Vasileva împotriva Bulgariei

Reclamantul s-a născut în 1948 și trăiește în Plovdiv. În ianuarie 2000, reclamantul, care a fost diagnosticat cu carcinom ductal invaziv, a suferit mastectomie a sânului stâng. La începutul anului 2002, reclamantul a început să experimenteze durere în partea stângă a pieptului, pentru care în februarie 2002 a suferit o cintigrafie osoasă. Scintigrafia a găsit o absorbție patologică a trasorului radioactiv în a șasea coastă stângă. O altă cintigrafie osoasă din mai 2002 a confirmat această constatare. Cu toate acestea, o scanare computerizată a tomografiei axiale efectuată mai târziu în mai 2002 a arătat o suspectă metástază în zona a opta și a noua coastă stângă, mai degrabă decât cea a șasea.

Medicul care a efectuat scanarea a recomandat o cintigrafie osoasă suplimentară. Două astfel de cintigrafii, în august 2002 și în ianuarie 2003, au arătat aceleași constatări ca cele două precedente. O radiografie în februarie 2003 a arătat o leziune patologică suspectată în a șasea coastă stângă. Dar o a doua scanare a tomografiei axiale computerizate, mai târziu, în februarie 2003, a constatat din nou că metástaza suspectă a fost în zona a opta și a noua coastă stânga. La 26 februarie 2003, un panou de cinci medici a decis că metástaza suspectată va fi eliminată chirurgical. Îngrijorat că locul exact al suspectului metástază nu a fost înființat pe deplin, reclamantul a cerut chirurgului care urmează să opereze pe ea, dr K.M., dacă sunt necesare teste suplimentare înainte de operație.

Potrivit reclamantului, el i-a spus că rezultatele imagistice disponibile sunt suficiente și că el va fi capabil să identifice metástaza odată ce i-a deschis tóraxul. Apoi, reclamantul s-a adresat medicului care a efectuat mastectomia în ianuarie 2000 (vezi §6 de mai sus). El i-a spus că metastaza suspectată este foarte mică, nu a putut fi localizată vizual, și a trebuit să fie localizată exact înainte de orice intervenție chirurgicală. Reclamantul și-a împărtășit îndoielile în acest sens cu dr. K.M. și-a reiterat cererea de încercări suplimentare înaintea operațiunii. Cu toate acestea, el a asigurat că rezultatele imaginii disponibile erau suficiente. 10. Având confirmat operațiunea semnând un formular de consimțământ informat, reclamantul a suferit o intervenție chirurgicală la 13 martie 2003. În cursul acelei operații Dr.

K.M. a scos fragmente din coastele ei a patra și a cincea stânga, mai degrabă decât cele a șasea, a opta sau a nouăa stânga. Cu toate acestea, raportul operațional a spus în mod eronat că el a îndepărtat fragmente din a opta și a noua coastă. Când vorbește cu reclamantul a doua zi, dr K.M. De asemenea, i-a spus că a scos fragmente din acele coaste, și că i-a inspectat plămânii. 11. Fragmentele de coastă eliminate au fost trimise pentru teste histologice, ale căror rezultate au fost gata la 25 martie 2003 și au arătat că nu conțin țesut canceros. 12. Când a văzut raportul ei de spitalizare asupra descărcării de spital la 24 martie 2003, reclamantul a fost surprins de faptul că a fost lăsată în locul sa șasea coastă stângă și că, în schimb, fragmente ale coastei sale a patra și a cincea stânga, în cazul în care nu au fost detectate leziuni de scanare și unde nu au fost prezente țesuturi canceroase în conformitate cu testele histologice, au fost eliminate.

Ea s-a apropiat de dr K.M., care a refuzat să fi făcut o greșeală, dar a fost de acord să prescrie o cintigrafie osoasă suplimentară, care a fost efectuată în septembrie 2003 și a găsit o absorbție crescută a traitorului radioactiv în a șasea coastă stângă și, de asemenea, în a patra și a cincea coastă stânga. O scanare de tomografie axială computerizată a efectuat aceeași lună a constatat că părți ale coastelor a patra și a cincea stânga au fost îndepărtate și că a șasea coastă stângă a fost fracturată. 13. Reclamantul l-a întrebat pe Dr. K.M. pentru a explica toate astea, și se pare că a refuzat din nou să fi făcut vreo greșeală. 14. De ani de zile după operație, reclamantul a fost în curs de radioterapia și terapie hormonală.

