ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 1543/2018

Deliberând asupra prezentului recurs, din examinarea actelor și lucrărilor dosarului, constată următoarele:

I. Procedura în fața primei instanțe

Prin cererea înregistrată pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, reclamanta A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâții Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, anularea Deciziei nr. 5170/07.04.2015 emisă de Comisia de Experți a CNAS pentru implementarea subprogramului de monitorizare activă a terapiilor specifice oncologice; anularea adresei nr. x emisă de CASAOPSNAJ; anularea adresei nr. x/2015 emisă de CASAOPSNAJ; obligarea paratelor la plata sumei de 4.500 RON cu titlu de despăgubiri, reprezentând contravaloarea examenului medical PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography) efectuată de reclamanta pe cheltuiala proprie, a cărui decontare i-a fost refuzată prin Decizia nr. 5170/7 aprilie 2015 emisă de CNAS, precum și obligarea pârâtelor la plata cheltuielilor de judecată ocazionate de prezentul litigiu.

În ședința publică de judecată din 14.12.2015, reclamanta, prin apărător, a arătat că înțelege să invoce excepția de nelegalitate a Ordinului Președintelui CNAS nr. 185/2015.

Prin sentința nr. 3333 din 14 decembrie 2015, Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a respins ca nefondate excepțiile lipsei calității procesuale pasive invocate de pârâte și ca inadmisibilă excepția de nelegalitate. Totodată, a respins acțiunea formulată de reclamanta A., în contradictoriu cu pârâtele Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Casa Asigurărilor de Sănătate și Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, ca nefondată.

În esență, instanța de fond a reținut că excepția de nelegalitate este inadmisibilă, față de dispozițiile exprese ale art. 4 alin. (4) din Legea nr. 554/2004, întrucât are ca obiect un act administrativ cu caracter normativ.

De asemenea, a constatat că actele emise de intimate sunt în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare la data soluționării cererii de aprobare a efectuării examenului PET/CT.

Împotriva acestei hotărâri, reclamanta A. a promovat recurs.

În motivare, recurenta a arătat că este pacient cu afecțiuni oncologice - cancer de col uterin, pentru a cărui diagnosticare, medicul curant oncolog, pe lângă alte investigații clinice, i-a prescris și efectuarea unei explorări PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography), pentru a cărei decontare, în sistemul asigurărilor de sănătate, i-a întocmit referatul de justificare, potrivit pct. 5 lit. a) Cap. B, Anexa 1 - Regulament de organizare și funcționare a comisiilor de experți ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru implementarea Programului național de oncologie și pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice din Ordinul Nr. 180 din 21 martie 2013 emis de Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Potrivit pct. 5 lit. a) din actul normativ anterior evocat, referatul de justificare completat de medicul curant oncolog constituie documentul principal din dosarul pacienților pentru aprobarea efectuării examinării PET/CT.

Pe lângă referatul de justificare, recurenta a depus la dosarul medical investigațiile care susțin diagnosticul oncologic, respectiv RMN, Scintigrafie, CT, analizele medicale efectuate până la acea data, inclusiv buletinul medical din care rezultă marcării tumorali cu valori mărite de până la 400% față de valorile normale, istoricul evoluției bolii, copia actului de identitate, precum și consimțământul său de efectuare a investigației.

Acest dosar medical, potrivit pct. 5 lit. c), Anexa 1 din Ordinul nr. 180 din 21 martie 2013 emis de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, a fost depus la casa de sănătate unde recurenta este asigurată, respectiv CA.S.A.O.P.S.N.A.J.

Conform procedurii, CASAOPSNAJ i-a comunicat, cu adresa nr. x, Decizia nr. 5170/07.04.2015 de respingere a efectuării acestei explorări, emisă de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, prin Comisia de experți pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice.

Potrivit deciziei anterior menționate și adresei cu care mi-a fost comunicată, cererea nr. CR-Z 210/20.03.2015, prin care am solicitat aprobarea examenului PET/CT, nu a fost avizată de către Comisia de experți pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice din cadrul C.N.A.S., pentru a fi efectuata în sistemul de asigurări sociale de sănătate.

