A fost comunicată la 29 mai 2017 a doua secțiune Cerere nr. 57273/16 Ahmed Larbi Chaaban și altele împotriva Belgiei, introdusă la 23 septembrie 2016 EXPOSAT DE FAPT, lista părților reclamante figurează în anexă. Faptele cauzei, astfel cum au fost expuse de solicitanți, pot fi rezumate după cum urmează: Reclamanții sunt părinții și frații și sora lui Faysal Chaaban, născut în 1981. Acesta din urmă, diagnosticat de mai mulți ani ca fiind psihotic, a fost reținut la închisoarea Forest din 16 septembrie 2006. În noaptea de 22 septembrie până în 23 septembrie 2006, a arătat semne de psihoză și de halucinații. La 23 septembrie 2006, a fost transferat la ora 6:00. Medicul de gardă, Dr. T, a fost chemat. Având în vedere starea de agitație a pacientului, medicul a decis, împreună cu directoarea unității Õ, de limmobilizare. Faysal Chaaban a fost apoi legat de cătușe cu o mână și glezne la masa în poziție ventrală. O primă injecție de neuroleptic (Haldol) i-a fost administrată. Doctorul T i-a examinat fișa medicală pentru prima dată. Situația nu s-a îmbunătățit, i-a fost administrată o nouă injecție (DHB) în jurul prânzului. Nici orele de administrare, nici dozele nu au fost înregistrate în fișa medicală a pacientului. Potrivit unor declarații, Faysal Chaaban a refuzat să se hrănească din cauza ramadanului. În jurul orei 16-17, i s-a administrat o nouă injecție de calmant (Cloxipol) și fișa medicală a dezvăluit în cursul anchetei că o nouă doză de DHB trebuia administrată mai târziu în timpul zilei, fără să se indice ora sau doza. În dimineața următoare, starea clinică a lui Faysal Chaaban a ridicat semne de îngrijorare și Dr. T a fost rechemat înainte de sfârșitul turei sale. Doctorul T a trecut pe la sfârșitul gărzii sale. Nu s-a înregistrat nicio informație în dosarul medical în urma acestei vizite. Doctorul E a luat legătura cu paznicul în jurul orei 7:00. Nu s-a comunicat nimic între cei doi doctori. Câteva ore mai târziu, gardienii au luat inițiativa de a schimba pacientul din poziție și de a-l lega pe spate. În jurul prânzului, doctorul E a examinat Faysal Chaaban și i - a prescris o injecție cu Fenengan, un antihistaminic, pentru a - i relaxa mușchii pacientului. Pe la ora 21:00, asistenta medicală l - a invitat pe pacient la consultația de a doua zi. De la ora 21:00, nici o asistentă medicală și nici un medic nu mai erau prezenți la închisoare. În jurul orei 3 dimineața, în noaptea de 24-25 septembrie 206, un ofițer de pază a descoperit moartea lui Faysal Chaaban. Primul reclamant s-a pronunțat ca parte civilă în fața unui judecător judecătoresc judecătoresc la 29 septembrie 2006, următoarele patru la 17 octombrie 2006. Ei au sesizat, printre altele, instanța judecătorească cu privire la prevenirea loviturilor și a rănilor voluntare care au dus la moartea fără intenția de a o da împreună cu circumstanța agravantă a actelor de tortură. Un raport de experiență a ajuns la concluzia unui deces probabil din cauza nerecunoașterii unui sindrom neuroleptic malign (probabil prezent la 24 septembrie dimineața), însoțit de hipertonie. După expertul judiciar, acest sindrom a fost o complicație bine stabilită și de temut a tratamentelor psihiatrice grele. Aceaceasta este o reacție care nu este excepțională, dar imprevizibilă, care poate apărea în următoarele circumstanțe: novo da un tratament cu neuroleptice, întreruperea tratamentului, modificări ale dozei. Reacția nu a fost legată de doza utilizată. Aceasta a putut să apară după câteva ore sau câteva luni după o modificare terapeutică. A existat un tratament specific (medicamente care influențează dopamina) și simptomatic care nu se puteau concepe decât în mijlocul resuscitării. Situația în acest caz a fost complicată de o imobilizare strictă și absența oricărei alimentații și, în special, de hidratare. Mortalitatea sindromului a fost importantă în lipsa tratamentului și nu a putut fi afirmat cu certitudine că trecerea ar fi fost