ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 770/2014

Decizia nr. 770/2014

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Prin sentința nr. 1935 din 19 martie 2012, rejudecând cauza în fond după casare, ca urmare a pronunțării de către Înalta Curte de Casație și Justiție, secția contencios administrativ și fiscal, a Deciziei nr. 3833 din 30 iunie 2011, Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, a admis acțiunea astfel cum a fost formulată și precizată de reclamanta A., în contradictoriu cu pârâta B., și a obligat pârâta să aloce în bugetul C. - Satu Mare, în echivalent, la cursul Băncii Naționale a României la data plății, suma de 13.071,48 euro, în vederea rambursării costurilor ocazionate de serviciile medicale suportate de reclamantă, respectiv a costurilor intervenției chirurgicale pe cord efectuate la D. -Germania, Clinica Universitară Tubingen, în data de 10 iulie 2007.

Pentru a pronunța această soluție, instanța de fond a reținut următoarele:

În cauză este necontestat că reclamanta a suferit în data de 10 iulie 2007 o intervenție chirurgicală efectuată pe cord la Clinica Universitară D. din Germania, costurile intervenției chirurgicale, în sumă de 13.071,48 euro, fiind suportate de aceasta.

Prin cererea înregistrată în 2007, reclamanta a solicitat E. Satu Mare, rambursarea costurilor ocazionate de serviciile medicale achitate în Germania invocând art. 86 alin. (1) din Normele Metodologice privind utilizarea în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (C.E.E.) nr. 1408/71.

Astfel fiind, după primirea formularului E 126 de la instituția de la locul de ședere completat în partea B cu suma ce trebuie rambursată, C. Satu Mare a încadrat cazul la situația de urgență și a întocmit solicitarea pentru acordarea prevederii bugetare, solicitare ce a fost transmisă Casei Naționale de Sănătate.

Prin întâmpinarea formulată, pârâta B., s-a apărat susținând că din actele medicale ale dosarului întocmit de E. nu rezultă caracterul urgent sau de necesitate al intervenției chirurgicale suferite de reclamantă, acesta fiind motivul pentru care cererea reclamantei nu a fost soluționată.

Astfel fiind, Curtea a apreciat că are de lămurit, în raport cu prevederile legale incidente, care autoritate are competența de a stabili caracterul necesar, de urgență medicală al unei astfel de intervenții chirurgicale, C. Satu Mare sau B.

Potrivit art. 86 alin. (1) și (2) din Normele metodologice privind utilizarea în cadrul asigurărilor sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (C.E.E.) nr. 1.408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați, cu lucrătorii independenți și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității, precum și a Regulamentului (C.E.E.) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (C.E.E.) nr. 1408/71, aprobate prin Ordinul nr. 592/2008 al B.:

”(1) Formularul E 126, prevăzut în anexa nr. 18 la prezentele norme metodologice, este întocmit de instituția competentă la care este luat în evidență asiguratul, în situația în care acesta a beneficiat de servicii medicale care au devenit necesare în timpul unei șederi temporare pe teritoriul unui alt stat membru, altul decât statul competent, și a suportat contravaloarea acestora, din motive de neprezentare sau de nerecunoaștere a cardului european de asigurări sociale de sănătate ori a certificatului provizoriu de înlocuire a acestuia.

(2) Prin intermediul acestui formular, instituția competentă solicită instituției de la locul de ședere cuantumul cheltuielilor pe care le-ar fi rambursat unui asigurat al său dacă acesta ar fi beneficiat de servicii medicale în situația prevăzută la alin. (1). Instituția competenta, după primirea răspunsului din partea instituției de la locul de ședere, plătește asiguratului său contravaloarea sumei comunicate prin acest formular”.

