SECȚIUNEA A DOUA CERINȚĂ CU PRIVIRE LA STRASBURG 23 OCTOMBRIE 2018 DEFINITIVĂ 23/01/2019 Această hotărâre a devenit definitivă în temeiul articolului 44 alineatul (2) din Convenție. El poate fi supus unor modificări de formă. În cauza Bilinmiș c. Turcia, Curtea Europeană a Drepturilor Omului (a se vedea secțiunea a patra), care se află într-o cameră compusă din Robert Spano, președintele Julia Laffranque, Ledi Bianku, Ișil Karakaș, Paul Lummens, Valeriu Grițco, Jon Fridrik Kjølbro, judecători și de Stanley Naismith, grefier de secțiune După ce a deliberat în camera consiliului la 25 septembrie 2018, Rend la hotărâre, adoptat la această dată de procedură La originea cauzei se află o cerere (n 28009/10) îndreptat împotriva Republicii Turcia și dintre care doi resortisanți ai acestui stat, domnul Mehmet Emin Bilinmiș și domnul Perihan Bilinmiș, au sesizat Curtea la 27 aprilie 2010 în temeiul articolului 34 din Convenția pentru apărarea drepturilor omului și a libertăților fundamentale ( O. Ayebe, avocat al lui maior. Guvernul turc a fost reprezentat de agentul său. Reclamanții au susținut în special că circumstanțele cauzei au încălcat dispozițiile articolului 2 din Convenție ca urmare a neglijenței personalului medical al spitalului care le-a preluat. La 26 aprilie 2016, cererea a fost comunicată guvernului. La 4 septembrie 2008, reclamanta a acostat prin cezariană a două fete, premature de douăzeci și șase de săptămâni, la clinica de obstetrică a ozmir Ege. La aceeași dată, nou-născuții au fost transferați la spitalul de formare și cercetare din Tepecik. În cazul în care acestea au fost plasate în incubatoare. Luna gemenelor, numit Aleyna, a decedat la 13 septembrie 2008. Alt geamăn geamăn, numit Tuana, a murit la 20 septembrie 2008, împreună cu alți 12 copii prematuri. Ministerul Sănătății a decis că din oficiu 13 copii au murit la 20 septembrie 2008 în serviciul de neonatologie al spitalului. 11. În raportul lor din 31 octombrie 2008, inspectorii au observat că 13 prematuri plasați în serviciul de neonatologie au decedat după ce au fost tratați ca tratament pentru soluția de Nutriție parenterală totală (TPN). Ei au indicat faptul că TPN a fost contaminată de un agent patogen, la . l. entterobacter cloacae , care a provocat la nou-născuți o infecție nosocomiale. 12. Dosarul a fost transmis la biroul d Între timp, la data de 22 septembrie 2008, statul de drept al lui Tuana a ordonat exhumarea corpului lui Tuana în scopul unei autopsii, care a fost efectuată a doua zi de către institutul medico-legal al lui. 14. La 24 septembrie 2008, reclamanții au depus o plângere împotriva personalului spitalului. La 18 noiembrie 2008, institutul medico-legal și-a prezentat raportul d 4483 privind urmărirea penală a funcționarilor publici și a altor funcționari publici ( La cererea subprefecturii Konak, Ministerul Sănătății a desemnat un inspector însărcinat cu efectuarea unei anchete preliminare administrative și, după caz, disciplinară cu privire la pretinsele fapte. 18. La 14 ianuarie 2009, inspectorul și-a întocmit raportul, care se citea în special după cum urmează: Cei 13 bebeluși cărora li s-a administrat soluția TPN au murit din cauza unei contaminări a produsului cu un agent patogen, și anume la enterobacter cloacae Această infecție nosocomială a provocat la copii un șoc endotoxic și o septicemie. Bacteria a fost identificată prin hemocultură. Aceasta a fost, de asemenea, găsită în soluțiile de TPN și este vorba despre aceeași tulpină bacteriană. La incidentul este legat la spital și infecția sa se răspândește rapid. Cu toate acestea, nu este posibil să se stabilească în acest stadiu originea exactă a unei astfel de infecții. 19. Raportul final a fost supus subprefectura Konak la 23 ianuarie 2009. 20. La 2 februarie 2009, subprefectul a refuzat, în temeiul articolului 6 din Legea 4483, să inițieze proceduri penale împotriva personalului medical al spitalului. În schimb, acesta a autorizat inițierea procedurilor penale împotriva societății care pregătise soluțiile de TPN și a responsabililor pentru controlul bacteriologic al produselor. În aprilie 2009, Tribunalul Administrativ Regional din Dlzmir a anulat decizia subprefetului pe motiv că circumstanțele incidentului nu au fost stabilite și că nu a avut suficiente informații pentru a permite inițierea unor proceduri penale. 22. Un nou raport de competență medicală a fost întocmit de trei profesori în medicină la data de 1 În iunie 2009, experții au concluzionat, printre altele, că TPN a fost contaminată cu siguranță cu soluția de clorură de sodiu (NaCl) și că această contaminare cu enterobacter cloacae a provocat o epidemie și au considerat că, potrivit datelor științifice, nu era posibil să se stabilească cum soluția NaCl, care trebuia să fie sterilă, a fost contaminată astfel. 23. La 11 iunie 2009, inspectorul, pe baza concluziilor expertizei medicale conținute în dosarul de investigație, a ajuns la concluzia că: Potrivit inspectorului, autorizarea de a iniția proceduri penale împotriva autorităților spitalicești și a societății responsabile de pregătirea soluțiilor TPN nu trebuia, prin urmare, să fie dată. 24. La 12 iunie 2009, subprefectul, care a făcut la rândul său avizul inspectorului, a refuzat să deschidă proceduri penale. 25. La 10 septembrie 2009, tribunalul administrativ regional a respins această opoziție pe motiv că raportul de investigație atacat era suficient și adecvat. 26. În consecință, la 2 noiembrie 2009, instanța administrativă regională a pronunțat un ordin de nejudiciare. La 19 aprilie 2010, reclamanții au sesizat Ministerul sănătății o cerere prealabilă de despăgubire. 