favorabilă în cazul transferului într-un loc de resuscitare. Pe de altă parte, în raportul său, expertul judiciar a menționat că în spital, prescrierea unor cantități mari de neuroleptice trebuia să fie însoțită de un set regulat de parametri (frecvență respiratorie, frecvență cardiacă, tensiune arterială, stare de conștiență, temperatură) la fiecare două sau patru ore. Doctorii T și E au fost trimiși înapoi în fața tribunalului disciplinar printr-o ordonanță din partea Camerei Consiliului Tribunalului de Primă Instanță din Bruxelles din 6 septembrie 2011 al șefului de omor prin imprudență, precum și prin neajutarea persoanelor aflate în pericol. Prin hotărârea din 30 noiembrie 2012, tribunalul corecțional al Tribunalului de Primă Instanță din Bruxelles i-a condamnat pe cei doi medici la o pedeapsă de șase luni de închisoare cu suspendare, precum și la o amendă de 1 200 EUR, interesele civile fiind rezervate. Această judecată menționează în mod clar faptul că, în jurul particularităților detenției, inculpații s-au referit la instrucțiunile administrației. Tribunalul corecțional a considerat că lipsa de previziune și de precauție a inculpaților a fost stabilită în speță și a avut drept consecință lovituri și răni sub formă de disconfort la respirație (ca urmare a poziției și a obstacolelor victimei), deshidratare și leziuni traumatice. Cu toate acestea, elementele constitutive ale prevenirii impuneau ca lipsa de previziune și de precauție să fie cauza morții victimei, ceea ce nu era cazul în cazul cazului în care se afla în speță a fost o îndoială cu privire la posibilitatea de supraviețuire a victimei. Prin urmare, instanța a recalificat prevenirea uciderii involuntare în bătăi și răni care au cauzat moartea fără intenția de a o da și a declarat această prevenire stabilită împotriva celor doi inculpați. Tribunalul corecțional a considerat, de asemenea, că, în ceea ce privește faptele, dreptul de a nu acorda asistență persoanelor aflate în pericol a fost stabilit, de asemenea, medicii cu o responsabilitate sporită din cauza profesiei lor, în special cea de a se informa în mod suficient pentru a putea aprecia gradul de gravitate al stării de pacient. Această hotărâre a fost reformată printr-o hotărâre a Tribunalului de apel din Bruxelles din 26 februarie 2016, care i-a implicat pe inculpați și, prin urmare, s-a declarat incompetentă în ceea ce privește cererile părților civile. În opinia instanței de apel, numai o pierdere de șanse sau un risc crescut ar fi putut fi reținute în speță, acestea fiind, în orice caz, improprii de a fonda legătura de afaceri necesară, care este vorba despre prevenirea uciderii involuntare sau de lovituri care au cauzat moartea fără intenția de a o da. În această privință, Curtea de apel a considerat că: a fost stabilit în calitate de șef al inculpatului niciun defect de previziune și de precauție în legătură cu decesul. În ceea ce privește lipsa de asistență pentru o persoană aflată în pericol, Curtea de Apel a considerat că aceasta ar solicita, în afară de existența unui pericol grav, real și iminent care amenință o persoană, un refuz conștient și voluntar de asistență, fără a afecta eficacitatea ajutorului acordat. La eroarea de apreciere sau de diagnosticare, cu excepția faptului că a fost rezultatul unui comportament voluntar, nu putea fundamenta în mod valabil o condamnare a acestui conducător. Dosarul nu permitea să se ajungă la concluzia existenței unor astfel de erori în speță sau, în general, că inculpații adoptaseră un comportament greșit. Recurenții au depus o declarație de recurs la 11 martie 2016 și-au depus memoriul la grefa Curții de Casație la 20 aprilie 2016 în care au invocat încălcări ale articolelor 2 și 3 din convenție. Consiliul părții adverse a primit memoriul prin fax la 13 mai 2016 și a depus un memoriu în răspuns. În primul rând, partea pârâtă a ridicat un sfârșit de refuz în memoriu, deoarece acesta nu i-a fost