15. La sfârșitul anului 2003, reclamantul s-a plâns în legătură cu operațiunea către Ministerul Sănătății. Ministerul a ordonat Inspectorării Regionale a Sănătății Plovdiv să efectueze o anchetă și, pe baza constatărilor sale, la 23 ianuarie 2004, a informat reclamantul că, având în vedere rezultatele neconcluzibile ale testelor medicale de imagini, echipa operativă a ales să facă o deschidere largă în torax, permitându-i să inspecteze partea stângă a pereteiului toracic de la a patra la a noua coastă. Ei au decis să îndepărteze părți ale coastei a patra și a cincea, deoarece au observat schimbări macroscopice pe ele; ei nu au găsit modificări patologice în a șasea coastă. Referința la a opta și a noua coastă din raportul operațional a fost o greșeală clericală.

16. Rezultatele anchetei, împreună cu o plângere depusă de reclamant la spital, au determinat comisia etică a spitalului să revizuiască cazul. Nu a găsit nici o încălcare din partea dr K.M. 17. La 27 ianuarie 2004, reclamantul a formulat o cerere de daune împotriva dr K.M. și spitalul în care a fost angajat, o societate de răspundere limitată de stat. Ea a susținut că el (a) a eliminat în mod eronat părți de două coaste sănătoase, a patra și a cincea la stânga, fără a obține consimțământul ei; (b) a inspectat plămânii ei, care au fost inutile și nejustificate; (c) a fracturat șasea coastă stângă; și (d) nu a eliminat metástaza, care a fost chiar scopul operației. 18. La 14 aprilie 2004, Curtea Regională Plovdiv a admis o serie de documente medicale, inclusiv formularul de consimțământ semnat de reclamant înainte de operațiune.

La cererea reclamantului, instanța a ordonat un raport de experți, care să fie elaborat de un oncologist, desemnat de solicitant, un chirurg toracic, desemnat de dr. K.M. și un radiolog, desemnat de instanță, pe o serie de puncte ridicate de avocatul reclamantului. La cererea dr K.M., instanța a ordonat un al doilea raport de experți, care să fie elaborat de un alt chirurg toracic. 19. La 2 iulie 2004, Curtea a desemnat un nou oncolog deoarece cel ales inițial a refuzat sarcina, a ordonat reclamantului să se prezinte pentru examinare de către experți, a admis dosarele sale medicale și a auzit ca martori un chirurg care a participat la operație alături de dr K.M. și un alt chirurg care a monitorizat reclamantul în spital după operație.

20. Cele două rapoarte de experți au fost depuse în octombrie 2004. 21. Raportul elaborat de cei trei experți a descris diferitele metode de detectare a metástazelor osoase, inclusiv cintigrafia osoasă, subliniind faptul că rezultatele lor trebuie evaluate cumulativ; a declarat că, atunci când funcționează la pacienții cu cancer, este obligatoriu să inspecteze organele adjacente prin palpație; a descris măsura, în opinia lor limitată, în care îndepărtarea părților din coastele a patra și a cincea stânga a afectat mișcările corpului reclamantului; a declarat că fracturi de coastă sunt aproape inevitabile și foarte frecvente în toracotomiile; a declarat că principiul principal al funcționării la pacienții cancerului este că toate deciziile trebuie luate de întreaga echipă; și a opined că ar fi posibil să opereze din nou pe solicitant, dacă ar fi necesar.

22. Raportul chirurgianului toracic a declarat că echipa de operare nu s-a înșelat dintr-un punct de vedere medical atunci când a efectuat operațiunea, și că prognoza și calitatea vieții reclamantului ar fi fost mult mai gravă dacă operația nu s-ar fi efectuat. 23. La 20 octombrie 2004, instanța a auzit cele patru experți, inclusiv răspunsurile lor la întrebările formulate de avocatul reclamantului. Experții au fost de acord cu concluziile lor. Curtea a rezervat apoi hotărârea. Cu toate acestea, la 5 ianuarie 2005, instanța de judecată a constatat că reclamantul nu a specificat dacă inculpatul ei preferat era Dr. K.M. sau spitalul, a redeschis procedurile și a instruit-o să facă acest lucru.

24. La 23 martie 2005, Curtea a cerut chirurgului toracic să se ocupe de întrebări suplimentare. El a depus raportul său suplimentar în iunie 2006. 25. La 17 iunie 2005, Curtea a admis dovezi scrise și a auzit doi martori chemați de reclamant. La cererea avocatului reclamantului, acesta a discalificat chirurgul toracic pe baza faptului că a fost angajat de spitalul inculpat (a se vedea punctul 51 de mai jos). Curtea a numit apoi un nou expert.

