McDONNELL împotriva Regatului Unit

Reclamantul s-a născut în 1939 și locuiește în județul Antrim. La 6 ianuarie 1996, fiul reclamantului, dl James McDonnell, a fost retras în custodie la închisoarea Crumlin Road din Belfast. Deoarece acea închisoare a trebuit să se închidă, toate prizonierii au fost transferate la 30 martie 1996 la HMP Maghaberry. Dimineața din 30 martie și înainte de transfer, dl McDonnell a fost informat că tatăl său a murit brusc în timpul nopții. După auzirea veștilor, reclamantul a cerut să fie mutat într-o singură celulă. La 10.50 a.m. el a fost transferat la HMP Maghaberry. Celula lui nu era pregătită la sosire astfel încât el așteptat în zona de recreere. Când un ofițer deținut l-a informat că va împărți o celulă, dl McDonnell a spus că va distruge.

Un ofițer principal a fost informat. La ora 12.15, dl McDonnell a fost informat că celula lui era pregătită și a spus că va lovi primul prizonier care a intrat în ea. Ofițerul principal a fost informat. 10. La ora 14.10, un alt prizonier, cu doi ofițeri de închisoare, a sosit să împartă celulă. Dl McDonnell a spus că vrea să fie lăsat în pace. El a părăsit celulă și a anunțat că se duce la Unitatea de Păzire și Segregare (“PSU”). Apoi a existat o bătaie între câțiva ofițeri de închisoare și dl McDonnell, care a dus la lupta sa la sol și a restricționat fizic. El a fost adus la o poziție în picioare și, în timp ce încă reținut, a fost dus la PSU la aproximativ 14.20 p.m. O căutare a corpului a fost efectuat la PSU cu consimțământul său.

El a fost, de asemenea, examinat de un ofițer medical, care a remarcat că a suferit vânătăi și prăjit și a suferit disconfort în piept. Ofițerul medical a plecat la aproximativ 14.30 p.m. Declarațiile luate mai târziu de ofițeri de închisoare și deținuți au diverget în ceea ce privește, printre altele, circumstanțele incidentului, nivelul de reținere utilizat și dacă dl McDonnell a fost bătut. 11. La 15.45 p.m. în aceeași zi, dl McDonnell a fost găsit inconștient în celula sa în PSU care a suferit un atac de cord. Un număr de încercări nesfârșite au fost făcute pentru a-l reanima. El a fost declarat mort la ora 16:15. La 30 martie 1996, prima autopsie a fost efectuată de profesorul Crane, patologist de stat pentru Irlanda de Nord.

Profesorul Crane a remarcat că dl McDonnell a suferit o fractură la osul hioid din gât, în concordanță cu a fi prins de o mână, și că s-a parut că dl McDonnell a suferit un atac de inimă cu aproximativ 12-24 de ore înainte de moartea sa. El a constatat că: [infarctul cardiac anterior] … ar fi putut ... precipitat o supărare fatală în ritmul inimii în orice moment ... [T]ea posibilitatea că stresul incidentului cu puțin timp înainte de moartea lui a jucat unele rol în rezultatul fatal nu poate fi complet exclus.” 13. Raportul profesorului Crane a fost trimis la Coroner în aprilie 1997. 14. O altă autopsie a fost efectuată la 2 aprilie 1996 de profesorul Vanezis. Profesorul Vanezis a raportat că cartilajul tiroidian al dlui McDonnell a fost, de asemenea, fracturat și că a fost vânătă în zonă.

El nu a putut exclude acest stres suferit în timp ce a fost reținut a contribuit la cauza decesului. 15. O copie inițială a raportului a fost furnizat Coronerului în martie 1997. Un exemplar a fost trimis de Coroner profesorului Crane pentru a fi examinat în aprilie 1997. După ce a considerat autopsia profesorului Crane, profesorul Vanezis a produs, la 26 iunie 1997, un raport suplimentar care confirmă propriile sale constatări anterioare. 16. Consiliul de Libertăți Civile din Irlanda de Nord a solicitat un raport de la Dr. Kirschner al Programului Forense Internațional, Chicago. Dr. Kirschner a luat în considerare rapoartele profesorilor Crane și Vanezis, precum și alte materiale, inclusiv declarațiile deținute de prizonieri în blocul celulelor decedate.

Raportul dr. Kischner din 7 septembrie 1997 a încheiat: „Eu nu sunt opinia mea într-un grad rezonabil de certitudine medicală și științifică că rănile pe care James McDonnell le-a suferit aproximativ o oră înainte de moartea sa au fost o cauză directă și proximă a morții sale. În plus, este opinia mea că cauza decesului ar trebui înregistrată ca: Ischemia Myocardială datorită leziunilor de traumă múltiplă și a asfixiării aproape.” 17. El a fost de părere că moartea dlui McDonnell ar trebui clasificată ca omucidere. 18. O copie a raportului dr. Kirschner a fost furnizată Coronerului, împreună cu o copie finală a raportului dr. Vanezis, la 17 mai 1999. Având în vedere caracterul său controversat, Coroner a trimis raportul drului Kirschner profesorului Crane și poliției pentru a le examina.

