CASE OF VASILEVA v. BULGARIA

Reclamantul s-a născut în 1948 și trăiește în Plovdiv. În ianuarie 2000, reclamantul, care a fost diagnosticat cu carcinom ductal invaziv, a suferit mastectomie a sânului stâng. La începutul anului 2002, reclamantul a început să experimenteze durere în partea stângă a pieptului, pentru care în februarie 2002 a suferit o cintigrafie osoasă. Scintigrafia a găsit o absorbție patologică a trasorului radioactiv în a șasea coastă stângă. O altă cintigrafie osoasă din mai 2002 a confirmat această constatare. Cu toate acestea, o scanare computerizată a tomografiei axiale efectuată mai târziu în mai 2002 a arătat o suspectă metástază în zona a opta și a noua coastă stângă, mai degrabă decât cea a șasea. Medicul care a efectuat scanarea a recomandat o cintigrafie osoasă suplimentară. Două astfel de cintigrafii, în august 2002 și în ianuarie 2003, au arătat aceleași constatări ca cele două precedente. O radiografie în februarie 2003 a arătat o leziune patologică suspectată în a șasea coastă stângă. Dar o a doua scanare a tomografiei axiale computerizate, mai târziu, în februarie 2003, a constatat din nou că metástaza suspectă a fost în zona a opta și a noua coastă stânga. La 26 februarie 2003, un panou de cinci medici a decis că metástaza suspectată va fi eliminată chirurgical. Îngrijorat că locul exact al suspectului metástază nu a fost înființat pe deplin, reclamantul a cerut chirurgului care urmează să opereze pe ea, dr K.M., dacă sunt necesare teste suplimentare înainte de operație. Potrivit reclamantului, el i-a spus că rezultatele imagistice disponibile sunt suficiente și că el va fi capabil să identifice metástaza odată ce i-a deschis tóraxul. Apoi, reclamantul s-a adresat medicului care a efectuat mastectomia în ianuarie 2000 (vezi §6 de mai sus). El i-a spus că metastaza suspectată este foarte mică, nu a putut fi localizată vizual, și a trebuit să fie localizată exact înainte de orice intervenție chirurgicală. Reclamantul și-a împărtășit îndoielile în acest sens cu dr. K.M. și-a reiterat cererea de încercări suplimentare înaintea operațiunii. Cu toate acestea, el a asigurat că rezultatele imaginii disponibile erau suficiente. 10. Având confirmat operațiunea semnând un formular de consimțământ informat, reclamantul a suferit o intervenție chirurgicală la 13 martie 2003. În cursul acelei operații Dr. K.M. a scos fragmente din coastele ei a patra și a cincea stânga, mai degrabă decât cele a șasea, a opta sau a nouăa stânga. Cu toate acestea, raportul operațional a spus în mod eronat că el a îndepărtat fragmente din a opta și a noua coastă. Când vorbește cu reclamantul a doua zi, dr K.M. De asemenea, i-a spus că a scos fragmente din acele coaste, și că i-a inspectat plămânii. 11. Fragmentele de coastă eliminate au fost trimise pentru teste histologice, ale căror rezultate au fost gata la 25 martie 2003 și au arătat că nu conțin țesut canceros. 12. Când a văzut raportul ei de spitalizare asupra descărcării de spital la 24 martie 2003, reclamantul a fost surprins de faptul că a fost lăsată în locul sa șasea coastă stângă și că, în schimb, fragmente ale coastei sale a patra și a cincea stânga, în cazul în care nu au fost detectate leziuni de scanare și unde nu au fost prezente țesuturi canceroase în conformitate cu testele histologice, au fost eliminate. Ea s-a apropiat de dr K.M., care a refuzat să fi făcut o greșeală, dar a fost de acord să prescrie o cintigrafie osoasă suplimentară, care a fost efectuată în septembrie 2003 și a găsit o absorbție crescută a traitorului radioactiv în a șasea coastă stângă și, de asemenea, în a patra și a cincea coastă stânga. O scanare de tomografie axială computerizată a efectuat aceeași lună a constatat că părți ale coastelor a patra și a cincea stânga au fost îndepărtate și că a șasea coastă stângă a fost fracturată. 13. Reclamantul l-a întrebat pe Dr. K.M. pentru a explica toate astea, și se pare că a refuzat din nou să fi făcut vreo greșeală. 14. De ani de zile după operație, reclamantul a fost în curs de radioterapia și terapie hormonală. 