CASE OF MOJSIEJEW v. POLAND

RESPONDENT

POL

HOTĂRÂRE

24.03.2009

Pe scurt

Instanță: CtEDO
Concluzie: Preliminary objection joined to merits and dismissed (non-exhaustion of domestic remedies);Violation of Art. 2 (procedural aspect);Violation of Art. 2 (substantive aspect);Non-pecuniary damage - award;Pecuniary damage - claim dismissed

RĂSFOIEȘTE: CtEDO · 2009
DESCARCĂ: PDF · DOCX 🔒 Pro

Citează această cauză

CASE OF MOJSIEJEW v. POLAND (CtEDO, 2009)

HUDOC · oficial

Reclamantul s-a născut în 1951 și locuiește în Bojszowy, Polonia. La 28 august 1999 fiul mai mare al reclamantului, Hubert Mojsiejew, a murit la vârsta de 25 de ani, în Centrul Tichy SoberingUp (Izba Wytrzeשwień), unde a fost reținut la ora 4.50 în acea zi. În aceeași zi procurorul districtului Tychy și un expert în legist au examinat corpul lui Hubert Mojsiejew. Procurorul a ordonat ca o autopsie să fie efectuată de experți din Academia Medicală δlīska. După ce o autopsie a fost efectuată la 30 august 1999 un aviz a fost prezentat procurorului la 3 septembrie 1999. Expertul a stabilit că o posibilă cauză de deces a fost asfixiarea rezultată de presiunea pe gâtul victimei și că dl Mojsiejew a avut un nivel de alcool în sânge de 1,70 pe milă. Certificatul de deces (karta zgonu) semnat de dr. J.S., un expert legist din Academia Medicală de la Katowice, a dat următoarea cauză pentru moartea lui Hubert Mojsiejew: “Efuzii noi de sânge în țesutul moale al gâtului.” 10. La 30 august 1999, procurorul districtului Tychy a deschis o anchetă pentru a stabili dacă a fost comisă o infracțiune interzisă prin art. 155 din Codul Penal (omucidere neintențională). Procurorul a intervievat mai mulți martori și a ordonat o examinare a sângelui și a altor probe și pregătirea unui aviz expert. 11. La 30 decembrie 1999, procurorul din districtul Tychy a întrerupt investigația. Procurorul a observat că Hubert Mojsiejew a fost examinat de un medic la momentul admiterii sale la centrul de atenuare. Examinarea a arătat că a fost intoxicat și că nu a avut leziuni asupra corpului său. În timp ce Hubert Mojsiejew a exprimat amenințări și a fost agresiv, el a fost legat la un pat cu centuri. Camera în care a fost reținut a fost inspectat de un angajat al centrului de atenție la 7 a.m. și 7.45 a.m. Când același angajat a venit la camera la 8.45 a.m. el a observat locuri pe pielea lui Hubert Mojsiejew și a chemat doctorul în datorie. Medicul a examinat Hubert Mojsiejew și a chemat o ambulanță. Medicul care a sosit în ambulanță a examinat Hubert Mojsiejew și l-a declarat mort. În plus, procurorul a făcut referire la un aviz expert elaborat de Academia Medicală Procurorul a concluzionat că dovezile colectate în cursul anchetei nu au arătat că persoanele terțe au cauzat moartea lui Hubert Mojsiejew. 12. La 18 ianuarie 2000, reclamantul a depus un recurs la procurorul din districtul Tychy împotriva deciziei de a întrerupe ancheta. Ea solicită, de asemenea, ca serviciul de urmărire penală să efectueze o reconstrucție a scenei crimei, cu ajutorul unui expert medical. La 20 ianuarie 2000, procurorul districtului Tychy a informat reclamantul că cererea ei a fost acordată. 13. La 14 martie 2000, un aviz de expert medical a fost elaborat de Academia Medicală Silesiană din Katowice. Expertul a stabilit că cauza posibilă a morții lui Hubert Mojsiejew a fost asfixiată datorită imobilizării pieptului prin centuri care ar fi putut obstrucționa respirația. Cu toate acestea, expertul nu a putut stabili originea rănilor la gâtul lui Hubert Mojsiejew. 14. La 14 martie 2000, procurorul din districtul Tychy a permis apelul reclamantului din 18 ianuarie 2000 și a reluat ancheta. 15. În mai 2000, procurorul a acuzat Z.K., un angajat al Centrului, cu omuciderea involuntară a Hubert Mojsiejew. Alți trei angajați din centru au fost acuzați de procuror în iulie 2000. La 14 iulie 2000 Z.K. 16. La 28 septembrie 2000, procurorul a ordonat pregătirea unui alt aviz medical expert de către Academia Medicală de la Katowice. Avizul a fost neconcluzător și nu a exclus nici exercitarea de presiune asupra gâtului lui Hubert Mojsiejew, nici imobilizarea sa necorespunzătoare prin centuri, cât posibil, cauzele morții sale. 17. Într-un aviz suplimentar de experți elaborat în noiembrie 2000, expertul a stabilit că dl Mojsiejew ar fi trebuit să fie eliberat