26. În raportul său, noul expert, un chirurg toracic din Sofia, a declarat că echipa de operare nu a încălcat buna practică medicală prin îndepărtarea părților din coastele a patra și a cincea stânga ale reclamantului pe baza inspecției lor vizuale și tactile în cursul operațiunii, ținând cont de faptul că testarea histologică a țesutului osos are nevoie de timp și, prin urmare, nu s-a putut obține concluzii histologice bune în timpul operației; că acestea au inspectat corect plămânii reclamantului prin palpație; că fracturi de coastă în cursul acestor operațiuni au fost aproape inevitabile; că îndepărtarea fragmentelor de coaste nu a afectat în mod indrupt reclamant pentru că mai târziu s-au regenerat parțial; și că nu ar putea fi putut spune că reclamantul a avut o metastază în a șaseastra coastă, ținând cont în special în vedere că nu mai multe ani după operațiuni.

27. La 26 octombrie 2005, Curtea a auzit noul expert, inclusiv răspunsurile sale la întrebările adresate de avocatul reclamantului. El a explicat în detaliu de ce a stat la concluziile sale. Avocatul reclamantului a solicitat un nou raport de experți privind necesitatea operațiunii. Curtea a respins cererea pe baza că a depășit domeniul de aplicare al cauzei. 28. Într-o hotărâre din 11 ianuarie 2006, Curtea Regională Plovdiv a respins cererea reclamantului. Acesta a făcut referire la concluziile experților, dar a afirmat că nu va lua în considerare rapoartele elaborate de expertul care a fost discalificat (a se vedea punctele 22, 24 și 25 de mai sus). Pe baza acestor concluzii, instanța a constatat că locația exactă a suspectului metástază nu a fost stabilită pe deplin înainte de operație.

A continuat să spună că afirmația că dr K.M. îndepărtaseră părți ale celei de-a patra și a cincea coaste stânga ale reclamantului fără consimțământul ei, deoarece formularul de consimțământ scris pe care l-a semnat înaintea operației, în urma unei explicații privind procedura propusă, nu precizase coasta care urmează să fie exploatată. Curtea a susținut în continuare, în ceea ce privește avizele experților, că dr K.M. nu s-a înșelat prin îndepărtarea părților din coastele a patra și a cincea stânga, așa cum a observat pe ele țesutul pe care îl bănuia că era canceros. Faptul că testul histologic a arătat mai târziu altfel nu a respins retrospectiv evaluarea sa defectuoasă. Nici el nu s-a înșelat inspectând plămânii reclamantului prin palpație – care era practică standard în acest tip de operațiune.

În plus, dovezile nu au dovedit categoric că reclamantul a avut încă o metástază în a șasea sa coastă stângă, ținând seama în special de lipsa altor metástaze după operație. În special, experții au fost conveniți că rezultatele imaginii medicale prezentate de reclamant nu ar putea fi concludente cu privire la acest punct în absența unui test histologic proaspăt. În sfârșit, instanța a constatat că nu s-a dovedit că șasea coastă a reclamantului a fost fracturată în cursul operațiunii și că, în orice caz, o astfel de fractură a fost un risc obișnuit în acest tip de operațiuni. 29. Reclamantul a apelat la Curtea de Apel din Plovdiv. 30. La 10 aprilie 2006, la cererea avocatului reclamantului, instanța a ordonat chirurgului toracic înlocuitor, care a acționat ca expert în procedurile dinaintea instanței superioare (a se vedea punctul 26 de mai sus) să elaboreze un raport suplimentar în care să abordeze mai multe puncte prezentate în recurs.

Avocatul reclamantului a solicitat, de asemenea, un nou raport de experți, care să fie elaborat de trei oncologi chirurgicale toracice. Ei au cerut ca unul dintre ei să fie Dr. V.T. Avocatul dr K.M. s-a opus cererii, argumentând că Dr. V.T. ar fi prejudecat în favoarea reclamantului pentru că o cunoștea de ani de zile. Curtea nu a ordonat raportul. 31. Raportul suplimentar al chirurgului toracic a declarat că reclamantul a fost supus corect la operație; că echipa operațională nu a fost eroare acționând pe baza constatărilor vizuale și tactile făcute în cursul operației, ținând seama în special de rezultatele nesigure ale testelor medicale anterioare; că nu există o metodă universal fiabilă de stabilire a prezenței metástazelor osoase; că a fost imposibil să se marcheze locul precis al suspectării metástazei înainte de operație; și că dr K.M.

aveau calificările necesare pentru operarea reclamantului. 32. La 29 mai 2006, Curtea a admis raportul și a auzit chirurgianul toracic. Reclamantul a prezentat un aviz de experți privati care a declarat că îndepărtarea părților din coastele sale a patra și a cincea stânga a fost nejustificată și eronată. Acest aviz nu a putut fi admis deoarece nu a fost elaborat de experți desemnați de instanță. Cu toate acestea, reclamantul a reiterat cererea anterioară de un nou raport de experți (a se vedea punctul 30 de mai sus), iar instanța a aderat la aceasta, numind ca experți doi chirurgi toracici, unul dintre care a fost dr. V.T., și un oncologist chirurgical toracic, toate de la Sofia. 33. Experții au fost împărțiți.