28. Prin decizia din 20 mai 2010, notificată reclamanților la 3 iunie 2010, administrația a respins această cerere. 29. La 21 iulie 2010, reclamanții au sesizat instanța administrativă a d La 8 octombrie 2010, tribunalul administrativ d ozmir i-a decăzut pe reclamanți din cererea lor pe motiv că acțiunea în despăgubire ar fi trebuit introdusă în termen de un an de la data la care au fost informați cu privire la fapta dăunătoare, sau, în acest caz, la 18 noiembrie 2008, data raportului privind autopsia Tuana. 31. La 19 februarie 2014, Consiliul de Stat a clasat hotărârea din 8 octombrie 2010, pe motiv că termenul de prescripție începea să curgă la data la care reclamanții luaseră cunoștință de la data la care statul luase cunoștință de faptul că: administrația. 32. La 16 noiembrie 2015, Consiliul de Stat a respins recursul prin rectificarea hotărârii introduse de Ministerul Sănătății. 33. Până în prezent, cauza rămâne în curs de desfășurare în fața tribunalului administrativ d Invocând articolele 2, 6 și 13 din convenție, reclamanții susțin că decesul nou-născuților lor a fost cauzat de neglijența personalului medical din spitalul care le-a preluat și se plâng în această privință de faptul că acest personal ar fi fost acordat, precum și de lipsa unei examinări rapide și efective a cauzei lor în fața instanțelor judecătorești. 36. Guvernul luptă cu această teză. 37. Curtea reamintește că, în conformitate cu principiul jura novit curia , aceasta nu este ținută prin mijloacele de drept avansate de solicitanți în temeiul Convenției și al Protocoalelor acesteia și poate decide calificarea juridică care urmează să fie acordată faptelor de la un anumit stat membru prin examinarea acestuia pe teren de vânzare sau a altor dispoziții ale Convenției, altele decât cele invocate de solicitanți (Radomilja și alte c. Croația [GC], n 37685/10 și 22768/12, § 126, 20 martie 2018). În speță, Comisia consideră că este necesar să se examineze obiecțiile din punct de vedere juridic numai art. 2 din Convenție. 38. Art. 2 din Convenție este astfel formulat în partea sa relevantă în speță Dreptul oricărei persoane la viață este protejat prin lege. Pe admisibilitate 39. În primul rând, guvernul arată că procedura de drept intern nu a vizat-o pe Aleyna, care a decedat la 13 septembrie 2008, din cauza nașterii premature înainte de epidemia din 20 septembrie 2008, și că nu a fost niciodată invocată o lipsă de anchetă în ceea ce o privește. Potrivit guvernului, regula de șase luni a fost ignorată pentru această parte a cererii. În ceea ce privește procedura referitoare la Tuana, guvernul excită neobosirea căilor de atac interne, considerând că reclamanții ar fi trebuit să aștepte mai întâi încheierea procedurii în fața instanțelor administrative și apoi să sesizeze Curtea Constituțională, înainte de a-și depune cererea în fața Curții. 40. Curtea observă că, în urma decesului copilului lor Aleyna, tribunalele nu au depus nicio plângere la procurorul republicii. Parchetul, considerând că decesul nu a fost suspect, nu a deschis nici o anchetă din oficiu. Lacul penal nu a vizat decât decesul, la 20 September 2008, Tuana și alte 12 copii. La introducerea cererii în fața Curții, reclamanții știau de mai mult de șase luni că nici o anchetă penală și nici o procedură judiciară n 41. În ceea ce privește obiecțiunile referitoare la decesul Tuana, Curtea constată că procedura rămâne în curs de desfășurare în fața instanțelor administrative. Prin urmare, obiecțiunile întemeiate pe partea materială a articolului 2 din convenție sunt premature și trebuie respinse pentru neobosirea căilor de atac interne, în conformitate cu art. 35 alineatul§. 1 și 4 din Convenție. 42. În schimb, Curtea consideră că, în circumstanțele cauzei, excepția de neobosire a căilor de atac interne ridicate de guvern este strâns legată de substanța obiecțiilor reclamanților care provin din partea de procedură a articolului 2 din Convenție și, prin urmare, trebuie să fie anexată la fond. Curtea subliniază, de asemenea, că aceste obiecții nu se confruntă cu niciun alt motiv de . Pe fond Argumentele părților 43. Reclamanții se plâng de lipsa de reacție judiciară la decesul nou-născutei lor Tuana. Ei susțin că circumstanțele cauzei au luat în derâdere componenta procedurală a articolului 2 din Convenție. 44. Guvernul respinge aceste obiecții. Acesta arată că reclamanții au dispus de două modalități pentru a examina responsabilitatea profesioniștilor din domeniul sănătății, că autoritățile judiciare s-au ocupat de efectuarea de anchete și că au examinat acuzațiile reclamanților și că au respins în mod corect aceste afirmații pe baza rapoartelor de competență. În cele din urmă, acesta precizează că procedura în despăgubire este încă în curs de desfășurare în fața instanțelor naționale și că reclamanții pot sesiza Curtea Constituțională cu privire la obiecțiunile lor, în special în ceea ce privește durata procedurii presupuse a fi neraționale. Guvernul arată, de asemenea, că, potrivit expertizei, moartea, la 20 septembrie 2008, a treisprezece copii, inclusiv a celor care au depus cererea, nu a fost cauzată de o bacterie care s-ar fi dezvoltat în interiorul mai multor factori interni, ci din cauza unor factori externi, și anume soluțiile de TPN care fuseseră administrate nou-născuților și care erau contaminate cu unul dintre componentele lor, NaCl, el însuși infectat cu un agent patogen, l Enterobacter cloacae . Acesta indică faptul că originea unei astfel de infecții a fost căutată de către experți, fără rezultate. El consideră că expertiza a permis să se înțeleagă că În ceea ce privește principiile generale în materie de obligații procedurale care decurg din art. 2 din domeniul sănătății, Curtea face trimitere la Hotărârea Lopes de Sousa Fernandes c. Portugalia [GC], (n 56080/13, § 214-221, 19 decembrie 2017). 