Silina împotriva Rusiei

Prezenta cauză privește decesul lui S., tatăl reclamantei, și investigația penală legată de acest deces. Este în joc art. 2 din Convenție. FAPTE

Reclamanta s-a născut în 1964 și locuiește la Kaliningrad. A fost reprezentată de d-ra A.V. Koss, avocat.

Guvernul a fost reprezentat de d-l. M. Galperine, reprezentantul Federației Ruse în fața Curții Europene a Drepturilor Omului.

La 2 februarie 2005, reclamanta a primit un apel care o informa că tatăl ei era internat, într-o stare de comă cerebrală, în urma unei căderi într-un apartament duplex al blocului pe care îl păzea.

La 3 februarie 2005, S. a decedat la spital, fără să-și recapete cunoștința, după îngrijiri intensive.

La 25 februarie, 14 decembrie 2005 și 30 ianuarie 2006, Sh., agent imobiliar și singurul martor ocular al incidentului, a dat explicații scrise unui investigator din parchetul raionului Tsentralny din Kaliningrad. Ea a indicat că la 2 februarie 2005, trebuia să aibă o întâlnire cu potențiali cumpărători ai unui apartament duplex în blocul păzit de S. Înainte de întâlnirea prevăzută, ea l-a întâlnit pe S. care avea cheile apartamentului unde au intrat împreună. Conform spuselor Sh., era o obicei ca agenții imobiliari să fie însoțiți de un reprezentant al constructorului, paznicul blocului făcând atunci rolul unui asemenea reprezentant. Etajele apartamentului erau conectate printr-o scară din lemn. S. a început să coboare către etajul inferior, apoi a căzut brusc la pământ și a pierdut cunoștința.

La 17 ianuarie 2006 și 25 august 2013, un investigator l-a interogat pe M., președintele asociației de proprietari. Acesta a declarat că era interzis paznicilor să intre în apartamente; că în ziua accidentului, S. era în perioada de probă. El a afirmat că a explicat verbal lui S. conținutul fișei de funcție a paznicului, conform căreia paznicul trebuia să rămână în local. M. a furnizat o copie a fișei de funcție, nesemnată de S. La 20 ianuarie 2006, contabila asociației de proprietari care a depus mărturii similare cu cea a lui M.

La o dată nespecificată în 2005, apoi la 19 mai 2006, unul din cei trei medici urgentiști care l-au recuperat pe S. din apartament a depus mărturie că S. a fost găsit pe podea, culcat pe spate. În 2007, autoritățile de urmărire penală au decis să găsească și să interrogheze doi alți medici urgentiști care au avut grijă de S. Unul dintre ei a depus că S. era culcat pe burtă. Al treilea medic nu a fost găsit. Alte măsuri de cercetare efectuate în cursul investigației a) Inspectările locului incidentului

La 24 iunie, apoi la 4 și 14 decembrie 2005, investigatorii au efectuat inspectări ale apartamentului duplex unde S. a fost găsit. Ei au constatat că acest apartament era nelocuit și neelectrificat, podeaua era din beton, înălțimea dintre etaje era de trei metri și exista o scară din lemn care conecta etajele. b) Rapoarte de expertiză și medicale

La 5 februarie 2005, un medic legist a pregătit raportul de autopsie. Conform acestui raport, S. nu avea alcool în sânge, prezenta fracturi ale coastelor și nuca. Cauza decesului era edemul cerebral și traumatismul cranian.

La 31 martie 2006, un expert a remis unui investigator un raport pregătit pe baza documentelor medicale privind decesul lui S. Conform acestui raport, traumatismul cranian și fracturile coastelor defunctului au fost cauzate de uno sau mai mulți obiecți duri contondente, și aceste leziuni puteau fi rezultatul unei căderi din scara din apartament.

La 28 ianuarie 2013, un colegiu de experți a pregătit un raport de expertiză medicală suplimentară considerând, în particular, că dosarul investigației penale conținea prea puțini detalii privind circumstanțele căderii pretinse pentru a se pronunța cu certitudine asupra mecanismului de apariție a leziunilor lui S.