15. La sfârșitul anului 2003, reclamantul s-a plâns în legătură cu operațiunea către Ministerul Sănătății. Ministerul a ordonat Inspectorării Regionale a Sănătății Plovdiv să efectueze o anchetă și, pe baza constatărilor sale, la 23 ianuarie 2004, a informat reclamantul că, având în vedere rezultatele neconcluzibile ale testelor medicale de imagini, echipa operativă a ales să facă o deschidere largă în torax, permitându-i să inspecteze partea stângă a pereteiului toracic de la a patra la a noua coastă. Ei au decis să îndepărteze părți ale coastei a patra și a cincea, deoarece au observat schimbări macroscopice pe ele; ei nu au găsit modificări patologice în a șasea coastă. Referința la a opta și a noua coastă din raportul operațional a fost o greșeală clericală. 16. Rezultatele anchetei, împreună cu o plângere depusă de reclamant la spital, au determinat comisia etică a spitalului să revizuiască cazul. Nu a găsit nici o încălcare din partea dr K.M. 17. La 27 ianuarie 2004, reclamantul a formulat o cerere de daune împotriva dr K.M. și spitalul în care a fost angajat, o societate de răspundere limitată de stat. Ea a susținut că el (a) a eliminat în mod eronat părți de două coaste sănătoase, a patra și a cincea la stânga, fără a obține consimțământul ei; (b) a inspectat plămânii ei, care au fost inutile și nejustificate; (c) a fracturat șasea coastă stângă; și (d) nu a eliminat metástaza, care a fost chiar scopul operației. 18. La 14 aprilie 2004, Curtea Regională Plovdiv a admis o serie de documente medicale, inclusiv formularul de consimțământ semnat de reclamant înainte de operațiune. La cererea reclamantului, instanța a ordonat un raport de experți, care să fie elaborat de un oncologist, desemnat de solicitant, un chirurg toracic, desemnat de dr. K.M. și un radiolog, desemnat de instanță, pe o serie de puncte ridicate de avocatul reclamantului. La cererea dr K.M., instanța a ordonat un al doilea raport de experți, care să fie elaborat de un alt chirurg toracic. 19. La 2 iulie 2004, Curtea a desemnat un nou oncolog deoarece cel ales inițial a refuzat sarcina, a ordonat reclamantului să se prezinte pentru examinare de către experți, a admis dosarele sale medicale și a auzit ca martori un chirurg care a participat la operație alături de dr K.M. și un alt chirurg care a monitorizat reclamantul în spital după operație. 20. Cele două rapoarte de experți au fost depuse în octombrie 2004. 21. Raportul elaborat de cei trei experți a descris diferitele metode de detectare a metástazelor osoase, inclusiv cintigrafia osoasă, subliniind faptul că rezultatele lor trebuie evaluate cumulativ; a declarat că, atunci când funcționează la pacienții cu cancer, este obligatoriu să inspecteze organele adjacente prin palpație; a descris măsura, în opinia lor limitată, în care îndepărtarea părților din coastele a patra și a cincea stânga a afectat mișcările corpului reclamantului; a declarat că fracturi de coastă sunt aproape inevitabile și foarte frecvente în toracotomiile; a declarat că principiul principal al funcționării la pacienții cancerului este că toate deciziile trebuie luate de întreaga echipă; și a opined că ar fi posibil să opereze din nou pe solicitant, dacă ar fi necesar. 22. Raportul chirurgianului toracic a declarat că echipa de operare nu s-a înșelat dintr-un punct de vedere medical atunci când a efectuat operațiunea, și că prognoza și calitatea vieții reclamantului ar fi fost mult mai gravă dacă operația nu s-ar fi efectuat. 23. La 20 octombrie 2004, instanța a auzit cele patru experți, inclusiv răspunsurile lor la întrebările formulate de avocatul reclamantului. Experții au fost de acord cu concluziile lor. Curtea a rezervat apoi hotărârea. Cu toate acestea, la 5 ianuarie 2005, instanța de judecată a constatat că reclamantul nu a specificat dacă inculpatul ei preferat era Dr. K.M. sau spitalul, a redeschis procedurile și a instruit-o să facă acest lucru. 24. La 23 martie 2005, Curtea a cerut chirurgului toracic să se ocupe de întrebări suplimentare. El a depus raportul său suplimentar în iunie 2006. 