Nencheva și alții împotriva Bulgariei

Cazurile de deces la casa de copii Dzhurkovo În majoritatea cazurilor expuse mai jos, dosarele medicale nu conțineau informații despre tratamentele și evenimentele care au precedat decesele. Un medic a intervenit o singură dată, în cazul Dianei Dechkova. Certificatele de deces au fost întocmite pentru unii, cu mai multe zile după deces. Nici o autopsie a corpurilor nu a fost realizată, ținând seama că dreptul intern prevede că autopsia se practică numai în cazul deceselor într-o instituție spitalicească și nu în casele sociale. a) Maria Sofronieva Maria Sofronieva, născută pe 15 mai 1978, a fost plasată în casa de copii Dzhurkovo în 1990. De la naștere, suferea de paralizie cerebrală care i-a afectat toate capacitățile mentale și fizice. În 1996, cântărea 18 kg și măsura 1m 15. Pe 3 decembrie 1996, medicul ofițer al casei de copii a constatat că Maria suferea de mai multe zile de o pneumonie și a prescris un tratament cu antibiotice timp de cinci zile. A fost examinată din nou pe 13 decembrie 1996. Carnetul de sănătate al Mariei nu conținea detalii despre continuarea tratamentului și starea ei de sănătate. A decedat pe 15 decembrie 1996 la vârsta de 18 ani. Actul de deces nu indica cauzele acestuia. b) Radka Assenova Radka Assenova, născută pe 6 februarie 1978, suferea de paralizie cerebrală și hipotrofie, și prezenta infecții pielii. Cântărea 35 kg și măsura 1m 46. Circumstanțele precise ale decesului Radkei, survenit pe 24 decembrie 1996, nu sunt clare. Se pare totuși că din lipsă de resurse financiare, nu i se aplica tratamentul specific recomandat și nu primea alimentele necesare pentru îmbunătățirea stării ei de sănătate. c) Janeta Stefanova Janeta Stefanova, născută pe 4 noiembrie 1979, suferea de paralizie cerebrală și epilepsie. A fost plasată în casa de copii Dzhurkovo în 1990. A avut ultimul examen medical pe 3 decembrie 1996, când a fost prescris un tratament antiepileptic. Actul de deces, emis la o dată nespecificată, indica că Janeta a decedat pe 29 decembrie 1996 la 5 ore în urma unei crize cardiace. Circumstanțele decesului nu sunt cunoscute. d) Mitko Durov Mitko Durov, născut pe 5 ianuarie 1991, suferea de encefalopatie, retarduri grave ale dezvoltării psihice și hipotrofie. A fost instalat în casa de copii Dzhurkovo pe 9 martie 1995. Se pare că la începutul anului 1996, Mitko cântărea 12 kg și că la sfârșitul anului, și-a pierdut jumătate din greutate. Ultimul examen medical al lui Mitko a avut loc pe 4 octombrie 1996. Un tratament specific pentru o durată de cinci zile a fost prescris. Nu a existat alte examene după această dată. Copilul a decedat pe 30 ianuarie 1997. Circumstanțele înconjurătoare decesului lui Mitko nu sunt cunoscute. e) Neli Hristeva Neli Hristeva, născută pe 20 iunie 1982, a fost plasată în casa de copii Dzhurkovo în 1994. Suferea de retarduri ale dezvoltării mentale. Carnetul ei de sănătate indică că în 1996, a avut examene medicale în martie, aprilie, septembrie și octombrie. Examenul următor a avut loc pe 9 februarie 1997 la 21 ore 45. Un medic a constatat că avea febră și tuse. Neli a decedat în aceeași zi la 21 ore 55. f) Marian Atanasov Marian Atanasov, născut pe 29 iunie 1989, a fost transferat la casa de copii Dzhurkovo pe 21 ianuarie 1997 după ce a avut o ședere într-o altă casă care găzduia copii cu tulburări psihice grave. Suferea de o formă de oligofrenie. Niciun dosar medical nu a fost deschis pe numele lui la casa de copii Dzhurkovo. A decedat pe 22 februarie 1997 la 10 ore dimineața. Se pare că cu câteva zile înainte de decesul lui, Marian lua medicamente pentru durerile la nivelul stomacului. Actul de deces indica că moartea s-a produs în urma unei crize cardiace acute. g) Rositza Nedelcheva Rositza Nedelcheva, născută pe 23 septembrie 1992, a fost plasată în casa de copii Dzhurkovo pe 24 ianuarie 1997. Suferea de paralizie cerebrală. La sosirea sa în casa de copii, medicul ofițer a diagnosticat o bronșită acută cu febră ridicată la Rozitza și a prescris un tratament cu medicamente. Pe 10 februarie 1997, boala persista și tratamentul cu medicamente a fost prelungit cu cinci zile. Carnetul de sănătate nu conținea informații despre urmărirea Rositzei după această dată. A fost găsită decedata în patul ei, pe 23 februarie 1997 la 8 ore 10. h) Milcho Milchev Milcho Milchev, născut pe 24 iulie 1992, a fost plasat în casa de copii Dzhurkovo pe 22 ianuarie 1997. Înainte de această dată, se afla într-o altă casă de copii cu tulburări psihice. Suferea de o boală cromozomică. Ultimele note privind evoluția bolii lui Milcho sunt din 22 ianuarie 1997. A fost găsit decedat în patul lui pe 23 februarie 1997 la 8 ore dimineața. Dosarul de urmărire zilnică ținut la casa de copii nu conținea nicio mențiune a zilei de 22 februarie 1997. i) Angelina Atanasova Angelina