din centuri după o oră de când a încetat să fie agresiv. În plus, personalul nu și-a supravegheat starea de sănătate. Expertul a concluzionat că moartea ar fi putut fi cauzată de o presiune puternică pe piept și de lipsa sa de supraveghere directă timp de multe ore. 18. La 11 decembrie 2000, procurorul districtului Tychy a inculpat patru angajați din centrul de reluare în fața Curții de District Tychy. Ei au fost inculpați în temeiul articolului 155 din Codul Penal pentru uciderea involuntară a lui Hubert Mojsiejew. În special, dl Z.K. a fost acuzat că Hubert Mojsiejew a fost imobilizat în mod incorect pe pat și, în acest sens, a exercitat presiune pe gâtul său. În consecință, mișcările respiratorii din piept au fost limitate într-o mare măsură, ceea ce a condus la moartea lui prin asfixiare. Alți trei angajați din centrul de atenție au fost acuzați de omucideri intenționate, neîndeplinind datoria lor de a-l îngriji și de a-l supraveghea pe dl Mojsiejew. 19. Reclamantul a solicitat să se adere la proceduri ca procuror auxiliar. 20. Audierea programată pentru 24 iulie 2001 a fost suspendată, deoarece părțile nu au fost convocate în mod corespunzător. După aceea, procesul nu a putut începe ca în trei ocazii noi judecători de raportare au trebuit să fie atribuiți cazului. În consecință, Curtea de district Tychy a avut prima audiere la 17 aprilie 2003. Apoi, două audieri au fost programate pentru 9 iunie 2003 și 24 februarie 2004, dar au fost suspendate. 21. Curtea de proces a avut o audiere la 10 mai 2004, la care a examinat acuzatul. Unele audieri programate după aceea au fost suspendate din diferite motive procedurale. La 16 august 2004, o încercare a reclamantului de a contesta judecătorii care au încercat cazul a fost respinsă. 22. Curtea de District Tychy a organizat următoarea audiere la 10 decembrie 2004 și a examinat unii martori. 23. În 2005 tribunalul de proces a organizat unsprezece audieri în total și le-a programat la intervale regulate. 24. În 2006 Curtea a avut doar două audieri, la 23 ianuarie și 4 aprilie. La 28 aprilie 2006, Curtea a solicitat un nou aviz medical expert de la Academia Medicală Wrocław. Experții au prezentat opinonul lor la 15 noiembrie 2006. Avizul menționează după cum urmează: „Observațiile de mai sus [de la fotografii și o inspecție a încăperei în care a murit Hubert Mojsiejew] au condus la concluzia că leziunile la gâtul decedatului, cel mai probabil, nu au apărut înainte de sosirea lui la centrul care a pus la îndoială, sau ca urmare a faptului că a fost legat la pat de centuri. În consecință, este necesar să se examineze un alt mijloc prin care au avut loc aceste leziuni. Lipsa leziunilor externe ale pielii și prezența leziunilor interne largi în țesutul moale al gâtului indică faptul că o mare cantitate de presiune directă a fost aplicată cu un obiect brusc de o suprafață substanțială. Un astfel de obiect ar fi putut fi, de exemplu, un braț, sau alternativ zona cotului între antebraț și braț, dacă cineva a aplicat tehnica de imobilizare numită un crawat (krawat). În această ține persoana care aplică este, de obicei, în spatele persoanei pentru a fi imobilizat și își pune cu forță brațul în jurul gâtului [... împingând simultan capul cu cealaltă mână ...]. Acest lucru ține blocuri respirație și împiedică accesul sângelui la creier, care într-un timp scurt duce la leșine. În același timp, dacă [lovitura] durează suficient de mult, poate duce la moarte prin strangulare sau arestare cardiacă. ... Arestarea cardiacă sau insuficiența respiratorie apare fie imediat după ce [cefaleea] a fost aplicată, fie poate apărea ceva timp după aceea, dacă deținerea a fost aplicată pentru un timp suficient de lung pentru a provoca leziuni cerebrale ... Se pare din practica medicală și legistică că [cefaleea] se utilizează uneori pe pacienți intoxicați și agresivi la centre-up. Astfel de acțiuni, în cazul în care acestea nu cauzează moartea, expune persoana la un pericol direct de pierdere a vieții sau de leziuni corporale grave în sensul articolului 160 din Codul penal. În absența oricăror semne externe de leziuni pe piept care ar putea indica că o presiune puternică a fost aplicată prin centuri înguste care limitează mișcările respiratorii ale pieptului ..., luând în considerare considerațiile de mai sus, este foarte dubidă faptul