Din interpretarea acestor prevederi legale rezultă că, instituția competentă să stabilească caracterul necesar al serviciului medical este instituția la care este luat in evidenta asiguratul, în speța de față aceasta fiind C. Satu Mare, care solicită instituției de la locul de ședere, în speță furnizorului de servicii medicale din Germania, cuantumul cheltuielilor, iar în situația în care asiguratul a beneficiat de aceste servicii medicale instituția competentă plătește asiguratului contravaloarea sumei comunicată prin acest formular.

În consecință, raportat la această reglementare, B. nu are un drept de control asupra aprecierii de către C. Satu Mare al caracterului necesar al serviciului medical prestat de instituția de la locul de ședere, din moment ce, instituția competentă să aprecieze asupra acestui aspect este doar instituția la care este luat în evidență asiguratul, în speță C. Satu Mare.

Împotriva sentinței pronunțate de instanța de fond, considerând-o netemeinică și nelegală, a declarat recurs autoritatea pârâtă B., invocând dispozițiile art. 304 pct. 9 C. proc. civ.

În esență, prin motivele de recurs dezvoltate, autoritatea recurentă a susținut că aspectele reținute de prima instanță potrivit cu care instituția competentă să stabilească caracterul necesar al serviciului medical acordat este instituția la care este luat în evidență asiguratul, sunt eronate.

În acest sens recurenta a făcut trimitere la prevederile art. 1 alin. (2) din Ordinul președintelui B. nr. 79/2009, pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, la care România este parte, cu modificările ulterioare.

Totodată a arătat că, potrivit art. 6 din actul normativ mai sus menționat, C. virează în contul deschis de B. la o instituție de credit echivalentul în lei al sumelor în valută, reprezentând cheltuielile ocazionate de acordarea prestațiilor de boală și maternitate asiguraților aflați în evidența acestora de către furnizori de servicii medicale din alte state, în baza documentelor internaționale. În acest caz se utilizează cursul valutar de vânzare al instituției de credit respective din ziua completării solicitării pentru acordare de prevedere bugetară, în situația în care valuta utilizată nu are stabilit un curs de schimb de către instituția de credit, se utilizează cursul comunicat de Banca Națională a României din ziua completării solicitării pentru acordare de prevedere bugetară.

În ceea ce privește, procedura instituită prin utilizarea formularului E 126, recurenta a arătat că potrivit art. 7 alin. (2) din actul normativ mai sus menționat, în baza unei cereri formulate către C. la care persoana este asigurată, însoțită de documentele justificative, asiguratului i se pot rambursa costurile serviciilor în conformitate cu procedura instituită pentru utilizarea formularului E 126, prevăzută în Regulamentul (C.E.E.) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971, privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității, precum și în Regulamentul (C.E.E.) nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972, de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (C.E.E.) nr. 1.408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu salariații și cu membrii familiilor acestora care se deplasează în interiorul Comunității.

De asemenea, alin. (3) al aceluiași articol prevede că după finalizarea procedurii instituite pentru utilizarea formularului E 126, în vederea rambursării, C. va solicita alocarea de prevederi bugetare utilizând modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetară prevăzut în anexa nr. 3.

Astfel, recurenta a indicat că potrivit anexei 3, după cererea de solicitare pentru acordare de prevedere bugetară, care este necesar a fi completată de reprezentantul casei de asigurări de sănătate, există două rubrici pe care este necesar să le completeze B.

În fine, a mai susținut recurenta că prin procedura transmiterii formularului E 126 nu se certifică faptul că serviciile medicale de care a beneficiat o persoană fizică au fost servicii medicale devenite necesare, prin acest formular fiind doar transmise de către instituția de la locul de ședere, tarifele de rambursare aplicate de către aceasta pentru un asigurat din sistemul săi (servicii decontate de sistemul de asigurări sociale de sănătate).

În urma analizei documentelor medicale anexate solicitării pentru acordarea de prevedere bugetară de către Serviciul Medical din cadrul B., nu a rezultat că starea pacientei intimate, la internare, reprezenta o urgență medicală în condițiile în care clinica din Germania nu a răspuns solicitării primite, în acest sens.