Atanasova, născută pe 25 iulie 1988, suferea de mai multe malformații congenitale. A fost instalată în casa de copii Dzhurkovo pe 28 august 1992. Pe 13 ianuarie 1997, medicul ofițer a observat că avea o inflamație a gâtului, apoi pe 3 februarie 1997, a constatat simptome de bronșită. Angelina a urmat un tratament cu medicamente. Ultimele note despre starea ei de sănătate erau din 17 februarie 1997. Angelina a fost găsită decedata în patul ei, pe 25 februarie 1997 la 14 ore. j) Diana Dechkova Diana Dechkova, născută pe 14 septembrie 1978, a fost plasată în casa de copii Dzhurkovo pe 10 martie 1994. Suferea de paralizie cerebrală, dar se deplasa în mod autonom. Pe 23 februarie 1997, medicul ofițer a constatat că prezenta o degerare a picioarelor de gradul I. Diana a fost instalată în infirmerie, a primit comprese calde și a fost vaccinată împotriva tetanosului. Medicul ofițer a indicat în carnetul ei de sănătate îngrijirile care trebuiau aplicate de asistentele medicale pentru orele următoare. Patul Dianei a fost mutat lângă radiator. Pe 25 februarie 1997 la 16 ore, medicul ofițer a constatat că Diana avea hipotermie și temperatura corpului ei era de 34 de grade. Un medic urgentist a fost apoi chemat de la Sofia. Acesta a sosit la 23 ore 45 și a constatat starea de hipotermie gravă a Dianei. A prescris un tratament medical. Spitalizarea nu a fost recomandată. Diana a decedat câteva ore mai târziu. k) Donka Stoyanova Donka Stoyanova, născută pe 30 martie 1989, a fost plasată în casa de copii Dzhurkovo pe 22 ianuarie 1997. Suferea de o boală cromozomică congenitală. Două zile după sosirea sa, medicul ofițer a constatat că avea o rinofaringită și a prescris un tratament timp de cinci zile. Dimineața din 4 martie 1997, a examinat-o pe Donka și a descoperit că avea escare de decubit la nivelul regiunii lombare și a prescris un tratament. Donka a decedat la 13 ore în aceeași zi. l) Vasil Georgiev Vasil Georgiev, născut pe 4 august 1986, suferea de retarduri în dezvoltarea psihică. A fost îngrijit până la vârsta de unsprezece ani de părinții lui. Se deplasa într-un scaun cu rotile. La începutul toamnei 1996, a fost plasat în casa de copii Dzhurkovo, mama lui fiind căzut grav bolnavă și tatăl lui neputând mai avea grijă de el. Doi ani mai târziu, părinții lui Vasil au fost informați că acesta era bolnav. Tatăl lui l-a luat atunci acasă. Un an mai târziu, Vasil a fost din nou plasat în casa de copii. A decedat pe 14 martie 1997 în urma unei infecții respiratorii acute. Circumstanțele care au înconjurat decesul, precum și îngrijirile aplicate lui Vasil nu erau cunoscute. Dimineața din 15 martie 1997, tatăl lui Vasil, informat în noaptea decesului fiului lui, s-a prezentat la casa de copii. Corpul lui Vasil, învelit într-o pătură, i-a fost predat. Tatăl lui Vasil a cerut un act de deces de la primărie. Acesta indica că copilul a decedat din cauza unei boli de inimă. Conform medicului care l-a urmarit pe Vasil în timp ce era îngrijit de părinții lui, acesta nu a suferit niciodată de o boală a inimii. m) Tatiana Hristova Tatiana Hristova, născută pe 15 mai 1974, a intrat în casa de copii Dzhurkovo la vârsta adultă. A decedat pe 14 martie 1997, la vârsta de 22 de ani, în urma unei infecții acute a căilor respiratorii. Circumstanțele decesului ei nu sunt cunoscute. n) Malina Ivanova Malina Ivanova, născută la o dată nespecificată, a decedat în casa de copii Dzhurkovo pe 12 martie 1997. Motivele decesului ei, precum și circumstanțele care au înconjurat acesta nu sunt cunoscute.

Statutul casei de copii Dzhurkovo și contextul general în țară Casa de copii Dzhurkovo era o instituție socială care depinde de Ministerul Muncii și Afacerilor Sociale. Era în totalitate subvenționată de Stat. Bugetul ei anual era aprobat de ministerul în chestiune care îl versa în bugetul comunei Laki. Aceasta din urmă asigura gestionarea administrativă și financiară a instituției. Numărul de personal era stabilit printr-o hotărâre a Ministerului Muncii și Politicii Sociale și era apoi aprobat de serviciul încărcat cu politica socială a comunei și în final, de primarul. De altfel, în cursul perioadei în cauză, Bulgaria a cunoscut o gravă criză economică, financiară și socială. Inflația depășea 1.000%, restricții au fost impuse asupra combustibililor, schimburile și circulația între orașe și regiunile țării au fost semnificativ reduse. Într-un astfel de context, bugetul acordat casei de copii Dzhurkovo a suferit o devaluare semnificativă și comuna nu mai putea suporta costurile pentru mâncare și alte produse necesare. De altfel, reiese că în cursul iernii 1996-1997, casa de copii Dzhurkovo dispunea de aproximativ 1,62 leva bulgară nouă (BGN), adică aproximativ 0,80 euro (EUR), pe copil și pe zi destinate să acopere nevoile în termeni de mâncare, încălzire, îngrijiri medicale și îmbrăcăminte.