comunicat în conformitate cu termenele și forma prevăzute la art. 429 din Codul de procedură penală până la 11 mai 2016, ci numai, în urma cererii sale, la 13 mai prin fax. Acesta a concluzionat că recursul a fost respins pe motiv că motivele invocate erau atât noi, cât și imprecise și implicau considerente de fapt și de drept, în timp ce Curtea de Casație nu era competentă să caute faptele cauzei și să înlocuiască propria sa apreciere cu cea dată de judecătorii fondului. Printr-o hotărâre din 16 iunie 2016, Curtea de Casație a decretat neadmiterea recursului pe motiv că nu a depus înscrisuri din procedură pe care le-a comunicat pârâtului, în conformitate cu art. 429 alineatul (4) din Codul de procedură penală. GRIFS Invocând art. 2 din Convenție, reclamanții se plâng că autoritățile nu au protejat în mod valabil viața lui Faysal Chaaban. În special, ei critică decizia de a ține la distanță o celulă de izolare, absența examinării de către un medic psihiatru și transferul la spital, existența unor deficiențe în îngrijirea și comunicarea între medici, lipsa monitorizării regulate, în special prin luarea parametrilor medicali și examinarea atentă, neluarea în considerare a riscului de sindrom neuroleptic malign, precum și absența hranei și a hidratării deținutului. Invocând art. 3 din convenție, reclamanții susțin că Faysal Chaaban a fost supus unor tratamente contrare articolului 3 din convenție, fiind împiedicat și încătușat într-o celulă disciplinară, fără a fi hrănit, hidratat sau supravegheat în mod regulat, în special prin înregistrarea parametrilor medicali și printr-o examinare medicală aprofundată. Au epuizat reclamanții căile de atac interne, astfel cum se prevede la art. 35 alineatul (1) din convenție Respingerea de către Curtea de Casație a recursului în casarea reclamanților rezultă, în speță, dintr-un act excesiv? În special, această respingere a fost previzibilă pentru cei interesați (a se vedea Miragall Escolano și alții c. Spania , 38366/97, 38688/97, 40777/98, 40843/98, 4115/98, 4040/98, 41446/98, 41484/98, 41487/98 și 41590, § 33, CEDO 2000 I) și proporțional cu scopul urmărit Guvernul este invitat să depună copii ale precedentelor jurisprudențe relevante. Autoritățile au eșuat în obligația lor de a proteja dreptul la viață garantat prin art. 2 din Convenție Guvernul este invitat să descrie regimul de îngrijire medicală în vigoare la închisoarea Forest (dosare medicale, protocoale, modalități de comunicare, materiale și medicamente disponibile etc.) și care a fost aplicat victimei. Pot reclamanții să se plângă în mod valabil în numele victimei unei încălcări a articolului 3 din convenție? În caz contrar, există un interes general care să facă necesară examinarea de către Curtea a Tribunalului Faysal Chaaban a suferit un tratament contrar articolului 3 din Convenția de punere în aplicare Ahmed Larbi Chaaban este un resortisant marocan, cu reședința în BRUXELLES și reprezentat de Z. Chihaoui Najat ABURABAI născut la data de 15/09/1959 este un resortisant belgian născut în 1959, rezident în BRUXELLES și reprezentat de Z. Chihaoui Abduelhakem Chaaban născut la data de 03/09-1979 este un resortisant belgian născut în 1979, rezident în BRUXELLES și reprezentat de Z. Chihaoui Mohamed Chaaban născut la data de 25/04/1990 este un resortisant belgian născut în 1990, rezident în BRUXELLES și reprezentat de Z. Chihaoui Osama Chaaban născută la data de 02/04/1993 este un resortisant belgian născut în 1993, rezident în BRUXELLES și reprezentat de Z. Chihaoui Samira CHAABAN este un resortisant belgian, rezident în BRUXELLES și reprezentat de Z. Chihaoui Yassine CHAABAN născut la data de 21/05/1978 este un resortisant belgian născut în 1978, rezident în BRUXELLES și reprezentat de Z. Chihaoui
Communiquée le 29 mai 2017
Requête n
o
57273/16
Ahmed Larbi CHAABAN et autres
contre la Belgique
introduite le 23 septembre 2016
La liste des parties requérantes figure en annexe.
