Comité Helsinki Bulgare împotriva Bulgariei și încă o cauză

Contextul general al cazurilor Pe 9 decembrie 2007, un canal de televiziune bulgar, BTV, a difuzat un film documentar realizat de BBC, intitulat "Copiii abandonați ai Bulgariei", care a denunțat situația copiilor cu handicap într-un cămin situat la Mogilino, în Bulgaria. După această difuzare, asociația reclamantă a adresat o scrisoare procurorului general, considerând că documentarul în cauză revela comiterea posibilă a mai multor infracțiuni penale (punere în pericol a altei persoane, vătămare corporală sau omucidere din neglijență) în căminele pentru copii cu handicap și cerând deschiderea unei investigații penale care să arunce lumină asupra condițiilor în care copiii erau menținuți și asupra cazurilor de deces care au survenit. Pe 28 ianuarie 2008, parchețul din apropierea Curții Supreme de Casație a răspuns că vor fi efectuate investigații preliminare. Între ianuarie și octombrie 2008, parchetele regionale din răsfirasele cărora erau situate căminele au efectuat investigații preliminare. Toate investigațiile realizate au concluzionat că nu era cazul să se angajeze urmărire penală și dosarele au fost clasate fără a se urmări mai departe. Pe 24 august 2009, asociația reclamantă a angajat o acțiune civilă împotriva parchetului pe baza legii de protecție împotriva discriminării, cu scopul de a stabili că refuzul parchetului de a investiga era o discriminare pe baza handicapului și stării de sănătate a copiilor în cauză. În cursul anului 2010, controale ale diferitelor cămine au fost realizate de parquet, în cooperare cu asociația reclamantă. La o conferință de presă ținută pe 20 septembrie 2010, procurorul general a anunțat că investigații privind 166 cazuri de deces în căminele pentru copii cu handicap sunt în curs și proceduri penale împotriva X au fost deschise pentru a determina dacă aceste decese rezultau din neglijență sau tratament abuziv. Pe 21 septembrie 2010, asociația reclamantă și-a retras acțiunea. Asociația reclamantă a urmărit cursul investigațiilor penale și a introdus recurs împotriva unui anumit număr de decizii de clasare fără urmărire sau de non-locus pronunțate de parquet. Asociația indică că în perioada 2010-2012, în totalitatea procedurilor pe care le-a urmărit, niciun responsabil nu a fost trimis în judecată.

Cererea 35653/12 Aneta Yordanova, născută pe 16 iunie 1991, a fost abandonată de mamă la naștere. Nu are tată sau alți rude cunoscuți. La vârsta de trei ani, după ce medicii au constatat întârzieri de dezvoltare și au diagnosticat un sindrom hiperkinetic datorat unei disfuncții cerebrale (oligofrenie), a fost plasată într-un cămin pentru copii cu handicap mental grav situat în satul Vasil Drumev, în regiunea Șumen. În 2002, a fost transferată într-un cămin similar din apropiere, în satul Strazha, în regiunea Targovișe. Notele din dosarul ei la acea vreme indicau că copilul nu era capabil să vorbească dar reacționa la anumite ordine simple și putea să se îmbrace, să mănânce sau să curețe masa singură. În 2005, după ce mama sa a renunțat formal la drepturile părintești și a dat consimțământul pentru adopție, plasarea în cămin a fost ordonată printr-o decizie judecătorească. În cursul lunilor iunie și iulie 2006, Aneta a suferit două intervenții chirurgicale pentru o hernă inghinală. Pe 10 septembrie 2006, Aneta a avut un prim episod de vărsături. Starea sa s-a stabilizat inițial dar s-a agravat apoi și pe 26 septembrie 2006, medicul auxiliar al căminului a dus-o în consultație la medicul psihiatru tratant. Acesta din urmă a orientat-o pe tânăra către un pediatru, care a diagnosticat o gastroduodenită și a recomandat spitalizarea. Aneta a fost internată la spitalul din Targovișe în aceeași zi. Starea sa s-a agravat pe 2 octombrie 2006 și a fost supusă unei intervenții chirurgicale de urgență. Spitalul a anunțat postul de poliție local că în timpul intervenției chirurgicale efectuate, un număr mare de obiecte au fost descoperite în sistemul digestiv al tânărei: 25 tălpi interioare de pantofi, opt cârpe, șase șosete, trei burete, trei bucăți de hârtie și trei pietre, cu o masă totală de aproximativ patru kilograme. O investigație preliminară a fost încredințată poliției, în special brigăzii responsabile pentru minori, privind o posibilă infracțiune de instigare la sinucidere. În acest context, inspectoarea brigăzii minorilor s-a dus la cămin și la spital și a cerut toată documentația relevantă. Pe 3 octombrie 