Condițiile în casa de copii Dzhurkovo în cursul iernii 1996-1997 Satul Dzhurkovo se află în munții Rhodope la o altitudine de 1.300 de metri și la 15 km de orașul Laki. Condițiile de acces la sat în iarnă sunt foarte dificile. Aproximativ 80 de copii erau plasați în casa de copii Dzhurkovo în cursul perioadei în cauză. Erau împărțiți în două categorii - "imobili" și "marchezi". Primii erau în incapacitatea totală de a se deplasa sau de a efectua mișcări elementare și treceau toată viața doar în pat. A doua categorie cuprindea copii care aveau capacități de motricitate mai mult sau mai puțin reduse, dar care puteau să se deplaseze singuri sau cu ajutorul. Toți copii sufereau de handicapuri psihice și fizice grave. În acea perioadă, instituția angaja un ofițer de sănătate, cinci asistente medicale, patru îngrijitoare și o spălătorie. Reiese că o îngrijitoare se ocupa de douăzeci de copii. În absența asistenților medicali, erau îngrijitorii care administrau medicamentele și urmăreau starea de sănătate a copiilor. Casa de copii Dzhurkovo nu dispunea de un medic. Spitalul cel mai apropiat se afla la 40 km și nu existau mijloace de transport adecvate pentru copiii bolnavi. Încălzirea funcționa o oră seara și o oră dimineață, astfel că temperatura în interior era între 12°C și 15°C maxim. Doi-trei radiatori electrici erau dispuși în coridoare și ușile camerelor rămâneau deschise pentru ca aerul cald să circule. Uneori, din lipsă de motorină, localurile nu erau încălzite. Mâncare era foarte insuficientă, de calitate slabă și puțin variată. Gustările au fost suprimate din lipsă de mâncare. Condițiile de igienă erau extrem de proaste ținând seama că nu era practic posibil să se spele și să se usuce rufele, hainele, cearșafurile și păturile copiilor. Casa de copii Dzhurkovo dispunea de două mașini de spălat și rufele se uscau cu ajutorul unui radiator electric. Copii erau adesea îmbrăcați și acoperți cu haine și pături ude din lipsă de posibilitate de a le usca. Copii "imobili" nu puteau decât să-și facă nevoile fiziologice în pat și aveau nevoie de schimbare de mai multe ori pe zi, ceea ce era imposibil din lipsă de haine de schimb. Saltele și păturile rămâneau, de asemenea, ude în aceste condiții.

Deschiderea unei proceduri penale La o dată nespecificată în 1999, serviciile regionale de urmărire penală de la Plovdiv au deschis o informație penală din oficiu asupra cauzelor a treisprezece din cele paisprezece cazuri de deces în casa de copii Dzhurkovo și asupra eventualilor responsabili. Pe 17 ianuarie 2005, parchetul regional a transmis tribunalului regional de la Plovdiv o actă de acuzare pentru neglijență în serviciu care a provocat moartea mai multor persoane și în circumstanțe deosebit de grave împotriva directorului casei de copii, asistenului medical șef și medicului ofițer. Parchetul a ținut seama de o expertiză medicală care indica că cazurile de deces survenite în casa de copii Dzhurkovo se datorau foarte probabil, pentru o parte, răcirii și condițiilor proaste de viață care au provocat la copii boli cum ar fi pneumonia, bronșita, rinofaringita, răsuciri sub-crepitante, hipotermia sau chiar infecții dermatologice sau hipotrofie. Pentru unele cazuri, experții au considerat că bolile psihice grave erau, în sine, suficiente, în ciuda unui tratament corespunzător, pentru a conduce la deces. În sfârșit, pentru alte cazuri, expertiza expunea că nu era posibil să se identifice cauzele concrete ale decesului din lipsă de documentație medicală suficientă. În intervalul de 7 la 17 februarie 2005, cinci dintre reclamanti au solicitat să intervină în procedura ca acuzatori și au introdus acțiuni civile în procedura penală. La ședința ținută pe 23 februarie 2005, tribunalul regional i-a constituit părti acuzatrice, dar a refuzat să unească acțiunile civile în cadrul procedurii penale pe motiv că acestea ar complica cauza sau ar conduce la amânarea examinării acesteia pentru a aduna dovezi eventual. Reclamanții nu au introdus acțiuni în despăgubire la instanțele civile. Prin sentința din 18 mai 2005, tribunalul regional a achitat pe inculpați. Această hotărâre a fost confirmată prin sentința Curții de Apel de la Plovdiv din 15 decembrie 2005. Ambele instanțe au considerat, în special, că nu exista o legătură de cauzalitate între comportamentul inculpaților și cazurile de deces în cauză. Au ținut seama de o a doua expertiză stabilită în faza judiciară a procedurii. Pe baza acestei expertize, Curtea de Apel a constatat că absența unei hrană suficiente și condițiile de viață extrem de grele au contribuit la complicarea bolilor și la accelerarea sfârșitului vieții copiilor. Cu toate acestea, inculpații nu au făcut dovada de neglijență în exercitarea funcțiilor lor și responsabilitatea condițiilor de viață la casa de copii nu le era atribuibilă. În special, directoarea casei de copii Dzhurkovo, constatând dificultățile întâmpinate în iarnă în contextul crizei economice naționale, a alertat, în mai multe rânduri de la septembrie 1996 și fără succes, toate instituțiile publice, inclusiv comuna care avea responsabilitate directă pentru versarea subvențiilor, susceptibile de a acționa pentru a acoperi nevoile în termeni de încălzire, alimentație și medicamente. Curtea de Apel a observat, de