Poliția a adresat chestiunea directorului acuzațiilor publice („DPP”) și DPP a solicitat un raport suplimentar de la profesorul Crane. Acesta a recomandat ca un al doilea aviz privind istoricul cardiologic al dlui McDonnell să fie solicitat de la profesorul Knight. Coronerul a solicitat un raport de la profesorul Knight în iunie 1999. 19. Profesorul Knight a analizat cele trei rapoarte de mai sus, precum și datele primare de autopsie. La 30 iunie 1999, el și-a finalizat raportul în care a fost de acord cu rapoartele profesorului Crane și Vanezis. Profesorul Knight a concluzionat că cauza imediată a morții a fost un atac de cord fatal, dar el a considerat că efectele emoționale și fizice ale reținerii anterioare ar fi putut fi un factor contributiv sau precipitator.

El a considerat că raportul dr. Kirschner este fals atât în fapt, cât și în opinie. 20. O copie a raportului profesorului Knight a fost furnizată legistului legist în iulie 1999 și trimisă imediat poliției, DPP-ului, profesorului Crane și avocatii reclamanților. 21. Între timp, o anchetă privind moartea dlui McDonnell a fost inițiată de către Royal Ulster Constabulary („RUC”). Douăzeci și o declarație a fost luată de la prizonieri în martie și mai 1996. În martie 1996 au fost intervievate 18 ofițeri de închisoare și au fost luate declarații de la opt dintre ei. După prima autopsie, opt ofițeri au fost intervievați din nou sub precauție cu privire, printre altele, la rănile observate asupra organismului decedat.

22. În ianuarie 1997 un dosar a fost prezentat DPP. La 16 mai 1997, DPP a dat o direcție „nu acuzare”. 23. DPP și-a analizat decizia din 1999 privind primirea raportului profesorului Knight (a se vedea punctele 18 și 20 de mai sus), dar la 4 august 1999 a dat o nouă direcție „nu acuzare”. 24. În urma unei anchete de la avocatul solicitant în mai 2002, DPP a informat-o prin scrisoarea din 5 august 2002 cu privire la deciziile sale din 1997 și 1999. 25. La 8 noiembrie 2000, reclamantul a emis o procedură civilă împotriva Serviciului de Penitenciare din Irlanda de Nord. Se pare că nu a fost niciodată servită. 26. Serviciul de Poliție din Irlanda de Nord („PSNI”) a înlocuit RUC în 2001. În 2004, Echipa de Reexaminare a Crimei Serioară a reexaminat ancheta inițială și a concluzionat că cercetările largi asupra cazului nu au descoperit nici o nouă posibilitate de documente probale sau de anchetă.

27. În 2001 reclamantul a depus o plângere către Ombudsmanul de Poliție cu privire la ancheta privind moartea fiului ei. În februarie 2002, investigatorii din biroul Ombudsmanului s-au întâlnit cu profesorul Vanezis pentru a discuta despre declarațiile anumitor prizonieri. La 2 mai 2003, profesorul Vanezis a furnizat un raport suplimentar Ombudsmanului confirmand opinia sa că dl McDonnell a murit dintr-un atac de cord, dar stresul legat de moderarea a contribuit la moartea sa. 28. Concluziile ulterioare ale Ombudsmanului au fost următoarele: „Ombudsmanul de Poliție a examinat toate documentele de poliție referitoare la investigația privind moartea lui James McDonnell, ceea ce include revizuirile ulterioare efectuate de PSNI.

Investigația privind moartea lui James McDonnell a fost completă și completă. Familia dlui McDonnell nu a fost păstrată la curent cu ancheta. Acest lucru nu a fost neobișnuit în 1996. Cu toate acestea, cu apariția accentului asupra legăturăi cu familia în orice anchetă la o moarte bruscă, se speră că standardele diferite vor fi aplicate astăzi. În timp ce investigația a fost aprofundată și DPP nu a îndreptat nici o acuzație împotriva oricărui ofițer de închisoare implicat în reținerea lui James McDonnell înainte de moartea sa, unele dintre rănile suferite de James McDonnell nu au fost niciodată explicate în mod satisfăcător. Acest lucru este în special valabil pentru leziunile gâtului dlui McDonnell.

Investigația poliției nu a fost capabilă să deduce în mod corespunzător care dintre gardienii de închisoare, dacă ar fi fost vreuna, ar putea fi cauzat leziunile, în principal fractura osului hioid. Se speră că cererea va permite familiei dlui McDonnell posibilitatea de a căuta răspunsurile la întrebările pe care le-au avut-o începând cu 1996.” 29. Între timp, după decizia DPP din 1997 de a nu aduce niciun proces penal (a se vedea punctul 22 de mai sus), cererea a fost listată pentru o audiere la 2 februarie 1998. Prin scrisoarea din 7 ianuarie 1998, avocatul reclamantului a solicitat o suspendare pentru a aștepta rezultatul procedurilor de reexaminare judiciară în așteptare cu privire la dreptul membrilor familiei unui decedat la cererea de asistență judiciară (Sharon Lavery c. Secretarul de Stat și Departamentul de Ajudere Legală).

În octombrie 1998, Coroner a scris Serviciului Curții pentru a le informa că cererea, inclusiv cererea de deces a fiului reclamantului, a fost întârziată din cauza procedurii de reexaminare judiciară în așteptare. 31. La 16 martie 1999, Înaltul Tribunal și-a pronunțat hotărârea în Sharon Lavery ([1999] NIQB; p. 6 și p. 1905), constatând că nu există dreptul la asistență judiciară la anchete. 32. După cum s-a menționat mai sus (a se vedea punctul 18), în mai 1999, coroanul a fost furnizat o copie a raportului dr. Kirschner. El a suspendat cererea pentru a obține un alt raport de la profesorul Knight, care s-a încheiat în iunie 1999 (a se vedea punctul 20 de mai sus). În iulie, cererea a fost reprogramată pentru noiembrie 1999. 33. Între timp, în septembrie 1999, biroul Crown Sollicitor a recomandat că va fi necesară menținerea anonimității martorilor ofițerilor de închisoare.