2006, delegația teritorială a Agenției de Asistență Socială a efectuat un control la cămin și la spital. Aneta a decedat la spital pe 7 octombrie 2006. Autopsia efectuată a indicat printre altele ca cauze ale decesului o peritonită datorată perforării stomacului și duodenului și o pleuropneumonie. Delegația teritorială a Agenției pentru Protecția Copilului a realizat o investigație la cămin și la spitalul din 9 până pe 11 octombrie 2006. Potrivit asociației reclamante, raportul redactat de acest organism și cel al Agenției de Asistență Socială, constatând mai multe disfuncționalități, nu au fost totuși transmise procurorului pentru a fi anexate investigației penale care a fost deschisă ulterior. Pe 15 noiembrie 2006, directorul Agenției pentru Protecția Copilului a adresat directorului căminului și spitalului o scrisoare care îi ordona să ia anumite măsuri pentru a remedia problemele constatate. El a informat de asemenea primarul orașului Targovișe și Inspectoratul Regional de Sănătate Publică privind igiena din spital. Medicul auxiliar al căminului a primit o sancțiune disciplinară pentru că nu a informat medicul tratant de deteriorarea stării tânărei la timp. Pe 10 octombrie 2006, parchețul regional din Targovișe a deschis o procedură penală împotriva X pentru omucidere involuntară provoacă de necunoaștere sau neglijență în exercitarea unei profesii sau activități cu risc reglementate de lege (art. 123 din codul penal). În cadrul acestei investigații, directorul căminului, medicul auxiliar, educatorii și alți membri ai personalului căminului au fost interogați privind organizarea vieții copiilor în cămin și starea de sănătate și îngrijirea acordată Anetei. Medicul pediatru al spitalului a fost de asemenea audiat. Două expertize medicale au fost efectuate și dosarul medical al Anetei și registrele căminului au fost anexate. Dosarul investigației a fost transmis procurorului regional care pe 5 februarie 2007 a ordonat realizarea unor acte de instrucție suplimentare, în special ca toți medicii care au examinat Aneta la spital să fie auditați, ca întregul dosar medical să fie anexat și că o expertiză suplimentară să determine ce măsuri ar fi trebuit să se ia și ce tratamente medicale apropiate ar fi fost în cauză. Printr-două noi ordine datate 12 și 27 martie 2007, procurorul a considerat că toți acții necesari nu fuseseră realizați și a returnat dosarul investigatorului. După realizarea actelor cerute și încheierea investigației, pe 10 mai 2007, procurorul a dat o ordonanță de non-locus. El a considerat că nicio încălcare a obligațiilor de către personalul medical responsabil, și anume medicul auxiliar al căminului, medicul care a examinat tânăra și medicii spitalului, nu a fost constatată. Decesul tânărei nedatarând dintr-o neglijență medicală, nicio infracțiune penală nu era constituită. În urma intervenției asociației reclamante la procuror și a instrucțiunilor date de acesta parchetelor de a investiga cazurile de deces în cămine, parchețul de apel din Varna a efectuat un control din oficiu al investigației desfășurate. Printr-o ordonanță din 8 iulie 2008, parchețul de apel a confirmat non-locul. În mai 2012, parchețul din apropierea Curții Supreme de Casație a realizat din nou un control al investigației desfășurate, aparent ca urmare a unui recurs adresat de asociația reclamantă procurorului. Pe 28 mai 2012, parchețul a anulat ordonanța din 8 iulie 2008 și a ordonat continuarea procedurii indicând că un anumit număr de acte de instrucție suplimentare trebuiau realizate și anumite circumstanțe stabilite. Actele cerute de procuror au fost realizate, în particular o nouă expertiză medicală și audieri a mai multor martori, și pare că medicul auxiliar a fost pus în examen pentru omucidere involuntară provoacă de necunoaștere sau neglijență profesională (art. 123 din codul penal). La încheierea instrucției, parchețul regional din Targovișe a dat o nouă ordonanță de non-locus pe 14 ianuarie 2014. Procurorul regional a notat că a doua expertiză medico-legală a constatat că diagnosticul și tratamentul Anetei au fost în mod inadecvat întârziate dar a considerat că această întârziere nu avea o legătură cauzală cu decesul. Procurorul a considerat apoi că comportamentul medicului auxiliar, care a examinat regulat tânăra și a consultat un medic atunci când starea sa s-a agravat, nu putea fi calificat drept neglijență constitutivă a unei infracțiuni penale. Această decizie nu a fost supusă unui recurs judecătoresc.

