ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 815/2018

Obiectul acțiunii deduse judecății Prin cererea de chemare în judecată adresată Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, la data de 4 mai 2015, sub dosar nr. x/2014, urmare a declinării competenței de soluționare a cauzei prin sentința civilă nr. 2316/31.03.2015 pronunțată de Tribunalul București, secția a II-a contencios administrativ și fiscal, reclamantul A. a chemat în judecată pe pârâtele Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate, solicitând anularea Deciziilor nr. X/21.10.2014 și X/24.04.2014 emise de CASAOPSNAJ, prin care i-a fost întreruptă continuarea tratamentului cu medicamentul Glivec, acesta fiind înlocuit cu Imatinib (generic), în baza hotărârilor Comisiilor de experți CNAS nr. 12924/16.10.2014 și nr. 5241/22.04.2014 și obligarea pârâtelor să îi aprobe accesul gratuit la medicamentul Glivec, în calitatea sa de beneficiar al prevederilor Legii nr. 341/2004.

Hotărârea primei instanțe Prin sentința civilă nr. 1866 din 24 iunie 2015, Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a respins excepția lipsei de obiect a cererii și a respins cererea formulată de reclamantul A., în contradictoriu cu pârâtele Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate, ca nefondată.

Calea de atac exercitată în cauză Împotriva hotărârii pronunțate de instanța de fond a formulat recurs reclamantul A., întemeiat pe art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând casarea sentinței recurate și, în rejudecare, anularea deciziilor nr. X/21.10.2014 și X/24.04.2014 emise de către CASAOPSNAJ, conform cărora i-a fost întrerupt tratamentul cu medicamentul Glivec, care a fost înlocuit cu Imatinib (generic). În motivarea recursului, arată că, în mod nelegal, instanța de fond i-a respins acțiunea, cu motivarea că înlocuirea medicamentului s-ar fi făcut de către pârâte cu aplicarea corectă a legii, respectiv a prevederilor Ordinului M.S. nr. 1579/2013. Recurentul consideră că este nelegală această interpretare, având în vedere că pârâtele au acționat fără a ține cont de prescripția medicală și de recomandările medicului său curant, care i-a prescris în mod expres medicamentul Glivec, în considerarea afecțiunii de care suferă, a gravității acesteia și a ameliorării stării sale de sănătate pe durata administrării medicamentului de referință. Medicamentul Imatinib nu are aceeași compoziție cu medicamentul Glivec și nu produce aceleași efecte, așa cum în mod greșit afirmă intimatele-pârâte, care, de altfel, nu au pregătirea și autoritatea necesare pentru a stabili această echivalență. Instanța de fond a reținut și că reclamantul ar putea beneficia de tratamentul cu medicamentul Glivec, compensat parțial, însă în realitate, Casa de Asigurări nu i-a propus reclamantului o astfel de variantă, acesta fiind obligat să achite prețul integral al medicamentului Glivec.

Apărările formulate în cauză 4.1. Prin întâmpinare, intimata-pârâtă Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate a solicitat respingerea recursului și menținerea sentinței recurate, în sensul respingerii cererii reclamantului. În motivare arată că, din februarie 2014, au fost emise de către comisia de experți de la nivelul CNAS referate de justificare a aprobării tratamentului cu medicamentul generic Imatinibum, în conformitate cu modificările aduse prin OMS nr. 1579/2013. Medicamentul Glivec reprezintă forma comercială a DCI-ului Imatinibum prevăzut în secțiunea 2 din anexa 1 la H.G. nr. 720/2008, conform căreia tratamentul cu medicamentele corespunzătoare se efectuează pe baza protocoalelor terapeutice elaborate de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătății și cu aprobarea comisiilor de la nivelul CNAS. CASAOPSNAJ a comunicat recurentului-reclamant că beneficiază de tratament cu medicamentul generic Imatinib și că decontarea acestuia se face respectând prețul maximal cu amănuntul al medicamentului, iar în situația în care dorește să beneficieze de medicamentul Glivec, reclamantul trebuie să achite diferența de preț între prețul maximal cu amănuntul suspus decontării și prețul Glivec. Astfel recurentul are asigurat tratamentul cu DCI Imatinibum, însă a refuzat medicamentul generic, decontat din bugetul FNUASS în procent de 100%, conform OMS nr. 1579/2013. Pentru medicamentul de referință Glivec nu există în prezent, pentru afecțiunea reclamantului, o bază legală în vederea decontării în procent de 100% din bugetul FNUASS. Legislația aplicabilă prevede administrarea tratamentului cu medicament generic pe baza DCI-ului Imatinibum, conform Ordinului comun al Ministrului Sănătății și al președintelui CNAS nr. 1301/500/2008, modificat prin Ordinul nr. 964/536/2013 și, ulterior, prin Ordinul nr. 361/238/2014. 4.2. Prin întâmpinare, intimata-pârâtă Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești a solicitat respingerea recursului și menținerea sentinței recurate, în sensul respingerii cererii reclamantului, ca neîntemeiată. Prin adresa nr. x 46/25.02.2014 i-a comunicat reclamantului că, în conformitate cu Ordinul nr. 1579/23.12.2013 pentru modificarea Ordinului nr. 1275/2011 privind aprobarea listelor și prețurilor de decontare ale medicamentelor care se acordă bolnavilor în cadrul programelor naționale de sănătate, în cazul în care o persoană a beneficiat de tratamentul cu Glivec până la data emiterii Ordinului nr. 1579/2013, menținerea tratamentului cu Imatinibum se face respectând protocolul terapeutic pentru DCI-ul Imatinibum, iar decontarea se face respectând prețul maximal pentru Imatinibum. Pentru reclamant a fost emisă începând cu luna martie 2014 decizie pentru Imatinibum, însă acesta a refuzat tratamentul cu medicamentul generic. Reclamantului nu i se interzice efectuarea tratamentului cu medicamentul dorit, Glivec, doar că acesta, conform legislației anterior menționate, nu se mai decontează 100% de către casele de asigurări de sănătate.