Les faits de la cause, tels qu’ils ont été exposés par les requérants, peuvent se résumer comme suit.
Les requérants sont les parents et frères et sœur de Faysal Chaâban, né en 1981. Ce dernier, diagnostiqué depuis plusieurs années comme étant psychotique, fut détenu à la prison de Forest à dater du 16 septembre 2006.
Dans la nuit du 22 septembre au 23 septembre 2006, il montra des signes de psychose et d’hallucinations.
Le 23 septembre 2006, il fut transféré à 6 heures en cellule de sécurité.
Le médecin de garde, le docteur T, fut appelé. Vu l’état d’agitation du patient, le médecin décida, conjointement avec la directrice de l’établissement pénitentiaire, de l’immobiliser. Faysal Chaâban fut alors attaché par des menottes à une main et aux chevilles à la table en position ventrale. Une première injection de neuroleptique (Haldol) lui fut administrée. Le docteur T examina alors son dossier médical pour la première fois. La situation ne s’améliorant pas, une nouvelle injection (DHB) lui fut administrée aux alentours de midi.
Ni les heures de l’administration ni les doses données ne furent enregistrées dans le dossier médical du patient.
Selon certaines déclarations, Faysal Chaâban refusa de s’alimenter en raison du ramadan.
Vers 16-17 heures, une nouvelle injection de calmant (Cloxipol) fut administrée.
Le dossier médical révéla dans le cours de l’enquête qu’une nouvelle dose de DHB devait lui être administrée plus tard dans la journée sans indication de l’heure ni de la dose.
Le lendemain matin, l’état clinique de Faysal Chaâban suscita des inquiétudes et le docteur T fut rappelé avant la fin de sa garde.
Le docteur T passa vers la fin de sa garde. Aucune information ne fut inscrite dans le dossier médical à la suite de cette visite.
Le docteur E prit le relais de la garde vers 7 heures. Aucune communication n’eut lieu entre les deux médecins.
Quelques heures plus tard, les gardiens prirent l’initiative de changer le patient de position et de l’attacher sur le dos.
Vers midi, le docteur E passa examiner Faysal Chaâban et lui prescrivit une injection de Phénergan, un antihistaminique, pour détendre les muscles du patient.
L’infirmière s’enquit à deux reprises de son état, vers 17 heures et vers 19 heures. Les agents pénitentiaires l’informèrent que ce dernier était calme.
Avant de quitter l’établissement pénitentiaire, vers 21 heures, l’infirmière inscrivit d’office le patient à la consultation du lendemain.
À partir de 21 heures, plus aucune infirmière ni aucun médecin n’étaient présents à la prison. Une surveillance régulière fut effectuée par des agents de sécurité.
Vers 3 heures du matin dans la nuit du 24 au 25 septembre 206, un agent de sécurité constata le décès de Faysal Chaâban.
Le premier requérant se constitua partie civile devant un juge d’instruction le 29 septembre 2006, les quatre suivants le 17 octobre 2006. Ils saisirent notamment le juge d’instruction de la prévention de coups et blessures volontaires ayant entraîné la mort sans intention de la donner avec la circonstance aggravante d’actes de torture.
Un rapport d’expertise conclut à un décès vraisemblablement dû à la non-reconnaissance d’un syndrome malin des neuroleptiques (sans doute présent dès le 24 septembre au matin) accompagné d’une hypertonie. Suivant l’expert judiciaire, ce syndrome était une complication bien établie et redoutable des traitements psychiatriques lourds. Il s’agissait d’une réaction non exceptionnelle mais imprévisible pouvant survenir dans les circonstances suivantes
: instauration
de novo
d’un traitement par neuroleptiques, interruption du traitement, modifications des doses. La réaction n’était pas liée à la dose utilisée. Celle-ci pouvait survenir après un délai de quelques heures ou parfois quelques mois après une modification thérapeutique. Il existait un traitement spécifique (médicaments influençant la dopamine) et symptomatique qui ne pouvaient se concevoir qu’en milieu de réanimation. La situation avait en l’espèce été compliquée par une immobilisation stricte et l’absence de toute alimentation et, surtout d’hydratation. La mortalité du syndrome était importante en l’absence de traitement et il ne pouvait être affirmé avec certitude que l’issue aurait été favorable en cas de transfert dans un lieu de réanimation. L’expert judiciaire mentionna par ailleurs dans son rapport qu’en milieu hospitalier, la prescription de quantités importantes de neuroleptiques devait s’accompagner d’une prise de paramètres régulière (fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, tension artérielle, état de conscience, température)
toutes les deux ou quatre heures.