25. La 17 iunie 2005, Curtea a admis dovezi scrise și a auzit doi martori chemați de reclamant. La cererea avocatului reclamantului, acesta a discalificat chirurgul toracic pe baza faptului că a fost angajat de spitalul inculpat (a se vedea punctul 51 de mai jos). Curtea a numit apoi un nou expert. 26. În raportul său, noul expert, un chirurg toracic din Sofia, a declarat că echipa de operare nu a încălcat buna practică medicală prin îndepărtarea părților din coastele a patra și a cincea stânga ale reclamantului pe baza inspecției lor vizuale și tactile în cursul operațiunii, ținând cont de faptul că testarea histologică a țesutului osos are nevoie de timp și, prin urmare, nu s-a putut obține concluzii histologice bune în timpul operației; că acestea au inspectat corect plămânii reclamantului prin palpație; că fracturi de coastă în cursul acestor operațiuni au fost aproape inevitabile; că îndepărtarea fragmentelor de coaste nu a afectat în mod indrupt reclamant pentru că mai târziu s-au regenerat parțial; și că nu ar putea fi putut spune că reclamantul a avut o metastază în a șaseastra coastă, ținând cont în special în vedere că nu mai multe ani după operațiuni. 27. La 26 octombrie 2005, Curtea a auzit noul expert, inclusiv răspunsurile sale la întrebările adresate de avocatul reclamantului. El a explicat în detaliu de ce a stat la concluziile sale. Avocatul reclamantului a solicitat un nou raport de experți privind necesitatea operațiunii. Curtea a respins cererea pe baza că a depășit domeniul de aplicare al cauzei. 28. Într-o hotărâre din 11 ianuarie 2006, Curtea Regională Plovdiv a respins cererea reclamantului. Acesta a făcut referire la concluziile experților, dar a afirmat că nu va lua în considerare rapoartele elaborate de expertul care a fost discalificat (a se vedea punctele 22, 24 și 25 de mai sus). Pe baza acestor concluzii, instanța a constatat că locația exactă a suspectului metástază nu a fost stabilită pe deplin înainte de operație. A continuat să spună că afirmația că dr K.M. îndepărtaseră părți ale celei de-a patra și a cincea coaste stânga ale reclamantului fără consimțământul ei, deoarece formularul de consimțământ scris pe care l-a semnat înaintea operației, în urma unei explicații privind procedura propusă, nu precizase coasta care urmează să fie exploatată. Curtea a susținut în continuare, în ceea ce privește avizele experților, că dr K.M. nu s-a înșelat prin îndepărtarea părților din coastele a patra și a cincea stânga, așa cum a observat pe ele țesutul pe care îl bănuia că era canceros. Faptul că testul histologic a arătat mai târziu altfel nu a respins retrospectiv evaluarea sa defectuoasă. Nici el nu s-a înșelat inspectând plămânii reclamantului prin palpație – care era practică standard în acest tip de operațiune. În plus, dovezile nu au dovedit categoric că reclamantul a avut încă o metástază în a șasea sa coastă stângă, ținând seama în special de lipsa altor metástaze după operație. În special, experții au fost conveniți că rezultatele imaginii medicale prezentate de reclamant nu ar putea fi concludente cu privire la acest punct în absența unui test histologic proaspăt. În sfârșit, instanța a constatat că nu s-a dovedit că șasea coastă a reclamantului a fost fracturată în cursul operațiunii și că, în orice caz, o astfel de fractură a fost un risc obișnuit în acest tip de operațiuni. 29. Reclamantul a apelat la Curtea de Apel din Plovdiv. 30. La 10 aprilie 2006, la cererea avocatului reclamantului, instanța a ordonat chirurgului toracic înlocuitor, care a acționat ca expert în procedurile dinaintea instanței superioare (a se vedea punctul 26 de mai sus) să elaboreze un raport suplimentar în care să abordeze mai multe puncte prezentate în recurs. Avocatul reclamantului a solicitat, de asemenea, un nou raport de experți, care să fie elaborat de trei oncologi chirurgicale toracice. Ei au cerut ca unul dintre ei să fie Dr. V.T. Avocatul dr K.M. s-a opus cererii, argumentând că Dr. V.T. ar fi prejudecat în favoarea reclamantului pentru că o cunoștea de ani de zile. Curtea nu a ordonat raportul. 