46. Curtea constată că persoanele născute nu se referă nici explicit, nici implicit, la faptul că moartea nou-născutului lor a fost provocată în mod intenționat. Cei interesați susțin că infecția nosocomială care a costat viața fiicei lor a fost cauzată de neglijența personalului medical spitalicesc. Ei consideră că instanțele naționale nu au răspuns la această situație cu promptitudinea, reactivitatea și diligența necesare și că mecanismul judiciar nu a funcționat în mod corespunzător pentru a determina dacă autoritățile spitalicești au luat măsurile necesare pentru a asigura un înalt nivel de competență în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății și pentru a asigura protecția vieții pacienților. 47. Prin urmare, sarcina Curții va fi de a controla eficiența acțiunilor pe care le-au formulat reclamanții și de a stabili dacă sistemul judiciar a asigurat punerea în aplicare adecvată a cadrului legislativ și de reglementare conceput pentru a proteja dreptul la viață al pacienților. ; Acest lucru implică verificarea dacă procedurile inițiate au permis reclamanților să-și examineze în mod efectiv afirmațiile și să impună sancționarea oricărei necunoașteri a reglementării de către personalul medical care ar fi putut fi constatat. 48. Curtea arată că reclamanții au recurs la două proceduri, una penală și cealaltă civilă, pentru a-și exercita drepturile. Nici una dintre procedurile inițiate de solicitanți nu poate fi considerată în circumstanțele cauzei ca fiind adresată în mod necorespunzător sau abuziv unui organism care nu are competența sau competența necesară pentru a acorda o despăgubire efectivă în ceea ce privește motivul întemeiat pe convenție. Prin urmare, întrebarea este dacă, în circumstanțele concrete ale cauzei, ordinea juridică turcească în ansamblul său a permis tratarea corespunzătoare a cazului în cauză. 49. Curtea observă că, în ceea ce privește procedura penală, în speță, aceasta este dreptul public care se referă la personalul medical pus în discuție și la sediul angajator și că, prin urmare, procedura respectivă era reglementată de Legea nr. 4483. 50. Curtea ia notă de faptul că reclamanții se plâng în mod explicit de lipsa unui răspuns judiciar efectiv la decesul noului lor născut Tuana (punctul 43 de mai sus). Aceasta reamintește deja că, în scopul respectării obligației procedurale care decurge din art. 2, nu se poate considera că domeniul de aplicare al unei anchete desfășurate asupra unor probleme complexe care se află într-un context medical se limitează la momentul și la cauza directă a decesului persoanei fizice (Lops de Sousa Fernandes, menționat anterior, § 237).În schimb, Curtea a considerat că, în prezența unei afirmații prima facie care să poată fi apărată, potrivit căreia un lanț de evenimente poate fi declanșat de o neglijență ar fi contribuit la decesul unui pacient, în special în cazul în care declarația menționată menționa o infecție nosocomială, se putea aștepta ca autoritățile să abordeze în detaliu problema (ibidem) § 237). Este adevărat că, în speță, în cursul anchetei penale au fost întocmite mai multe rapoarte de expertiză (punctele 11, 18 și 22), însă aceste rapoarte s-au limitat la a stabili existența agentului patogen care a contaminat soluția de TPN a cărei administrare a provocat sepsis fatal pentru nou-născutul reclamanților și pentru ceilalți 12 sugari în spital. De exemplu, raportul inspectorului din 14 ianuarie 2009 (punctul 18 de mai sus) nu face decât să menționeze dacă este necesar să se determine în acest stadiu, la originea exactă a infecției. Aceeași constatare este făcută de experți în raportul medical din 1 iunie 2009 (punctul 22 de mai sus), referindu-se la datele științifice disponibile. În fața decesului nou-născutei reclamanților și a altor 12 copii din cauza unei infecții transmise în spital cu medicamente contaminate, Curtea nu poate admite că se poate considera că măsurile care au fost luate pentru a stabili lanțul evenimentelor care au cauzat decesele tragice pot fi considerate adecvate. Având în vedere faptele de care au fost sesizate cu privire la numeroasele decese ale copiilor cărora li s-a acordat îngrijire, inclusiv Tuana, nou-născuta reclamanților, autoritatea națională a solicitat autorităților naționale să ia măsuri suplimentare pentru a rezolva motivele, acțiunile sau omisiunile care au condus la contaminarea inițială a medicamentelor administrate ulterior nou-născuților reclamanților și altor sugari și pentru a răspunde la întrebarea dacă personalul spitalicesc și/sau o societate externă au fost direct sau indirect responsabile de contaminarea soluției TPN. Or, acest lucru nu a fost cazul în speță. Prin urmare, Curtea nu poate decât să conchidă că o anchetă cu privire la evenimentele în cauză nu a fost suficient de aprofundată și efectivă în sensul obligației legale a statului în temeiul articolului 2 din Convenție. 