Procedura de soluționare a recursului. Cu privire la examinarea recursului în completul de filtru Raportul întocmit în cauză, în condițiile art. 493 alin. (2) și (3) din C. proc. civ., republicat, a fost analizat în completul de filtru, fiind comunicat părților în baza încheierii de ședință din data de 17 mai 2017. Prin încheierea din data de 15 noiembrie 2017, completul de filtru a constatat, în raport de conținutul raportului, că cererea de recurs îndeplinește condițiile de admisibilitate și, pe cale de consecință, a declarat recursul formulat ca fiind admisibil în principiu, în temeiul art. 493 alin. (7) din C. proc. civ., fixând termen pentru judecarea lui pe fond. II. Soluția instanței de recurs Analizând actele și lucrările dosarului, sentința recurată în raport de motivele de casare invocate, Înalta Curte constată că recursul declarat de reclamant este nefondat. 1. Argumente de fapt și de drept relevante Recurentul apreciază că soluția primei instanțe a fost pronunțată cu interpretarea și aplicarea greșită a legii, aducând ca argument împrejurarea că prescripția medicală/recomandarea medicului curant în ceea ce-l privește a fost în mod expres pentru medicamentul Glivec, iar medicamentul pentru care i se asigură decontarea integrală începând cu anul 2014 este Imatinib, un înlocuitor, care nu are aceeași compoziție cu medicamentul de referință și nu produce aceleași efecte. Recurentul afirmă fără temei că prescripția medicală pentru un anume medicament de referință (Glivec), corespondent al DCI-ului Imatinibum, l-ar îndreptăți la decontarea integrală din FNUASS a prețului cu amănuntul al acestui medicament de referință. Rolul recomandării medicului curant este acela de indicație terapeutică în tratarea problemei medicale de care suferă reclamantul, în vreme ce regimul prețurilor de decontare ale medicamentelor care se acordă bolnavilor în cadrul programelor naționale de sănătate și metodologia de calcul a acestora este atributul legiuitorului, lista de medicamente și prețurile de decontare regăsindu-se în Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1275/2011, cu modificările ulterioare. Or, așa cum a reținut instanța de fond, ordinul menționat, de la data modificării sale prin Ordinul nr. 1579/2013, stabilește că DCI-ul Imatinibum, produs de mai multe companii farmaceutice, sub mai multe denumiri comerciale, are asigurată decontarea integrală a prețului cu amănuntul maximal pentru unele dintre medicamentele cu diverse denumiri comerciale, nefiind cazul medicamentului Glivec al cărui preț cu amănuntul maximal (73.8183/UT) este mai mare decât prețul de decontare (57,8245/UT). Pe cale de consecință, în mod legal instanța de fond a reținut că actele administrative ale CASAOPSNAJ au fost emise cu respectarea noilor prevederi în materie de decontare a medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate. Mai arată recurentul-reclamant că deciziile contestate au înlocuit medicamentul Glivec cu medicamentul Imatinib (ambele corespunzătoare DCI-ului Imatinibum), fără a-i fi propusă varianta compensării în limita prețului de decontare pentru medicamentul Glivec. Aceste susțineri nu pot fi reținute întrucât, așa cum s-a arătat în cadrul apărărilor formulate de către pârâte, reclamantul are dreptul să decidă asupra medicamentului pe care înțelege să îl utilizeze în tratarea afecțiunii de care suferă, ordinul Ministerului Sănătății menționat stabilind exclusiv prețurile de decontare. Litigiul nu a purtat asupra refuzului de decontare parțială, în limita prețului de decontare stabilit prin Ordinul nr. 1275/2011 modificat prin Ordinul nr. 1579/2013, a medicamentului Glivec, ci asupra refuzului de decontare integrală, care, așa cum a reținut prima instanță, este justificat de cadrul normativ incident. 2. Temeiul legal al soluției adoptate în recurs Pentru motivele arătate, în temeiul dispozițiilor art. 496 raportat la art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.