că imobilizarea pieptului a fost cauza morții [Hubert Mojsiejew]. În timp ce cauza decesului avansat de Academia Medicală nu poate fi total exclusă, este mult mai probabil ca cauza decesului brusc a [Hubert Mojsiejew] a fost strangularea (uduszenie przez zadławienie) prin aplicarea presiunii puternice cu un obiect brusc la gât, în modul și circumstanțe descrise mai sus. Ar trebui adăugat că astfel de răni largi la partea din față a gâtului său nu ar fi putut să se întâmple dacă [Hubert Mojsiejew] încearcă să se elibereze de cureaua în timp ce stătea pe stomac. Este, de asemenea, imposibil că aceste răni au avut loc în timpul convulsiilor... O examinare legistică a corpului (obdukcja sādowo-lekarska), în locul în care a fost găsită, nu a fost efectuată, ceea ce face imposibilă stabilirea exactă a timpului de moarte. Analizarea livor mortis (plamy pośmiertne) [și alte factori], se poate doar avansa ipoteza că aproximativ una până la două ore a trecut între moartea sa și momentul în care a fost găsit corpul său.” 25. Curtea de district Tychy a avut o audiere la 23 ianuarie 2007 și la 30 ianuarie 2007 a dat hotărârea sa. Curtea a schimbat clasificarea infracțiunii și a constatat că toți acuzații sunt vinovați de a fi expus Hubert Mojsiejew la un pericol imediat de pierdere a vieții în sensul articolului 160 § 2 din Codul Penal. Ei au fost condamnați la doi ani de închisoare, suspendați pentru o perioadă de probă de trei ani. 26. În ceea ce privește cursul evenimentelor din 28 august 1999, Curtea a stabilit că în timpul arestării sale de către poliție, transferul său la centrul de atenție și șederea sa în centru, Hubert Mojsiejew a fost calm și nu a arătat agresiune. Totuși, în centrul care a făcut un gând, el a refuzat să se dezbrace și a devenit abuziv verbal, ceea ce a condus personalul centrului să decidă să-l pună în camera specială cu centuri de imobilizare. La 4.55 a.m. Hubert Mojsiejew a fost pus pe pat, pe stomac, și Z.K. și-a legat mâinile, picioarele și pieptul cu centurile. În timpul acestui timp, dl Mojsiejew a fost calm și nu a pus o luptă; el murmura incomprensibil. După ce a fost legat la pat și examinat de un doctor, Hubert Mojsiejew a fost lăsat în camera lui. El a fost examinat 20 de minute mai târziu, dar după aceea nici un angajat din schimbul care a terminat la 7 a.m., sau din următoarea schimbare, a venit în camera în care dl Mojsiejew a fost imobilizat și l-a examinat. Ocazional, angajații l-au observat, uitându-se printr-o gaură de spionaj în ușă fără a intra în cameră, și au fost capabili să vadă părțile sale în mișcare, din care au concluzionat că încă respira. La 8.45 a.m. un angajat al centrului a observat prin sticlă în ușă că pielea de pe mâinile lui Hubert Mojsiejew era de o culoare nenaturală. El a chemat un doctor în serviciu și împreună au venit în camera. Au dezlegat domnul Mojsiejew. La 9.06 a venit o ambulanță și medicul a stabilit că Hubert Mojsiejew a fost mort. 27. În ceea ce privește cauza morții sale, Curtea a remarcat că toate opiniile medicale au găsit că Hubert Mojsiejew a murit de asfixie. Curtea a considerat că experții de la Academia Medicală de la Iska nu au răspuns la întrebarea de origine a rănilor la gâtul dlui Mojsiejew. Astfel, instanța a acceptat concluziile achiziționate de experții din Academia Medicală Wrocław, care au respins în mod extrem de improbabil ipoteza că centurile au fost legate prea strânse și au obstrucționat mișcarea pieptului, deoarece dl Mojsiejew nu a avut nici o semnificație pe organismul său, indicând că presiunea a fost exercitată de centura toracică. Prin urmare, instanța a concluzionat că moartea sa a fost cauzată de strangulare (zadławienie) pe măsură ce presiunile au fost aplicate gâtului lui Hubert Mojsiejew. Probabil s-a întâmplat cel mai bine atunci când cineva a pus dl Mojsiejew într-un blocaj. Această tehnică de imobilizare, dacă a fost aplicată pentru o perioadă mai lungă, ar putea duce direct la moarte, dar dacă a fost aplicată pentru o perioadă mai scurtă de timp, ar putea provoca leziuni cerebrale, ceea ce a afectat respirația și după un anumit timp ar putea duce, de asemenea, la moarte. 28. Curtea a considerat, de asemenea, că nu s-a efectuat o examinare legistică a organismului a restrâns dovezile referitoare la starea corpului, la temperatura acestuia și la starea livor mortis. Astfel, nu s-a putut stabili momentul exact al decesului. 