Dr. V.T., care a depus un raport minoritar, a fost de părere că operațiunea nu a fost necesară și a fost efectuată fără grijă, cu îndepărtarea părților de două coaste sănătoase. Ceilalți doi experți au exprimat aceleași opinii ca cele prezentate în raportul suplimentar al chirurgului toracic (a se vedea punctul 31 de mai sus) și au ajuns la concluzia că operațiunea era necesară și că echipa operațională nu a acționat în conformitate cu bunele practici medicale. 34. La 18 septembrie 2006, Curtea a admis rapoartele și a auzit cele trei experți, care s-au exprimat fiecare după opiniile exprimate în rapoartele lor respective. La 2 octombrie 2006, aceasta a admis dovezi scrise și a auzit argumentul oral al părților.

35. Într-o dată necunoscută mai târziu, în 2006, Curtea de Apel din Plovdiv a susținut hotărârea instanței inferiore. Acesta a declarat că a creditat toate avizele de experți, cu excepția celei dezqualificate de expert în cadrul procedurii dinainte de instanța de judecată (a se vedea punctele 22, 24 și 25 de mai sus) și ale dr. V.T. (a se vedea punctul 33 de mai sus), care a fost împotriva restului probelor. După concluziile celorlalți experți, operațiunea a fost necesară și prin îndepărtarea părților din coastele a patra și a cincea stânga ale reclamantului pe baza unei examinări vizuale și tactile Dr. K.M. au acționat în conformitate cu practicile medicale stabilite, chiar dacă mai târziu a fost tranzit că nu conțin țesut canceros.

Curtea a ajuns la aceleași concluzii ca instanța de judecată în ceea ce privește inspecția plămânilor reclamantului prin palpație, presupusa fractură a șasei coaste și întrebarea dacă s-a dovedit că a avut cancer după operație (a se vedea punctul 28 mai sus). Pe această bază, instanța a susținut că echipa medicală care operase pe reclamantul nu a acționat neglijent și că nu a fost stabilit categoric că reclamantul a suferit prejudicii ca urmare a acțiunilor lor. 36. Reclamantul a făcut apel la puncte de drept. 37. Într-o hotărâre din 29 iulie 2008 (ре Nr. 393 от 29.07.2008 - Alo? - Alo. - Alo. Nr. 2227/2008, I. о.), Curtea Supremă de Casare a anulat hotărârea instanței de jos și a remis cazul.

Acesta a susținut că instanța nu a reușit în mod corespunzător să elucidate faptele și, în special, să asume un rol activ în formularea întrebărilor către experți. Prin urmare, aceasta nu a clarificat pe deplin dacă a fost necesară operarea pe solicitant, dacă a șasea sa coastă stângă a fost fracturată în cursul operațiunii, și de ce a fost necesară îndepărtarea părților din coastele sale a patra și a cincea stânga. De asemenea, nu a explicat pe deplin de ce nu a luat în considerare opinia dr. V.T.; pur și simplu spunând că a mers împotriva restului dovezilor nu este suficient. În ceea ce privește remiterea, instanța inferioară a trebuit să revizuiască aceste puncte luând în considerare istoria starei medicale a reclamantului și să cerceteze necesitatea operațiunii, prezența metástazelor în coastele sale și presupusa agravare a sănătății sale după operație.

În acest scop, a trebuit să obțină un nou raport de experți medicali și să permită părților să participe la formularea întrebărilor către experți. 38. În ceea ce privește remiterea, Curtea de Apel din Plovdiv a ordonat elaborarea unui nou raport de experți de către doi chirurgi toracici din Sofia și un specialist în imagini medicale din Plovdiv.

39. Raportul a afirmat că a fost imperativ să efectueze operațiunea; că fractura a șasei coaste a fost acolo înainte de operație și a fost cauzată de flagilitatea crescută a coastei care rezultă din anteriorul tratament anticancer; că îndepărtarea părților din cele de-a patra și a cincea coaste nu a fost o eroare având în vedere datele medicale prealabile inconcluzibile, care aveau limitații sale, și observarea vizuală a țesutului care ar fi putut fi canceroasă la momentul respectiv; că nu există date medicale categorice care dovediu prezența unei metastaze în a șasea coastă înainte sau după operație – cintigrafiile osoase ar fi arătat doar o absorbție crescută a marcatorului radioactiv acolo – în pofida tratamentului medical supus reclamantului după operație; că reclamantul ar fi putut fi operat din nou, dacă ar fi apărut necesitatea; și că starea medicală a reclamantului ar fi fost mult mai reamentată cu o metastază netratată în a șaptă în al șaptelea șaptelea, al șaptelea, al șaptea.