Data audierii din noiembrie 1999 a fost anulată din cauza cererii respective, dar și pentru a facilita prezența dr. Kirschner. 34. În anul 2000, cererea a fost suspendată pentru a permite reclamantului să solicite divulgarea pe baza unei noi Circulare a Oficiului Intern (emise în aprilie 1999). În august 2000, reclamantul a informat legistul că nu mai intenționează să elibereze proceduri de reexaminare judiciară și dorește să fie stabilită o dată de audiere. 35. În decembrie 2000, reclamantul a informat legistul că expertul ei, dr. Kirschner, nu va mai fi disponibil până în martie 2001. În februarie 2001, cu achiziția reclamantului, cererea a fost amânată din nou în așteptarea hotărârii acestei Curte în Hugh Jordan c. Regatul Unit (n. 24746/94, CEHR 2001III (extracte)).

Hotărârea în acest caz a fost pronunțată la 4 mai 2001. 37. În urma eliberării hotărârii, nu au fost enumerate anchete între septembrie 2001 și februarie 2002 în așteptarea modificării normelor coroane (Practic și Procedură) (Irlanda de Nord) 1963 („Regulile din 1963”). 38. Între ianuarie 2002 și martie 2007, anchete care au dat naștere la emiterile articolului 2 au fost suspendate în așteptarea acțiunilor de revizuire judiciară referitoare la domeniul de aplicare al anchetei (Regina v. Secretarul de Stat pentru Departamentul de Acasă ([2003] UKHL 51; și R (Middleton) / West Somerset Coroner ([2004] 2 A.C.

182)) și aplicarea articolului 2 la decesele care au predat Actul 2000 privind drepturile omului ([2004] UKHL 12; și Jordan c. Lord Chancelier și Altul și McCaughey c. Director al Serviciului de Poliție Irlanda de Nord [2007] UKHL 14). 39. Ultimele hotărâri, emise de Camera Lordelor la 11 martie 2004 și, respectiv, 28 martie 2007, au confirmat că art. 2 nu se aplică cazurilor în care decesurile în cauză au predat Actul 40. În august 2007, Coroner a scris reclamantului informand-o că nouă cerere au fost suspendate în așteptarea rezultatului procedurii înaintea Casei Lorzilor și au fost acum gata de procedură. 41. O audiere preliminară a avut loc la 2 aprilie 2008. În acea dată, a fost stabilită o dată de audiere cercetată pentru octombrie 2008. Coronerul a solicitat ulterior copii ale interviurilor și declarațiilor ofițerilor de la închisoare luate de poliție și ale declarațiilor luate de la anumite prizonieri.

El a dat indicații cu privire la orice afirmație anonimă care ar putea fi făcută în numele oricărui martor. 42. La 16 mai 2008, Oficiul Crown Sollicitor a confirmat că a acționat pentru opt ofițeri de închisoare care căutau anonimitate și screening. O nouă ședință preliminară a fost înscrisă pentru 10 octombrie 2008 pentru a aborda această chestiune. 43. La 10 octombrie 2008, Coronerul a fost informat că evaluările individuale ale amenințărilor ar trebui efectuate în ceea ce privește fiecare ofițer care caută anonimitate și screening și nu a fost disponibil niciun interval de timp pentru finalizarea acestui proces. 44. O audiere preliminară a avut loc la 6 noiembrie 2008, la care legislatorul a emis o hotărâre privind cererile de anonimitate și a ordonat ca orice cerere de anonimitate să fie depusă și prelucrată până la 1 decembrie 2008. În decembrie 2008, Coronerul a fost recomandat că va dura până la trei luni pentru finalizarea evaluărilor amenințării.

Prin urmare, a fost necesar să se amâne data inițierii cererii de februarie 2009. Avocatul reclamantului a fost notificat prin scrisoarea din 15 decembrie 2008. 46. În mai 2009 Coronerul a primit evaluările amenințării în ceea ce privește ofițerii de închisoare care căuta anonimitatea. În octombrie 2009, reclamantul a instruit o nouă reprezentare juridică. Coronerul a solicitat confirmarea de la avocatii nou-numiti că finanțarea legală a fost pusă în aplicare. Advocații au răspuns că au fost în discuții privind finanțarea legală și ar furniza o actualizare în timp util. 48. La 24 februarie 2010, noii avocati solicitanți au efectuat anchete detaliate privind statutul Biroului legistului și au subliniat faptul că până în prezent reclamantul nu a primit nicio divulgație.

La 22 martie 2010, legislatorul a răspuns că a primit niște documente de la PSNI. În aceeași dată, el a scris din nou PSNI solicitând ca divulgarea completă cu orice redacții propuse să fie furnizată pentru examinarea sa până la 14 mai 2010. Au fost solicitate noi evaluări de risc pentru ofițerii de la închisoare care caută anonimitate. 49. Nicio divulgație nu a fost făcută până la termenul stabilit. Mementourile au fost emise la 10 iunie, 26 iunie, 21 iulie și 12 august 2010. 50. Evaluarea actualizată a riscurilor a fost primită de către coroan la 21 iulie 2010. 51. O audiere preliminară a fost enumerată la 8 septembrie 2010 pentru ca agentul-șef al PSNI să explice întârzierea furnizării de date.