La 2 aprilie 2013, un medic expert dintr-o clinică privată a pregătit, la cererea reclamantei, concluzii asupra autopsiei și expertizelor medicale ale lui S. (paragrafele 11-13 mai sus). Conform acestui medic, expertizele conțineau concluzii contradictorii și incoerente în ceea ce privește în particular mecanismul de apariție a leziunilor, și descrierea leziunilor lui S. și ale organelor sale fusese manifestă insuficientă.

La 17 iulie 2013, autoritatea de supraveghere în domeniul sănătății (Roszdravnadzor) a pregătit un raport în care estima că leziunile, organele și părțile corpului lui S. fuseseră insuficient descrise în raportul de autopsie și că medicul legist omisese să efectueze anumite analize și explorări obligatorii.

La 27 martie 2014, un colegiu de medici-experți a remis unui investigator un raport de expertiză suplimentară, conform căruia autopsie corpului lui S. fusese lacunară, leziunile capului acestuia fiind descrise insuficient. c) Expertize privind siguranța la locul de muncă

La 10 martie 2006, un expert desemnat de investigator a pregătit un raport conform căruia condițiile de muncă ale lui S. erau contrare unor dispoziții privind siguranța la locul de muncă, dispoziții nerespectate de angajatorul lui; și S. nu fusese nici format nici informat asupra acestor obligații și sarcini de muncă.

La 14 februarie 2013, același expert a pregătit un raport suplimentar. Expertul considera că cauza directă a decesului lui S. era absența unei scări fixe și a barierelor de siguranță între etaje, în încălcare a proiectului arhitectural al blocului și a unui regulament de siguranță și igienă. El indica de asemenea că, din cauza că nu a semnat fișa de funcție, S. nu știa neapărat că nu trebuia să-și părăsească locul, cu atât mai mult cu cât existase o practică anterioară de vizite imobiliare în prezența paznicilor. În fine, el califica căderea lui S. ca accident de muncă. Rezumat al cursului investigației și decizii procedurale

Între 25 februarie și 5 decembrie 2005, diferiți investigatori au dat șase decizii de refuz de a deschide o investigație penală. Toate aceste decizii au fost anulate prin control ierarhic.

La 21 decembrie 2005, un investigator din parchetul raionului Tsentralny din Kaliningrad a deschis o investigație penală împotriva X pentru încălcarea dispoziției privind siguranța la locul de muncă care a dus la decesul lui S. În ianuarie 2006, reclamanta i s-a conferit calitatea de victimă.

Între 2007 și 2011, dosarul investigației penale a fost pierdut.

La 26 ianuarie 2012, un investigator a dat o decizie de refuz de a deschide o investigație penală pentru omucidere și pentru violență volontară care a dus la decesul lui S. considerând că era vorba de un accident.

Din documentele dosarului prezentate de Guvern rezultă că după 27 martie 2014, nicio măsură de cercetare nu a mai fi efectuată în cauză.

Între 22 mai 2006 și 21 septembrie 2017, diferiți investigatori au dat treisprezece decizii de renunțare la urmărire din cauza absenței unor fapte care să constituie vreun delict penal. Ei estimau că nimic nu permitea să se gândească la un caracter violent sau suspect al decesului lui S.; că acest deces fusese rezultatul neglijenței și nerespectării de către victimă a fișei sale de funcție, precum și absența unei scări fixe din apartament. Investigatorii considerau că nici angajatorul, nici persoanele implicate în construcția blocului nu determinaseră direct decesul lui S. Aceste decizii au fost toate, cu excepția ultimei, anulate prin control ierarhic. Investigația preliminară pentru neglijență profesională și pentru încălcarea dispoziției privind siguranța în domeniul construcției

La 13 august 2014, pornind de la dosarul investigației penale pentru încălcarea regulilor de siguranță la muncă, un investigator a decis să efectueze verificări suplimentare privind un posibil delict de neglijență profesională al persoanelor responsabile de recepția blocului păzit de S. și un posibil delict de încălcare a regulilor de siguranță în domeniul construcției.