40. La 26 noiembrie 2008, instanța a admis raportul și a auzit cele trei experți, inclusiv răspunsurile acestora la întrebările formulate de avocatul reclamantului. Experții au fost de acord cu concluziile lor. Tribunalul a admis, de asemenea, alte dovezi prezentate de solicitant. 41. La 11 mai 2009, Curtea de Apel din Plovdiv a susținut din nou hotărârea instanței inferioare. Prin referire la rapoartele celor trei experți pe care i-a desemnat-o, trei experți desemnați în cadrul procedurii dinainte de instanța de judecată și trei dintre experți desemnați în primul recurs (a se vedea punctele 21, 31, 33 și 39 de mai sus), operațiunea era necesară. A spus că nu poate urma opinia dr V.T.

cu privire la acest punct (a se vedea punctul 33 de mai sus) deoarece, chiar dacă s-a recomandat să opereze în astfel de circumstanțe, echipa medicală care trata reclamantul s-a confruntat cu o situație practică exigentă: testele medicale de imagini au arătat prezența unei tumori izolate suspectate a căror locație exactă nu este sigură, și pentru acest motiv a existat doar un mod de acțiune: localizarea tumorii folosind metodele de diagnostic chirurgical și eliminarea imediată a acestuia. Curtea a fost de acord cu concluziile experților că echipa de operare nu s-a înșelat prin îndepărtarea părților din coastele a patra și a cincea a reclamantului pe baza suspiciunilor lor că acestea conțin țesut canceros, chiar dacă acest lucru s-a dovedit să nu fie cazul.

Menționarea a opta și a noua coastă în raportul operațional a fost o greșeală de clericitate fără incidență pentru sănătatea reclamantului. Din nou, prin referire la concluziile experților, instanța a convenit pe deplin cu concluziile instanței de judecată cu privire la inspecția plămânilor reclamantului prin palpație și a susținut că nu s-a dovedit că șasea coastă a fost fracturată în cursul operațiunii, sau că o metástază din acea coastă nu a fost eliminată în mod eronat. Pe această bază, a concluzionat că dr K.M. nu s-a purtat neglijent. 42. Reclamantul a încercat din nou să recurgă la puncte de drept. 43. Într-o decizie din 10 noiembrie 2009 (оפр. Nr. 1537 от 10.11.2009. - Alo? - Alo. - Alo.

nr. 1275/2009 о.), Curtea Supremă de Cassare a refuzat să recunoască recursul de examinare, susținând că nu există o jurisprudență divergentă cu privire la punctele de drept hotărâte de instanța inferioară și că recursul, în realitate, se referă la concluziile de fapt ale acestei instanțe.

5. The applicant was born in 1948 and lives in Plovdiv. 6. In January 2000 the applicant, who had been diagnosed with invasive ductal carcinoma, underwent mastectomy of her left breast. 7. In the beginning of 2002 the applicant began to experience pain in the left side of her chest, for which in February 2002 she underwent a bone scintigraphy. The scintigraphy found a pathological uptake of radioactive tracer in her sixth left rib. Another bone scintigraphy in May 2002 confirmed that finding. However, a computerised axial tomography scan carried out later in May 2002 showed a suspected metastasis in the area of the eighth and ninth left ribs rather than the sixth one. The doctor who performed the scan recommended a further bone scintigraphy.

Two such scintigraphies, in August 2002 and in January 2003, showed the same findings as the previous two. A radiography in February 2003 showed a suspected pathological lesion in the sixth left rib. But a second computerised axial tomography scan later in February 2003 found again that the suspected metastasis was in the area of the eighth and ninth left ribs. 8. On 26 February 2003 a panel of five medical doctors decided that the suspected metastasis was to be surgically removed. 9. Worried that the exact location of the suspected metastasis had not been fully established, the applicant asked the surgeon who was to operate on her, Dr K.M., whether further tests were required before the operation.