altfel, că cei trei inculpați, tot așa cum restul personalului casei de copii Dzhurkovo au angajat cât mai mult posibil mijloacele la dispoziția lor pentru a atenua gravitatea condițiilor din instituție. Nu puteau fi ținuți responsabili de lipsa de mâncare, motorină, mijloace de dezinfecție, precum și de pături și pături, în timp ce instituțiile publice responsabile nu au avut mijloacele de a le asigura sau le-au furnizat în cantități foarte insuficiente. Curtea de Apel a precizat că acestea au fost exact instituțiile publice care, prin neacordarea mijloacelor financiare și materiale adecvate, au condus la degradarea condițiilor la casa de copii, contribuind astfel la cazurile de deces accelerate și la creșterea ratei mortalității în instituție în general. Pe 9 ianuarie 2007, sentința Curții de Apel a fost confirmată de Curtea Supremă de Casație. B. Dreptul și practica internă relevante 1. Codul Penal art. 123 alineatul 1 pedepsește cu o pedeapsă cu închisoare de până la cinci ani faptele de omucidere involuntară prin neglijență sau de nerespectare a unei obligații legale de siguranță sau prudență în exercitarea unei profesii sau alte activități periculoase reglementate de lege. Durata acestei pedepse este de trei la opt ani în cazurile în care are loc moartea mai multor persoane și de cinci la cincisprezece ani atunci când faptele sunt comise în circumstanțe deosebit de grave. 2. Acțiune civilă și procedură penală În temeiul articolului 60 alineatul 1 al codului de procedură penală, persoana care a suferit o prejudecată din cauza faptelor incriminate poate introduce o acțiune civilă în daune în cadrul procedurii penale. Conform articolului 64 alineatul 2, acțiunea civilă nu poate fi un motiv de prelungire a procedurii penale. Victima poate, de altfel, să angajeze o acțiune în daune și prejudicii la instanțele civile conform codului de procedură civilă. 3. Răspunderea delictuală a Statului Legea din 1988 privind răspunderea Statului pentru daunele cauzate persoanelor fizice, cum ar fi aplicabilă la momentul faptelor, prevede în art. 1 alineatul 1: "Statul este responsabil de daunele cauzate persoanelor fizice din cauza actelor, acțiunilor sau inacțiunilor ilegale ale autorităților sale sau agenților săi în exercitarea funcțiilor lor în materie administrativă. (...)" Pentru daunele ocazionate în alte circumstanțe, Statul și autoritățile sale sunt supuse regulilor dreptului delictual comun. GRIEF 1. Reclamanții se plâng că Statul a eșuat în obligația sa pozitivă de a lua toate măsurile pentru a proteja viața indivizilor plasați în casa de copii Dzhurkovo în iarna 1996-1997. În acest sens, susțin că autoritățile competente au rămas inactive în fața cererilor repetate ale directorului instituției de a asigura îngrijiri medicale adecvate copiilor și că cazurile de deces s-au produs în urma răcirii patologice netratate sau din cauza unei igiene extrem de proaste. Reclamanții expun, de altfel, că nu există un recurs care să permită prezentarea acestor acuzații înaintea autorităților bulgare. Invocă articolele 2 și 13 din Convenție. 2. Reclamanții se plâng, de asemenea, de condițiile proaste de viață și igienă din casa de copii Dzhurkovo, cum ar fi insuficiența mâncării, absența îngrijirilor medicale și sanitare adecvate, precum și a încălzirii, sau utilizarea rufelor, hainelor și păturilor ude din lipsă de posibilitate de a le usca. Statul ar fi eșuat în obligația sa pozitivă de a proteja o categorie de persoane foarte vulnerabile care se aflau sub responsabilitatea sa imediată, și anume copii cu tulburări psihice și fizice foarte grave, izolând-i într-o instituție puțin accesibilă și fără personal suficient. În plus, Statul ar fi omis să asigure bugetul corespunzător pentru întreținerea instituției. Autoritățile nu au căutat soluții alternative, cum ar fi plasarea copiilor în familii de plasament, în alte instituții sau cu părinții lor biologici oferind ajutoare adecvate. În sfârșit, reclamanții expun că nu există un recurs în dreptul intern pentru a se plânge de violările alegate. Invocă articolele 3, 5 și 13 din Convenție. 3. Reclamanții se plâng, de altfel, de o încălcare a articolului 14, combinat cu articolele 2 și 3. Estimează în special că tratamentul inadecvat la care copii au fost expuși de Stat, inclusiv izolarea lor într-o casă de copii foarte îndepărtată de privirea populației, are sursa în situația socială foarte slabă și în starea lor de sănătate vulnerabilă. Reclamanții estimează că investigația realizată de autorități nu era eficace, ceea ce nu s-ar fi întâmplat dacă cazurile de deces ar fi privit persoane care nu suferă de boli psihice. 4. Asociația reclamantă supune plângerile expuse mai sus privind cei șapte alți copii decedați în iarna 1996-1997 la casa de copii Dzhurkovo și ai căror părinți nu au prezentat o cerere în fața Curții. Susține în fapt că părinții lor, fie nu au manifestat interes să prezinte plângerile în cauză, fie nu au putut fi găsiți.

Sub aspectul articolului 6 din Convenție, cei cinci reclamanti care au introdus acțiuni civile în daune în cadrul procedurii penale susțin o încălcare a dreptului lor de acces la un tribunal din cauza refuzului tribunalului regional de a-i constitui părti civile. Se plâng, de altfel, de durata procedurii penale.