Cererea 66172/12 Nikolina Kutsarova, născută pe 8 februarie 1988 a fost abandonată puțin după naștere și plasată în cămin la vârsta de o lună. Tatăl ei a decedat în 1989. Mama sa nu a arătat niciodată interes și nu a vizitat Nikolina în instituțiile în care a fost plasată. Potrivit documentelor prezentate Curții, tânăra avea trei frați și surori mai mari. O întârziere de dezvoltare a copilului a fost constatată când avea șase luni. În 1994, la vârsta de șase ani, a fost plasată într-un cămin pentru copii cu handicap mental în satul Medven, în regiunea Sliven. Dosarul ei indica că copilul nu era capabil să vorbească dar reacționa la anumite ordine simple și putea să se îmbrace și să mănânce singură. În noiembrie 1998, a fost transferată la căminul din Strazha. Printr-o hotărâre a tribunalului regional din Targovișe din 29 noiembrie 2002, Nikolina a fost pusă sub tutela. Potrivit hotărârii, suferea de o oligofrenie nevindecare care afecta facultățile sale de a înțelege și direcționa acțiunile sale. Din dosarul ținut la cămin apare că pornind din iulie 2007, Nikolina refuza să se hrănească și rejecta mâncare când era forțată să o consume. Ea avea de asemenea edeme și o plagă pe picioare. Pe 24 septembrie 2007, a fost spitalizată pentru cinci zile. Starea sa a continuat aparent să se agraveze și pe 25 octombrie 2007 a fost din nou dusă la spital. O nefriță tubulo-interstițială acută a fost diagnosticată și a fost spitalizată. O serie de examene medicale au fost realizate și tratamente efectuate. În cursul șederii sale la spital, ea a fost aparent imobilizată pe patul ei cu lănțuri de legare. Nikolina a decedat pe 31 octombrie 2007. Raportul de autopsie a indicat ca cauze ale decesului, printre altele, următoarele patologii: coagulopatie de consum, septicemie, anemie și trombocitopenie, insuficiență de mai mulți organi, cachezie, cauza directă fiind oprirea cardiacă. Nicio investigație nu a fost deschisă după decesul Nikolinei în 2007. Pe 24 septembrie 2010, ca urmare a intervenției asociației reclamante la procuror, parchețul regional din Targovișe a deschis o procedură penală împotriva X pentru omucidere involuntară provoacă de necunoaștere sau neglijență în exercitarea unei profesii sau activități cu risc reglementate de lege (art. 123 din codul penal) privind cazul Nikolinei și al altor doi tineri decedați în cămin în aceeași perioadă. În acest context, instructorul responsabil cu dosarul a audiat numeroși martori – doi directori succesivi ai căminului, medicul auxiliar, educatoare, asistente, muncitori sociali și alți membri ai personalului, privind organizarea căminului, starea de sănătate și îngrijirea acordată Nikolinei. Medicul tratant, exterior căminului, și personalul spitalului – medici și asistente care au fost responsabili cu Nikolina în timpul spitalizării – au fost de asemenea auditați. O expertiză medico-legală a fost realizată de un colegiu de experți care, potrivit asociației reclamante, erau toți medici la spitalul din Targovișe. Investigatorul a încheiat investigația pe 21 martie 2011 și a concluzionat că faptele nu erau constitutive a unei infracțiuni penale. Printr-o ordonanță din 21 martie 2011, procurorul a concluzionat la un non-locus și a pus capăt procedurii penale. El a constatat că decesul tânărei era datorat complicațiilor stării sale de sănătate și nu unei lipse de îngrijiri adecvate. Pe 24 iunie 2011, în cadrul unui control din oficiu al deciziei, parchețul de apel din Varna a confirmat ordonanța de non-locus, considerând că investigația a fost aprofundată și completă și că decesul nu era datorat unei lipse de îngrijiri sau unui tratament inadecvat. Asociația reclamantă a contestat această decizie în fața parchetului din apropierea Curții Supreme de Casație. Pe 6 aprilie 2012, parchețul a considerat recursul nefondat și a confirmat ordonanțele de non-locus date anterior. Parchețul a notat că în pofida existenței anumitor îndoieli privind îngrijirile de care a beneficiat Nikolina la cămin, nu era posibil să se colecteze alte elemente care ar contrazice declarațiile persoanelor care au lucrat la cămin. Ca urmare a unui nou control al investigației de parquet din apropierea Curții Supreme de Casație, într-o ordonanță din 29 ianuarie 2013, parchețul a considerat că circumstanțele privind îngrijirile acordate Nikolinei și cauzele decesului ei nu fuseseră complet stabilite. El a notat în special că expertiza a fost realizată de medici ai spitalului în cauză și că raportul redactat nu răspundea pe deplin la întrebările puse. În consecință, a anulat ordonanța din 6 aprilie 2012 și a returnat dosarul parchetului regional pentru continuarea investigației. Asociația reclamantă nu a furnizat informații privind continuarea procedurii penale. B. Dreptul și practica internă relevante 1. Codul penal art. 122 din codul penal pedepsește omuciderea involuntară cu o pedeapsă de închisoare de până la cinci ani. art. 123 sancționează omuciderea involuntară provoacă de necunoaștere sau neglijență în exercitarea unei profesii sau activități cu risc reglementate de lege cu o pedeapsă de închisoare între unu și cinci ani. 2. Codul de procedură penală Potrivit articolelor 207 la 211 din codul de procedură penală din 2006 (în continuare "CCP"), o procedură penală este angajată atunci când autoritățile sunt în prezența unui motiv legal și a elementelor suficiente indicând că o infracțiune penală a fost comisă. Motivul legal poate fi o notificare adresată procurorului sau altui organism competent că o infracțiune a fost comisă, o publicație în presă, declarațiile făcute de autorul unei infracțiuni sau percepția directă de către autoritățile de urmărire a unei infracțiuni. Atunci când refuză să angajeze urmărire penală, procurorul informează victima infracțiunii sau moștenitorii ei, persoana juridică prejudiciată și persoana care a făcut notificarea. Aceste persoane pot introduce un recurs împotriva deciziei de clasare fără