În cadrul acestor verificări, investigatorii l-au interogat pe șeful de proiect al blocului, pe arhitecți, precum și pe funcționarii care au semnat procesul-verbal de recepție. Aceste persoane au indicat că blocul era conform normelor, și că, deși proiectul arhitectural prevedea scări fixe și bariere de siguranță între etajele apartamentelor, construcția din interiorul apartamentelor era o problemă personală a proprietarilor acestora și nu avea impact asupra siguranței exploatării blocului ca atare.

Autoritățile de urmărire penală nu au putut obține mai mulți documente privind construcția blocului, aceștia fiind distruși la expirarea duratei de conservare obligatorie.

La 2 noiembrie 2016, un investigator a desemnat doi experți în construcții responsabili de a determina dacă exista o legătură cauzală între căderea lui S. și eventuale încălcări ale regulilor de siguranță în domeniul construcției. La 9 decembrie 2016, experții au remis raportul lor în care indicau că nu pot răspunde la această întrebare din cauza absenței mai multor informații și documente necesare din dosarul investigației preliminare.

Într-o scrisoare din 14 aprilie 2017, comitetul de instrucție a indicat investigatorului șef al departamentului de instrucție al raionului Tsentralny din Kaliningrad că verificările preliminare persistau fără motiv valid.

Între 21 septembrie 2014 și 7 septembrie 2017, diferiți investigatori au dat doisprezece decizii similare de refuz de a deschide o investigație penală din cauza absenței unor fapte care să constituie delicte. Ei estimau că chiar dacă spațiul dintre etajele apartamentului duplex ar fi fost echipat cu o barieră de siguranță și conectat printr-o scară fixă, aceasta nu ar fi putut împiedica pe S. – o persoană în vârstă – să facă o cădere accidentală. Aceste decizii au fost toate anulate prin control ierarhic.

La 21 septembrie 2017, dosarul acestei investigații preliminare a fost unit cu dosarul investigației penale pentru încălcarea regulilor de siguranță la muncă.

La o dată nespecificată din dosar, reclamanta și mama sa au intentat o acțiune în justiție împotriva asociației de proprietari și constructorului blocului. Ele cereau indemnizație pentru prejudiciu moral și pentru cheltuielile înmormântării lui S.

La 25 aprilie 2007, tribunalul raionului Tsentralny din Kaliningrad a respins această acțiune. La 4 iulie 2007, curtea regională din Kaliningrad a anulat sentința în casație și a admis cererile în parte. Ea a considerat că accidentul fusese cauzat atât de neglijența lui S., cât și de încălcarea dispoziției privind siguranța la locul de muncă de către angajator și a ținut seama de faptul că S. avea cheia apartamentului neechipat cu o scară fixă. Curtea regională a ordonat asociației de proprietari să plătească reclamantei și mamei sale 25.000 RUB (aproximativ 715 EUR fiecare) pentru prejudiciu moral, precum și o sumă pentru cheltuielile înmormântării.

În 2013, reclamanta a depus un recurs pentru încălcarea dreptului la o durată rezonabilă a procedurii penale. La 31 mai 2013, curtea regională din Kaliningrad a respins recursul fără examinare pe motiv că eventualii responsabili de decesul lui S. nu fuseseră identificați, și prin urmare, legea privind încălcarea dreptului la o durată rezonabilă nu se aplica. La 10 august 2013, secția civilă a aceleiași curți a confirmat această decizie în apel.

Guvernul susține că reclamanta nu a contestat diferitele acte și omisiuni ale investigatorilor și procurorilor în fața Procuraturii Generale, și el sugerează că cauza privind calitatea investigației este deci inadmisibilă pentru neepuizarea căilor de atac interne. Reclamanta susține că petiția este admisibilă.

Curtea observă că toate deciziile de renunțare la urmărire și de refuz de a deschide o investigație penală date de investigatori, cu excepția ultimelor, au fost anulate prin control ierarhic. În prezența acestor anulări repetate, ea consideră că reclamanta nu trebuia să sesizeze, în plus, Procuratura Generală, deci obiecția privind neepuizarea căilor de atac interne trebuie respinge.