51. În ceea ce privește procedura de despăgubire, inițiată de reclamanți în fața instanțelor administrative, aceasta este pendinte în fața instanțelor interne de aproximativ opt ani. Curtea nu poate admite că o procedură inițiată pentru a face lumină cu privire la acuzațiile de neglijență medicală poate dura atâta timp în dreptul intern ( Kudra c. Croația, nr 13904/07, § 120, 18 decembrie 2012 și Süleyman Ege c. Turcia, 45721/09, § 59, 25 În iunie 2013, Comisia dorește să reamintească faptul că, în circumstanțe precum cele din speță, o reacție promptă a autorităților este esențială pentru menținerea încrederii publicului și a aderării acestuia la statul de drept (Paul și Audrey Edwards c. Regatul Unit, nr. 46477/99, § 72, CEDO 2002 II și Oyal c. Turcia, 4864/05, § 74-76, 23 martie 2010).În plus, Curtea reafirmă că astfel de încetinitori sunt de natură să prelungească o incertitudine dificilă nu numai pentru partea solicitantă, ci și pentru profesioniștii din domeniul sănătății în cauză (Lopes de Sousa Fernandes c. Portugalia, citată anterior, § 236. În această privință, este de competența statului să își organizeze sistemul judiciar astfel încât să permită instanțelor sale să îndeplinească cerințele Convenției, în special cele care decurg din obligațiile care decurg din art. 2 din Convenție (Zafer Öztürk c. Turcia, n 25774/09, § 58, 21) În consecință, trebuie să se concluzioneze că procedura în despăgubire în fața instanțelor naționale a fost, de asemenea, falimentară. 52. Având în vedere cele de mai sus, Curtea consideră că, în circumstanțele cauzei, sistemul național în ansamblul său nu a adus, așa cum ar pretinde obligația pozitivă pe care articolul o revendică. 2 a avut ca obiect statul, un răspuns adecvat și suficient de prompt la acuzațiile reclamanților care deplângeau moartea copilului lor. 53. Autoritățile naționale care nu au tratat cauza reclamanților legate de decesul copilului lor, cu nivelul de diligență impus de art. 2 din Convenție, Curtea respinge excepția preliminară a guvernului privind neobosirea căilor de atac interne ( Šilih c. Slovenia [GC], nr 71463/01, § 211, 9 aprilie 2009) și încheie cu încălcarea acestei dispoziții sub partea sa procedurală. II. PRIVIND LEGEA ARTICOLULUI 41 DIN CONVENȚIA 54. În conformitate cu art. 41 din Convenție, În cazul în care Curtea declară că a avut loc o încălcare a Convenției sau a protocoalelor sale și dacă dreptul intern al Înaltei P ă r ț i contractante nu permite Ö Õ să Õ Õ Õ impeda pe deplin consecințele acestei încălcări, Curtea acordă părții Õ, dacă este cazul, o satisfacție echitabilă. 55. Reclamanții solicită 100 000 EUR (EUR) pentru prejudicii materiale și 140 000 EUR pentru daune morale; de asemenea, aceștia solicită 1 741 EUR pentru cheltuielile și cheltuielile de judecată suportate în fața Curții; ca dovadă, aceștia prezintă o notă de plată și facturi corespunzătoare cheltuielilor poștale. 56. Guvernul contestă aceste pretenții. 57. Curtea nu percepe o legătură de cauzalitate între încălcarea constatată și prejudiciul material pretins și respinge această cerere. În schimb, Curtea consideră că este necesar să se acorde în comun reclamanților 20 000 EUR pentru daune morale. 58. În ceea ce privește cheltuielile și cheltuielile de judecată, Curtea amintește că un solicitant nu poate obține rambursarea acestora decât în măsura în care se află stabiliți realitatea lor, necesitatea lor și caracterul rezonabil al ratei lor. În speță, având în vedere documentele de care dispune, Curtea acordă la deplin suma solicitată de solicitanți pentru procedura în fața Curții. Prin aceste motive, Curtea, în lacununație, cu excepția neobosirii căilor de atac interne ridicate de guvern în ceea ce privește partea de procedură a art. 2 din Convenție, și o respinge Declară cererea admisibilă cu condiția ca aceasta să se refere la obiecțiile referitoare la decesul Tuana Bilinmiș, derivate din partea de procedură a art. 2 din Convenție și inadmisibilă pentru surplus A spus că a avut loc o încălcare a art. 2 din Convenție, sub partea sa procedurală A spus că statul pârât trebuie să plătească în comun reclamanților, în termen de trei luni de la data la care hotărârea va deveni definitivă în conformitate cu art. 2 din Convenție, următoarele sume, care urmează să fie convertite în moneda statului pârât, la rata aplicabilă la data regulamentului 000 EUR (80 000 EUR), plus orice sumă care poate fi datorată cu titlu de impozit pe această sumă, pentru daune morale (ii). 741 EUR (o mie șapte sute patruzeci și unu de euro), plus orice sumă care poate fi datorată de reclamanții cu titlu de impozit pe această sumă, pentru cheltuieli și cheltuieli de judecată de la data expirării termenului menționat și până la data de plată, aceste sume vor fi majorate de la dobândă simplă la o rată egală cu cea a facilității de creditare marginală a Băncii Centrale Europene aplicabilă în această perioadă, plus trei puncte procentuale respinge cererea de satisfacție echitabilă pentru surplus. octombrie 2018, în temeiul articolului 77 alineatul (2) și al articolului 3 din Regulamentul de procedură al Curții. Stanley Naismith Robert Spano Moduleer Președinte
DEUXIÈME SECTION
AFFAIRE BİLİNMİȘ c. TURQUIE
(Requête n
o
28009/10)
ARRÊT
23 octobre 2018
23/01/2019
Cet arrêt est devenu définitif en vertu de l’article 44 § 2 de la Convention. Il peut subir des retouches de forme.
En l’affaire Bilinmiș c. Turquie,
La Cour européenne des droits de l’homme (deuxième section), siégeant en une chambre composée de
:
Robert Spano,
président
,
Julia Laffranque,
Ledi Bianku,
Ișıl Karakaș,
Paul Lemmens,
Valeriu Grițco,
Jon Fridrik Kjølbro,
juges
,
et de Stanley Naismith,
greffier
de section
,
Après en avoir délibéré en chambre du conseil le 25 septembre 2018,
Rend l’arrêt que voici, adopté à cette date
:
1.
À l’origine de l’affaire se trouve une requête (n
o
28009/10) dirigée contre la République de Turquie et dont deux ressortissants de cet État, M.