Urmare acestui răspuns, recurenta a efectuat pe cont propriu explorarea PET/CT, recomandată de medical curant oncolog și refuzată abuziv de către C.N.A.S., prin comisia de experți.

Această explorare a efectuat-o, contra cost, la una din unitățile medicale acreditată de C.N.A.S. - Centrul medical B. din Oradea (potrivit informațiilor publicate pe portalul C.A.S.A.O.P.S.N.A.J).

În răspunsul la plângerea prealabilă comunicat cu adresa nr. x/2015, se arată că refuzul efectuării investigației PET/CT în sistemul de asigurări de sănătate a avut la baza prevederile Ordinului comun MS/CNAS nr. 423/191/2013, deși acest ordin era abrogat din 2014, prin Ordinul comun MS/CNAS nr. 619/360/30.05.2014 publicat în M.Of nr. 403 din 30 mai 2014.

Prin sentința recurată, Curtea de Apel București a respins cererea de chemare în judecată, nu în raport cu motivarea actelor administrative deduse judecății, ci achiesând la motive străine de actele administrative deduse judecății, invocate de intimate doar prin întâmpinările depuse la fond.

Curtea de Apel București a apreciat greșit că "este cât se poate de firească raportarea la Ordinul comun CNAS/MS nr. 185 din 30 martie 2015 în soluționarea cererii pe cale administrativă în condițiile în care acesta era actul normativ în vigoare la data soluționării cererii, fiind fără relevanță cel în vigoare la data formulării cererii întrucât norma nu poate fi aplicată retroactiv".

În raport cu această motivare a soluției instanței de fond în cauză este incident, în opinia recurentei, motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8) C. proc. civ. ("Casarea unei hotărâri se poate cere numai pentru următoarele motive de nelegalitate: .8. când hotărârea a fost data cu încălcarea sau aplicarea greșită a normelor de drept material.")

Ordinul nr. 185/2015 emis de Președintele C.N.A.S. este ulterior cererii de efectuare a examenului PET/CT, deci, la data de 20.03.2015, când a solicitat intimatelor aprobarea decontării examenului PET/CT nu exista lista afecțiunilor pentru care se poate efectua examenul medical PET/CT, în sistemul asigurărilor de sănătate.

O astfel de listă a fost adoptată abia ulterior, prin Ordinul nr. 185/2015 emis de Președintele C.N.A.S.

Mai mult, la data de 20.03.2015, pe portalul C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. (http://www.aopsnaj.ro/șaction=iPNS3), în cadrul Cap. 3.2. Subprogramul de monitorizare activa a terapiilor specifice oncologice, pct. l monitorizarea răspunsului la tratamentul specific al bolnavilor cu afecțiuni oncologice, în cadrul Criteriilor de eligibilitate, pe lângă alte afecțiuni pentru care se recomandă examinarea PET/CT se regăsea și cancerul de col uterin.

A insistat recurenta că solicitarea sa trebuia să fie soluționat,ă conform principiului tempus regit actum, în raport cu legislația în vigoare la data formulării ei - 20.03.2015, iar nu în raport cu Ordinul nr. 185/2015 emis de Președintele C.N.A.S. în vigoare la data soluționării cererii.

II. Procedura în fața instanței de recurs

În cauză au formulat întâmpinări intimatele CNAS și CASAOPSNAJ, solicitând respingerea recursului ca nefondat.

Prin încheierea de ședință din 20.02.2018, pronunțată în condițiile art. 493 din C. proc. civ., recursul a fost admis în principiu.

În faza procesuală a recursului nu au fost administrate probe noi.

III. Considerentele și soluția Înaltei Curți asupra recursului

Examinând hotărârea atacată prin prisma motivelor de casare invocate, pe baza probelor administrate și a dispozițiilor legale aplicabile, Înalta Curte constată că recursul reclamantei este nefondat pentru argumentele ce vor fi prezentate în continuare.

