilete de tren pentru weekend pe Valea Prahovei. Dacă se analizează aceste titluri de călătorie, se poate observa faptul că ele au ca stație de plecare Cluj-Napoca, iar destinația pe unele era Brașov (locul unde era spitalizată), iar pe altele București (unde a efectuat mai multe teste pentru protezarea mânii). Toate datele de transport erau în timpul săptămânii (zile lucrătoare) iar ceea ce a scris intimata și a fost preluat de instanța de fond fără să verifice erau reclamele inserate pe bilete, care făceau trimitere la posibilitatea achiziționării de excursii prin SNCFR la stațiunile de pe Valea Prahovei.

În niciunul dintre titlurile de călătorie emise nu apare vreo zi din weekend.

Pe de altă parte, este inexplicabil cum instanța fondului nu a luat în calcul contravaloarea medicamentelor folosite, ale căror bonuri de cumpărare și rețete se află la dosar.

Intimatul Fondul de Garantare a Asiguraților a formulat întâmpinare prin care a solicitat în principal anularea recursului, iar în subsidiar, respingerea recursului, ca nefondat.

Analizând sentința atacată, prin prisma criticilor formulate de recurentă, a apărărilor expuse în întâmpinarea intimatului, Înalta Curte apreciază că motivele de recurs întemeiate pe încălcarea dispozițiilor art. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 și art. 22 alin. (2) și (6) din C. proc. civ. sunt nule, motiv pentru care va admite excepția nulității.

Pentru a ajunge la această soluție instanța a avut în vedere considerentele în continuare arătate.

În ceea ce privește aceste dispoziții, invocate ca temei al cererii de recurs, Înalta Curte constată că, deși sunt invocate, aceste motive de recurs nu sunt însoțite de argumentele prin care să se demonstreze în care dintre ipotezele reglementate de textele legale mai sus menționate s-ar încadra criticile de nelegalitate.

Potrivit art. 486 alin. (1) lit. d) C. proc. civ., cererea de recurs va cuprinde, alături de celelalte mențiuni prevăzute cu caracter imperativ, și motivele de nelegalitate pe care se întemeiază recursul și dezvoltarea lor sau, după caz, mențiunea ca motivele vor fi depuse printr-un memoriu separat.

Prin urmare, sancțiunea prevăzută de normele procedurale în vigoare, pentru lipsa oricăreia dintre mențiunile la care se referă art. 486 alin. (1) lit. a) și c), este nulitatea, astfel cum prevăd dispozițiilor art. 488 alin. (3) teza întâi C. proc. civ.

Astfel, Înalta Curte va admite excepția nulității recursului și, pe cale de consecință, va anula recursul din perspectiva motivului de recurs întemeiat pe dispozițiileart. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 și art. 22 alin. (2) și (6) din C. proc. civ.

În ceea ce privește motivele de recurs întemeiate pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 6 și 8 C. proc. civ., Înalta Curte constată că acestea sunt nefondate motiv pentru care le va respinge ca atare.

În ceea ce privește motivul de recurs întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ. ("când hotărârea nu cuprinde motivele pe care se întemeiază sau când cuprinde motive contradictorii ori numai motive străine de natura cauzei")

Potrivit art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ., în considerentele hotărârii "se vor arăta obiectul cererii și susținerile pe scurt ale părților, expunerea situației de fapt reținută de instanță pe baza probelor administrate, motivele de fapt și de drept pe care se întemeiază soluția, arătându-se atât motivele pentru care s-au admis, cât și cele pentru care s-au înlăturat cererile părților."

Verificând conținutul sentinței atacate, instanța de control judiciar constată că aceasta îndeplinește exigențele menționate, întrucât judecătorul fondului a expus în mod clar și logic argumentele care au fundamentat soluția adoptată.

Motivul de recurs analizat nu are în vedere fiecare dintre argumentele de fapt și de drept folosite de reclamant în cererea de chemare în judecată, instanța având posibilitatea să le grupeze și să le structureze în funcție de problemele de drept deduse judecății, putând să le răspundă prin considerente comune.

Cu alte cuvinte, chiar dacă în motivarea hotărârii judecătorești nu se regăsesc literal toate susținerile invocate de partea reclamantă, sentința nu este susceptibilă de a fi reformată prin prisma motivului de recurs cercetat.

În ceea ce privește motivul de recurs întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. "când hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greșită a normelor de drept material"

Din actele și lucrările dosarului rezultă că la data de 27.09.2015 s-a produs un accident rutier in urma căruia, recurenta-reclamantă, pasager pe scaunul din dreapta al autoturismului marca x având nr. înmatriculare x, a suferit vătămări corporale grave concretizate în pierderea antebrațului mâinii drepte.

Astfel cum a rezultat din actele medicale anexate, recurenta-reclamantă a suferit vătămări corporale constând în: strivire cot, strivire antebraț și mână dreaptă cu amputație de antebraț în 1/3 proximală, deschiderea articulației cotului, strivire braț în 1/3 medie și inferioară, amputație traumatică deget IV mână dreaptă nivel falangă distală, politraumatism prin accident rutier.

La data de 05.03.2019, recurenta-reclamantă a primit Decizia nr. x/19.02.2019 prin care i s-a adus la cunoștință că s-a admis în parte cererea de plată a acesteia doar pentru suma de 2.375,66 RON.

Prin cererea de plată înregistrată la Fondul de Garantare a Asiguraților reclamanta a solicitat să fie despăgubită din disponibilitățile F.G.A. cu suma de 425.083,65 RON, reprezentând contravaloare lucrare protetică și a sumei de 7.928,16 RON reprezentând cheltuieli de deplasare în vederea efectuării tratamentului.