Les cas de décès au foyer de Dzhurkovo Dans la plupart des cas exposés ci-dessous, les dossiers médicaux ne contenaient pas d’information sur les traitements et sur les évènements précédant les décès. Un médecin intervint une fois, dans le cas de Diana Dechkova. Les certificats de décès furent établis pour certains plusieurs jours après le décès. Aucune autopsie des corps ne fut réalisée, compte tenu que le droit interne prévoyait que l’autopsie n’était pratiquée qu’en cas de décès dans un établissement hospitalier et non dans les foyers sociaux. a) Maria Sofronieva Maria Sofronieva, née le 15 mai 1978, avait été placée au foyer de Dzhurkovo en 1990. Depuis sa naissance, elle souffrait d’une paralysie cérébrale ayant affectée toutes ses capacités mentales et physiques. En 1996, elle pesait 18 kg et mesurait 1m 15. Le 3 décembre 1996, l’officier médical (фелдшер) du foyer constata que Maria souffrait depuis plusieurs jours d’une pneumonie et prescrivit un traitement par administration d’antibiotiques pendant cinq jours. Elle fut examinée à nouveau le 13 décembre 1996. Le carnet de santé de Maria ne comportait pas de détails sur la suite du traitement et son état de santé. Elle décéda le 15 décembre 1996 à l’âge de 18 ans. L’acte de décès n’indiquait pas les causes de celui-ci. b) Radka Assenova Radka Assenova, née le 6 février 1978, souffrait d’une paralysie cérébrale et d’hypotrophie, et présentait des infections cutanées. Elle pesait 35 kg et mesurait 1m 46. Les circonstances précises du décès de Radka, survenu le 24 décembre 1996, ne sont pas claires. Il apparaît toutefois que faute de ressources financières, elle ne se voyait pas appliquer le traitement spécifique préconisé et ne recevait pas les aliments nécessaires pour l’amélioration de son état de santé. c) Janeta Stefanova Janeta Stefanova, née le 4 novembre 1979, souffrait d’une paralysie cérébrale et d’épilepsie. Elle avait été placée au foyer de Dzhurkovo en 1990. Elle eut un dernier examen médical le 3 décembre 1996, quand un traitement antiépileptique fut prescrit. L’acte de décès, émis à une date non précisée, indiquait que Janeta est décédée le 29 décembre 1996 à 5 heures suite à une crise cardiaque. Les circonstances du décès ne sont pas connues. d) Mitko Durov Mitko Durov, né le 5 janvier 1991, souffrait d’une encéphalopathie, de retards profonds du développement psychique et d’hypotrophie. Il fut installé au foyer de Dzhurkovo le 9 mars 1995. Il apparaît qu’au début de 1996, Mitko pesait 12 kg et qu’en fin d’année, il avait perdu la moitie de son poids. Le dernier examen médical de Mitko eut lieu le 4 octobre 1996. Un traitement spécifique pour une durée de cinq jours fut prescrit. Il n’y eut pas d’autres examens après cette date. L’enfant décéda le 30 janvier 1997. Les circonstances entourant le décès de Mitko ne sont pas connues. e) Neli Hristeva Neli Hristeva, née le 20 juin 1982, fut placée au foyer de Dzhurkovo en 1994. Elle souffrait de retards du développement mental. Son carnet de santé indique qu’en 1996, elle avait eu des examens médicaux en mars, en avril, en septembre et en octobre. L’examen suivant eut lieu le 9 février 1997 à 21 heures 45. Un médecin constata qu’elle avait une fièvre et de la toux. Neli décéda le même jour à 21 heures 55. f) Marian Atanasov Marian Atanasov, né le 29 juin 1989, fut transmis au foyer de Dzhurkovo le 21 janvier 1997 après avoir séjourné dans un autre foyer accueillant des enfants atteints de troubles psychiques graves. Il souffrait d’une forme d’oligophrénie. Aucun fichier médical ne fut ouvert à son nom au foyer de Dzhurkovo. Il décéda le 22 février 1997 à 10 heures du matin. Il apparaît que quelques jours avant son décès, Marian prenait des médicaments contre des douleurs au niveau de l’estomac. L’acte de décès indique que la mort est survenue suite à une crise cardiaque aigüe. g) Rositza Nedelcheva Rositza Nedelcheva, née le 23 septembre 1992, fut placée au foyer de Dzhurkovo le 24 janvier 1997. Elle souffrait d’une paralysie cérébrale. Lors de son arrivée au foyer, l’officier médical diagnostiqua une bronchite aigüe avec une forte fièvre chez Rozitza et prescrivit un traitement par administration de médicaments. Le 10 février 1997, la maladie persistait et le traitement par médicaments fut prolongé de cinq jours. Le carnet de santé ne contenait pas d’informations sur le suivi de Rositza après cette date. Elle fut retrouvée décédée dans son lit, le 23 février 1997 à 8 heures 10. h) Milcho Milchev Milcho Milchev, né le 24 juillet 1992, fut placé au foyer de Dzhurkovo le 22 janvier 1997. Avant cette date, il séjournait dans un autre foyer pour enfants atteints de troubles psychiques. Il souffrait d’une maladie chromosomique. Les dernières notes concernant l’évolution de la maladie de Milcho datent du 22 janvier 1997. Il fut retrouvé décédé dans son lit le 23 février 1997 à 8 heures du matin. Le fichier de suivi quotidien tenu au foyer ne comportait aucune mention de la journée du 22 février 1997. i) Angelina Atanasova Angelina Atanasova, née le 