Ședința a fost reprogramată pentru 8 octombrie 2010 datorită nedisponibilității avocatului. 52. La ședința din 8 octombrie 2010, au fost dezbătute anonimitatea martorilor ofițerilor de închisoare și divulgarea PSNI. Coronerul a ordonat PSNI să facă divulgarea până la 19 noiembrie 2010 și a programat o audiere pentru 3 decembrie 2010. Divulgarea nu a fost făcută conform ordinului și data de audiere a fost anulată. 53. La 23 martie 2011 a fost primită divulgarea de către reclamanții de la PSNI. Toate detaliile ofițerului închisorii au fost eliminate din declarații și nu au fost reținute inițiale, astfel încât să fie imposibil să se înțeleagă la care ofițer a fost menționat în orice moment dat în declarații.

Reclamantul a solicitat inițiale („cifi”).Coronul a solicitat PSNI să furnizeze din nou divulgarea, cu cifre. Prin scrisoarea din 28 aprilie 2011, Coronerul a confirmat reclamantului că declarațiile vor fi furnizate cu cifre și a permis douăzeci și o zi de la primirea acestor declarații cu cifere pentru ca reclamantul să prezinte observații cu privire la anonimitatea și screening.

54. La 18 mai 2011, și având în vedere hotărârea acestei Curte în Šilih c. Slovenia ([GC], nr. 71463/01, 9 aprilie 2009, Curtea Supremă a respins hotărârile Camerei Lorzii cu privire la aplicabilitatea articolului 2 la decese pre-Legea privind drepturile omului (a se vedea punctele 38-39 de mai sus) și a acceptat că astfel de anchete ar trebui să fie conforme cu art. 2 (McCaughey și un alt, cerere de revizuire judiciară [2011] UKSC 20). 55. În urma rapoartelor reclamantului către Coroner în aprilie, iulie, august și septembrie 2011, la 6 septembrie 2011, declarațiile cu cifre au fost transmise reclamantului. 56. Reclamantul a instruit ulterior un patolog legist, Dr. Carey, să abordeze problema contestată a cauzării.

Dr. Carey a solicitat accesul la datele primare privind autopsia (fotografii post-mortem, diapozitive histologice și notițele contemporane patologice) și în aprilie 2011, reclamantul a solicitat Coronerului să furnizeze materialul. Coronerul a scris profesorului Crane la 28 aprilie 2011 cerând să pună materialul la dispoziția dr. Carey. În iulie 2011, profesorul Crane a răspuns la cererea autorității pentru divulgarea notelor sale. Prin scrisoarea din 1 septembrie 2011 adresată legistului, reclamantul a contestat refuzul profesorului Crane de a oferi accesul. Profesorul Crane a convenit ulterior să furnizeze diapozitive histologice și au fost mobilate în octombrie 2011. În noiembrie 2011, Coronerul a primit notele profesorului Crane și au fost furnizate reclamantului.

57. Coronerul a primit o copie a raportului dr Carey la sfârșitul lunii noiembrie 2011. O audiere preliminară a fost înscrisă la 10 ianuarie 2012. 58. La audiere din ianuarie 2012, a fost pus în aplicare un calendar revizuit pentru cererile de anonimitate și cererea a fost listată pentru a începe la 26 noiembrie 2012, prima dată disponibilă ținând seama de angajamentele existente ale Coronerului și de necesitatea unei școli adecvate ținând seama de lungimea estimată a cercetării și a circumstanțelor sale. O listă provizorie de martori și calendar au fost distribuite în februarie 2012. 59. În mai 2012 profesorul Crane a prezentat răspunsul său la raportul dr. Carey. Observații suplimentare de la patolog cardiac Dr.

Sheppard au fost distribuite celorlalți reprezentanți legali. Reclamantul a solicitat divulgarea tuturor corespondențelor dintre profesorul Crane și Dr. Sheppard. 60. O problemă a apărut în mai 2012 în ceea ce privește evaluarea amenințării pentru ofițerii închisorii. După corespondența prolungată, problema a fost rezolvată până în iulie 2012 și a început procesul de evaluare a amenințărilor. Până în octombrie 2012, unele dintre evaluările au rămas neașteptate. Coronerul a hotărât că cererea nu a putut continua în noiembrie 2012 și a suspendat-o până în februarie 2013. 61. În decembrie 2012, reclamantul a solicitat o divulgație suplimentară a oricărui alt incident care a determinat prejudiciu unui prizonier în care au fost implicați martorii ofițerilor de închisoare, precum și detalii privind orice procedură disciplinară împotriva acestora.

62. Cei patru experți în patologie nu au fost disponibili în februarie 2013 și Coronerul nu a fost, de asemenea, disponibil ca urmare a bolii. Coronerul senior a preluat cazul și a înscris cererea de începere la 17 aprilie 2013.Corespondența dintre profesorul Crane și dr. Sheppard a fost dezvăluită în martie 2013. 64.Întrebarea a început înaintea Coronerului senior la 17 aprilie 2013. La începutul anchetei, Coronerul a luat decizia de a acorda anonimitate martorilor ofițerilor deținuți. 65. Cererea s-a încheiat la 16 mai 2013. Naratul verdictului juriului a explicat: „Serviciul de închisoare din Irlanda de Nord a explicat majoritatea rănilor suferite de dl McDonnell. Cu toate acestea, nu a explicat leziunile gâtului și regiunilor lombare ale dlui McDonnell.