Constatând că petiția nu este manifestă neîntemeiat nici inadmisibilă din alt motiv prevăzut la art. 35 din Convenție, Curtea o declară admisibilă. Pe fond Tezele părților

Reclamanta consideră că tatăl ei a decedat în circumstanțe suspecte, și că investigația penală a fost lungă și s-a împotmolit fără să fi permis să se arunce lumină asupra cauzei decesului. Ea propune trei ipoteze privind moartea tatălui ei: i) neglijența angajatorului lui S. care nu asigurasecu siguranța la muncă; ii) absența unei scări fixe și a barierelor de siguranță între etajele apartamentului duplex; iii) violență voluntară de către necunoscuți împotriva persoanei lui S.

Conform reclamantei, mărturiile Sh. și deposițiile medicilor urgentiști ar fi fost contradictorii fără ca autoritățile de urmărire penală să fi acordat atenție. În plus, autopsie lui S. ar fi fost largă lacunară.

Guvernul susține că durata investigației se explică prin complexitatea deosebită a cauzei, și el susține că art. 2 din Convenție nu a fost încălcat în speța de față. Aprecierea Curții

Curtea observă înainte de orice că reclamanta nu invocă, nici în substanță, o încălcare a laturii materiale a articolului 2 din Convenție. Cu alte cuvinte, intereata nu susține că statul este responsabil pentru decesul tatălui ei. Cauza ei este unică dedusă dintr-o încălcare a laturii procedurale a articolului menționat mai sus.

Curtea consideră că, în ciuda unor incoerențe în anumite mărturii recoltate și în pofida gravității leziunilor lui S., nu apare că decesul acestuia să fi rezultat dintr-un act intenționat sau să fi fost un « deces în circumstanțe suspecte », în sensul jurisprudenței Nicolae Virgiliu Tănase c. România ([MC], n. 41720/13, §§ 160-168, 25 iunie 2019, și cauzele citate acolo). Ea amintește că în cazul unui accident sau alt act involuntar, sarcina Curții constă únicamente în a stabili dacă statul a respectat obligația sa pozitivă procedurală de a institui un sistem judiciar efectiv și independent care permită în timp scurt de a stabili faptele, de a obliga responsabilii să răspundă și de a furniza victimelor o reparație adecvată. Această obligație procedurală poate fi considerată satisfăcută printr-un recurs în fața instanțelor civile, singur sau în conjunto cu un recurs în fața instanțelor penale ( idem , §§ 137 și 159).

În speța de față, cu privire mai întâi la întrebarea dacă sistemul judiciar a permis stabilirea faptelor și responsabilităților în timp scurt, Curtea observă următoarele.

Investigația penală, destinată să stabilească faptele, a fost deschisă doar zece luni după incident, și a durat unsprezece ani și zece luni (decembrie 2005 - septembrie 2017). Pe această perioadă, nicio măsură de cercetare nu a fost efectuată timp de patru ani (2007-2011) din cauza pierderii dosarului, apoi din nou timp de mai mult de trei ani (2014-2017) fără niciun motiv aparent, în timp ce deja în februarie 2011 prescripția acțiunii publice se epuizase (§36 mai sus), deci investigația nu mai avea practic nicio șansă să dea rezultat. În plus, această investigație nu a permis să se stabilească cu precizie mecanismul de apariție a leziunilor lui S. (paragrafele 13-16 mai sus).