urmărire în fața procurorului ierarhic superior, care este competent să ordoneze deschiderea unei investigații. Procurorul superior poate de asemenea să controleze din oficiu decizia de clasare fără urmărire (art. 213 din CCP). Atunci când urmărirea a fost angajată și că după finalizarea instrucției procurorul decide să pună capăt urmăririi, decizia de non-locus este notificată persoanei puse în examen, victimei sau moștenitorilor ei și persoanei juridice prejudiciate, care pot introduce un recurs în fața tribunalului de prima instanță competent teritorial. În acest caz, tribunalul poate confirma decizia de non-locus, o poate modifica sau o poate anula și returna dosarul procurorului cu instrucțiuni privind aplicarea legii (art. 243, alineatul 3-5 din CCP). Dacă niciun recurs judecătoresc nu a fost introdus împotriva ordonanței de non-locus, procurorul ierarhic superior poate din oficiu decide anularea deciziei (art. 243, alineatul 9 din CCP). În temeiul articolelor 75 și următoarele din CCP, victima infracțiunii are dreptul, dacă dorește, să fie informată despre cursul instrucției, să facă cereri și obiecții, să aibă recurs la un avocat, să introducă un recurs împotriva unei decizii de clasare fără urmărire sau o decizie de non-locus, să se constituie parte accusatoare sau parte civilă. Persoana care a făcut o notificare privind comiterea unei infracțiuni nu este parte la procedura penală și nu dispune de drepturi procedurale în afară de posibilitatea, menționată mai sus, de a recurge la procurorul superior împotriva unei decizii de clasare fără urmărire. 3. Legea de protecție împotriva discriminării Legea pe protecția împotriva discriminării, care a intrat în vigoare pe 1 ianuarie 2004, prohibe orice discriminare directă sau indirectă pe baza, printre altele, a handicapului, și urmărește să instituie un mecanism care să ofere o protecție eficace împotriva discriminării. Comisia pentru Protecția Împotriva Discriminării, o jurisdicție specializată creată de această lege, poate fi sesizată de persoanele care se consideră victime ale unui tratament discriminator, poate se sesiza din oficiu sau ca urmare a unei notificări de un terț (art. 50 din lege). Comisia poate constata dacă a existat sau nu un tratament discriminator și dacă este cazul, impune o amendă și ordonează măsuri pentru a pune capăt acestui tratament (art. 65 din lege). Victimele unui tratament discriminator și de asemenea organizațiile sindicale sau non-guvernamentale au de asemenea posibilitatea de a intenta o acțiune în instanță împotriva persoanelor sau organismelor responsabile de un astfel de tratament în fața tribunalelor, care pot constata existența unui astfel de tratament, pot ordona încetarea acestuia și restaurarea situației victimei în starea sa anterioară aplicării măsurii discriminatorii, și de asemenea pot aloca despăgubiri (art. 71 din lege).

Ținând seama de protecția procedurală a dreptului la viață (a se vedea §104 al hotărârii Salman c. Turcia [GC], n.o 21986/93, CEDH 2000-VII) și împotriva tratamentelor inumane sau degradante (a se vedea §131 al hotărârii Labita c. Italia [GC], n.o 26772/95, CEDH 2000-IV), investigațiile desfășurate în cazul de față de autorități interne au satisfăcut cerințele articolelor 2 și 3 din Convenție?

A existat o încălcare a articolului 13, în combinație cu articolele 2 și 3 din Convenție?

Adolescentele decedate au fost victime ale unei discriminări pe baza handicapului lor sau statutului lor, contrară articolului 14 combinat cu articolele 2, 3 și 13 din Convenție?

Le contexte général des affaires Le 9 décembre 2007, une chaine de télévision bulgare, BTV, diffusa un film documentaire réalisé par la BBC, intitulé « Les enfants abandonnés de la Bulgarie », qui dénonçait la situation des enfants handicapés dans un foyer situé à Mogilino, en Bulgarie. À la suite de cette diffusion, l’association requérante adressa une lettre au procureur général, considérant que le documentaire en question révélait la commission possible de plusieurs infractions pénales (mise en danger d’autrui, dommages corporels ou homicides dus à des négligences) dans les foyers pour enfants handicapés et demandant l’ouverture d’une enquête pénale qui fasse la lumière sur les conditions dans lesquelles les enfants y étaient maintenus et sur les cas de décès survenus. Le 28 janvier 2008, le parquet auprès de la Cour suprême de cassation répondit que des enquêtes préliminaires allaient être effectuées. Entre janvier et octobre 2008, les parquets régionaux dans les ressorts desquels étaient situés des foyers effectuèrent des enquêtes préliminaires. Toutes les enquêtes réalisées conclurent qu’il n’y avait pas lieu d’engager des poursuites pénales et les dossiers furent classés sans suite. Le 24 août 2009, l’association requérante engagea à l’encontre du parquet une action civile sur le fondement de la loi de protection contre la discrimination, visant à établir que le refus du parquet d’enquêter était constitutif d’une discrimination fondée sur le handicap et l’état de santé des enfants concernés. Au courant de 2010, des contrôles des différents foyers furent réalisés par le parquet, en coopération avec l’association requérante. Lors d’une conférence de presse tenue le 20 septembre 2010, le procureur général annonça que des enquêtes concernant 166 cas de décès dans des foyers pour enfants handicapés étaient en cours et des procédures pénales contre X avaient été ouvertes afin de déterminer si ces décès étaient le résultat de négligence ou de maltraitance. Le 21 septembre 2010, l’association requérante retira son action. L’association requérante suivit le cours des enquêtes pénales et introduisit des recours contre un certain nombre de décisions de classement sans suite ou de non-lieu rendues par le parquet. L’association indique que dans la période 2010-2012, dans l’ensemble des procédures qu’elle a suivies, aucun responsable n’a été renvoyé en jugement.