29. Deși instanța nu a putut stabili fără îndoială cine a aplicat blocarea pe fiul reclamantului, a considerat că toți acuzații au eșuat în datoria lor de îngrijire pentru Hubert Mojsiejew prin expunerea la un pericol imediat de pierdere a vieții. În special, angajații centrei au fost obligați să efectueze supravegherea constantă a camerelor în care au fost deținute persoane intoxicate. În temeiul dreptului intern, pacienții imobilizati prin centuri ar trebui examinați și verificați la fiecare 15 minute. În cazul în care pacienții au rămas calmi și nu au existat alte indicații pentru utilizarea centurii, acestea ar trebui eliberate; ar trebui să se asigure, de asemenea, că pacientul nu a trebuit să utilizeze toaleta. Cu toate acestea, Hubert Mojsiejew nu a fost examinat la fiecare 15 minute. El a fost examinat în mod corespunzător doar o dată, aproximativ 20 de minute după ce a fost imobilizat de cureaua. În plus, imobilizarea prin centuri nu ar fi trebuit să fie aplicată la el în primul rând. Acuzatul a eșuat astfel în mod deliberat în obligația lor de a proteja viața lui Hubert Mojsiejew. În plus, au fost complet inconștienți de normele care reglementează modul în care trebuie să se acorde îngrijirea pacienților imobilizați. În special unul dintre acuzați, care era medic, credea că un pacient ar putea fi imobilizat timp de 24 de ore fără a fi eliberat. 30. Acuzatul și reclamantul au apelat împotriva hotărârii. 31. La 13 noiembrie 2007, Curtea Regională Katowice a anulat hotărârea și a trimis cazul în judecată. Curtea a considerat prematur concluziile instanței de primă instanță cu privire la modul în care a avut loc moartea dlui Mojsiejew. Acesta a constatat că acuzatul a fost corect în prezentarea că momentul exact al evenimentelor și moartea dlui Mojsiejew ar fi trebuit să fie specificată de când acuzatul a fost responsabil pentru îngrijirea lui în diferite momente. De asemenea, a indicat că trebuie luate alte dovezi, în special de la martorii experți ai Academiei Medice Wrocław, care au pregătit cel mai recent aviz. 32. Cazul a fost transferat Curții de District Tychy, care a avut o primă ședință la 10 decembrie 2007. În mai 2008, cazul era încă în așteptare în fața instanței respective. 33. Dispozițiile relevante ale Codului Penal prevăd următoarele: art. 155 „Cine cauzează în mod involuntar moartea unei ființe umane este supus pedepsei privației de libertate pentru o perioadă de între 3 luni și 5 ani”. art. 160 „1. Orice persoană care expune o ființă umană la un pericol imediat de pierdere a vieții, leziunile corporale grave sau o afectare gravă a sănătății este supusă pedepsei de privare a libertății timp de până la 3 ani. Dacă autorul are obligația de a avea grijă de persoana expusă la pericol, el este supus pedepsei de privare a libertății pentru un termen de între 3 luni și 5 ani.” 34. Secțiunea 16 din Ordonanța ministrului sănătății și bunăstarea socială din 23 octombrie 1996 privind procedura de tratare a persoanelor intoxicate, organizarea centrelor care reflectă în mod serios și domeniul de aplicare al asistenței medicale și a normelor privind evaluarea taxelor legate de admiterea și rămâne în centrele care contează în mod serios (Rozporzīdzenie Ministra Zdrowień i Opieki Społecznej w sprawie trybu doprowadzania osób w stanie nietrze Secțiunea 16 din Actul menționat anterior se referă în continuare la Ordinul ministrului sănătății și bunăstarea socială din 23 august 1995 privind forma de aplicare a coerciției directe (w sprawie sposobu stosowania pruzymusu bezpośredniego), care determină modul în care poate fi aplicată coerciția directă. Această ultimă ordonanță prevede, în măsura în care este cazul: „9 (2) Un medic recomandă aplicarea forței de forță directă sub formă de imobilizare sau izolare pentru o perioadă de maximum patru ore. Dacă este necesar, medicul, după examinarea personală a pacientului, poate prelungi utilizarea imobilizării pentru perioadele ulterioare de șase ore. 13 O asistentă medicală trebuie să verifice starea persoanei imobilizate sau izolate nu mai puțin frecvent, atunci la fiecare 15 minute, inclusiv atunci când persoana dorm. Starea persoanei trebuie să fie înregistrată fără întârziere pe cardul [pacientului].”