Mehmet Emin Bilinmiș et M
me
Perihan Bilinmiș («
les requérants
»), ont saisi la Cour le 27 avril 2010 en vertu de l’article 34 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales («
la Convention
»).
2.
Les requérants ont été représentés par M
e
le Gouvernement
») a été représenté par son agent.
3.
Les requérants alléguaient en particulier que les circonstances de la cause avaient emporté violation de l’article 2 de la Convention du fait des négligences du personnel médical de l’hôpital qui les avait prises en charge.
4.
Le 26 avril 2016, la requête a été communiquée au Gouvernement.
I.
5.
Les requérants sont nés respectivement en 1983 et en 1982 et résident à İzmir.
6.
Le 4 septembre 2008, la requérante accoucha par césarienne de deux filles, prématurées de vingt-six semaines, à la clinique d’obstétrique d’İzmir Ege.
7.
À la même date, les nouveau-nées furent transférées à l’hôpital de formation et de recherche de Tepecik («
l’hôpital
»), où elles furent placées en couveuse.
8.
L’une des jumelles, prénommée Aleyna, décéda le 13
septembre 2008.
9.
L’autre jumelle, prénommée Tuana, décéda le 20 septembre 2008, en même temps que douze autres bébés prématurés.
A.
L’enquête administrative diligentée par le ministère de la Santé
10.
Le ministère de la Santé décida d’entreprendre des investigations administratives d’office au motif que treize bébés étaient décédés le 20
septembre 2008 dans le service de néonatologie de l’hôpital.
11.
Dans leur rapport du 31 octobre 2008, les inspecteurs observèrent que treize prématurés placés dans le service de néonatologie étaient décédés après avoir reçu comme traitement de la solution de «
nutrition parentérale totale
» (TPN). Ils indiquèrent que la TPN avait été contaminée par un agent pathogène, l’
enterobacter cloacae
, qui avait provoqué chez les nouveau-nés une infection nosocomiale.
12.
Le dossier fut transmis au parquet d’İzmir en vue de son enquête pénale.
B.
L’instruction pénale
13.
Entretemps, le 22 septembre 2008, le parquet d’İzmir avait ordonné l’exhumation du corps de Tuana aux fins d’une autopsie, laquelle fut pratiquée le lendemain par l’institut médicolégal d’İzmir.
14.
Le 24 septembre 2008, les requérants déposèrent plainte auprès du parquet d’İzmir contre le personnel de l’hôpital.
15.
Le 18 novembre 2008, l’institut médicolégal présenta son rapport d’autopsie. Selon ce rapport, le décès était dû à une infection nosocomiale provoquée par un agent pathogène, l’
enterobacter cloacae
.
16.
Le parquet d’İzmir transmit la plainte des requérants ainsi que celle des autres parents ayant perdu leur bébé à la sous-préfecture de Konak (İzmir), en vertu de la loi n
o
4483 sur la poursuite des fonctionnaires et autres agents publics («
la loi n
o
4483
»). En effet, selon l’article
3 de cette loi, le sous-préfet était compétent pour décider de l’opportunité d’ouvrir une instruction pénale contre les fonctionnaires de son ressort.
17.
À la demande de la sous-préfecture de Konak, le ministère de la Santé désigna un inspecteur chargé de mener une enquête préliminaire administrative et, le cas échéant, disciplinaire sur les faits allégués.
18.
Le 14 janvier 2009, l’inspecteur rédigea son rapport, qui se lisait notamment comme suit
:
«
Les treize bébés qui ont reçu de la solution TPN sont morts à cause d’une contamination du produit par un agent pathogène, à savoir l’
enterobacter cloacae
. Cette infection nosocomiale a causé chez les bébés un choc endotoxique et une septicémie. La bactérie a été identifiée grâce à une hémoculture. Elle a été également retrouvée dans les solutions de TPN et il s’agissait de la même souche bactérienne. L’incident est survenu à l’hôpital et l’infection s’est propagée rapidement. Il n’est cependant pas possible d’établir à ce stade l’origine exacte d’une telle infection.
»
19.
Le rapport définitif fut soumis à la sous-préfecture de Konak le 23
janvier 2009.
20.
Le 2 février 2009, le sous-préfet refusa en vertu de l’article
6 de la loi
n
o
4483 l’ouverture de poursuites pénales à l’encontre du personnel médical de l’hôpital. En revanche, il autorisa l’ouverture de poursuites pénales à l’encontre de la société qui avait préparé les solutions de TPN et des responsables en charge du contrôle bactériologique des produits.
21.
Le 1
er
avril 2009, le tribunal administratif régional d’İzmir annula la décision du sous-préfet au motif que les circonstances de l’incident n’avaient pas été établies et qu’il n’y avait pas suffisamment d’éléments pour autoriser l’ouverture de poursuites pénales.
22.
Un nouveau rapport d’expertise médicale fut établi par trois professeurs en médecine à la date du 1
er
juin 2009. Les experts conclurent notamment que la TPN avait certainement été contaminée par la solution de chlorure de sodium (NaCl) et que cette contamination à l’
enterobacter cloacae
avait causé une épidémie. Ils estimèrent que, selon les données scientifiques, il n’était pas possible d’établir comment la solution de NaCl, qui devait être stérile, avait été contaminée de la sorte.
23.
Le 11 juin 2009, l’inspecteur, se fondant sur les conclusions des expertises médicales contenues dans le dossier d’enquête, conclut qu’aucune faute ou insuffisance professionnelle n’avait été commise par le personnel médical de l’hôpital, et que ni les médecins ni les infirmiers n’étaient responsables de l’incident litigieux. Selon l’inspecteur, l’autorisation de l’ouverture de poursuites pénales à l’encontre des autorités hospitalières et de l’entreprise en charge de la préparation des solutions TPN ne devait dès lors pas être donnée.
24.
Le 12 juin 2009, le sous-préfet, faisant sien l’avis de l’inspecteur, refusa l’ouverture de poursuites pénales.
25.