According to the applicant, he told her that the available imaging results were sufficient and that he would be able to identify the metastasis once he had opened up her thorax. The applicant then approached the medical doctor who had performed the mastectomy in January 2000 (see paragraph 6 above). He told her that the suspected metastasis was very small, could not be localised visually, and had to be precisely localised before any surgery. The applicant shared her misgivings in that respect with Dr K.M. and reiterated her request for further tests before the operation. However, he reassured her that the available imaging results were sufficient. 10. Having assented to the operation by signing an informed consent form, the applicant underwent surgery on 13 March 2003. In the course of that surgery Dr K.M.

removed fragments of her fourth and fifth left ribs, rather than her sixth, eighth or ninth left ribs. However, the operation report erroneously said that he had removed fragments of the eighth and ninth ribs. When talking to the applicant the next day, Dr K.M. likewise told her that he had removed fragments of those ribs, and that he had inspected her lungs. 11. The removed rib fragments were sent for histological testing, the results of which were ready on 25 March 2003 and showed that they did not contain cancerous tissue. 12. When seeing her hospitalisation report upon her discharge from hospital on 24 March 2003, the applicant was surprised to find that her sixth left rib had been left in place and that, instead, fragments of her fourth and fifth left ribs, where no lesions had been detected by the scans and where no cancerous tissue was present according to the histological tests, had been removed.

She approached Dr K.M., who denied having made a mistake but agreed to prescribe a further bone scintigraphy, which was carried out in September 2003 and found an increased uptake of radioactive tracer in the sixth left rib and also in the fourth and fifth left ribs. A computerised axial tomography scan carried out the same month found that parts of the fourth and fifth left ribs had been removed and that the sixth left rib was fractured. 13. The applicant asked Dr K.M. to explain all that, and he apparently again denied having made any mistake. 14. For years after the operation, the applicant was undergoing radiotherapy and hormonal therapy. 15. In late 2003 the applicant complained about the operation to the Ministry of Health.

The Ministry ordered the Plovdiv Regional Health Inspectorate to carry out an inquiry and, based on its findings, on 23 January 2004 informed the applicant that in view of the inconclusive results of the medical imaging tests, the operating team had chosen to make a wide opening in the thorax, enabling them to inspect the left side of the thoracic wall from the fourth to the ninth ribs. They had decided to remove parts of the fourth and fifth ribs because they had observed macroscopic changes on them; they had not found pathological changes in the sixth rib. The reference to the eighth and ninth ribs in the operation report had been a clerical mistake. 16. The results of the inquiry, coupled with a complaint filed by the applicant with the hospital, prompted the hospital’s ethical commission to review the case.

It did not find any misconduct on the part of Dr K.M. 17. On 27 January 2004 the applicant brought a claim for damages against Dr K.M. and the hospital in which he was employed, a State-owned limited liability company. She alleged that he had (a) erroneously removed parts of two healthy ribs, the fourth and the fifth on the left, without having obtained her consent; (b) inspected her lungs, which had been unnecessary and unjustified; (c) fractured her sixth left rib; and (d) failed to remove the metastasis, which had been the very purpose of the operation. 18. On 14 April 2004 the Plovdiv Regional Court admitted a number of medical documents, including the consent form signed by the applicant before the operation.

At the request of the applicant, the court ordered an expert report, to be drawn up by an oncologist, nominated by the applicant, a thoracic surgeon, nominated by Dr K.M., and a radiologist, nominated by the court, on a number of points raised by counsel for the applicant. At the request of Dr K.M., the court ordered a second expert report, to be drawn up by another thoracic surgeon. 19. On 2 July 2004 the court appointed a new oncologist because the one initially chosen had declined the task, ordered the applicant to present herself for examination by the experts, admitted her medical files, and heard as witnesses a surgeon who had taken part in the operation alongside Dr K.M. and another surgeon who had monitored the applicant in the hospital after the operation.

20. The two expert reports were filed in October 2004. 21. The report drawn up by the three experts described the different methods for detecting bone metastases, including bone scintigraphy, emphasising that their results had to be assessed cumulatively; said that when operating on cancer patients it was mandatory to inspect adjoining organs by palpation; described the extent, in their view limited, to which the removal of parts of the fourth and fifth left ribs had affected the applicant’s body movements; said that rib fractures were almost inevitable and very frequent in thoracotomies; said that the main principle when operating on cancer patients was that all decisions were to be made by the entire team; and opined that it would be possible to operate on the applicant again, should the need arise.

22. The thoracic surgeon’s report said that the operating team had not erred from a medical point of view when carrying out the operation, and that the applicant’s prognosis and quality of life would have been much worse had the operation not taken place. 23. On 20 October 2004 the court heard the four experts, including their answers to questions put by counsel for the applicant. The experts stood by their conclusions. The court then reserved judgment. However, on 5 January 2005 the court, finding that the applicant had not specified whether her preferred defendant was Dr K.M. or the hospital, reopened the proceedings and instructed her to do so. 24. On 23 March 2005 the court asked the thoracic surgeon to deal with additional questions.

He filed his supplementary report in June 2006. 25. On 17 June 2005 the court admitted further written evidence and heard two witnesses called by the applicant. At the request of counsel for the applicant, it disqualified the thoracic surgeon on the basis that he was employed by the defendant hospital (see paragraph 51 below). The court then appointed a new expert.