The applicant was born in 1951 and lives in Bojszowy, Poland. 6. On 28 August 1999 the applicant’s elder son, Hubert Mojsiejew, died at the age of twenty-five in the Tychy SoberingUp Centre (Izba Wytrzeźwień), where he had been detained at 4.50 a.m. that day. 7. On the same day the Tychy District Prosecutor and a forensic expert examined Hubert Mojsiejew’s body. The prosecutor ordered an autopsy to be carried out by experts from the Śląska Medical Academy. 8. After an autopsy had been carried out on 30 August 1999 an opinion was submitted to the prosecutor on 3 September 1999. The expert established that a possible cause of death was asphyxiation resulting from pressure on the victim’s neck and that Mr Mojsiejew had a blood alcohol level of 1.70 per mille. 9. The death certificate (karta zgonu) signed by Dr J.S., a forensic expert from the Śląska Medical Academy in Katowice, gave the following cause for Hubert Mojsiejew’s death: “Numerous effusions of blood in the soft tissue of the neck.” 10. On 30 August 1999 the Tychy District Prosecutor opened an investigation in order to establish whether an offence prohibited by Article 155 of the Criminal Code (unintentional homicide) had been committed. The prosecutor interviewed several witnesses and ordered an examination of blood and other samples and the preparation of an expert opinion. 11. On 30 December 1999 the Tychy District Prosecutor discontinued the investigation. The prosecutor observed that Hubert Mojsiejew had been examined by a doctor at the time of his admission to the soberingup centre. The examination showed that he had been intoxicated and that he had no injuries to his body. As Hubert Mojsiejew had uttered threats and had been aggressive, he had been tied up to a bed with belts. The room in which he had been detained had been inspected by an employee of the soberingup centre at 7 a.m. and 7.45 a.m. When the same employee had come to the room at 8.45 a.m. he had noticed spots on Hubert Mojsiejew’s skin and had called the doctor on duty. The doctor had examined Hubert Mojsiejew and had called an ambulance. The doctor who had arrived in the ambulance had examined Hubert Mojsiejew and had declared him dead. Furthermore, the prosecutor referred to an expert opinion prepared by the Śląska Medical Academy, which stated that Hubert Mojsiejew had died of asphyxiation. The prosecutor concluded that the evidence collected in the course of the investigation did not show that third persons had caused the death of Hubert Mojsiejew. 12. On 18 January 2000 the applicant lodged an appeal with the Tychy District Prosecutor against the decision to discontinue the investigation. She also requested that the prosecution service carry out a reconstruction of the crime scene, with the assistance of a medical expert. On 20 January 2000 the Tychy District Prosecutor informed the applicant that her request had been granted. 13. On 14 March 2000 a medical expert opinion was prepared by the Silesian Medical Academy in Katowice. The expert established that the possible cause of Hubert Mojsiejew’s death had been asphyxiation due to immobilisation of his chest by belts which might have obstructed his breathing. However, the expert was unable to establish the origin of the injuries to Hubert Mojsiejew’s neck. 14. On 14 March 2000 the Tychy District Prosecutor allowed the applicant’s appeal of 18 January 2000 and resumed the investigation. 15. In May 2000 the prosecutor charged Z.K., an employee of the Centre, with the unintentional homicide of Hubert Mojsiejew. Three other employees of the centre were charged by the prosecutor in July 2000. On 14 July 2000 Z.K. was suspended from his duties at the Tychy Sobering-Up Centre. 16. On 28 September 2000 the prosecutor ordered the preparation of another expert medical opinion by the Śląska Medical Academy in Katowice. The opinion was inconclusive and did not rule out either the exertion of pressure on Hubert Mojsiejew’s neck or his incorrect immobilisation by belts as possible causes of his death. The expert was also unable to establish precisely the time of his death. 17. In a supplementary expert opinion prepared in November 2000 the expert established that Mr Mojsiejew should have been released from the belts after an hour since he had ceased to be aggressive. Moreover, the staff had failed to supervise his state of health. The expert concluded that the death could have been caused by strong pressure on his chest and his lack of direct supervision for many hours. 