Le parquet fit opposition à cette décision. Le 10 septembre 2009, le tribunal administratif régional d’İzmir rejeta cette opposition au motif que le rapport d’enquête attaqué était suffisant et adéquat.
26.
Par conséquent, le 2 novembre 2009, le parquet d’İzmir rendit une ordonnance de non-lieu.
C.
L’action en indemnisation
27.
Le 19 avril 2010, les requérants saisirent le ministère de la Santé d’une demande préalable d’indemnisation.
28.
Par une décision du 20 mai 2010, notifiée aux requérants le 3
juin 2010, l’administration rejeta cette demande.
29.
Le 21 juillet 2010, les requérants saisirent alors le tribunal administratif d’İzmir d’une action en indemnisation.
30.
Le 8 octobre 2010, le tribunal administratif d’İzmir débouta les requérants de leur demande au motif que l’action en indemnisation aurait dû être introduite dans le délai d’un an à compter de la date à laquelle ils avaient été informés du fait dommageable, soit, en l’occurrence, le 18
novembre 2008, date du rapport relatif à l’autopsie de Tuana.
31.
Le 19 février 2014, le Conseil d’État cassa le jugement du 8
octobre 2010 au motif que le délai de prescription commençait à courir à la date à laquelle les requérants avaient pris connaissance de l’imputabilité du fait litigieux à l’administration.
32.
Le 16 novembre 2015, le Conseil d’État rejeta le recours en rectification de l’arrêt introduit par le ministère de la Santé.
33.
À ce jour, l’affaire demeure pendante devant le tribunal administratif d’İzmir.
II.
34.
Le droit et la pratique internes pertinents en l’espèce sont développés dans l’arrêt
Aydoğdu c. Turquie
(n
o
40448/06, §§ 37-47, 30 août 2016).
I.
SUR LA VIOLATION ALLÉGUÉE DE L’ARTICLE 2 DE LA CONVENTION
35.
Invoquant les articles 2, 6 et 13 de la Convention, les requérants allèguent que le décès de leurs nouveau-nées a été causé par des négligences du personnel médical de l’hôpital qui les avait prises en charge. Ils se plaignent à cet égard de l’impunité qui aurait été accordée à ce personnel ainsi que du défaut d’un examen prompt et effectif de leur cause devant les instances judiciaires.
36.
Le Gouvernement combat cette thèse.
37.
La Cour rappelle qu’en vertu du principe
jura novit curia
, elle n’est pas tenue par les moyens de droit avancés par les requérants en vertu de la Convention et de ses Protocoles, et elle peut décider de la qualification juridique à donner aux faits d’un grief en examinant celui-ci sur le terrain d’articles ou de dispositions de la Convention autres que ceux invoqués par les requérants (
Radomilja et autres c. Croatie
[GC], n
os
37685/10 et 22768/12, § 126, 20 mars 2018). En l’espèce, elle estime qu’il convient d’examiner les griefs sous l’angle du seul article 2 de la Convention.
38.
L’article 2 de la Convention est ainsi libellé en sa partie pertinente en l’espèce
:
«
Le droit de toute personne à la vie est protégé par la loi.
»
A.
Sur la recevabilité
39.
Le Gouvernement indique d’abord que la procédure menée en droit interne ne concernait pas Aleyna, décédée le 13 septembre 2008 en raison de sa naissance prématurée avant l’épidémie du 20 septembre 2008, et que les requérants n’ont jamais allégué un défaut d’enquête à son sujet. Selon le Gouvernement, la règle de six mois a donc été méconnue pour cette partie de la requête. S’agissant de la procédure concernant Tuana, le Gouvernement excipe du non-épuisement des voies de recours internes, estimant que les requérants auraient d’abord dû attendre la fin de la procédure devant les juridictions administratives puis saisir la Cour constitutionnelle, avant d’introduire leur requête devant la Cour.
40.
La Cour observe qu’à la suite du décès de leur bébé Aleyna, les requérants n’ont déposé aucune plainte auprès du procureur de la République. Le parquet, considérant que le décès n’était pas suspect, n’a pas non plus ouvert d’enquête d’office. Les requérants n’ont par ailleurs entrepris aucune autre démarche judiciaire dans l’État défendeur à propos de ce décès. L’instruction pénale n’a concerné que le décès, le 20
septembre 2008, de Tuana et de douze autres bébés. À l’introduction de la requête devant la Cour, les requérants savaient depuis plus de six mois qu’aucune enquête pénale ni aucune procédure judiciaire n’étaient menées en droit interne. Partant, la Cour conclut que les griefs des requérants relatifs au décès d’Aleyna sont tardifs et qu’ils doivent être rejetés, en application de l’article
35 §§ 1 et 4 de la Convention.
41.
En ce qui concerne les griefs relatifs au décès de Tuana, la Cour observe que la procédure demeure pendante devant les juridictions administratives. Dès lors, les griefs fondés sur le volet matériel de l’article
2 de la Convention sont prématurés et ils doivent être rejetés pour non-épuisement des voies de recours internes, en application de l’article
35 §§
1 et 4 de la Convention.
42.
En revanche, la Cour considère que, dans les circonstances de la cause, l’exception de non-épuisement des voies de recours internes soulevée par le Gouvernement est étroitement liée à la substance des griefs des requérants tirés du volet procédural de l’article
2 de la Convention et qu’elle doit donc être jointe au fond. La Cour relève en outre que ces griefs ne se heurtent à aucun autre motif d’irrecevabilité.
B.
Sur le fond
1.
Arguments des parties
43.
Les requérants se plaignent de l’absence de réaction judiciaire face au décès de leur nouveau-née Tuana. Ils soutiennent que les circonstances de la cause ont emporté violation du volet procédural de l’article
2 de la Convention.
44.