Ea observă de asemenea că angajatorul lui S. și-a angajat răspunderea administrativă în 2006 și civilă în 2007, în timp ce responsabilitățile eventuale ale persoanelor responsabile de exploatarea sigură a blocului nu au fost niciodată stabilite. În acest sens, Curtea consideră că legătura cauzală între incidentul mortal pe de o parte și absența unei scări fixe și a barierelor de siguranță în apartament pe de altă parte se impunea de la început. Cu toate acestea, verificări pe acest aspect al cauzei nu au început decât nouă ani și jumătate mai târziu, în 2014. Curtea nu poate decât să constate că aceste măsuri au fost târzii, nu doar din cauza prescripției acțiunii publice epuizate în februarie 2011 (§36 mai sus) dar și din cauza faptului că la acel moment, mai mulți documente privind construcția blocului fuseseră deja distruse și că experții de specialitate nu au putut răspunde întrebărilor investigatorului (paragrafele 27-28 mai sus). În fine, această investigație preliminară a fost marcată de doisprezece decizii similare de refuz de a deschide o investigație penală, și durata sa nejustificată a fost constatată la nivel intern (paragrafele 29 și 30 mai sus). De aici rezultă că această investigație nu a oferit reclamantei șanse de a vedea persoanele responsabile de construcția și exploatarea blocului răspunzând.

Curtea consideră că, în speța de față, procedura penală internă nu a permis stabilirea faptelor « în timp scurt ».

În ceea ce privește acum « reparația civilă adecvată », ea observă, pe de o parte, că reclamanta a obținut la nivel intern 715 EUR pentru prejudiciu moral într-o procedură privind răspunderea civilă a angajatorului lui S. (§34 mai sus), dar ea consideră că această sumă a fost manifestă insuficientă pentru a îndepărta de la intereată calitatea de victimă ( Kotelnikov c. Rusia , n. 45104/05, §§ 109-110, 12 iulie 2016, și, pentru un exemplu recent, Zinchenko c. Rusia [comitet], n. 65697/13, § 19, 16 iunie 2020). Pe de altă parte, recursul pentru indemnizație pentru încălcarea dreptului la durată rezonabilă a procedurii penale a fost inaccesibil reclamantei (§35 mai sus).

Ținând seama de aceste elemente – durata și ineficacitate a procedurii penale și manifestă insuficiență a sumei alocate reclamantei la civil – Curtea concluzionează că statul pârât nu și-a îndeplinit obligația procedurală de a institui un sistem judiciar efectiv cerut de art. 2 din Convenție. De aici rezultă că a existat încălcare a laturii procedurale a articolului respectiv.

Reclamanta cere 100.000 euro (EUR) pentru prejudiciul moral pe care consideră că l-a suferit.

Guvernul consideră că dacă Curtea găsește o încălcare a Convenției în prezenta cauză, chestiunea privind satisfacția echitabilă trebuie decisa conform jurisprudenței constante în materie.

Curtea consideră că intereata a cunoscut în mod necesar o tulburare, o frustrare și un sentiment de injusticie care nu pot fi reparate prin singura constatare a încălcării făcută de prezenta hotărâre, dar că suma cerută este excesivă. Pronunțând în echitate și ținând seama de suma alocată reclamantei de instanțele civile, ea consideră că este de cuvință să fixeze la 9.300 EUR suma ce se va aloca interesei pentru prejudiciu moral, plus orice sumă ce ar putea fi datorată pe această sumă sub formă de impozit (a se vedea, pentru o situație similară, Zinchenko , mai sus citat, § 23).

Curtea consideră potrivit să calcheze rata dobânzilor moratorii pe rata de dobândă a facilității de împrumut marginal a Băncii Centrale Europene majorată cu trei puncte procentuale. Taxe și cheltuieli

Reclamanta cere o sumă pe care nu o precizează pentru onorariile avocatului ei. Guvernul roagă Curtea să nu aloce nimic interesei la acest titlu.