26. In his report the new expert, a thoracic surgeon from Sofia, said that the operating team had not breached good medical practice by removing parts of the applicant’s fourth and fifth left ribs based on their visual and tactile inspection in the course of the operation, bearing in mind that histological testing of bone tissue required time and therefore no histological conclusion could be obtained during the operation; that they had correctly inspected the applicant’s lungs by palpation; that rib fractures in the course of such operations were almost inevitable; that the removal of the rib fragments had not unduly affected the applicant because they had later partly regenerated; and that it could not be categorically said that the applicant had a metastasis in her sixth rib, especially bearing in mind that no further metastases had been detected for many years after the operation.

27. On 26 October 2005 the court heard the new expert, including his answers to questions put by counsel for the applicant. He explained in detail why he stood by his conclusions. Counsel for the applicant requested a further expert report on the need for the operation. The court turned down the request on the basis that it went beyond the scope of the case. 28. In a judgment of 11 January 2006, the Plovdiv Regional Court dismissed the applicant’s claim. It referred to the conclusions of the experts but said that it would not take into account the reports drawn up by the expert who had been disqualified (see paragraphs 22, 24 and 25 above). Based on those conclusions, the court found that the precise location of the suspected metastasis had not been fully established before the operation.

It went on to say that the allegation that Dr K.M. had removed parts of the applicant’s fourth and fifth left ribs without her consent was baseless, since the written consent form that she had signed before the operation, following an explanation on the proposed procedure, had not specified the rib to be operated upon. The court further held, with reference to the expert opinions, that Dr K.M. had not erred by removing parts of the fourth and fifth left ribs, as he had observed on them tissue which he had suspected to be cancerous. The fact that the histological test had later showed otherwise had not retrospectively rendered his assessment flawed. Nor had he erred by inspecting the applicant’s lungs by palpation – that was standard practice in that type of operation.

Furthermore, the evidence did not categorically prove that the applicant still had a metastasis in her sixth left rib, especially bearing in mind the lack of other metastases after the operation. In particular, the experts were agreed that the medical imaging results submitted by the applicant could not be conclusive on that point in the absence of a fresh histological test. Lastly, the court found that it had not been proved that the applicant’s sixth rib had been fractured in the course of the operation and that, in any event, such a fracture was a habitual risk in that sort of operation. 29. The applicant appealed to the Plovdiv Court of Appeal. 30. On 10 April 2006, at the request of counsel for the applicant, the court instructed the replacement thoracic surgeon who had acted as expert in the proceedings before the lower court (see paragraph 26 above) to draw up a supplementary report in which to address several points raised in the appeal.

Counsel for the applicant also requested a fresh expert report, to be drawn up by three thoracic surgical oncologists. They asked that one of those be Dr V.T. Counsel for Dr K.M. opposed the request, arguing that Dr V.T. would be biased in favour of the applicant because he had known her for years. The court did not order the report. 31. The thoracic surgeon’s supplementary report said that the applicant had correctly been subjected to surgery; that the operating team had not erred by acting on the basis of the visual and tactile findings made in the course of the operation, especially bearing in mind the uncertain results of the prior medical imaging tests; that there was no universally reliable method to establish the presence of bone metastases; that it had been impossible to mark the precise spot of the suspected metastasis before the operation; and that Dr K.M.

had had the requisite qualifications to operate on the applicant. 32. On 29 May 2006 the court admitted the report and heard the thoracic surgeon. The applicant submitted a private expert opinion which said that the removal of parts of her fourth and fifth left ribs had been needless and erroneous. This opinion could not be admitted because it had not been drawn up by court-appointed experts. The applicant however reiterated her earlier request for a fresh expert report (see paragraph 30 above), and the court acceded to it, appointing as experts two thoracic surgeons, one of whom was Dr V.T., and a thoracic surgical oncologist, all from Sofia. 33. The experts were divided. Dr V.T., who filed a minority report, was of the view that the operation had not been necessary and had been carelessly carried out, with the removal of parts of two healthy ribs.

The other two experts expressed the same views as those set out in the thoracic surgeon’s supplementary report (see paragraph 31 above), and came to the conclusion that the operation had been required and that the operating team had not acted out of line with good medical practice. 34. On 18 September 2006 the court admitted the reports and heard the three experts, who each stood by the views expressed in their respective reports. On 2 October 2006 it admitted further written evidence and heard the parties’ oral argument. 35. On an unknown later date in 2006 the Plovdiv Court of Appeal upheld the lower court’s judgment. It said that it credited all expert opinions save that of the expert disqualified in the proceedings before the lower court (see paragraphs 22, 24 and 25 above) and that of Dr V.T.