31. Raportul suplimentar al chirurgului toracic a declarat că reclamantul a fost supus corect la operație; că echipa operațională nu a fost eroare acționând pe baza constatărilor vizuale și tactile făcute în cursul operației, ținând seama în special de rezultatele nesigure ale testelor medicale anterioare; că nu există o metodă universal fiabilă de stabilire a prezenței metástazelor osoase; că a fost imposibil să se marcheze locul precis al suspectării metástazei înainte de operație; și că dr K.M. aveau calificările necesare pentru operarea reclamantului. 32. La 29 mai 2006, Curtea a admis raportul și a auzit chirurgianul toracic. Reclamantul a prezentat un aviz de experți privati care a declarat că îndepărtarea părților din coastele sale a patra și a cincea stânga a fost nejustificată și eronată. Acest aviz nu a putut fi admis deoarece nu a fost elaborat de experți desemnați de instanță. Cu toate acestea, reclamantul a reiterat cererea anterioară de un nou raport de experți (a se vedea punctul 30 de mai sus), iar instanța a aderat la aceasta, numind ca experți doi chirurgi toracici, unul dintre care a fost dr. V.T., și un oncologist chirurgical toracic, toate de la Sofia. 33. Experții au fost împărțiți. Dr. V.T., care a depus un raport minoritar, a fost de părere că operațiunea nu a fost necesară și a fost efectuată fără grijă, cu îndepărtarea părților de două coaste sănătoase. Ceilalți doi experți au exprimat aceleași opinii ca cele prezentate în raportul suplimentar al chirurgului toracic (a se vedea punctul 31 de mai sus) și au ajuns la concluzia că operațiunea era necesară și că echipa operațională nu a acționat în conformitate cu bunele practici medicale. 34. La 18 septembrie 2006, Curtea a admis rapoartele și a auzit cele trei experți, care s-au exprimat fiecare după opiniile exprimate în rapoartele lor respective. La 2 octombrie 2006, aceasta a admis dovezi scrise și a auzit argumentul oral al părților. 35. Într-o dată necunoscută mai târziu, în 2006, Curtea de Apel din Plovdiv a susținut hotărârea instanței inferiore. Acesta a declarat că a creditat toate avizele de experți, cu excepția celei dezqualificate de expert în cadrul procedurii dinainte de instanța de judecată (a se vedea punctele 22, 24 și 25 de mai sus) și ale dr. V.T. (a se vedea punctul 33 de mai sus), care a fost împotriva restului probelor. După concluziile celorlalți experți, operațiunea a fost necesară și prin îndepărtarea părților din coastele a patra și a cincea stânga ale reclamantului pe baza unei examinări vizuale și tactile Dr. K.M. au acționat în conformitate cu practicile medicale stabilite, chiar dacă mai târziu a fost tranzit că nu conțin țesut canceros. Curtea a ajuns la aceleași concluzii ca instanța de judecată în ceea ce privește inspecția plămânilor reclamantului prin palpație, presupusa fractură a șasei coaste și întrebarea dacă s-a dovedit că a avut cancer după operație (a se vedea punctul 28 mai sus). Pe această bază, instanța a susținut că echipa medicală care operase pe reclamantul nu a acționat neglijent și că nu a fost stabilit categoric că reclamantul a suferit prejudicii ca urmare a acțiunilor lor. 36. Reclamantul a făcut apel la puncte de drept. 37. Într-o hotărâre din 29 iulie 2008 (ре Nr. 393 от 29.07.2008 - Alo? - Alo. - Alo. Nr. 2227/2008, I. о.), Curtea Supremă de Casare a anulat hotărârea instanței de jos și a remis cazul. Acesta a susținut că instanța nu a reușit în mod corespunzător să elucidate faptele și, în special, să asume un rol activ în formularea întrebărilor către experți. Prin urmare, aceasta nu a clarificat pe deplin dacă a fost necesară operarea pe solicitant, dacă a șasea sa coastă stângă a fost fracturată în cursul operațiunii, și de ce a fost necesară îndepărtarea părților din coastele sale a patra și a cincea stânga. De asemenea, nu a explicat pe deplin de ce nu a luat în considerare opinia dr. V.T.; pur și simplu spunând că a mers împotriva restului dovezilor nu este suficient. În ceea ce privește remiterea, instanța inferioară a trebuit să revizuiască aceste puncte luând în considerare istoria starei medicale a reclamantului și să cerceteze necesitatea operațiunii, prezența metástazelor în coastele sale și presupusa agravare a sănătății sale după operație. În acest scop, a trebuit să obțină un nou raport de experți medicali și să permită părților să participe la formularea întrebărilor către experți. 