25 juillet 1988, souffrait de plusieurs malformations congénitales. Elle fut installée au foyer de Dzhurkovo le 28 août 1992. Le 13 janvier 1997, l’officier médical observa qu’elle avait une inflammation de la gorge, puis le 3 février 1997, il constata des symptômes d’une bronchite. Angelina suivit un traitement par administration de médicaments. Les dernières notes sur son état de santé étaient en date du 17 février 1997. Angelina fut retrouvée décédée dans son lit, le 25 février 1997 à 14 heures. j) Diana Dechkova Diana Dechkova, née le 14 septembre 1978, fut placée au foyer de Dzhurkovo le 10 mars 1994. Elle souffrait d’une paralysie cérébrale, mais se déplaçait de manière autonome. Le 23 février 1997, l’officier médical constata qu’elle présentait une gelure des pieds du premier degré. Diana fut installée dans l’infirmerie, elle reçut des compresses chaudes et fut vaccinée contre le tétanos. L’officier médical indiqua dans son carnet de santé les soins à appliquer par les infirmières pour les heures suivantes. Le lit de Diana fut déplacé près du radiateur. Le 25 février 1997 à 16 heures, l’officier médical constata que Diana avait une hypothermie et que la température de son corps était de 34 degrés. Un médecin urgentiste fut alors appelé de Sofia. Celui-ci arriva à 23 heures 45 et constata l’état d’hypothermie grave de Diana. Il prescrivit un traitement médical. L’hospitalisation ne fut pas préconisée. Diana décéda quelques heures plus tard. k) Donka Stoyanova Donka Stoyanova, née le 30 mars 1989, fut placée au foyer de Dzhurkovo le 22 janvier 1997. Elle souffrait d’une maladie chromosomique congénitale. Deux jours après son arrivée, l’officier médical constata qu’elle avait une rhinopharyngite et prescrivit un traitement pendant cinq jours. Le matin du 4 mars 1997, il examina Donka et découvrit qu’elle avait des escarres de décubitus au niveau de la région lombaire et prescrivit un traitement. Donka décéda à 13 heures du même jour. l) Vasil Georgiev Vasil Georgiev, né le 4 août 1986, souffrait de retards dans le développement psychique. Il avait été gardé jusqu’à l’âge de onze ans par ses parents. Il se déplaçait en chaise roulante. Au début de l’automne 1996, il fut placé au foyer de Dzhurkovo, sa mère étant tombée gravement malade et son père ne pouvant plus prendre soin de lui. Deux mois plus tard, les parents de Vasil furent informés que celui-ci était malade. Son père le ramena alors à son domicile. Un mois plus tard, Vasil fut à nouveau placé au foyer. Il décéda le 14 mars 1997 suite à une infection respiratoire aiguë. Les circonstances entourant le décès, ainsi que les soins appliqués à Vasil n’étaient pas connus. Le matin du 15 mars 1997, le père de Vasil, informé dans la nuit du décès de son fils, se présenta au foyer. Le corps de Vasil enveloppé dans une couverture lui fut alors remis. Le père de Vasil demanda un acte de décès auprès de la mairie. Ce dernier indiquait que l’enfant était décédé d’une maladie cardiaque. Selon le médecin ayant suivi Vasil alors qu’il était gardé par ses parents, celui-ci n’avait jamais souffert de maladie cardiaque. m) Tatiana Hristova Tatiana Hristova, née le 15 mai 1974, était entrée au foyer de Dzhurkovo à l’âge adulte. Elle décéda le 14 mars 1997, à l’âge de 22 ans, suite à une infection aiguë des voies respiratoires. Les circonstances de son décès ne sont pas connues. n) Malina Ivanova Malina Ivanova, née à une date non précisée, décéda au foyer de Dzhurkovo le 12 mars 1997. Les raisons de son décès, ainsi que les circonstances entourant celui-ci ne sont pas connues.

Le statut du foyer de Dzhurkovo et le contexte général dans le pays Le foyer de Dzhurkovo constituait un établissement social dépendant du ministère du Travail et des Affaires sociales. Il était entièrement subventionné par l’Etat. Son budget annuel était approuvé par le ministère en question qui le versait au budget de la municipalité de Laki. Cette dernière assurait la gestion administrative et financière de l’établissement. Le nombre du personnel était fixé par un arrêté du ministère du Travail et de la Politique Sociale et il était ensuite approuvé par le service chargé de la politique sociale de la municipalité et enfin, par le maire. Par ailleurs, au cours de la période en question, la Bulgarie connut une grave crise économique, financière et sociale. L’inflation dépassait les 1 000 %, des restrictions furent imposées sur les combustibles, les échanges et la circulation entre les villes et les régions du pays furent singulièrement réduits. Dans un tel contexte, le budget accordé au foyer de Dzhurkovo subit une dévalorisation importante et la municipalité ne pouvait plus prendre en charge les frais pour les aliments et d’autres produits nécessaires. Par ailleurs, il ressort qu’au cours de l’hiver 1996-1997, le foyer de Dzhurkovo disposait d’environ 1,62 nouveaux levs bulgares (BGN), soit environ 0,80 euro (EUR), par enfant et par jour destinés à couvrir les besoins en termes de nourriture, de chauffage, de soins médicaux et d’habillement.