Serviciul de închisoare din Irlanda de Nord a reușit să desfășoare cele mai bune practici în ceea ce privește pierderea unui prizonier.” 66. Răspunsul juriului la întrebările specifice puse poate fi rezumat după cum urmează: (i) dl McDonnell a fost supus unei proceduri de control și reținere și o procedură de relocare la 30 martie 1996, ca urmare a comportamentului său violent. (ii) Utilizarea procedurii a fost necesară, dar nu a fost efectuată corect. (iii) Utilizarea procedurii nu a fost efectuată numai în măsura necesară. (iv) Leziunile gâtului înregistrate în post-mortem al dlui McDonnell au fost susținute în timpul reținerii inițiale atunci când a fost prins de gât. (v) Factorii care au contribuit la suferirea dlui McDonnell a unui infarct fatal au fost: reținerea inițială; comprimarea gâtului; procedura de control și de reținere efectuată în acest caz; condițiile inimii subjacente; și stresul emoțional.

vi) Serviciul de închisoare din Irlanda de Nord nu a explicat cum a suferit leziunile găsite în post mortem. vii) În procedurile utilizate au existat defecte care au cauzat sau au contribuit la moartea dlui McDonnell. Au existat: forță excesivă; ofițerii de închisoare nu au fost pregătiți în aplicarea aspectelor Liniilor directoare, cum ar fi discreția privind eliberarea controlului și reținerea, și eșecurile în datoria îngrijirii față de prizonieri. 67. La încheierea cazului, legistul superior a făcut trimitere la DPP în conformitate cu art. 35 alin. (3) din Legea Justiției (Irlanda de Nord) 2002. DPP a fost notificat prin scrisoarea din 30 mai 2013 68. Se așteaptă o decizie a DPP cu privire la începerea oricărui proces penal.

69. Reclamantul a inițiat procedura de revizuire judiciară cu privire la ordinul de anonimitate făcut în ceea ce privește martorii ofițerului de închisoare la cerere. Ea a susținut că acest aspect al cercetării nu s-a conformat cu art. 2 din Convenție, deoarece a refuzat cererea necesară de transparență și răspundere, deoarece identitatea celor implicați era respinsă de rudele următoare și comportamentul lor nu era supusă unei examinări publice. Ea nu a căutat închiderea verdictului juriului. 70. Hotărârea de revizuire judiciară a avut loc la 24 și 25 februarie și a fost eliberată la 15 mai 2014. Curtea a respins contestația reclamantului. Potrivit celor mai recente informații disponibile Curții, reclamantul a examinat dacă să depună un recurs împotriva deciziei.

6. The applicant was born in 1939 and lives in County Antrim. 7. On 6 January 1996 the applicant’s son, Mr James McDonnell, was remanded in custody to Crumlin Road Prison in Belfast. Since that prison had to close, all prisoners were to be transferred on 30 March 1996 to HMP Maghaberry. 8. On the morning of 30 March and prior to his transfer, Mr McDonnell was informed that his father had died suddenly during the night. Upon hearing the news, the applicant asked to be moved to a single cell. At 10.50 a.m. he was transferred to HMP Maghaberry. His cell was not ready on arrival so he waited in the recreation area. When a prisoner officer informed him that he would share a cell, Mr McDonnell said that he would wreck it.

A principal officer was informed. 9. At 12.15 p.m. Mr McDonnell was informed his cell was ready and he said that he would hit the first prisoner who came into it. The principal officer was informed. 10. At 2.10 p.m. another prisoner, with two prison officers, arrived to share the cell. Mr McDonnell said that he wanted to be left alone. He left the cell and announced that he was going to the Punishment and Segregation Unit (“PSU”). There was then a scuffle between several prison officers and Mr McDonnell, which resulted in his being wrestled to the ground and physically restrained. He was brought to a standing position and, while still restrained, was taken to the PSU at approximately 2.20 p.m.

A body search was carried out at the PSU with his consent. He was also examined by a medical officer, who noted that he had suffered bruising and grazing and was experiencing discomfort in his chest. The medical officer left at approximately 2.30 p.m. Statements later taken from prison officers and prisoners diverged as regards, inter alia, the circumstances of the incident, the level of restraint used and whether Mr McDonnell had been beaten. 11. At 3.45 p.m. on the same day Mr McDonnell was found unconscious in his cell in the PSU having suffered a heart attack. A number of unsuccessful attempts were made to resuscitate him. He was declared dead at 4.15 p.m. 12. On 30 March 1996 the first autopsy was conducted by Professor Crane, the State Pathologist for Northern Ireland.

Professor Crane noted that Mr McDonnell had suffered a fracture to the hyoid bone in the neck, consistent with being grasped by a hand, and that it appeared that Mr McDonnell had suffered a heart attack some 12-24 hours prior to his death. He found that: “[the earlier heart attack] ... could ... have precipitated a fatal upset in the heart rhythm at any time ... [T]he possibility that the stress of the incident shortly before his death played some part in the fatal outcome cannot be completely excluded.” 13. Professor Crane’s report was sent to the Coroner in April 1997. 14. A further autopsy was carried out on 2 April 1996 by Professor Vanezis. Professor Vanezis reported that Mr McDonnell’s thyroid cartilage was also fractured and that there was bruising to the area.

