Comunicat la 26 mai 2014 SECȚIUNEA a patra Cerere nr. 2290/14 Danuta NOWAK împotriva Poloniei introdusă la 17 decembrie 2013 EXPOSAT DE FAPTE recurenta, domnul Danuta Nowak, este un resortisant polonez născut în 1945 și rezident în Wrocław. Circumstanțele din speță Faptele cauzei, astfel cum au fost expuse de recurentă, pot fi rezumate după cum urmează. Evenimentele din 14 și 15 iulie 2011 și decesul domnului K. Nowak (denumit în continuare K.N.), fiul recurentei la 15 iulie 2011, K.N., în vârstă de 26 de ani, au decedat în timpul încarcerării sale la închisoarea din Wołów ca urmare a unei probleme de sănătate. La 14 iulie 2011, în jurul orei 13.00, co-deținuții l-au alertat pe gardianul pe care K.N. l-a tratat rău, l-a tăiat și a fost foarte slăbit. Întrucât medicul închisorii a fost absent în acea zi, gardianul la infirmerie. A.H., asistentă medicală, a mers la K.N. și a constatat că parametrii vitali nu prezintă anomalii. Ea a informat gardianul că starea K.N. a fost stabilă, că acesta ar trebui să se odihnească și că el nu a fost necesar pentru a apela la urgențe. Dosarul medical al lui K.N., întocmit de A.H., arată că asistenta medicală a diagnosticat o criză epileptică. În plus, din dosarul pe care l-a descoperit A.H. era informată că K.N. consuma narcotice. Întotdeauna pe 14 iulie, în jurul orei 14:30, colegii deținuți l-au alertat pe gardian că starea K.N.S. era deteriorată. Ar fi avut probleme să se ridice și să urineze necontrolat. După ce a constatat că K.N. avea tulburări de vorbire, gardianul A.H. care l-a examinat pe bolnav a constatat că exprimarea verbală a K.N. era încetinită, că prezenta simptome de drenaj urinar și de extaz excesiv și că membrele sale superioare erau agitate de mișcări convulsive. Pentru a-i atenua simptomele, A.H. a administrat K.N. O injecție cu tranchilizante (hidroxizină În aceeași zi, în jurul orei 19:00, A.H. a mers din nou la K.N. Ea a informat gardienii că simptomele sale au fost tipice unui atac de epilepsie și că injectarea de hidroxizine urma să aibă un efect sedativ. Asistenta medicală a instruit gardienii cu privire la necesitatea de a monitoriza K.N. și să sune la urgențe în cazul unei noi crize. Întâlnirea cu medicul închisorii a fost programată pentru a doua zi. În noaptea de 14-15 iulie 2011, celula în care K.N. a fost încarcerat a fost inspectată de mai multe ori de către gardian, dar niciun semn îngrijorător nu a fost detectat. La 15 iulie 2011, în jurul orei 5:10 dimineața, un coleg de celulă a constatat că K. N. nu respira și l-a alertat pe gardian. În jurul orei 5:55, la sfârșitul unei încercări de resuscitare, medicul de urgență a constatat moartea lui K.N. în circumstanțe neclare (niejasnych okolicznościach L La 15 iulie 2011, autoritățile au deschis o anchetă pentru a stabili circumstanțele privind moartea lui K. La 18 iulie 2011, s-a efectuat o autopsie a corpului. La 28 noiembrie 2011 și la 20 martie 2012, Parchetul a obținut rapoartele de expertiză ale Institutului de expertiză judiciară din Cracovia și ale Centrului de teste antidoping al Institutului de Sport din Varșovia. Aceste rapoarte nu au detectat nicio urmă de substanțe dopante sau toxice în corpul lui K.N. La 27 august 2012, au fost interogați martorii, inclusiv personalul medical și gardienii închisorii din Wołów, co-deținuții și rudele lui K.N., care au primit expertiză medicală la dosar. La 28 septembrie 2012, Parchetul Districtual Wołów a emis o ordonanță de nejudiciare, și anume că nici o infracțiune imputabilă membrilor personalului închisorii din Wołśn a fost de reținut. Parchetul nota că nici autopsia, nici testele efectuate în cursul procedurii, nici expertiza medico-legale nu au stabilit cu certitudine cauza decesului K.N. În ceea ce privește expertiza medico-legale, Parchetul a considerat că este logic, coerent și convingător. El a menționat că, potrivit acestei expertize, decesul lui K.N. a fost produs ca urmare a unei insuficiențe cardiace, bruscă și imprevizibilă, având în vedere un efect pe termen lung al modului de viață al K.N., în special în afara închisorii. Experții au observat în acest context că K.N. consumul de droguri, inclusiv heroina și sterilitățile anabolice, și a