La requête 35653/12 Aneta Yordanova, née le 16 juin 1991, fut abandonnée par sa mère à la naissance. Elle n’a pas de père ou d’autres proches connus. À l’âge de trois ans, après que les médecins aient constaté des retards de développement et diagnostiqué un syndrome hyperkinétique dû à un dysfonctionnement cérébral (oligophrénie), elle fut placée dans un foyer pour enfants atteints de handicaps mentaux graves ( дом за деца с тежка умствена изостаналост ) situé dans le village de Vasil Drumev, dans la région de Shumen. En 2002, elle fut transférée dans un foyer similaire à proximité, dans le village de Strazha, dans la région de Targovishte. Les mentions faites dans son dossier à cette époque indiquaient que l’enfant n’était pas capable de parler mais réagissait à certains ordres simples et pouvait s’habiller, manger ou débarrasser la table seule. En 2005, après que sa mère ait formellement renoncé à ses droits parentaux et donné son consentement à l’adoption, le placement au foyer fut ordonné par une décision de justice. Au courant des mois de juin et juillet 2006, Aneta subit deux interventions chirurgicales pour une hernie inguinale. Le 10 septembre 2006, Aneta eut un premier épisode de vomissements. Son état s’était stabilisé dans un premier temps mais s’était aggravé ensuite et, le 26 septembre 2006, l’officier médical ( фелдшер ) du foyer l’emmena en consultation chez le médecin psychiatre traitant. Cette dernière orienta la jeune fille vers un pédiatre, qui diagnostiqua une gastroduodénite et préconisa une hospitalisation. Aneta fut admise à l’hôpital de Targovishte le même jour. Son état empira le 2 octobre 2006 et elle fut opérée d’urgence. L’hôpital signala au commissariat de police local que lors de l’intervention chirurgicale effectuée, un nombre important d’objets avaient été découverts dans le système digestif de la jeune fille : 25 semelles intérieures de chaussures, huit chiffons, six chaussettes, trois éponges, trois morceaux de papier et trois cailloux, d’une masse totale d’environ quatre kilogrammes. Une enquête préliminaire fut confiée à la police, notamment à la brigade chargée des mineurs ( Детска педагогическа стая ), concernant une éventuelle infraction d’incitation au suicide. Dans ce cadre, l’inspectrice de la brigade des mineurs se rendit au foyer et à l’hôpital et exigea toute la documentation pertinente. Le 3 octobre 2006, la délégation territoriale de l’Agence d’aide sociale ( Агенция за социално подпомагане ) effectua un contrôle au foyer et à l’hôpital. Aneta décéda à l’hôpital le 7 octobre 2006. L’autopsie effectuée indiqua notamment comme causes du décès une péritonite due à la perforation de l’estomac et du duodénum et une pleuropneumonie. La délégation territoriale de l’Agence pour la protection de l’enfance ( Държавна агенция за закрила на детето ) réalisa une enquête au foyer et à l’hôpital du 9 au 11 octobre 2006. Selon l’association requérante, le rapport rendu par cet organisme et celui de l’Agence d’aide sociale, constatant plusieurs dysfonctionnements, ne furent pourtant pas transmis au procureur pour être joints à l’enquête pénale qui fut ouverte par la suite. Le 15 novembre 2006, le directeur de l’Agence pour la protection de l’enfance adressa aux directeurs du foyer et de l’hôpital une lettre leur ordonnant de prendre certaines mesures pour remédier aux problèmes constatés. Il en informa également le maire de la ville de Targovishte et l’Inspection régionale de santé publique concernant l’hygiène à l’hôpital. L’officier médical du foyer se vit infliger une sanction disciplinaire pour ne pas avoir informé le médecin traitant de la détérioration de l’état de la jeune fille à temps. Le 10 octobre 2006, le parquet régional de Targovishte ouvrit une procédure pénale contre X pour homicide involontaire provoqué par méconnaissance ou négligence dans l’exercice d’une profession ou d’une activité à risque réglementée par la loi (article 123 du code pénal). Dans le cadre de cette enquête, le directeur du foyer, l’officier médical, des éducateurs et d’autres membres du personnel du foyer furent interrogés concernant l’organisation de la vie des enfants au foyer et l’état de santé et les soins prodigués à Aneta. Le médecin pédiatre de l’hôpital fut également entendu. Deux expertises médicales furent effectuées et le dossier médical d’Aneta et les registres du foyer furent joints. Le dossier de l’enquête fut transmis au procureur régional qui, le 5 février 2007, ordonna que des actes d’instruction complémentaires soient réalisés, notamment que tous les médecins ayant examiné Aneta à l’hôpital soient auditionnés, que l’ensemble du dossier médical soit joint et qu’une expertise complémentaire détermine quels auraient été les mesures à prendre et les traitements médicaux appropriés en l’espèce. Par deux nouvelles ordonnances datées des 12 et 27 mars 2007, le procureur considéra que tous les actes nécessaires n’avaient pas été réalisés et retourna le dossier