Recurenta reclamantă a învestit instanța de contencios administrativ cu controlul de legalitate a actului administrativ reprezentat de Decizia nr. 5170/07.04.2015 emisă de Comisia de Experți a CNAS pentru implementarea subprogramului de monitorizare activă a terapiilor specifice oncologice, solicitând anularea acesteia și a unor adrese subsecvente, precum și despăgubiri.

Cu prioritate, Înalta Curte reține că soluția de respingere ca inadmisibilă a excepției de nelegalitate nu face obiectul criticilor în recurs, astfel că, în raport cu principiul disponibilității părților, care guvernează procesul civil, aceasta nu face obiectul controlului judiciar al instanței de recurs.

Referitor la primul motiv de casare invocat, reglementat de art. 488 alin. (1) pct. 6 din C. proc. civ., Înalta Curte reamintește faptul că dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 6 raportate la cele ale art. 425 alin. (1) lit. b) din C. proc. civ. impun cerința ca hotărârea să cuprindă motivele de fapt și de drept pe care se întemeiază soluția și cele pentru care s-au admis și, respectiv, s-au înlăturat cererile părților.

Or, hotărârea recurată, cuprinde în mod evident argumentele pertinente pe care se întemeiază soluția de respingere a cererii de chemare în judecată cu care a fost învestită curtea de apel, chiar dacă acestea coincid în parte cu apărările pârâtelor, nefiind identificate nici "motive contradictorii ori numai motive străine de natura cauzei" pentru a se putea reține incidența motivului de casare invocat.

În acest sens, este de observat împrejurarea că recurenta reclamantă susține eronat că i s-a aplicat un ordin abrogat, iar considerentele instanței de fond întemeiate pe un alt ordin, invocat pentru prima oară în întâmpinarea depusă de pârâtă ar reprezenta motive străine de cauză.

Înalta Curte constată că Decizia nr. 5170/07.04.2015 emisă de intimata CNAS nu menționează un anumit ordin, iar faptul că intimata CASAOPSNAJ a emis adresa nr. x/2015, ca răspuns la plângerea prealabilă, comunicând recurentei că în baza Ordinului MS/CNAS nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014 au fost elaborate criteriile de eligibilitate pentru efectuarea investigației PET/CT la adulți, nu reprezintă o aplicare a unui act administrativ abrogat, ci ordinul respectiv a fost menționat ca fiind actul administrativ în care se regăsesc pentru prima dată criteriile de eligibilitate pentru admiterea decontării investigației în sistemul asigurărilor sociale de sănătate.

De asemenea, referirea instanței la incidența Ordinului 185/2015 în raport cu data soluționării cererii de avizare nu poate constitui motiv străin de natura cauzei, în condițiile în care cererile de avizare se înaintează, potrivit legii, spre soluționare de către Comisia de experți în primele 10 zile calendaristice ale lunii următoare celei în care au fost formulate.

Cât privește criticile aduse de recurentă soluției pronunțate pe fondul acțiunii, prin prisma motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., acestea nu sunt fondate.

Astfel, se reține că diagnosticul recurentei reclamante, pentru care a fost formulată solicitarea de aprobare pentru efectuarea investigației imagistice constând în examen PET-CT este, conform, Referatului de Justificare nr. x/20.03.2015, acela de "neoplasm col uterin".

În urma întrunirii Comisiei de experți a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologic, prin Decizia nr. 5170/07.04.2015, aceasta nu a acordat aviz pentru efectuarea investigației în regim de decontare, motivând faptul că " Diagnosticul de cancer de col uterin nu se află pe lista celor decontate de CNAS pentru examinarea PET-CT".

Hotărârea a fost menținută și în urma reanalizării dosarului în cadrul ședinței din data de 21.10.2015 de către Comisia de experți a CNAS pentru implementarea Subprogramului de monitorizare activă a terapiilor specifice oncologice.

Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății (forma în vigoare, atât la data cererii reclamantei de aprobare a decontării, cât și la data soluționării acesteia), dispune - la art. 253 (devenit art. 262 după republicare) - că "Decontarea serviciilor medicale, a medicamentelor și dispozitivelor medicale se face în baza contractelor încheiate între casele de asigurări și furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de asigurări unde este luat în evidență asiguratul, pe baza documentelor justificative stabilite prin contractul-cadru."