dus la exerciții fizice intensive. efort excesiv combinat cu consumul insuficient controlat de produse dopante ar fi putut duce la tulburări cardiovasculare și deces. Astfel de tulburări ar fi putut apărea în orice moment, de exemplu în timpul somnului, și au fost greu de anticipat. Experții au observat că anumite afecțiuni observate la K.N. la 14 și 15 iulie 2011, care nu sunt caracteristice unei anumite boli (niecharakterystyczne), pot fi atât legate de epilepsie, cât și de renunțare, care poate duce la îngustarea vaselor de sânge, la afecțiuni cardiace și, în anumite circumstanțe, la deces. Potrivit experților, moartea lui K.N. nu a fost cauzată de o greșeală a personalului închisorii Wołów. Tulburările sale observate de A.H. nu au fost evidente într-o situație de urgență vitală, ceea ce a justificat decizia asistentei medicale de a nu suna la urgențe. Insuficiența cardiacă a fost produsă după intervenția chirurgicală a A.H. și nu a putut fi diagnosticată de aceasta din urmă. Tratamentul acordat de K.N. de către A.H. a fost adecvat și nici o neglijență în actele medicale întreprinse de aceasta din urmă a fost de reținut. În ceea ce privește gardienii, Parchetul consideră că, în măsura în care au acționat în conformitate cu instrucțiunile date de asistenta medicală, nu le putea fi imputată nicio eroare. În urma recursului formulat de reclamantă împotriva ordonanței de nejudiciare, la 6 decembrie 2012, Tribunalul de District din Wołów a anulat această decizie și a trimis dosarul pentru completare la ordin, pe motiv că competența judiciară, pe care se baza ordonanța în cauză, era incompletă, incoerentă și nu oferea un răspuns la întrebarea adresată de cauza care a stat la baza decesului lui K. La 29 mai 2013, Parchetul a primit o expertiză suplimentară din partea aceluiași colegiu, în pofida solicitării exprese a recurentei de a încredința dosarul altor experți. Prin ordonanța din 20 iunie 2013, Parchetul Districtual Wołów a pus capăt urmăririi penale, cu excepția cazului în care recurenta a solicitat în mod expres să demonstreze că încălcarea care îi revine personalului închisorii Wołów ar fi fost săvârșită. A se vedea, de asemenea, hotărârea Curții a Uniunii Europene în cauzele conexate C-78/08-C-82/08, ECLI:EU:C:2008:318, punctul 41. La o dată nespecificată, a fost deschisă o procedură în fața organelor disciplinare de ordine ale auxiliarilor de sănătate împotriva A.H. printr-o ordonanță din 17 iulie 2013, autoritatea competentă a pus capăt procedurii, care nu se încadrează în nicio abatere profesională atribuită A.H. La 19 august 2013, autoritatea de apel a retras această ordonanță și a trimis dosarul pentru reconsiderare, Ö Õ A.H. administrase injecția de hidroxizină lui K.N. fără acordul prealabil al unui medic, în timp ce Õ nu putea să-l reexamineze decât pe cale orală. Procedura este în curs de desfășurare. GRIFS Invocând articolele 2 și 3 din Convenție, recurenta se plânge că lipsa unui tratament medical adecvat al fiului său a dus la moartea sa și la un tratament inuman și degradant și deplânge caracterul ineficient al anchetei desfășurate asupra circumstanțelor în cauză. Dreptul fiului reclamantei la viață, în sensul art. 2 din Convenție, a fost încălcat în speță? În special, autoritățile au luat măsurile necesare pentru a asigura un tratament medical și o supraveghere corespunzătoare în timpul detenției sale? Având în vedere protecția procedurală a dreptului la viață, a fost ancheta efectuată în speță de autoritățile interne în conformitate cu cerințele articolului 2 din convenție Fiul recurentei a fost supus în timpul încarcerării sale unor tratamente în conformitate cu art. 3 din convenție În special, autoritățile au luat măsurile necesare pentru a-i asigura un tratament medical adecvat, având în vedere protecția procedurală împotriva tratamentelor care intră sub incidența art. 3 din Convenție, investigația efectuată de autoritățile interne a îndeplinit cerințele acestei dispoziții a Convenției
Communiquée le 26 mai 2014
Requête n
o
2290/14
Danuta NOWAK
contre la Pologne
introduite le 17 décembre 2013
La requérante, M
me
Danuta Nowak, est une ressortissante polonaise née en 1945 et résidant à Wrocław.