He could not exclude that stress suffered while being restrained had contributed to the cause of death. 15. An initial copy of the report was provided to the Coroner in March 1997. A copy was sent by the Coroner to Professor Crane for consideration in April 1997. Having considered Professor Crane’s autopsy, Professor Vanezis produced, on 26 June 1997, a supplemental report confirming his own previous findings. 16. The Northern Ireland Civil Liberties Council requested a report from Dr Kirschner of the International Forensic Programme, Chicago. Dr Kirschner considered the reports of Professors Crane and Vanezis as well as other material including statements from prisoners in the deceased’s cell block.

Dr Kischner’s report of 7 September 1997 concluded: “[I]t is my opinion within a reasonable degree of medical and scientific certainty that the injuries that James McDonnell suffered approximately one hour prior to his death were a direct and proximate cause of his death. It is furthermore my opinion that the cause of death should be recorded as: Myocardial Ischaemia due to Multiple Blunt Trauma Injuries and Near-Asphyxiation.” 17. He was of the view that Mr McDonnell’s death should be classed as a homicide. 18. A copy of Dr Kirschner’s report was provided to the Coroner, together with a final copy of the report of Dr Vanezis, on 17 May 1999. In view of its controversial nature, the Coroner sent Dr Kirschner’s report to Professor Crane and to the police for their consideration.

The police referred the matter to the Director of Public Prosecutions (“DPP”) and the DPP requested a further report from Professor Crane. The latter recommended that a second opinion on Mr McDonnell’s cardiology history be requested from Professor Knight. The Coroner requested a report from Professor Knight in June 1999. 19. Professor Knight reviewed the above three reports as well as primary autopsy data. On 30 June 1999 he completed his report in which he agreed with the reports of Professor Crane and Vanezis. Professor Knight concluded that the immediate cause of death was a fatal heart attack, but he considered that the emotional and physical effects of the prior restraint could have been a contributory or precipitating factor.

He considered the report of Dr Kirschner to be flawed in both fact and opinion. 20. A copy of Professor Knight’s report was provided to the Coroner in July 1999 and sent immediately to the police, the DPP, Professor Crane and the applicant’s solicitors. 21. Meanwhile, an investigation into Mr McDonnell’s death was commenced by the Royal Ulster Constabulary (“RUC”). Twenty-one statements were taken from prisoners in March and May 1996. Eighteen prison officers were interviewed and statements were taken from eight of them in March 1996. Following the first autopsy, the eight officers were again interviewed under caution about, inter alia, the injuries noted on the deceased’s body. 22. On January 1997 a file was presented to the DPP.

On 16 May 1997 the DPP gave a “no prosecution” direction. 23. The DPP reviewed his decision in 1999 on receipt of the report of Professor Knight (see paragraphs 18 and 20 above), but on 4 August 1999 gave a further “no prosecution” direction. 24. Following an inquiry from the applicant’s solicitor in May 2002, the DPP informed her by letter of 5 August 2002 of his decisions of 1997 and 1999. 25. On 8 November 2000 the applicant issued civil proceedings against the Prison Service of Northern Ireland. It appears that the writ has never been served. 26. The Police Service Northern Ireland (“PSNI”) replaced the RUC in 2001. In 2004 the Serious Crime Review Team reviewed the original investigation and concluded that extensive research into the case had not uncovered any new evidential material or investigative opportunities.

27. In 2001 the applicant made a complaint to the Police Ombudsman about the investigation into her son’s death. In February 2002 investigators from the Ombudsman’s office met with Professor Vanezis to discuss certain prisoners’ statements. On 2 May 2003 Professor Vanezis provided a further report to the Ombudsman confirming his view that Mr McDonnell had died from a heart attack but that stress relating to the restraint had contributed to his death. 28. The subsequent conclusions of the Ombudsman were as follows: “The Police Ombudsman has reviewed all the police documentation relating to the investigation into James McDonnell’s death. This includes the subsequent reviews undertaken by PSNI.

The investigation into the death of James McDonnell was thorough and complete. The family of Mr McDonnell were not kept up-to-date with the investigation. This was not uncommon in 1996. However, with the advent of the emphasis on Family Liaison in any investigation into a sudden death, it is hoped that different standards would be applied today. Whilst the investigation was thorough and the DPP directed no prosecution against any of the prison officers involved in the restraint of James McDonnell prior to his death, some of the injuries suffered by James McDonnell have never been satisfactorily explained. This is particularly true of the injuries to Mr McDonnell’s throat. The police investigation was not able to properly deduce which of the prison guards, if any, may have inflicted the injuries, primarily the fracture of the hyoid bone.

It is hoped that the inquest will allow the family of Mr McDonnell the opportunity to seek the answers to the questions that they have had since 1996.” 29. Meanwhile, following the decision of the DPP in 1997 not to bring any criminal prosecutions (see paragraph 22 above), the inquest was listed for a hearing on 2 February 1998. By letter dated 7 January 1998 the applicant’s solicitor sought an adjournment to await the outcome of pending judicial review proceedings concerning entitlement of family members of a deceased to legal aid at inquests (Sharon Lavery v. Secretary of State and Legal Aid Department). The Coroner adjourned the inquest until May 1999. 30. In October 1998 the Coroner wrote to the Court Service to inform them that inquests, including the inquest into the death of the applicant’s son, were delayed by reason of the pending judicial review proceedings.