(see paragraph 33 above), which went against the remainder of the evidence. It went on to hold, by reference to the other experts’ conclusions, that the operation had been necessary, and that by removing parts of the applicant’s fourth and fifth left ribs on the basis of a visual and tactile examination Dr K.M. had acted in line with established medical practice, even though it had later transpired that they did not contain cancerous tissue. The court came to the same conclusions as the lower court with respect to the inspection of the applicant’s lungs by palpation, the alleged fracture of her sixth rib, and the question whether it had been proved that she had cancer after the operation (see paragraph 28 above).

On that basis, the court held that the medical team which had operated on the applicant had not acted negligently and that it had not been categorically established that the applicant had suffered damage as a result of their actions. 36. The applicant appealed on points of law. 37. In a judgment of 29 July 2008 (реш. № 393 от 29.07.2008 г. по гр. д. № 2227/2008 г., ВКС, I г. о.), the Supreme Court of Cassation quashed the lower court’s judgment and remitted the case. It held that that court had failed duly to elucidate the facts and in particular to take on an active role in the formulation of the questions to the experts. It had thus not fully clarified whether it had been necessary to operate on the applicant, whether her sixth left rib had been fractured in the course of the operation, and why it had been necessary to remove parts of her fourth and fifth left ribs.

It had likewise failed to explain fully why it had disregarded Dr V.T.’s opinion; simply saying that it went against the rest of the evidence was not enough. On remittal, the lower court had to re-visit these points by taking into account the history of the applicant’s medical condition, and inquire into the need for the operation, the presence of metastases in her ribs, and the alleged worsening of her health after the operation. In so doing, it had to obtain a fresh medical expert report and enable the parties to take part in the formulation of the questions to the experts. 38. On remittal, the Plovdiv Court of Appeal ordered a fresh expert report, to be drawn up by two thoracic surgeons from Sofia and a medical imaging specialist from Plovdiv.

39. The report said that it had been imperative to carry out the operation; that the fracture of the sixth rib had been there before the operation and had been due to the rib’s heightened fragility resulting from previous anti-cancer treatment; that the removal of parts of the fourth and fifth ribs had not been an error in view of the inconclusive prior medical imaging data, which had its limitations, and the visual observation of tissue that could at the time have been suspected to be cancerous; that there was no categorical medical data proving the presence of a metastasis in the sixth rib before or after the operation – the bone scintigraphies had only showed an increased uptake of radioactive tracer there – in spite of the medical treatment undergone by the applicant after the operation; that the applicant could be operated upon again, should the need arise; and that the applicant’s medical condition would have been much worse had she indeed had an untreated metastasis in her sixth, eighth or ninth rib for years after the operation.

40. On 26 November 2008 the court admitted the report and heard the three experts, including their replies to questions posed by counsel for the applicant. The experts stood by their conclusions. The court also admitted other evidence submitted by the applicant. 41. On 11 May 2009 the Plovdiv Court of Appeal again upheld the lower court’s judgment. It held, by reference to the reports of the three experts that it had appointed, the three experts appointed in the proceedings before the lower court, and three of the experts appointed in the first appeal proceedings (see paragraphs 21, 31, 33 and 39 above), that the operation had been required. It said that it could not follow the opinion of Dr V.T.

on this point (see paragraph 33 above) because, even though the question whether it had been advisable to operate in such circumstances could be debated theoretically, the medical team treating the applicant had been faced with an exigently practical situation: the medical imaging tests had showed the presence of a suspected isolated tumour whose exact location was uncertain, and there had been for this reason only one course of action: localise the tumour using the methods of surgical diagnostics and immediately remove it. The court agreed with the experts’ conclusions that the operating team had not erred by removing parts of the applicant’s fourth and fifth ribs on the basis of their suspicion that they contained cancerous tissue, even though that had turned out not to be the case.

The mention of the eighth and ninth ribs in the operation report had been a clerical mistake without incidence for the applicant’s health. Again by reference to the experts’ conclusions, the court fully agreed with the lower court’s findings with respect to the inspection of the applicant’s lungs by palpation, and held that it had not been proved that her sixth rib had been fractured in the course of the operation, or that a metastasis in that rib had erroneously not been removed. On that basis, it concluded that Dr K.M. had not acted negligently. 42. The applicant again attempted to appeal on points of law. 43. In a decision of 10 November 2009 (опр. № 1537 от 10.11.2009 г. по гр. д. № 1275/2009 г., ВКС, IV г. о.), the Supreme Court of Cassation refused to admit the appeal for examination, holding that there was no divergent case-law on the points of law decided by the lower court and that the appeal in effect concerned that court’s findings of fact.