Les conditions dans le foyer de Dzhurkovo au cours de l’hiver 1996 ‑ 1997 Le village de Dzhurkovo se trouve dans la montagne des Rhodopes à 1 300 mètres d’altitude et à 15 km de la ville de Laki. Les conditions d’accès au village en hiver sont très difficiles. Environ 80 enfants étaient placés dans le foyer de Dzhurkovo au cours de la période en cause. Ils étaient divisés en deux catégories - « alités » et « marchants ». Les premiers étaient dans l’incapacité totale de se déplacer ou effectuer des mouvements élémentaires et passaient toute leur vie uniquement au lit. La deuxième catégorie comprenait des enfants ayant des capacités de motricité plus ou moins réduites, mais qui pouvaient se déplacer seuls ou avec de l’aide. Tous les enfants souffraient de handicaps psychiques et physiques graves. Au cours de cette époque, l’établissement employait un officier de santé, cinq infirmières, quatre aides-soignantes et une blanchisseuse. Il ressort qu’une aide-soignante s’occupait de vingt enfants. Pendant l’absence des infirmières, c’étaient les aides-soignantes qui administraient les médicaments et suivaient l’état de santé des enfants. Le foyer de Dzhurkovo ne disposait pas d’un médecin. L’hôpital le plus proche se trouvait à 40 km et il n’existait pas de moyen de locomotion adéquat pour les enfants malades. Le chauffage fonctionnait une heure le soir et une heure le matin, de sorte que la température à l’intérieur se situait entre 12 o C et 15 o C tout au plus. Deux à trois radiateurs électriques étaient disposés dans les couloirs et les portes des chambres étaient laissées ouvertes afin que de l’air chaud circule. Parfois, par manque de fioul, les locaux n’étaient pas chauffés. La nourriture était très insuffisante, de mauvaise qualité et peu variée. Les goûters avaient été supprimés faute d’aliments. Les conditions d’hygiène étaient extrêmement mauvaises compte tenu du fait qu’il n’était pratiquement pas possible de laver et sécher le linge, les habits, les draps et les couvertures des enfants. Le foyer de Dzhurkovo disposait de deux machines à laver et le linge était séché à l’aide d’un radiateur électrique. Les enfants étaient souvent habillés et couverts avec des habits et couvertures mouillés faute de pouvoir les sécher. Les enfants « alités » ne pouvaient que faire leurs besoins physiologiques au lit et ils avaient besoin d’un changement plusieurs fois par jour, ce qui était impossible pour manque d’habits de rechange. Les matelas et les couvertures restaient également mouillés dans ces conditions.

L’ouverture d’une procédure pénale A une date non précisée en 1999, les services régionaux de poursuite de Plovdiv ouvrirent une information pénale d’office sur les causes de treize des quatorze cas de décès au foyer de Dzhurkovo et les éventuels responsables. Le 17 janvier 2005, le parquet régional transmit au tribunal régional (Окръжен съд) de Plovdiv un acte d’accusation pour négligence professionnelle ayant provoqué la mort de plus d’une personne et dans des circonstances particulièrement graves contre la directrice du foyer, l’infirmière en chef et l’officier médical. Le parquet tint compte d’une expertise médicale indiquant que les cas de décès survenus au foyer de Dzhurkovo étaient dus très probablement, pour une partie, au refroidissement et aux mauvaises conditions de vie ayant provoqué chez les enfants des maladies telles que la pneumonie, la bronchite, la rhinopharyngite, des râles sous-crépitant, l’hypothermie ou encore des infections dermatologiques ou de l’hypotrophie. Pour certains cas, les experts considérèrent que les maladies psychiques graves suffisaient, à elles seules, malgré un traitement approprié, pour conduire à un décès. Enfin, pour d’autres cas, l’expertise exposait qu’il n’était pas possible d’identifier les causes concrètes du décès faute de documentation médicale suffisante. Dans l’intervalle du 7 au 17 février 2005, cinq des requérants demandèrent d’intervenir dans la procédure en tant qu’accusateurs et introduisirent des actions civiles dans la procédure pénale. Lors de l’audience tenue le 23 février 2005, le tribunal régional les constitua parties accusatrices, mais refusa de joindre les actions civiles dans le cadre de la procédure pénale au motif que celles-ci contribueraient à la complication de l’affaire ou conduiraient à l’ajournement de son examen afin de recueillir des preuves éventuelles. Les requérants n’introduisirent pas d’actions en dommages et intérêts auprès des juridictions civiles. Par un jugement du 18 mai 2005, le tribunal régional acquitta les accusés. Ce jugement fut confirmé par un arrêt de la cour d’appel (Апелативен съд) de Plovdiv en date du 15 décembre 2005. Les deux juridictions considérèrent en particulier qu’il n’existait pas de lien de causalité entre le comportement des accusés et les cas de décès en cause. Elles tinrent compte d’une deuxième expertise établie dans la phase judiciaire de la procédure. Sur la base de cette expertise, la cour d’appel constata que l’absence de nourriture suffisante et les conditions de vie extrêmement pénibles avaient contribué à la complication des maladies et à l’accélération de la fin de vie des enfants. Toutefois, les accusés n’avaient pas fait preuve de négligence dans l’exercice de leurs fonctions et la responsabilité des conditions de vie au foyer ne leur était pas attribuable. En particulier, la directrice du foyer de Dzhurkovo, constatant les difficultés rencontrées pendant l’hiver dans le contexte de la crise économique nationale, avait alerté, à plusieurs reprises dès le mois de septembre 1996 et sans succès, toutes les institutions publiques, y compris la municipalité qui avait la responsabilité directe du versement des subventions, susceptibles d’agir pour combler les besoins en termes de chauffage, d’alimentation et de