31. On 16 March 1999 the High Court handed down its judgment in Sharon Lavery ([1999] NIQB; p. 6 and p. 1905), finding that there was no entitlement to legal aid at inquests. 32. As noted above (see paragraph 18), in May 1999 the Coroner was provided with a copy of the report of Dr Kirschner. He adjourned the inquest to obtain another report from Professor Knight, which was completed in June 1999 (see paragraph 20 above). In July, the inquest was re-scheduled for November 1999. 33. In the meantime, in September 1999, the Crown Solicitor’s Office advised that it would apply to maintain the anonymity of the prison officer witnesses. The hearing date of November 1999 was vacated because of that application but also to facilitate the attendance of Dr Kirschner.

34. In 2000 the inquest was further adjourned to allow the applicant to seek disclosure on the basis of a new Home Office Circular (issued in April 1999). The applicant also indicated to the Coroner that she intended to issue a judicial review challenge in relation to the pre-inquest disclosure by the PSNI. In August 2000 the applicant informed the Coroner that she no longer intended to issue judicial review proceedings and wished a hearing date to be set. 35. In December 2000 the applicant informed the Coroner that her expert, Dr Kirschner, would not be available until March 2001. The inquest was accordingly listed to commence on 5 March 2001. 36. In February 2001, with the applicant’s acquiescence, the inquest was again adjourned pending this Court’s judgment in Hugh Jordan v. the United Kingdom (no. 24746/94, ECHR 2001III (extracts)).

Judgment in the case was delivered on 4 May 2001. 37. Following delivery of the judgment, no inquests were listed from September 2001 to February 2002 pending the amendment of the Coroners (Practice and Procedure) Rules (Northern Ireland) 1963 (“the 1963 Rules”). 38. Between January 2002 and March 2007 inquests which gave rise to Article 2 issues were adjourned pending judicial review actions concerning the scope of the inquest (Regina v. Secretary of State for the Home Department ex parte Amin ([2003] UKHL 51; and R (Middleton) ν. West Somerset Coroner ([2004] 2 A.C.

182)) and the application of Article 2 to deaths which pre-dated the Human Rights Act 2000 (In re McKerr ([2004] UKHL 12; and Jordan v. Lord Chancellor and Another and McCaughey v. Chief Constable of the Police Service Northern Ireland [2007] UKHL 14). 39. The latter judgments, delivered by the House of Lords on 11 March 2004 and 28 March 2007 respectively, confirmed that Article 2 did not apply to cases where the deaths in question pre-dated the Act. 40. In August 2007 the Coroner wrote to the applicant informing her that nineteen inquests had been adjourned pending the outcome of proceedings before the House of Lords and were now ready to proceed. 41. A preliminary hearing took place on 2 April 2008. On that date, an inquest hearing date was fixed for October 2008. The Coroner subsequently sought copies of the interviews and statements of prison officers taken by the police and of the statements taken from certain prisoners.

He gave directions on any anonymity claims that might be made on behalf of any of the witnesses. 42. On 16 May 2008 the Crown Solicitor’s Office confirmed that it acted for eight prison officers who were seeking anonymity and screening. A further preliminary hearing was listed for 10 October 2008 to address the matter. 43. On 10 October 2008 the Coroner was informed that individual threat assessments would have to be conducted in respect of each officer seeking anonymity and screening and no timescale for the completion of this process was available. 44. A preliminary hearing took place on 6 November 2008 at which the Coroner issued a ruling on applications for anonymity and directed that any applications for anonymity be filed and served by 1 December 2008. The inquest was provisionally listed to commence on 3 February 2009. 45. In December 2008 the Coroner was advised that it would take up to three months for the threat assessments to be completed.

It was therefore necessary to postpone the February 2009 inquest start date. The applicant’s solicitor was notified by letter dated 15 December 2008. 46. In May 2009 the Coroner received the threat assessments in respect of the prison officers seeking anonymity. He was, at that time, involved in another complex inquest. 47. In October 2009 the applicant instructed new legal representation. The Coroner sought confirmation from the newly-appointed solicitors that legal funding was in place. The solicitors responded that they were in discussions concerning legal funding and would provide an update in due course. 48. On 24 February 2010 the applicant’s new solicitors made detailed status enquiries of the Coroner’s Office and emphasised that to date the applicant had received no disclosure.

On 22 March 2010 the Coroner replied that he had received some documents from the PSNI. On the same date, he again wrote to the PSNI requesting that full disclosure with any proposed redactions be provided for his consideration by 14 May 2010. New risk assessments for the prison officers seeking anonymity were also requested. 49. No disclosure was made by the deadline set. Reminders were issued on 10 June, 26 June, 21 July and 12 August 2010. 50. The updated risk assessments were received by the Coroner on 21 July 2010. 51. A preliminary hearing was listed on 8 September 2010 in order for the Chief Constable of the PSNI to explain the delay in providing disclosure. The hearing was rescheduled for 8 October 2010 owing to the unavailability of counsel.

52. At the hearing on 8 October 2010, the anonymity of prison officer witnesses and PSNI disclosure were debated. The Coroner ordered the PSNI to make disclosure by 19 November 2010 and scheduled a hearing for 3 December 2010. Disclosure was not made as ordered and that hearing date was vacated. 53. On 23 March 2011 disclosure was received by the applicants from the PSNI. All prison officer details were removed from the statements and no initials were retained, so that it was impossible to understand which officer was referred to at any given point in the statements. The applicant requested initials (“ciphers”). The Coroner requested the PSNI to provide the disclosure again, with ciphers. By letter dated 28 April 2011 the Coroner confirmed to the applicant that the statements would be provided with ciphers and allowed twenty-one days from receipt of those statements with ciphers for the applicant to make submissions on anonymity and screening.