18. On 11 December 2000 the Tychy District Prosecutor indicted four employees of the sobering-up centre before the Tychy District Court. They were indicted under Article 155 of the Criminal Code for the unintentional homicide of Hubert Mojsiejew. In particular, Mr Z.K. was accused of having incorrectly immobilised Hubert Mojsiejew on the bed and, in doing so, having exerted pressure on his neck. In consequence the respiratory movements of his chest had been limited to a large extent, which had led to his death by asphyxiation. Three other employees of the sobering-up centre were charged with unintentional homicide by failing in their duty to care for and supervise Mr Mojsiejew. 19. The applicant requested to join the proceedings as an auxiliary prosecutor. 20. The hearing scheduled for 24 July 2001 was adjourned as the parties had not been properly summoned to it. Afterwards, the trial could not start as on three occasions new reporting judges had to be assigned to the case. In consequence, the Tychy District Court held the first hearing on 17 April 2003. Subsequently, two hearings were scheduled for 9 June 2003 and 24 February 2004 but they were adjourned. 21. The trial court held a hearing on 10 May 2004, at which it examined the accused. Some hearings scheduled afterwards were adjourned for various procedural reasons. On 16 August 2004 an attempt by the applicant to challenge judges trying the case was dismissed. 22. The Tychy District Court held its next hearing on 10 December 2004 and examined some witnesses. 23. In 2005 the trial court held eleven hearings in total and scheduled them at regular intervals. 24. In 2006 the court held only two hearings, on 23 January and 4 April. On 28 April 2006 the court requested a new expert medical opinion from the Wrocław Medical Academy. The experts submitted their opinon on 15 November 2006. The opinion reads as follows: “The above observations [from photographs and an inspection of the room in which Hubert Mojsiejew died] lead to a conclusion that the injuries to the deceased’s neck most probably did not occur prior to his arrival at the sobering-up centre, or as a result of his being tied to the bed by belts. In consequence, another means by which these injuries occurred needed to be examined. The absence of external skin injuries and the presence of extensive internal injuries in the soft tissue of the neck indicate that a large amount of direct pressure had been applied with a blunt object of a substantial surface area. Such an object could have been, for example, an arm, or alternatively the elbow area between the forearm and arm, if somebody had applied the immobilisation technique called a headlock (krawat). In this hold the person applying it normally stands behind the person to be immobilised and forcefully puts his arm around the neck [... simultaneously pushing the head with the other hand ...]. This hold blocks breathing and hinders the access of blood to the brain, which in a short time leads to fainting. At the same time, if [the headlock] lasts long enough it may lead to death by strangulation or cardiac arrest. ... Cardiac arrest or respiratory failure occurs either immediately after [the headlock] has been applied or it can occur some time afterwards if the hold was applied for a long enough time to cause brain damage ... It appears from medical and forensic practice that the [headlock] is sometimes used on intoxicated and aggressive patients at sobering-up centres. Such actions, where they do not cause death, expose the person to a direct danger of loss of life or serious bodily injury within the meaning of Article 160 of the Criminal Code. The absence of any external signs of injuries on the chest which could indicate that strong pressure had been applied by narrow belts limiting the respiratory movements of the chest ..., taking into account the above considerations, makes it very doubtful that the immobilisation of the chest was the cause of [Hubert Mojsiejew’s] death. While the cause of death advanced by the Śląska Medical Academy cannot be totally ruled out, it is much more probable that the cause of the sudden death of [Hubert Mojsiejew] was strangulation (uduszenie przez zadławienie) by applying strong pressure with a blunt object to the neck, in the manner and circumstances described above. It should be added that such extensive injuries to the front side of his neck could not have happened if [Hubert Mojsiejew] was trying to free himself from the belts while lying on his stomach. It is also impossible that such injuries occurred during convulsions... A forensic examination of the body (obdukcja sądowo-lekarska), in the place in which it had been found, was not conducted, which makes it impossible to establish the exact time of death. Analysing livor mortis (plamy pośmiertne) [and other factors], one can only advance the hypothesis that about one to two hours had elapsed between his death and the time at which his body was found.” 25. The Tychy District Court held a hearing on 23 January 2007 and on 30 January 2007 it gave its judgment. The court changed the classification of the offence and found all the accused guilty of having exposed Hubert Mojsiejew to an immediate danger of loss of life within the meaning of Article 160 § 2 of the Criminal Code. They were sentenced to two years’ imprisonment, suspended for a probationary period of three years. 26. As regards the course of the events of 28 August 1999, the court established that during his arrest by the police, his transfer to the soberingup centre and his stay in the centre, Hubert Mojsiejew had been calm and had not shown aggression. In the sobering-up centre, however, he refused to undress and became verbally abusive, which led the centre’s staff to decide to put him in the special room with immobilising belts. At 4.55 a.m. Hubert Mojsiejew was put on the bed, on his stomach, and Z.K. tied his hands, legs and chest with the belts. During this, Mr Mojsiejew was calm and did not put up a struggle; he was mumbling incomprehensibly. After having been tied to the bed and examined by a doctor, Hubert Mojsiejew was left in his room. He was examined 20 minutes later but afterwards no employee from the shift that finished at 7 a.m., or from the following shift, came into the room in which Mr Mojsiejew had been immobilised and examined him. The employees occasionally observed him, looking mostly through a spy-hole in the door without entering the room, and were able to see his sides moving, from which they had concluded that he was still breathing. At 8.45 a.m. one employee of the centre noticed through the glass in the door that the skin on Hubert Mojsiejew’s hands was of an unnatural colour. He called a doctor on duty and together they came into the room. They untied Mr Mojsiejew. At 9.06 an ambulance came and the doctor established that Hubert Mojsiejew was dead. 27. As regards the cause of his death, the court noted that all medical opinions had found that Hubert Mojsiejew had died of asphyxiation. The court considered that the experts from the Śląska Medical Academy had avoided answering the question of the origin of the injuries to Mr Mojsiejew’s neck. Thus, the court accepted the conclusions reached by the experts from the Wrocław Medical Academy, who dismissed as highly improbable the hypothesis that the belts had been tied too tight and had obstructed the movement of his chest, since Mr Mojsiejew had not had any marks on his body indicating that pressure had been exerted by the chest belt. The court thus concluded that his death had been caused by strangulation (zadławienie) as pressure had been applied to Hubert Mojsiejew’s neck. It had most probably happened when someone had put Mr Mojsiejew in a headlock. This immobilisation technique, if applied for a longer time, could lead directly to death, but if applied for a shorter period of time could cause brain damage, which affected breathing and after a certain time could also lead to death. 28. The court also considered that the failure to conduct a forensic examination of the body narrowed the evidence concerning the state of the body, its temperature and the state of livor mortis. Thus, the precise time of death could not be established. 