Curtea respinge cererea reclamantei ca nespecificată și netayată. DIN ACESTE MOTIVE, CURTEA, CU UNANIMITATE, Declară petiția admisibilă; Declară că a existat încălcare a articolului 2 din Convenție sub laturile lui procedurale; Declară: a) că statul pârât trebuie să verseze reclamantei, în termen de trei luni, 9.300 EUR (nouă mii trei sute euro), plus orice sumă ce ar putea fi datorată pe această sumă sub formă de impozit, pentru prejudiciu moral, de convertit în moneda statului pârât, la rata aplicabilă la data reglementării; b) că de la expirarea termenului menționat și până la plată, această sumă va fi majorată cu o dobândă simplă la o rată egală cu cea a facilității de împrumut marginal a Băncii Centrale Europene aplicabilă în această perioadă, mărită cu trei puncte procentuale; Respinge restul cererii de satisfacție echitabilă. Întocmit în limbă franceză, apoi comunicat în scris la 15 iunie 2021, în aplicarea articolului 77 §§ 2 și 3 din regulament. Olga Chernishova Darian Pavli Grefiera adjunctă Președinte

La présente affaire concerne le décès de S., père de la requérante, et l’enquête pénale relative à ce décès. Est en jeu l’article 2 de la Convention. EN FAIT

La requérante est née en 1964 et réside à Kaliningrad. Elle a été représentée par M e A.V. Koss, avocat.

Le Gouvernement a été représenté par M. M. Galperine, représentant de la Fédération de Russie auprès de la Cour européenne des droits de l’homme.

Le 2 février 2005, la requérante reçut un appel l’informant que son père était hospitalisé, en état de coma cérébral, à la suite d’une chute dans un appartement duplex de l’immeuble qu’il gardait.

Le 3 février 2005, S. décéda à l’hôpital, sans reprendre connaissance, après des soins intensifs.

Le 17 janvier 2006 et le 25 août 2013, un enquêteur interrogea M., le président du syndicat des copropriétaires. Ce dernier dit qu’il était interdit aux gardiens d’entrer dans les appartements ; que le jour de l’accident, S. était en période probatoire. Il affirma avoir expliqué oralement à S. la teneur de la fiche de fonction du gardien, selon laquelle le gardien devait rester dans son local. M. fournit une copie de la fiche de fonction, non signée par S. Le 20 janvier 2006, la comptable du syndicat des copropriétaires qui fit des dépositions similaires à celles de M. 9. À une date non précisée en 2005, puis le 19 mai 2006, l’un des trois médecins urgentistes qui avaient récupéré S. de l’appartement témoigna que S. avait été trouvé sur le sol allongé sur le dos. En 2007, les autorités de poursuite décidèrent de trouver et interroger deux autres médecins urgentistes qui avaient pris en charge S. L’un d’eux déposa que S. avait été allongé sur le ventre. Le troisième médecin ne fut pas trouvé. Les autres mesures d’instruction effectuées pendant l’enquête a) Les inspections de la scène de l’incident 10 . Le 24 juin, puis les 4 et 14 décembre 2005, les enquêteurs effectuèrent des inspections de l’appartement duplex où S. avait été trouvé. Ils constatèrent que cet appartement était inoccupé et non électrifié, les sols étaient en béton, la hauteur entre les étages était de trois mètres et il y avait une échelle en bois reliant les étages. b) Les expertises et reports médicaux

Le 5 février 2005, un médecin légiste prépara le rapport d’autopsie. Selon ce rapport, S. n’avait pas d’alcool dans le sang, il présentait des fractures des côtés et la nuque. La cause du décès était un œdème cérébral et un traumatisme crânien. 12 . Le 31 mars 2006, un expert remit à un enquêteur un rapport préparé sur la base des documents médicaux concernant le décès de S. Selon ce rapport, le traumatisme crânien et les fractures des côtes du défunt avaient été causés par un ou plusieurs objets durs contondants, et ces lésions pouvaient avoir été le résultat d’une chute de l’échelle dans l’appartement. 13 . Le 28 janvier 2013, un collège d’experts prépara un rapport d’expertise médicale complémentaire considérant, en particulier, que le dossier de l’enquête pénale contenait trop peu de détails sur les circonstances de la chute alléguée pour se prononcer avec certitude sur le mécanisme d’apparition des lésions de S. 14 . Le 2 avril 2013, un médecin expert d’une clinique privée prépara, à la demande de la requérante, les conclusions sur l’autopsie et les expertises médicales de S. (paragraphes 11-13 ci-dessus). Selon ce médecin, les expertises contenaient des conclusions contradictoires et incohérentes en ce qui concernait notamment le mécanisme d’apparition des lésions, et la description des lésions de S. et des organes de celui-ci avait été manifestement insuffisante. 15 . Le 17 juillet 2013, l’autorité de surveillance dans le domaine de la santé ( Росздравнадзор ) prépara un rapport dans lequel elle estimait que les lésions, des organes et parties du corps de S. avaient été insuffisamment décrits dans le rapport de l’autopsie et que le médecin légiste avait omis d’effectuer certaines analyses et explorations obligatoires. 16 . Le 27 mars 2014, un collège de médecins-experts remit à un enquêteur un rapport d’expertise complémentaire, selon lequel l’autopsie du corps de S. avait été lacunaire, les lésions de la tête de celui-ci ayant été décrites de façon insuffisante. c) Les expertises relatives à la sécurité au travail