médicaments. La cour d’appel observa par ailleurs que les trois accusés, tout comme le reste du personnel du foyer de Dzhurkovo avaient engagé autant que possible les moyens à leur disposition pour atténuer la gravité des conditions dans l’établissement. Ils ne pouvaient être tenus pour responsables du manque de nourriture, du fioul, de moyens de désinfection, ainsi que de linge et de couvertures, alors que les institutions publiques responsables n’avaient pas les moyens de les assurer ou les fournissaient en quantités très insuffisantes. La cour d’appel précisa que c’était notamment ces autorités publiques qui, en n’accordant pas les moyens financiers et matériels adéquats, avaient conduit à la dégradation des conditions au foyer, contribuant ainsi aux cas de décès accélérés et à l’augmentation du taux de mortalité dans l’institution en général. Le 9 janvier 2007, l’arrêt de la cour d’appel fut confirmé par la Cour suprême de cassation. B. Le droit et la pratique internes pertinents 1. Code pénal L’article 123 alinéa 1 punit d’une peine d’emprisonnement allant jusqu’à cinq ans les faits d’homicide involontaire par négligence ou de manquement à une obligation légale de sécurité ou de prudence lors de l’exercice d’une profession ou autre activité dangereuse réglementée par la loi. La durée de cette peine est de trois à huit ans dans les cas où il y mort de plusieurs personnes et de cinq à quinze ans lorsque les faits sont accomplis dans des circonstances particulièrement graves. 2. Action civile et procédure pénale En vertu de l’article 60 alinéa 1 du code de procédure pénale, la personne ayant subi un préjudice en raison des faits incriminés peut introduire une action civile en dédommagement dans le cadre de la procédure pénale. Aux termes de l’article 64 alinéa 2, l’action civile ne peut être une raison de prolongation de la procédure pénale. La victime peut par ailleurs engager une action en dommages et intérêts auprès des juridictions civiles selon le code de procédure civile. 3. La responsabilité délictuelle de l’Etat La loi de 1988 sur la responsabilité de l’Etat pour les dommages causés aux particuliers (Закон за отговорността на държавата за вреди, titre modifié en 2006), telle qu’applicable à l’époque des faits, prévoit en son article 1 alinéa 1 : « L’Etat est responsable des dommages causés aux particuliers du fait des actes, actions ou inactions illégaux de ses autorités ou agents à l’occasion de l’accomplissement de leurs fonctions en matière administrative. (...) » Pour les dommages occasionnés dans d’autres circonstances, l’Etat et ses autorités sont assujettis aux règles du droit délictuel commun. GRIEFS 1. Les requérants se plaignent que l’Etat a failli à son obligation positive de prendre toutes les mesures pour protéger la vie des individus placés au foyer de Dzhurkovo en hiver 1996-1997. A cet égard, ils font valoir que les autorités compétentes sont restées inactives face aux demandes répétées de la directrice de l’établissement d’assurer des soins médicaux appropriés aux enfants et que les cas de décès sont survenus suite aux refroidissements pathologiques non soignés ou en raison d’une hygiène extrêmement mauvaise. Les requérants exposent par ailleurs qu’il n’existe pas de recours permettant de soumettre ces allégations devant les autorités bulgares. Ils invoquent les articles 2 et 13 de la Convention. 2. Les requérants se plaignent également des mauvaises conditions de vie et d’hygiène dans le foyer de Dzhurkovo, telle que l’insuffisance de la nourriture, l’absence de soins médicaux et sanitaires adéquats, ainsi que de chauffage, ou encore l’utilisation de linge, d’habits et de couvertures mouillés faute de possibilité de les sécher. L’Etat aurait failli à son obligation positive de protéger une catégorie de personnes très vulnérables qui se trouvaient sous sa responsabilité immédiate, à savoir des enfants atteints de troubles psychiques et physiques très graves, en les isolant dans un établissement peu accessible et sans personnel suffisant. De plus, l’Etat aurait manqué à assurer le budget approprié à l’entretien de l’établissement. Les autorités n’ont pas cherché des solutions alternatives, telles que le placement des enfants dans des familles d’accueil, dans d’autres établissements ou chez leurs parents biologiques en proposant des aides adéquates. Enfin, les requérants exposent qu’il n’existe pas de recours en droit interne pour se plaindre des violations alléguées. Ils invoquent les articles 3, 5 et 13 de la Convention. 3. Les requérants se plaignent par ailleurs d’une violation de l’article 14, combiné avec les articles 2 et 3. Ils estiment en particulier que le traitement inadéquat auquel les enfants ont été exposés par l’Etat, y compris leur isolement dans un foyer très éloigné du regard de la population, trouve sa source dans leur situation sociale très faible et leur état de santé vulnérable. Les requérants estiment que l’enquête menée par les autorités n’était pas efficace, ce qui ne se serait pas produit si les cas de décès concernaient des personnes non atteintes de maladies psychiques. 4. L’association requérante soumet les griefs exposés ci-dessus concernant les sept autres enfants décédés dans l’hiver 1996-1997 au foyer de Dzhurkovo et dont les parents n’ont pas soumis de requête devant la Cour. Elle soutient en effet que leurs parents, soit n’ont pas manifesté d’intérêt à présenter les griefs en question, soit n’ont pas pu être retrouvés.

Sous l’angle de l’article 6 de la Convention, les cinq requérants ayant introduit des actions civiles en dédommagement dans le cadre de la procédure pénale allèguent une violation de leur droit d’accès à un tribunal en raison du refus du tribunal régional de les constituer parties civiles. Ils se plaignent en outre de la durée de la procédure pénale.