Fondul de Garantare a Asiguraților a emis Decizia nr. 19227/19.02.2019 prin care a admis cererea de plată formulată pentru suma de 2.375,66 RON daune materiale, respingând cererea pentru diferența dintre suma solicitată și cea acordată. Pentru restul cheltuielilor neacordate (cum ar fi bilete de tren pentru weekend pe Valea Prahovei) s-a considerat că nu au avut legătură cu evenimentul.

Din perspectiva acestor prevederi, recurenta susține faptul că, instanța de fond, a respins contestația formulată, iar hotărârea a fost pronunțată cu încălcarea și aplicarea greșită a normelor de drept material.

Principala critică a recurentei este aceea că despăgubirea se cuvine creditorului de asigurare.

Astfel, recurenta încearcă să combată decizia privind respingerea cererii de plată sub aspectul acordării contravalorii protezei.

În ceea ce privește plata contravalorii protezei, așa cum s-a reținut și în decizia contestată precum și în sentința atacată, trebuie avut în vedere art. 50 pct. d din Norma 23/2014 care stipulează că, în caz de vătămare corporală se acordă:

"eventualele cheltuieli prilejuite de accident - cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, cu tratamentul, cu spitalizarea, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentație suplimentară, conform prescripțiilor medicale, probate cu documente justificative, și care nu sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările în vigoare".

Conform art. 157 alin. (1) din Contractul cadru aprobat prin H.G. nr. 400/2014 "casele de asigurări de sănătate decontează integral prețul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical dacă acesta este mai mic sau egal cu prețul de referință stabilit. Dacă prețul este mai mare, diferența se suportă de asigurat prin contribuție personală și se achită direct furnizorului.

De asemenea, conform Anexei 38 a Ordinului Ministrului sănătății nr. 387/836/2018 pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare a H.G. nr. 140/2018 privind aprobarea pachetului de servicii și contractului-cadru privind acordarea dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate sunt prezentate exhaustiv dispozitivele medicale decontate precum, durata acestora și modalitatea de obținere a acestora. Casa de asigurări de sănătate are o listă a furnizorilor de servicii și dispozitive medicale agreați de aceasta, asigurând plata unei sume maxime, care poate fi cel mult egală cu prețul dispozitivului medical, iar în cazul în care prețul dispozitivului depășește suma acoperită de Casa de asigurări, diferența este suportată de beneficiarul dispozitivului, în speță de FGA în baza poliței de asigurare RCA aparținând vinovatului de accident.

Prin urmare, asigurătorul emitent al poliței RCA suportă diferența dintre contravaloarea dispozitivului și suma acordată de CNAS (art. 50 pct. d din Ordinul 23/2014 al A.S.F.), iar plata se efectuează exclusiv în contul furnizorului protezei și nicidecum în contul beneficiarului protezei.

Înalta Curte apreciază că în mod corect s-a constatat că atât CNAS cât și FGA nu acordă o sumă de bani persoanei cu deficiența locomotorie ci au obligația de a asigura acesteia o proteză care să compenseze pe cât posibil deficitul locomotor.

În acord cu cele reținute de instanța de fond, Înalta Curte constată că recurenta avea obligația, în scopul obținerii protezei, să pună la dispoziția intimatului acte din care să rezulte suma neacoperită de CNAS în scopul achiziționării protezei, FGA urmând să achite această sumă direct furnizorului echipamentului medical, conform normelor legale specifice. Chiar dacă a existat o corepondență recurenta nu a dat curs solicitărilor, susținând că suma de bani reprezentată de contravaloarea protezei trebuie să-i fie achitată în contul personal, fapt pentru care acest capăt de cerere a fost respins, fiind achitate doar daunele materiale reprezentate de contravaloarea medicamentelor achiziționate și a costurilor de transport efectuate în scopul tratamentelor.

Astfel fiind, Înalta Curte constată că instanța de fond temeinic și legal a apreciat că intimatul-pârât a făcut o corectă apreciere asupra cuantumului daunelor materiale, rezultate din vătămarea produsă în urma evenimentului rutier, reținând necesitatea acoperirii acelor cheltuieli în directă legătură de cauzalitate cu vătămarea rezultată din accidentul rutier.

De asemenea, în mod legal au fost înlăturate de la decontarea cheltuielilor acele documente care reprezentau cheltuieli efectuate de către recurentă care nu aveau legătură cu accidentul rutier.

În raport cu cele reținute, Înalta Curte constată că toate criticile sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect și legal starea de fapt dedusă judecății, hotărârea pronunțată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispozițiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului și a probatoriilor administrate.

Prin urmare, instanța constată că susținerile și criticile recurentei sunt. neîntemeiate și nu pot fi primite, iar instanța de fond a pronunțat o hotărâre legală.

Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va admite excepția nulității și va anula recursul din perspectiva motivului de recurs întemeiat pe încălcarea dispozițiilor art. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 și art. 22 alin. (2) și (6) din C. proc. civ. și va respinge recursul declarat din perspectiva motivelor de recurs întemeiate pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 6 și 8 C. proc. civ., ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite excepția nulității motivului de recurs întemeiat pe încălcarea dispozițiilor art. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 și art. 22 alin. (2) și (6) din C. proc. civ., invocată prin întâmpinare.

Anulează recursul din perspectiva motivului de recurs întemeiat pe încălcarea dispozițiilor art. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 și art. 22 alin. (2) și (6) din C. proc. civ.

Respinge recursul declarat de recurenta - reclamantă A. împotriva sentinței civile nr. 739 din 6 noiembrie 2019, pronunțată de Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, din perspectiva motivelor de recurs întemeiate pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 6 și 8 C. proc. civ., ca nefondat.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 25 februarie 2022.