Recursul nu este fondat.

Analizând sentința atacată prin prisma criticilor recurentei-pârâte, față de prevederile legale incidente și sub toate aspectele, conform art. 304

1

C. proc. civ., Înalta Curte reține că nu subzistă în cauză, raportat la prevederile art. 304 C. proc. civ. motive de nelegalitate de natură a atrage modificarea hotărârii primei instanțe, în considerarea celor în continuare arătate.

Reclamanta intimată A. a sesizat instanța de contencios administrativ competentă cu o cerere prin care a invocat refuzul autorității competente de a-i soluționa, prin alocare bugetară, cererea de rambursare a costurilor ocazionate de serviciile medicale de care a beneficiat în străinătate.

Instanța de fond, rejudecând cauza în sensul celor arătate prin Decizia Înaltei Curții de Casație și Justiție de casare a primei sentințe pronunțate, cu nr. 3833 din 30 iunie 2011, a determinat cu deplină justețe și coerență, prevederile legale incidente cauzei, pornind de la situația de fapt, necontestată de altfel nici de autoritatea recurentă.

Contrar criticilor și susținerilor recurentei-pârâte din cererea de recurs, prin care se reiau practic apărările înfățișate în ciclurile procesuale precedente, Înalta Curte constată că interpretarea dată de prima instanță prevederilor legale aplicabile, corespunde nu doar conținutului dar și sensului reglementării.

Înalta Curte reține așadar că în mod corect și printr-o judicioasă aplicare și interpretare logico-gramaticală dar și sistematică a normei juridice incidente, prima instanță a ajuns la concluzia că instituția competentă să stabilească caracterul necesar al serviciului medical este instituția la care este luat în evidență asiguratul, care în cauză este C. Satu Mare.

De altfel conținutul art. 86 alin. (1) și (2) din Normele metodologice privind utilizarea în cadrul asigurărilor sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (C.E.E.) nr. 1408/71, al cărui text este integral redat mai sus (pct. 1 din prezenta decizie) trimite, fără echivoc, la instituția la care este luat în evidență asiguratul, pe care o califică ca fiind instituția competentă, care, în final și plătește asiguratului contravaloarea sumei comunicate prin formularul E 126.

Așa fiind se vor respinge ca neîntemeiate susținerile și interpretările autorității recurente, lipsite de un suport legal, care să contrazică prevederea sus enunțată.

Nici susținerea recurentei vizând lipsa relațiilor și a datelor suplimentare solicitate de la unitatea spitalicească din Germania nu prezintă relevanță, în sensul că o atare circumstanță nu este imputabilă reclamantei și totodată nu este de natură a altera contextul factual deja stabilit.

În fine, nici împrejurarea adusă la cunoștința instanței de recurs, cu ocazia soluționării recursului de față constând în aceea că s-a efectuat către intimata-reclamantă plata sumei de 2.785,17 lei, în anul 2011 (filele 19-21 dosar recurs) cu titlu de rambursare a cheltuielilor medicale de care a beneficiat pe teritoriul Germaniei, nu este de natură a conduce la modificarea soluției adoptate de prima instanță, ale cărei concluzii, menținute prin prezenta decizie, sunt fundamentale pe premisa dreptului instituției competente de a stabili caracterul necesar al serviciului medical și de a efectua plata conform celor menționate prin formularul E 126.

Drept urmare, plata parțială deja efectuată rămâne o chestiune de fapt ce va fi avută în vedere, eventual, cu ocazia punerii în executare a hotărârii prezente, nefiind un element de legalitate, cu incidență în prezenta cauză.

În considerarea celor mai sus arătate, în temeiul art. 312 alin. (1) C. proc. civ. se va respinge așadar ca nefondat recursul promovat de autoritatea pârâtă B.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâta B. împotriva sentinței civile nr. 1935 din 19 martie 2012 a Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Irevocabilă.

Pronunțată, în ședință publică, astăzi 18 februarie 2014.