à l’enquêteur. Après la réalisation des actes demandés et la clôture de l’enquête, le 10 mai 2007, le procureur rendit une ordonnance de non-lieu. Il considéra qu’aucun manquement à leurs obligations de la part du personnel médical responsable, à savoir l’officier médical du foyer, le médecin ayant examiné la jeune fille et les médecins de l’hôpital, n’avait été constaté. Le décès de la jeune fille n’étant pas dû à une négligence médicale, aucune infraction pénale n’était constituée. À la suite de l’intervention de l’association requérante auprès du procureur général et les instructions données par ce dernier aux parquets d’enquêter sur les cas de décès dans les foyers, le parquet d’appel de Varna effectua un contrôle d’office de l’enquête menée. Par une ordonnance du 8 juillet 2008, le parquet d’appel confirma le non-lieu. En mai 2012, le parquet auprès de la Cour suprême de cassation réalisa de nouveau un contrôle de l’enquête menée, apparemment à la suite d’un recours adressé par l’association requérante au procureur. Le 28 mai 2012, le parquet annula l’ordonnance du 8 juillet 2008 et ordonna la poursuite de la procédure en indiquant qu’un certain nombre d’actes d’instruction complémentaires devaient être réalisés et certaines circonstances établies. Les actes demandés par le procureur furent réalisés, notamment une nouvelle expertise médicale et les auditions de plusieurs témoins, et il apparaît que l’officier médical fut mis en examen pour homicide involontaire provoqué par méconnaissance ou négligence professionnelle (article 123 du code pénal). À la clôture de l’instruction, le parquet régional de Targovishte rendit une nouvelle ordonnance de non-lieu le 14 janvier 2014. Le procureur régional nota que la seconde expertise médico-légale avait constaté que le diagnostic et le traitement d’Aneta avaient été indûment retardés mais considéra que ce retard n’avait pas de lien causal avec le décès. Le procureur considéra ensuite que le comportement de l’officier médical, qui avait examiné la jeune fille régulièrement et avait consulté un médecin lorsque son état s’était aggravé, ne pouvait être qualifié de négligence constitutive d’une infraction pénale. Cette décision n’a pas été frappée d’un recours judiciaire.

La requête 35653/12 Nikolina Kutsarova, née le 8 février 1988 fut abandonnée peu après sa naissance et placée en foyer à l’âge d’un mois. Son père est décédé en 1989. Sa mère n’a jamais montré de l’intérêt ni visité Nikolina dans les institutions dans lesquelles elle a été placée. Selon les documents présentés à la Cour, la jeune fille avait trois frères et sœurs plus âgés. Un retard de développement de l’enfant fut constaté lorsqu’elle avait six mois. En 1994, à l’âge de six ans, elle fut placée dans un foyer pour enfants atteints de handicaps mentaux dans le village de Medven, dans la région de Sliven. Son dossier indiquait que l’enfant n’était pas capable de parler mais réagissait à certains ordres simples et pouvait s’habiller et manger seule. En novembre 1998, elle fut transférée dans le foyer de Strazha. Par un jugement du tribunal régional de Targovishte du 29 novembre 2002 Nikolina fut mise sous tutelle. Selon le jugement, elle souffrait d’une oligophrénie non curable qui altérait ses facultés de comprendre et diriger ses actes. Il ressort du dossier tenu au foyer qu’à partir du mois de juillet 2007, Nikolina refusait de se nourrir et rejetait son repas lorsqu’elle avait été forcée de le prendre. Elle avait également des œdèmes et une plaie sur les jambes. Le 24 septembre 2007, elle fut hospitalisée pour cinq jours. Son état continua apparemment d’empirer et le 25 octobre 2007 elle fut de nouveau emmenée à l’hôpital. Une néphrite tubulo-interstitielle aiguë fut diagnostiquée et elle fut hospitalisée. Une série d’examen médicaux furent réalisés et des traitements effectués. Durant son séjour à l’hôpital, elle fut apparemment immobilisée sur son lit avec des attaches. Nikolina décéda le 31 octobre 2007. Le rapport d’autopsie indiqua comme causes du décès, parmi d’autres, les pathologies suivantes : coagulopathie de consommation, septicémie, anémie et thrombocytopénie, insuffisance de plusieurs organes, cachexie, la cause directe étant un arrêt cardiaque. Aucune enquête ne fut ouverte après le décès de Nikolina en 2007. Le 24 septembre 2010, à la suite de l’intervention de l’association requérante auprès du procureur général, le parquet régional de Targovishte ouvrit une procédure pénale contre X pour homicide involontaire provoqué par méconnaissance ou négligence dans l’exercice d’une profession ou d’une activité à risque réglementée par la loi (article 123 du code pénal) concernant le cas de Nikolina et de deux autres jeunes décédés au foyer dans la même période. Dans ce cadre, l’instructeur chargé du dossier entendit de nombreux témoins – deux directeurs successifs du foyer, l’officier médical, des éducatrices, des infirmières, des travailleurs sociaux et d’autres