Le Gouvernement récuse ces griefs. Il indique que les requérants ont disposé de deux voies pour faire examiner la responsabilité des professionnels de santé, que les autorités judiciaires ont pris soin de mener des enquêtes et d’examiner les allégations des requérants, et qu’elles ont à bon droit rejeté celles-ci sur la base des rapports d’expertise. Il précise enfin que la procédure en indemnisation est toujours pendante devant les juridictions nationales et que les requérants peuvent saisir la Cour constitutionnelle de leurs griefs tenant notamment à la durée de la procédure prétendument déraisonnable. Le Gouvernement expose également que, selon les expertises, le décès, le 20 septembre 2008, de treize bébés, dont celui des requérants, n’avait pas été causé par une bactérie qui se serait développée au sein de l’hôpital du fait de facteurs internes, mais du fait de facteurs externes, à savoir les solutions de TPN qui avaient été administrées aux nouveau-nés et qui étaient contaminées par un de leurs composants, le NaCl, lui-même infecté par un agent pathogène, l’
enterobacter cloacae
. Il indique que l’origine d’une telle infection a été recherchée par des experts, sans résultats. Il estime que les expertises ont permis de comprendre qu’il n’y a pas eu de négligence du personnel hospitalier dans les circonstances de la cause et qu’aucun manque de compétence ou de défaut d’équipements médicaux n’était à déplorer.
2.
Appréciation de la Cour
45.
Pour les principes généraux en matière de l’obligation procédurale découlant de l’article 2 dans le domaine de la santé, la Cour se réfère à son arrêt
Lopes de Sousa Fernandes c. Portugal
[GC], (n
o
56080/13, §§
214-221, 19 décembre 2017).
46.
Elle observe que les requérants n’allèguent ni explicitement ni implicitement que la mort de leur nouveau-née a été provoquée intentionnellement. Les intéressés soutiennent que l’infection nosocomiale qui a coûté la vie à leur fille était due à des négligences du personnel médical hospitalier. Ils estiment que les juridictions nationales n’ont pas répondu à cette situation avec la promptitude, la réactivité et la diligence nécessaires, et que le mécanisme judiciaire n’a pas fonctionné de manière appropriée pour permettre de déterminer si les autorités hospitalières ont pris les dispositions nécessaires pour assurer un haut niveau de compétence chez les professionnels de la santé et pour garantir la protection de la vie des patients.
47.
La tâche de la Cour consistera donc à contrôler l’effectivité des recours dont ont disposé les requérants et à déterminer ainsi si le système judiciaire a assuré la mise en œuvre adéquate du cadre législatif et réglementaire conçu pour protéger le droit à la vie des patients
; cela implique de vérifier si les procédures engagées ont permis aux requérants de faire réellement examiner leurs allégations et de faire sanctionner toute méconnaissance de la réglementation par le personnel médical qui aurait éventuellement été constatée.
48.
La Cour relève que les requérants ont eu recours à deux procédures, l’une pénale et l’autre civile, pour faire valoir leurs droits. Aucune des procédures engagées par les requérants ne peut être considérée dans les circonstances de la cause comme ayant été adressée de manière inopportune ou abusive à une instance n’ayant pas le pouvoir ou la compétence nécessaires pour accorder une réparation effective concernant le grief tiré de la Convention. La question est donc de savoir si, dans les circonstances concrètes de la cause, l’ordre juridique turc dans son ensemble a permis de traiter comme il convient l’affaire en cause.
49.
La Cour observe que, s’agissant de la procédure pénale, en l’espèce c’est le droit public qui s’appliquait à l’égard du personnel médical mis en cause et de l’établissement employeur et que, par conséquent, ladite procédure était régie par la loi n
o
4483.
50.
La Cour note que les requérants se plaignent explicitement de l’absence de réaction judiciaire effective face au décès de leur nouveau-née Tuana (paragraphe 43 ci-dessus). Elle rappelle avoir déjà jugé que, aux fins du respect de l’obligation procédurale découlant de l’article 2, on ne peut pas considérer que l’étendue d’une enquête menée sur des questions complexes se posant dans un contexte médical se limite au moment et à la cause directe du décès de l’individu (
Lopes de Sousa Fernandes
, précité, §
237). Au contraire, la Cour a estimé que, en présence d’une allégation à première vue défendable selon laquelle un enchaînement d’événements peut-être déclenché par une négligence aurait contribué au décès d’un patient, en particulier si l’allégation faisait état d’une infection nosocomiale, l’on pouvait attendre des autorités qu’elles examinent la question de manière approfondie (
ibidem
, § 237). Il est vrai que, en l’espèce, plusieurs rapports d’expertise ont été établis au cours de l’enquête pénale (paragraphes 11, 18 et 22). Cependant, ces rapports se sont bornés à établir l’existence de l’agent pathogène ayant contaminé la solution de TPN dont l’administration a provoqué la septicémie fatale pour la nouveau-née des requérants et les douze autres nourrissons à l’hôpital. Ainsi, le rapport de l’inspecteur du 14 janvier 2009 (paragraphe 18 ci-dessus) ne fait que mentionner l’impossibilité de déterminer «
à ce stade
» l’origine exacte de l’infection. Le même constat est fait par les experts dans le rapport médical du 1
er
juin 2009 (paragraphe 22 ci-dessus) en référence aux données scientifiques «
disponibles
». Face au décès de la nouveau-née des requérants et des douze autres enfants dû à une infection transmise à l’hôpital par des médicaments contaminés, la Cour ne peut admettre que l’on puisse considérer comme adéquates les mesures qui ont été prises pour établir l’enchaînement des événements ayant causé les décès tragiques. À la lumière des faits dont elles avaient été saisies concernant les nombreux décès d’enfants pris en charge, dont Tuana, la nouveau-née des requérants, il incombait aux autorités nationales de prendre des mesures supplémentaires pour élucider les raisons, les actes ou les omissions qui avaient entraîné la contamination initiale des médicaments administrés par la suite à la nouveau-née des requérants et aux autres nourrissons, et pour répondre à la question de savoir si le personnel hospitalier et/ou une société extérieure étaient directement ou indirectement responsables de la contamination de la solution TPN. Or cela n’a pas été le cas en l’espèce. Par conséquent, la Cour ne peut que conclure que l’enquête sur les événements en question n’a pas été
suffisamment approfondie et effective aux fins de l’obligation procédurale incombant à l’État en vertu de l’article
2 de la Convention.