De asemenea, H.G. nr. 206/2015 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2015 și 2016 (în vigoare începând cu data de 1.03.2015) stipulează: art. 6 (...)(2) Casa Națională de Asigurări de Sănătate repartizează caselor de asigurări de sănătate fondurile destinate derulării programelor naționale de sănătate curative prevăzute la lit. B din anexă, în baza indicatorilor fizici și de eficiență realizați în anul precedent. (...) art. 7 (...)(4) Sumele aprobate pentru decontarea medicamentelor, materialelor sanitare specifice, dispozitivelor medicale și altele asemenea eliberate și serviciilor medicale efectuate în cadrul programelor naționale de sănătate curative se alocă lunar, la solicitările caselor de asigurări de sănătate, pe baza cererilor fundamentate ale unităților de specialitate, în funcție de indicatorii realizați și în limita fondurilor aprobate cu această destinație, însoțite de documentele justificative prevăzute în normele tehnice."

Totodată, în ANEXA 1 - Structura programelor naționale de sănătate și obiectivele acestora pentru anii 2015 și 2016 - B. Programe naționale de sănătate curative finanțate din bugetul Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate se menționează:

"Programul național de oncologie - Obiective: (...) b) monitorizarea evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice; (...) Structură: (...) 2. Subprogramul de monitorizare a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin PET-CT (...)"

Ordinul PCNAS nr. 180 din 21 martie 2013 privind aprobarea regulamentelor de organizare și funcționare ale comisiilor de experți de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru implementarea unor programe naționale, respectiv subprograme de sănătate, cu scop curativ, finanțate din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, precum și pentru anumite boli cronice, respectiv anumite DCI-uri prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate cuprinde în ANEXA 1 - Regulament de organizare și funcționare a comisiilor de experți ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru implementarea Programului național de oncologie și pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice prevede:

"B. Monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice: 1. Comisia de experți a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice, denumită în continuare Comisia pentru monitorizare, are următoarele atribuții:

a) analizează dosarul fiecărui bolnav, transmis prin poștă de casele județene de asigurări de sănătate, în vederea aprobării efectuării examinării PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography);

b) emite decizii de aprobare/respingere a efectuării examinării PET/CT, a căror valabilitate începe la data emiterii acestora. Deciziile de aprobare au o valabilitate de 3 luni. Nu se emit decizii cu valabilitate retroactivă;"

(...) 5. Circuitul documentelor:

a) Documentul principal îl reprezintă referatul de justificare, completat de medicul curant oncolog/hematolog, cu respectarea criteriilor de eligibilitate, și avizat de coordonatorul de program de la nivelul județului respectiv sau din centrul universitar, după caz.

b) Dosarele pacienților pentru aprobarea efectuării examinării PET/CT trebuie să conțină: referatul de justificare, investigațiile care susțin diagnosticul și evoluția bolii, copia actului de identitate, consimțământul pacientului.

c) Dosarele se depun la casele de asigurări de sănătate, care le transmit lunar la CNAS, în primele 10 zile calendaristice ale fiecărei luni, cu adresă de înaintare și tabel centralizator al dosarelor înaintate.

d) Pentru dosarele incomplete sau care nu respectă criteriile de eligibilitate, întreaga responsabilitate revine în exclusivitate medicului curant și caselor de asigurări de sănătate în evidența cărora se află pacienții și acestea sunt respinse de drept.

e) Comisia pentru monitorizare analizează în sesiuni ordinare sau extraordinare dosarele depuse și emite decizii de aprobare/respingere a efectuării explorării.

f) Decizia este comunicată pacientului de către casa de asigurări de sănătate care a înregistrat dosarul, după primirea unei copii a acesteia de la Comisia pentru monitorizare.

g) Pacientul se programează la furnizor și efectuează examinarea, după care prezintă rezultatul, în original și în copie, medicului oncolog/hematolog care a întocmit referatul.

h) Furnizorul este obligat să transmită lunar la CNAS, în format electronic, centralizatorul investigațiilor efectuate."