Les docteurs T et E furent renvoyés devant le tribunal correctionnel par une ordonnance de la chambre du conseil du tribunal de première instance de Bruxelles du 6 septembre 2011 du chef d’homicide involontaire ainsi que non-assistance à personne en danger.
Par un jugement du 30 novembre 2012, le tribunal correctionnel du tribunal de première instance de Bruxelles condamna les deux médecins à une peine de six mois d’emprisonnement avec sursis ainsi qu’à une amende de 1 200 EUR, les intérêts civils étant réservés. Ce jugement mentionne qu’entendus à l’audience sur les particularités de la détention, les prévenus se référèrent aux instructions de l’administration. Le tribunal correctionnel jugea que le défaut de prévoyance et de précaution imputable aux prévenus était établi en l’espèce et avait eu pour conséquence des coups et blessures sous la forme de gêne à la respiration (en raison de la position et des entraves de la victime), déshydratation et lésions traumatiques. Toutefois, les éléments constitutifs de la prévention exigeaient que le défaut de prévoyance et de précaution soit la cause du décès de la victime, ce qui n’était pas le cas en l’espèce puisqu’il subsistait un doute quant à la possibilité de survie de la victime. Par conséquent, le tribunal requalifia la prévention d’homicide involontaire en coups et blessures ayant causé la mort sans intention de la donner et déclara cette prévention établie à l’encontre des deux prévenus. Le tribunal correctionnel considéra en outre qu’au regard des faits, l’infraction de non-assistance à personne en danger était également établie, les médecins ayant une responsabilité accrue du fait de leur profession, et notamment celle de s’informer de façon suffisante pour pouvoir apprécier le degré de gravité de l’état de patient.
Ce jugement fut réformé par un arrêt de la cour d’appel de Bruxelles du 26 février 2016, qui acquitta les prévenus et se déclara dès lors incompétente pour connaître des demandes des parties civiles. À l’estime de la cour d’appel, seuls une perte de chance ou un risque accru auraient pu être retenus en l’espèce, ceux-ci étant en tout état de cause impropres à fonder le lien causal requis, qu’il s’agisse des préventions d’homicide involontaire ou de coups et blessures ayant causé la mort sans intention de la donner. La cour d’appel estima à cet égard qu’aucun défaut de prévoyance et de précaution en lien avec le décès n’était établi dans le chef des prévenus. S’agissant de l’infraction de non-assistance à personne en danger, la cour d’appel jugea que celle-ci requérait, outre l’existence d’un péril grave, réel et imminent menaçant une personne, un refus conscient et volontaire d’assistance, sans incidence quant à l’efficacité de l’aide apportée. L’erreur d’appréciation ou de diagnostic, sauf à être le résultat d’un comportement volontaire, ne pouvait valablement fonder une condamnation de ce chef. Le dossier ne permettait pas de conclure à l’existence de telles erreurs en l’espèce ou, de façon générale, que les prévenus avaient adopté un comportement fautif.
Les requérants déposèrent une déclaration de pourvoi le 11 mars 2016 et déposèrent leur mémoire au greffe de la Cour de cassation le 20 avril 2016 dans lequel ils invoquaient des violations des articles 2 et 3 de la Convention. Le conseil de la partie adverse réceptionna le mémoire par télécopie le 13 mai 2016 et déposa un mémoire en réponse.