51.
En ce qui concerne la procédure en indemnisation, engagée par les requérants devant les juridictions administratives, elle est pendante devant les tribunaux internes depuis environ huit ans. Il n’apparaît pas, au vu des éléments du dossier, qu’une telle durée ait été justifiée par les circonstances de la cause. La Cour ne saurait admettre qu’une procédure engagée aux fins de faire la lumière sur des accusations de négligence médicale puisse durer aussi longtemps en droit interne (
Kudra c. Croatie
, n
o
13904/07, §
120, 18
décembre 2012, et
Süleyman Ege c. Turquie,
n
o
45721/09, § 59, 25
juin 2013). Elle tient à rappeler que, dans des circonstances comme celles de l’espèce, une prompte réaction des autorités est capitale pour maintenir la confiance du public et son adhésion à l’État de droit (
Paul et Audrey Edwards c. Royaume-Uni
, n
o
‑
II, et
Oyal c.
Turquie
, n
o
4864/05, § 74-76, 23 mars 2010). En outre, la Cour réaffirme que pareilles lenteurs sont de nature à prolonger une incertitude éprouvante non seulement pour la partie demanderesse mais aussi pour les professionnels de la santé concernés (
Lopes de Sousa Fernandes c.
Portugal
, précité, §
236). À cet égard, il appartient à l’État d’agencer son système judiciaire de manière à permettre à ses tribunaux de répondre aux exigences de la Convention, notamment celles consacrées par les obligations découlant de l’article
2 de la Convention (
Zafer Öztürk c.
Turquie
, n
o
25774/09, §
58, 21
juillet 2015). En conséquence, il convient de conclure que la procédure en indemnisation devant les juridictions nationales a été également défaillante.
52.
Compte tenu de ce qui précède, la Cour considère que, dans les circonstances de la cause, le système national dans son ensemble n’a pas apporté, comme le requérait l’obligation positive que l’article
2 faisait peser sur l’État, une réponse adéquate et suffisamment prompte aux allégations des requérants qui déploraient le décès de leur bébé.
53.
Les autorités nationales n’ayant pas traité la cause des requérants liée au décès de leur bébé avec le niveau de diligence requis par l’article
2 de la Convention, la Cour rejette l’exception préliminaire du Gouvernement relative au non-épuisement des voies de recours internes (
Šilih c.
Slovénie
[GC], n
o
71463/01, § 211, 9 avril 2009) et conclut à la violation de cette disposition sous son volet procédural.
II.
SUR L’APPLICATION DE L’ARTICLE 41 DE LA CONVENTION
54.
Aux termes de l’article 41 de la Convention,
«
Si la Cour déclare qu’il y a eu violation de la Convention ou de ses Protocoles, et si le droit interne de la Haute Partie contractante ne permet d’effacer qu’imparfaitement les conséquences de cette violation, la Cour accorde à la partie lésée, s’il y a lieu, une satisfaction équitable.
»
55.
Les requérants réclament 100
000 euros (EUR) pour préjudice matériel et 140
000 EUR pour préjudice moral. Ils demandent également 1
741 EUR pour les frais et dépens engagés devant la Cour. À titre de justificatifs, ils présentent une note d’honoraires et des factures correspondant aux frais postaux.
56.
Le Gouvernement conteste ces prétentions.
57.
La Cour n’aperçoit pas de lien de causalité entre la violation constatée et le dommage matériel allégué, et elle rejette cette demande. En revanche, elle considère qu’il y a lieu d’octroyer conjointement aux requérants 20
000 EUR pour dommage moral.
58.
S’agissant des frais et dépens, la Cour rappelle qu’un requérant ne peut en obtenir le remboursement que dans la mesure où se trouvent établis leur réalité, leur nécessité et le caractère raisonnable de leur taux. En l’espèce, compte tenu des documents dont elle dispose, la Cour accorde l’intégralité de la somme réclamée par les requérants pour la procédure devant la Cour.
1.
Joint au fond
l’exception de non-épuisement des voies de recours internes soulevée par le Gouvernement relativement au volet procédural de l’article
2 de la Convention, et la rejette
;
2.
Déclare
la requête recevable pour autant qu’elle concerne les griefs relatifs au décès de Tuana Bilinmiș, tirés du volet procédural de l’article
2 de la Convention, et irrecevable pour le surplus
;
3.
Dit
qu’il y a eu violation de l’article
2 de la Convention, sous son volet procédural
;
4.
Dit
a)
que l’État défendeur doit verser conjointement aux requérants, dans les trois mois à compter du jour où l’arrêt sera devenu définitif conformément à l’article
44
§
2 de la Convention, les sommes suivantes, à convertir dans la monnaie de l’État défendeur, au taux applicable à la date du règlement
:
i.
20
000 EUR (vingt mille euros), plus tout montant pouvant être dû à titre d’impôt sur cette somme, pour dommage moral
;
ii.
1
741 EUR (mille sept cent quarante et un euros), plus tout montant pouvant être dû par les requérants à titre d’impôt sur cette somme, pour frais et dépens
;
b)
qu’à compter de l’expiration dudit délai et jusqu’au versement, ces montants seront à majorer d’un intérêt simple à un taux égal à celui de la facilité de prêt marginal de la Banque centrale européenne applicable pendant cette période, augmenté de trois points de pourcentage
;
5.
Rejette
la demande de satisfaction équitable pour le surplus.
Fait en français, puis communiqué par écrit le 23
octobre 2018, en application de l’article 77 §§ 2 et 3 du règlement de la Cour.
Stanley Naismith
Robert Spano
Greffier
Président