29. Although the court was unable to establish beyond doubt who had applied the headlock on the applicant’s son, it considered that all the accused had failed in their duty of care for Hubert Mojsiejew by having exposed him to an immediate danger of loss of life. In particular, the employees of the centre had been obliged to carry out constant supervision of the rooms in which intoxicated persons were detained. Under domestic law, patients immobilised by belts should be examined and checked every 15 minutes. If patients stayed calm and there were no other indications for the use of belts, they should be released; it should also be ensured that the patient did not need to use the toilet. However, Hubert Mojsiejew had not been examined every 15 minutes. He had been properly examined only once, about 20 minutes after he had been immobilised by the belts. Moreover, immobilisation by belts should not have been applied to him in the first place. The accused had thus deliberately failed in their obligation to protect Hubert Mojsiejew’s life. Moreover, they had been completely unaware of the rules governing the manner in which care was to be provided to immobilised patients. In particular one of the accused, who was a doctor, had believed that a patient could be kept immobilised for 24 hours without being released. 30. The accused and the applicant appealed against the judgment. 31. On 13 November 2007 the Katowice Regional Court quashed the judgment and remitted the case to the lower court. The court considered premature the first-instance court’s conclusions relating to the manner in which Mr Mojsiejew’s death had occurred. It found that the accused had been correct in submitting that the exact time of the events and Mr Mojsiejew’s death should have been specified since the accused had been responsible for providing care to him at different times. It also indicated that other evidence needed to be taken, in particular from the expert witnesses from the Wrocław Medical Academy who had prepared the most recent opinion. 32. The case was transferred to the Tychy District Court which held a first hearing on 10 December 2007. In May 2008 the case was still pending before that court. 33. The relevant provisions of the Criminal Code provide as follows: Article 155 “Anyone who unintentionally causes the death of a human being shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for a term of between 3 months and 5 years.” Article 160 “1. Anyone who exposes a human being to an immediate danger of loss of life, serious bodily injury, or a serious impairment of health shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years. 2. If the perpetrator has a duty to take care of the person exposed to danger, he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for a term of between 3 months and 5 years.” 34. Section 16 of the Ordinance of the Minister for Health and Social Welfare of 23 October 1996 on the procedure for dealing with intoxicated persons, the organisation of sobering-up centres and the scope of health care and rules on assessing the fees connected with admittance to and stays in sobering-up centres (Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie trybu doprowadzania osób w stanie nietrzeźwości organizacji izb wytrzeźwień i zakresu opiekli zdrowotnej oraz zasad ustalania opłat związanych z doprowadzeniem i pobytem w izbie wytrzeźwień) states that direct coercion may be applied in accordance with the rules laid down in section 18 of the 1994 Protection of Mental Health Act, which provides in particular that direct coercion can consist of immobilisation, among other methods. Section 16 of the above-mentioned Act further refers to the Ordinance of the Minister for Health and Social Welfare of 23 August 1995 on the form of application of direct coercion (w sprawie sposobu stosowania przymusu bezpośredniego), which determines the manner in which direct coercion may be applied. The latter ordinance provides, in so far as relevant: “9 (2) A doctor shall recommend application of direct coercion in the form of immobilisation or isolation for a period of no longer than four hours. If necessary, the doctor, after personal examination of the patient, may extend the use of immobilisation for subsequent periods of six hours. 13 A nurse on duty shall check the state of the immobilised or isolated person no less frequently then every 15 minutes, including when the person is asleep. The state of the person shall be recorded on the [patient’s] card without delay.”

§ Cauze similare