Referitor la susținerea recurentei în sensul că, la data de 20.03.2015, când a solicitat intimatelor aprobarea decontării examenului PET/CT "nu exista lista afecțiunilor pentru care se poate efectua examenul în sistemul asigurărilor de sănătate", Înalta Curte constată că aceasta este nefondată.

Totodată, Ordinul PCNAS nr. 190/2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative pentru anii 2013 și 2014, modificat prin Ordinul PCNAS nr. 269/2014 era în vigoare la data cererii formulate de reclamantă și prevedea la art. 37 alin. (2) că "În relațiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale paraclinice pentru unele programe/subprograme naționale de sănătate curative evaluați, selectați și aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice au obligațiile prevăzute în Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, precum și următoarele obligații: (...) b) să efectueze investigațiile medicale paraclinice astfel: (...) - investigațiile PET-CT numai în baza deciziei de aprobare emise de comisia de experți constituită la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Decizia de aprobare se eliberează dacă sunt îndeplinite criteriile de eligibilitate prevăzute în cap. VIII

1

titlul "Programul național de oncologie" subtitlul "Subprogramul de monitorizare a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin PET-CT". Valabilitatea deciziei de aprobare este de 45 de zile calendaristice; (...) d) să transmită lunar, odată cu raportarea, în vederea decontării serviciilor medicale paraclinice efectuate conform contractului, un borderou centralizator cuprinzând evidența biletelor de trimitere/un borderou centralizator cuprinzând deciziile de aprobare pentru investigațiile PET-CT aferente serviciilor paraclinice raportate, după caz; borderoul centralizator este document justificativ care însoțește factura; (...)"

Or, în Capitolul VIII

1

- Subprogramul de monitorizare a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin PET-CT, la care Ordinul PCNAS nr. 190/2013, modificat prin Ordinul PCNAS nr. 269/2014 făcea trimitere expresă, erau prevăzute următoarele:

"Activități:

- monitorizarea evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin PET-CT.

Criterii de eligibilitate:

- pentru pacienți adulți:

Contrar susținerilor recurentei, și la data cererii sale și la data soluționării acesteia exista lista afecțiunilor, dar diagnosticul de cancer (neoplasm) de col uterin nu se afla pe listă, acesta fiind singurul motiv, evident întemeiat, pentru care intimata CNAS nu a avizat investigația în discuție.

În acest context, este de menționat și faptul că omisiunea legiuitorului (chiar discutabilă) de a cuprinde în listă, alături de diagnosticul neoplasm de ovar și pe acela de neoplasm de col uterin, nu este de natură să conducă la concluzia nelegalității deciziei contestate, câtă vreme Comisia de experți emitentă s-a raportat corect la un text legal, obligatoriu până la modificarea sau abrogarea sa.

Astfel, aplicarea Ordinului nr. 190/2013 completat și modificat a fost prelungită pentru trimestrul I al anului 2015 prin Ordinul președintelui CNAS nr. 876/2014, fiind prevăzut expres și Subprogramul de monitorizare a evoluției bolii la pacienții cu afecțiuni oncologice prin PET - CT.

Ordinul nr. 185/2015 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative pentru anii 2015 și 2016, în vigoare de la 1 aprilie 2015, a înlocuit Ordinul nr. 190/2013 completat și modificat, preluând însă aceleași criterii de eligibilitate între care nu figura diagnosticul de neoplasm de col uterin.

Față de toate aceste împrejurări, Înalta Curte constată că instanța de fond a făcut o corectă aplicare a normelor de drept material incidente la situația de fapt rezultată din probatoriul administrat, motiv pentru care - în baza dispozițiilor art. 20 din Legea nr. 554/2004 coroborate cu art. 496 alin. (1) raportat la art. 488 alin. (1) pct. 6, 8 din C. proc. civ., va menține ca legală și temeinică sentința instanței de fond, urmând să respingă ca nefondat recursul declarat de reclamanta A.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

DECIDE

Respinge recursul declarat de reclamanta A. împotriva sentinței nr. 3333 din 14 decembrie 2015 a Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică astăzi, 18 aprilie 2018.