54. On 18 May 2011, and in light of this Court’s judgment in Šilih v. Slovenia ([GC], no. 71463/01, 9 April 2009, the Supreme Court overruled the judgments of the House of Lords concerning the applicability of Article 2 to pre-Human Rights Act deaths (see paragraphs 38-39 above) and accepted that such inquests should be compliant with Article 2 (McCaughey and Another, Re Application for Judicial Review [2011] UKSC 20). 55. Following reminders by the applicant to the Coroner in April, July, August and September 2011, on 6 September 2011 the statements with ciphers were provided to the applicant. 56. The applicant subsequently instructed a forensic pathologist, Dr Carey, to address the disputed issue of causation.

Dr Carey requested access to primary data concerning the autopsy (post-mortem photographs, histology slides and the pathologist contemporary notes) and in April 2011 the applicant requested the Coroner to provide the material. The Coroner wrote to Professor Crane on 28 April 2011 asking that he make the material available to Dr Carey. In July 2011 Professor Crane replied querying the authority for the disclosure of his notes. By letter dated 1 September 2011 to the Coroner, the applicant contested Professor Crane’s refusal to provide access. Professor Crane subsequently agreed to provide the histological slides, and they were furnished in October 2011. In November 2011 the Coroner received Professor Crane’s notes and copies were provided to the applicant.

57. The Coroner received a copy of Dr Carey’s report in late November 2011. A preliminary hearing was listed on 10 January 2012. 58. At the hearing in January 2012, a revised timetable for the anonymity applications was put in place and the inquest was listed to commence on 26 November 2012, the first available date taking into account the Coroner’s existing commitments and the need for a suitable courtroom bearing in mind the estimated length of the inquest and its circumstances. A provisional witness list and timetable were circulated in February 2012. 59. In May 2012 Professor Crane provided his response to the report of Dr Carey. Additional comments from cardiac pathologist Dr Sheppard were circulated to the other legal representatives.

The applicant sought disclosure of all correspondence between Professor Crane and Dr Sheppard. 60. An issue arose in May 2012 in respect of the threat assessments for the prison officers. After protracted correspondence, the issue was resolved by July 2012 and the threat assessment process commenced. By October 2012 some of the assessments remained outstanding. The Coroner decided that the inquest could not proceed in November 2012 and adjourned it until February 2013. 61. In December 2012 the applicant sought further disclosure of any other incidents which resulted in harm to a prisoner in which the prison officer witnesses had been involved, as well as details of any disciplinary proceedings against them.

62. The four pathology experts were not available in February 2013 and the Coroner was also unavailable as a result of illness. The Senior Coroner took over the case and listed the inquest to commence on 17 April 2013. 63. The correspondence between Professor Crane and Dr Sheppard was disclosed in March 2013. 64. The inquest commenced before the Senior Coroner on 17 April 2013. At the start of the inquest, the Coroner made a decision to grant anonymity to the prisoner officer witnesses. 65. The inquest ended on 16 May 2013. The narrative of the jury’s verdict explained: “The Northern Ireland Prison Service has explained the majority of the injuries sustained by Mr McDonnell. However, it has not explained the injuries to Mr McDonnell’s neck and lumbar region.

The Northern Ireland Prison Service failed to carry out best practice in regard to bereavement of a prisoner.” 66. The jury’s answers to the specific questions posed can be summarised as follows: (i) Mr McDonnell was subject to a control and restraint procedure and a relocation procedure on 30 March 1996 as a result of his violent behaviour. (ii) The use of the procedure was necessary but it was not carried out correctly. (iii) The use of the procedure was not carried out only in so far as necessary. (iv) The neck injuries recorded in Mr McDonnell’s post mortem appeared to have been sustained during the initial restraint when he was grabbed by the neck. (v) The factors contributing to Mr McDonnell suffering a fatal heart attack were: the initial restraint; neck compression; the control and restraint procedure as carried out in this instance; underlying heart conditions; and emotional stress.

(vi) The Northern Ireland Prison Service has not explained how he sustained the injuries found in the post mortem. (vii) There were defects in the procedures used that caused or contributed to the death of Mr McDonnell. There were: excessive force; prison officers not being trained in the application of aspects of Prison Guidelines, such as discretion on releasing control and restraint, and failures in the duty of care towards prisoners. 67. At the conclusion of the case the Senior Coroner referred the case to the DPP pursuant to section 35(3) of the Justice (Northern Ireland) Act 2002. The DPP was notified by letter dated 30 May 2013. 68. A decision by the DPP on whether to commence any criminal prosecutions is awaited.

69. The applicant commenced judicial review proceedings regarding the anonymity order made in respect of the prison officer witnesses at the inquest. She contended that this aspect of the inquest failed to comply with Article 2 of the Convention because it denied the inquest the requisite degree of transparency and accountability since the identities of those concerned were withheld from the next of kin and their conduct was not subject to public scrutiny. She did not seek the quashing of the jury’s verdict. 70. The judicial review hearing took place on 24 and 25 February and a decision was issued on 15 May 2014. The court rejected the applicant’s challenge. According to the latest information available to the Court, the applicant was considering whether to lodge an appeal against the decision.