membres du personnel, concernant l’organisation du foyer, l’état de santé et les soins prodigués à Nikolina. Le médecin traitant, extérieur au foyer, et le personnel de l’hôpital – médecins et infirmières ayant pris en charge Nikolina lors de son hospitalisation – furent également auditionnés. Une expertise médico-légale fut réalisée par un collège d’experts qui, selon l’association requérante, étaient tous médecins à l’hôpital de Targovishte. L’enquêteur clôtura l’enquête le 21 mars 2011 et conclut que les faits n’étaient pas constitutifs d’une infraction pénale. Par une ordonnance du 21 mars 2011, le procureur conclut à un non-lieu et mit un terme à la procédure pénale. Il constata que le décès de la jeune fille était dû à des complications de son état de santé et non à un défaut de soins adéquats. Le 24 juin 2011, dans le cadre d’un contrôle d’office de la décision, le parquet d’appel de Varna confirma l’ordonnance de non-lieu, considérant que l’enquête avait été approfondie et complète et que le décès n’était pas dû à un manque de soins ou à un traitement inadéquat. L’association requérante contesta cette décision devant le parquet auprès de la Cour suprême de cassation. Le 6 avril 2012, le parquet considéra le recours infondé et confirma les ordonnances de non-lieu rendues précédemment. Le parquet nota que malgré l’existence de certains doutes quant aux soins dont Nikolina avait fait l’objet au foyer, il n’était pas possible de recueillir d’autres éléments qui contrediraient les dépositions des personnes ayant travaillé au foyer. À la suite d’un nouveau contrôle de l’enquête par le parquet auprès de la Cour suprême de cassation, dans une ordonnance du 29 janvier 2013, le parquet considéra que les circonstances concernant les soins prodigués à Nikolina et les causes de son décès n’avaient pas été complètement établies. Il nota notamment que l’expertise avait été réalisée par des médecins de l’hôpital en cause et que le rapport rendu ne répondait pas entièrement aux questions posées. En conséquence, il annula l’ordonnance du 6 avril 2012 et retourna le dossier au parquet régional en vue de la poursuite de l’enquête. L’association requérante n’a pas fourni d’information concernant la suite de la procédure pénale. B. Le droit et la pratique internes pertinents 1. Le code pénal L’article 122 du code pénal punit l’homicide involontaire d’une peine d’emprisonnement allant jusqu’à cinq ans. L’article 123 réprime l’homicide involontaire provoqué par méconnaissance ou négligence dans l’exercice d’une profession ou d’une activité à risque réglementée par la loi d’une peine d’emprisonnement entre un et cinq ans. 2. Le code de procédure pénale Au terme des articles 207 à 211 du code de procédure pénale de 2006 (ci‒après « CPP »), une procédure pénale est engagée lorsque les autorités sont en présence d’un motif légal ( законен повод ) et d’éléments suffisants ( достатъчно данни ) indiquant qu’une infraction pénale a été commise. Le motif légal peut être un signalement ( съобщение ) adressé au procureur ou à un autre organe compétent qu’une infraction a été commise, une publication dans la presse, les déclarations faites par l’auteur d’une infraction ou la perception directe par les autorités de poursuite d’une infraction. Lorsqu’il refuse d’engager des poursuites pénales, le procureur en informe la victime de l’infraction ou ses héritiers, la personne morale lésée et la personne, auteur du signalement. Ces personnes peuvent introduire un recours contre la décision de classement sans suite devant le procureur hiérarchiquement supérieur, qui est compétent pour ordonner l’ouverture d’une enquête. Le procureur supérieur peut également contrôler la décision de classement sans suite d’office (article 213 du CPP). Lorsque des poursuites ont été engagées et que, après la fin de l’instruction, le procureur décide de mettre un terme aux poursuites, la décision de non-lieu est notifiée à la personne mise en examen, à la victime ou à ses héritiers et à la personne morale lésée, qui peuvent introduire un recours devant le tribunal de première instance territorialement compétent. Dans ce cas, le tribunal peut confirmer la décision de non-lieu, la modifier ou l’annuler et retourner le dossier au procureur avec des instructions concernant l’application de la loi (article 243, alinéas 3-5 du CPP). Si aucun recours judiciaire n’a été introduit contre l’ordonnance de non-lieu, le procureur hiérarchiquement supérieur peut, d’office, décider d’annuler la décision (article 243, alinéa 9 du CPP). En vertu de l’article 75 et suivants du CPP, la victime de l’infraction a le droit, si elle le souhaite, d’être informée du cours de l’instruction, de faire des demandes et des objections, d’avoir recours à un avocat, d’introduire un recours contre une décision de classement sans suite ou une décision de non-lieu, de se constituer partie accusatrice ou partie civile. La personne ayant effectué un signalement concernant la commission d’une infraction n’est pas partie à la procédure pénale et ne dispose pas de droits procéduraux outre la possibilité, mentionnée ci-dessus, de recourir auprès du procureur supérieur contre une décision de classement sans suite. 