Les circonstances de l’espèce
Les faits de la cause, tels qu’ils ont été exposés par la requérante, peuvent se résumer comme suit.
1.
Les évènements des 14 et 15 juillet 2011 et le décès de M. K. Nowak (ci-après K.N.), fils de la requérante
Le 15 juillet 2011, K.N., âgé de 26 ans, décéda au cours de son incarcération à la prison de Wołów suite à un problème de santé.
Le 14 juillet 2011 vers 13 heures, les codétenus alertèrent le gardien que K.N. se portait mal, qu’il tremblait et était très affaibli. Le médecin de la prison étant absent ce jour-là, le gardien appela l’infirmerie. A.H., infirmière, se rendit auprès de K.N. et constata que ses paramètres vitaux ne présentaient pas d’anomalies. Elle informa le gardien que l’état de K.N. était stable, que celui-ci devrait se reposer et qu’il n’était pas nécessaire d’appeler les urgences.
Le dossier médical de K.N. établi par A.H. fait apparaître que l’infirmière avait diagnostiqué une crise d’épilepsie. Il ressort en outre du dossier qu’A.H. était informée du fait que K.N. consommait de stupéfiants.
Toujours le 14 juillet vers 14 heures 30, les codétenus alertèrent le gardien que l’état de K.N. s’était détérioré. Il aurait du mal à se lever et aurait uriné de façon incontrôlée. Ayant constaté que K.N. avait des troubles d’élocution, le gardien alerta A.H qui ausculta le malade. Elle constata que l’expression verbale de K.N. était ralentie, qu’il présentait des symptômes d’incontinence urinaire et d’excitation excessive et que ses membres supérieurs étaient agités de mouvements convulsifs. Pour atténuer ses symptômes, A.H. administra à K.N. une injection de tranquillisants (
hydroxyzyne
).
Le même jour vers 19 heures, A.H. se rendit une nouvelle fois auprès de K.N. Elle informa les gardiens que ses symptômes étaient typiques d’une crise d’épilepsie et que l’injection d’hydroxyzyne allait avoir un effet calmant. L’infirmière instruisit les gardiens sur la nécessité de surveiller K.N. et d’appeler les urgences en cas de nouvelle crise. Le rendez-vous avec le médecin de la prison fut programmé pour le lendemain.
Dans la nuit du 14 au 15 juillet 2011, la cellule dans laquelle K.N. était incarcéré fut inspectée à plusieurs reprises par le gardien mais aucun signe inquiétant ne fut relevé.
Le 15 juillet 2011 vers de 5 heures 10 du matin, un codétenu constata que K. N. ne respirait pas et alerta le gardien. Ce dernier appela une ambulance. Vers 5 heures 55, à l’issue d’une tentative de réanimation, le médecin urgentiste constata le décès de K.N. dans des circonstances équivoques (
w
niejasnych okolicznościach
).
2.
L’enquête sur la mort de K. N.
Le 15 juillet 2011, une enquête fut ouverte par les autorités afin d’établir les circonstances entourant la mort de K. N. Le 18 juillet 2011, une autopsie du corps fut pratiquée. Le 28 novembre 2011 et le 20 mars 2012, le parquet obtint les rapports d’expertise de l’Institut d’expertises judiciaires de Cracovie et du centre des tests anti-dopage de l’Institut des Sports de Varsovie. Ces rapports ne décelaient dans le corps de K.N aucune trace de substances dopantes ou toxiques. Le parquet interrogea les témoins, dont les membres du personnel médical et les gardiens de la prison de Wołów, les codétenus et les proches de K.N. Le 27 août 2012, une expertise médicolégale fut versée au dossier.
Le 28 septembre 2012, le parquet de district de Wołów prononça une ordonnance de non-lieu, constatant qu’aucune infraction imputable aux membres du personnel de la prison de Wołów n’était à retenir. Le parquet nota que ni l’autopsie, ni les tests réalisés au cours de la procédure, ni l’expertise médicolégale ne permettaient d’établir avec certitude la cause du décès de K.N.