La partie adverse souleva en premier lieu une fin de non-recevoir au mémoire car celui-ci ne lui avait pas été communiqué suivant les délais et la forme prévue à l’article 429 du code d’instruction criminelle pour le 11 mai 2016 mais uniquement, suite à sa demande, le 13 mai par télécopie. Il concluait au rejet du pourvoi aux motifs que les moyens invoqués étaient à la fois nouveaux, imprécis et mêlaient des considérations de fait et de droit alors que la Cour de cassation n’était pas compétente pour rechercher les faits de la cause et pour substituer sa propre appréciation à celle donnée par les juges du fond.
Par un arrêt du 16 juin 2016, la Cour de cassation décréta la non-admission du pourvoi au motif qu’il n’apparaissait des pièces de la procédure que le mémoire avait été communiqué aux défendeurs, conformément à l’article 429, alinéa 4, du code d’instruction criminelle.
1.
Invoquant l’article 2 de la Convention, les requérants se plaignent que les autorités n’aient pas valablement protégé la vie de Faysal Chaâban. Ils critiquent en particulier la décision de garder l’intéressé entravé dans une cellule d’isolement, l’absence d’examen par un médecin psychiatre et de transfert à l’hôpital, l’existence de manquements dans la prise en charge et la communication entre médecins, l’absence de surveillance régulière, notamment par la prise des paramètres médicaux et d’un examen approfondi, la non-prise en compte de l’éventualité du syndrome malin des neuroleptiques ainsi que l’absence de nourriture et d’hydratation du détenu.
2.
Invoquant l’article 3 de la Convention, les requérants font valoir que Faysal Chaâban a été soumis à des traitements contraires à l’article 3 de la Convention, ayant été entravé et menotté dans une cellule disciplinaire, sans être nourri ni hydraté ni surveillé régulièrement notamment par le relevé de ses paramètres médicaux et un examen médical approfondi.
1.
Les requérants ont-ils épuisé les voies de recours internes, comme l’exige l’article 35 § 1 de la Convention
?
Le rejet, par la Cour de cassation, du pourvoi en cassation des requérants résulte-t-il, en l’espèce, d’un formalisme excessif
? En particulier, ce rejet était-il prévisible pour les intéressés
(voir
Miragall Escolano et autres c.
Espagne
, n
os
38366/97, 38688/97, 40777/98, 40843/98, 41015/98, 41400/98, 41446/98, 41484/98, 41487/98 et 41509/98, § 33, CEDH 2000
‑
I) et proportionné au but poursuivi
?
Le Gouvernement est invité à déposer des copies des précédents jurisprudentiels pertinents.
2.
Les autorités ont-elles failli dans leur devoir de protéger le droit à la vie garanti par l’article 2 de la Convention
?
Le Gouvernement est invité à décrire le régime de prise en charge médicale en vigueur à la prison de Forest (dossiers médicaux, protocoles, modes de communication, matériel et médicaments à disposition, etc.) et ayant été appliqué à la victime.
3.
Les requérants peuvent-ils valablement se plaindre au nom de la victime d’une violation de l’article 3
de la Convention
? Les requérants ont-ils un intérêt personnel à agir
? Dans la négative, existe-t-il un intérêt général rendant nécessaire l’examen du grief par la Cour
?
Faysal Chaâban a-t-il subi un traitement contraire à l’article 3 de la Convention
?
Ahmed Larbi CHAABAN est un ressortissant marocain, résidant à BRUXELLES et représenté par Z. Chihaoui
Najat ABOURABAI née le 15/09/1959 est une ressortissante belge née en 1959, résidant à BRUXELLES et représentée par Z. Chihaoui
Abduelhakem CHAABAN né le 03/09/1979 est un ressortissant belge né en 1979, résidant à BRUXELLES et représenté par Z. Chihaoui
Mohamed CHAABAN né le 25/04/1990 est un ressortissant belge né en 1990, résidant à BRUXELLES et représenté par Z. Chihaoui
Oussama CHAABAN né le 02/04/1993 est un ressortissant belge né en 1993, résidant à BRUXELLES et représenté par Z. Chihaoui
Samira CHAABAN est une ressortissante belge, résidant à BRUXELLES et représentée par Z. Chihaoui
Yassine CHAABAN né le 21/05/1978 est un ressortissant belge né en 1978, résidant à BRUXELLES et représenté par Z. Chihaoui