38. În ceea ce privește remiterea, Curtea de Apel din Plovdiv a ordonat elaborarea unui nou raport de experți de către doi chirurgi toracici din Sofia și un specialist în imagini medicale din Plovdiv. 39. Raportul a afirmat că a fost imperativ să efectueze operațiunea; că fractura a șasei coaste a fost acolo înainte de operație și a fost cauzată de flagilitatea crescută a coastei care rezultă din anteriorul tratament anticancer; că îndepărtarea părților din cele de-a patra și a cincea coaste nu a fost o eroare având în vedere datele medicale prealabile inconcluzibile, care aveau limitații sale, și observarea vizuală a țesutului care ar fi putut fi canceroasă la momentul respectiv; că nu există date medicale categorice care dovediu prezența unei metastaze în a șasea coastă înainte sau după operație – cintigrafiile osoase ar fi arătat doar o absorbție crescută a marcatorului radioactiv acolo – în pofida tratamentului medical supus reclamantului după operație; că reclamantul ar fi putut fi operat din nou, dacă ar fi apărut necesitatea; și că starea medicală a reclamantului ar fi fost mult mai reamentată cu o metastază netratată în a șaptă în al șaptelea șaptelea, al șaptelea, al șaptea. 40. La 26 noiembrie 2008, instanța a admis raportul și a auzit cele trei experți, inclusiv răspunsurile acestora la întrebările formulate de avocatul reclamantului. Experții au fost de acord cu concluziile lor. Tribunalul a admis, de asemenea, alte dovezi prezentate de solicitant. 41. La 11 mai 2009, Curtea de Apel din Plovdiv a susținut din nou hotărârea instanței inferioare. Prin referire la rapoartele celor trei experți pe care i-a desemnat-o, trei experți desemnați în cadrul procedurii dinainte de instanța de judecată și trei dintre experți desemnați în primul recurs (a se vedea punctele 21, 31, 33 și 39 de mai sus), operațiunea era necesară. A spus că nu poate urma opinia dr V.T. cu privire la acest punct (a se vedea punctul 33 de mai sus) deoarece, chiar dacă s-a recomandat să opereze în astfel de circumstanțe, echipa medicală care trata reclamantul s-a confruntat cu o situație practică exigentă: testele medicale de imagini au arătat prezența unei tumori izolate suspectate a căror locație exactă nu este sigură, și pentru acest motiv a existat doar un mod de acțiune: localizarea tumorii folosind metodele de diagnostic chirurgical și eliminarea imediată a acestuia. Curtea a fost de acord cu concluziile experților că echipa de operare nu s-a înșelat prin îndepărtarea părților din coastele a patra și a cincea a reclamantului pe baza suspiciunilor lor că acestea conțin țesut canceros, chiar dacă acest lucru s-a dovedit să nu fie cazul. Menționarea a opta și a noua coastă în raportul operațional a fost o greșeală de clericitate fără incidență pentru sănătatea reclamantului. Din nou, prin referire la concluziile experților, instanța a convenit pe deplin cu concluziile instanței de judecată cu privire la inspecția plămânilor reclamantului prin palpație și a susținut că nu s-a dovedit că șasea coastă a fost fracturată în cursul operațiunii, sau că o metástază din acea coastă nu a fost eliminată în mod eronat. Pe această bază, a concluzionat că dr K.M. nu s-a purtat neglijent. 42. Reclamantul a încercat din nou să recurgă la puncte de drept. 43. Într-o decizie din 10 noiembrie 2009 (оפр. Nr. 1537 от 10.11.2009. - Alo? - Alo. - Alo. nr. 1275/2009 о.), Curtea Supremă de Cassare a refuzat să recunoască recursul de examinare, susținând că nu există o jurisprudență divergentă cu privire la punctele de drept hotărâte de instanța inferioară și că recursul, în realitate, se referă la concluziile de fapt ale acestei instanțe.