3. La loi de protection contre la discrimination La loi sur la protection contre la discrimination, entrée en vigueur le 1 er janvier 2004, prohibe toute discrimination directe ou indirecte fondée, entre autres, sur le handicap, et vise à instaurer un mécanisme offrant une protection effective contre la discrimination. La Commission pour la protection contre la discrimination, juridiction spécialisée créée par cette loi, peut être saisie par les personnes qui s’estiment victimes d’un traitement discriminatoire, se saisir d’office ou à la suite d’un signalement par un tiers (article 50 de la loi). La commission peut constater s’il y a eu ou non traitement discriminatoire et, le cas échéant, imposer une amende et ordonner des mesures pour mettre fin à ce traitement (article 65 de la loi). Les victimes d’un traitement discriminatoire ainsi que les organisations syndicales ou non-gouvernementales disposent également de la possibilité d’intenter une action en justice contre les personnes ou organismes responsables d’un tel traitement devant les tribunaux, qui peuvent constater l’existence d’un tel traitement, ordonner la cessation de celui-ci et le rétablissement de la situation de la victime dans son état antérieur à l’application de la mesure discriminatoire, ainsi que d’allouer des dommages et intérêts (article 71 de la loi). GRIEFS Devant la Cour, l’association requérante allègue la violation des articles 2, 3, 8, 13 et 14 de la Convention concernant Aneta Yordanova et Nikolina Kutsarova. Elle invite la Cour à accepter sa qualité pour agir, soit en lui reconnaissant la qualité de victime indirecte, soit en considérant que l’association agit en qualité de représentant des deux adolescentes décédées. Elle soutient qu’en tant qu’organisation non-gouvernementale spécialisée dans les droits de l’homme, elle est la mieux placée pour assurer les intérêts des enfants en cause et de la société dans son ensemble et qu’à défaut de lui reconnaître qualité pour agir dans le cadre des présentes requêtes, les droits des personnes les plus vulnérables demeureraient sans défense. Elle ajoute que le parquet bulgare a lui-même reconnut l’intérêt de l’association à agir, en lui donnant notamment accès aux enquêtes en cours. En ce qui concerne la requête n o 35653/12, introduite au nom d’Aneta Yordanova, l’association soutient que les circonstances qui ont conduit au décès de la jeune fille : l’absorption d’objets, rendue possible en raison d’un défaut de surveillance de la part du personnel du foyer, et l’absence de prise en charge rapide, engagent la responsabilité de l’État au regard de l’article 2 de la Convention. Elle invoque les articles 3 et 8 pour dénoncer l’absence systématique de soins appropriés à l’état de santé de la jeune fille, qui serait également constitutive d’une discrimination fondée sur son état de handicap, son statut d’enfant abandonné et placé en institution. L’association soutient par ailleurs que les autorités n’ont pas mené une enquête efficace sur les circonstances du décès et des soins procurés à Aneta, en violation de l’aspect procédural des articles 2 et 3, de l’article 14 et de l’article 13 de la Convention. Pour ce qui est de la requête n o 66172/12, introduite au nom de Nikolina Kutsarova, l’association requérante invoque l’article 2 de la Convention pour dénoncer l’absence systématique de soins et de nourriture suffisants et l’absence d’un traitement médical prompt et approprié, qui seraient la cause du décès de la jeune fille. Elle considère que ces circonstances, ainsi que le fait que Nikolina a été attachée à son lit durant son séjour à l’hôpital sont en outre constitutifs d’un traitement contraire à l’article 3 et à une discrimination fondée sur son handicap et son statut d’enfant abandonné et placé en institution, en méconnaissance de l’article 14. L’association requérante allègue également une violation de l’aspect procédural des dispositions précitées et de l’article 13 en raison du caractère inefficace de l’enquête menée par les autorités.

Eu égard à la protection procédurale du droit à la vie (voir le paragraphe 104 de l’arrêt Salman c. Turquie [GC], n o 21986/93, CEDH 2000 ‑ VII) et contre les traitements inhumains ou dégradants (voir le paragraphe 131 de l’arrêt Labita c. Italie [GC], n o 26772/95, CEDH 2000 ‑ IV), les enquêtes menées en l’espèce par les autorités internes ont-elles satisfait aux exigences des articles 2 et 3 de la Convention ?

Y-a-t-il eu violation de l’article 13, en combinaison avec les articles 2 et 3 de la Convention ?

Les adolescentes décédées ont-elles été victimes d’une discrimination fondée sur leur handicap ou leur statut, contraire à l’article 14 combiné avec les articles 2, 3 et 13 de la Convention ?