S’agissant de l’expertise médicolégale, le parquet estima qu’elle était logique, cohérente et convaincante. Il nota que selon cette expertise, le décès de K.N. s’était produit des suites d’une insuffisance cardiaque, soudaine et imprévisible, s’apparentant à un effet à long terme du mode de vie de K.N., en particulier hors milieu carcéral. Les experts observaient dans ce contexte que K.N. consommait de drogues, dont l’héroïne et de stérides anaboliques, et se livrait à l’exercice intensif de la musculation. L’effort excessif combiné à la consommation mal contrôlée de produits dopants aurait pu conduire aux troubles cardio-vasculaires et au décès. Tels troubles pouvaient se manifester à tout moment, par exemple durant le sommeil, et étaient difficiles à anticiper.
Les experts avaient noté que certains troubles observés chez K.N. les 14
et 15 juillet 2011, non caractéristiques d’une maladie particulière (
niecharakterystyczne
), pouvaient aussi bien être liés à l’épilepsie qu’au sevrage, ce dernier pouvant conduire au rétrécissement des vaisseaux sanguins, aux troubles cardiaques et – dans certaines circonstances - au décès.
Selon les experts, le décès de K.N. n’était pas imputable à une faute du personnel de la prison de Wołów. Ses troubles observés par A.H. n’étaient pas révélateurs d’une situation de détresse vitale, ce qui justifiait la décision de l’infirmière de ne pas appeler les urgences. Les troubles en question auraient pu annoncer une crise d’épilepsie, sans que l’on pût en avoir la certitude. L’insuffisance cardiaque s’était produite après l’intervention d’A.H. et ne pouvait être diagnostiquée par cette dernière. Le traitement dispensé à K.N. par A.H. avait été adéquat et aucune négligence dans les actes médicaux entrepris par cette dernière n’était à retenir.
S’agissant des gardiens, le parquet estima que, dans la mesure où ils avaient en agi en application des consignes donnés par l’infirmière, aucune faute ne pouvait leur être imputée.
Suite au recours formé par la requérante contre l’ordonnance de non-lieu, le 6 décembre 2012, le tribunal de district de Wołów annula cette décision et renvoya le dossier pour complément d’instruction, au motif que l’expertise médicolégale, sur laquelle l’ordonnance en question était fondée, était incomplète, incohérente et ne fournissait pas de réponse à la question posée par l’affaire de savoir quelle était la cause du décès de K. N.
Le 29 mai 2013, le parquet recueillit une expertise complémentaire du même collège, malgré la demande expresse de la requérante de confier le dossier à d’autres experts.
Par une ordonnance du 20 juin 2013, le parquet de district de Wołów mit fin aux poursuites, constatant l’absence d’éléments pouvant démontrer que l’infraction imputable au personnel de la prison de Wołów aurait été commise. En se référant à l’expertise complémentaire, laquelle entérinait les conclusions initiales, le parquet confirma sa constatation selon laquelle le décès de K.N. s’était produit de manière soudaine des suites des circonstances difficiles à anticiper.
3.
Poursuites disciplinaires contre A.H.
À une date non-précisée, une procédure devant les instances disciplinaires de l’ordre des auxiliaires de santé fut ouverte contre A.H.
Par une ordonnance du 17 juillet 2013, l’autorité compétente mit fin à la procédure, ne relevant aucune faute professionnelle imputable à A.H.
Le 19 août 2013, l’autorité d’appel annula cette ordonnance et renvoya le dossier pour reconsidération, constatant qu’A.H. avait administré l’injection d’hydroxyzyne à K.N. sans accord préalable d’un médecin, alors qu’elle ne pouvait l’administrer que par voie orale.
La procédure est en cours.
Invoquant les articles 2 et 3 de la Convention, la requérante se plaint que l’absence de traitement médical adéquat de son fils a entraîné sa mort et lui a fait subir un traitement inhumain et dégradant, et elle dénonce le caractère inefficace de l’enquête menée sur les circonstances en cause.
1.
Le droit du fils de la requérante à la vie, au sens de l’article 2 de la Convention, a-t-il été violé en l’espèce
? En particulier, les autorités ont-elles pris les mesures nécessaires afin de lui assurer un traitement médical et une surveillance adéquats pendant sa détention
?
2.
Eu égard à la protection procédurale du droit à la vie, l’enquête menée en l’espèce par les autorités internes a-t-elle satisfait aux exigences de l’article 2 de la Convention
?
3.
Le fils de la requérante a-t-il été soumis durant son incarcération à des traitements contraires à l’article 3 de la Convention
? En particulier, les autorités ont-elles pris les mesures nécessaires afin de lui assurer un traitement médical adéquat
?
4.
Eu égard à la protection procédurale contre les traitements contraires à
l’article 3 de la Convention, l’enquête menée en l’espèce par les autorités internes a-t-elle satisfait aux exigences de cette disposition de la Convention
?