Le 10 mars 2006, un expert désigné par l’enquêteur prépara un rapport selon lequel les conditions de travail de S. étaient contraires à plusieurs dispositions relatives à la sécurité au travail, dispositions méconnues par son employeur ; et S. n’avait été ni formé ni informé sur ces obligations et tâches de travail.

Le 14 février 2013, le même expert prépara un rapport complémentaire. L’expert considérait que la cause directe du décès de S. était l’absence d’un escalier fixe et de barrières de sécurité entre les étages, en violation du projet architectural de l’immeuble et d’un règlement de sécurité et d’hygiène. Il indiquait aussi que, faute d’avoir signé la fiche de fonction, S. ne savait pas forcément qu’il ne devait pas quitter son local, d’autant qu’il y avait eu une pratique antérieure de visites immobilières en présence de gardiens. Enfin, il qualifiait la chute de S. comme un accident de travail. Un résumé du cours de l’enquête et des décisions procédurales

Entre le 25 février et le 5 décembre 2005, différents enquêteurs rendirent six décisions de refus d’ouvrir une enquête pénale. Toutes ces décisions furent annulées par voie de contrôle hiérarchique.

Le 21 décembre 2005, un enquêteur du parquet du district Tsentralny de Kaliningrad ouvrit une enquête pénale contre X pour violation des dispositions sur la sécurité au travail ayant entraîné la mort de S. En janvier 2006, la requérante se vit conférer la qualité de victime.

Entre 2007 et 2011, le dossier de l’enquête pénale fut égaré.

Le 26 janvier 2012, un enquêteur rendit une décision de refus d’ouvrir une enquête pénale pour homicide et pour violences volontaires ayant entraîné la mort de S. considérant qu’il s’agissait d’un accident. 23 . Il ressort des documents du dossier présenté par le Gouvernement qu’après le 27 mars 2014, aucune mesure d’instruction ne fut effectuée en l’affaire. 24 . Entre le 22 mai 2006 et le 21 septembre 2017, différents enquêteurs rendirent treize décisions de non-lieu à poursuivre en raison de l’absence de faits constitutifs d’un quelconque délit pénal. Ils estimaient que rien ne permettait de penser à un caractère violent ou suspect du décès de S ; que ce décès avait été le résultat de l’imprudence et du non-respect par la victime de sa fiche de fonction, ainsi que de l’absence d’un escalier fixe dans l’appartement. Les enquêteurs considéraient que ni l’employeur, ni les personnes impliquées dans la construction de l’immeuble n’avaient directement causé la mort de S. Ces décisions furent toutes, sauf la dernière, annulées par voie de contrôle hiérarchique. L’enquête préliminaire pour négligence professionnelle et pour violation des dispositions de sécurité dans le domaine de la construction

Le 13 août 2014, à partir du dossier de l’enquête pénale pour violation des règles de sécurité au travail, un enquêteur décida de mener des vérifications supplémentaires relativement à un possible délit de négligence professionnelle des personnes responsables de la réception ( прием в эксплуатацию ) de l’immeuble gardé par S. et à un possible délit de violation des règles de sécurité dans le domaine de la construction.

Dans le cadre de ces vérifications, les enquêteurs interrogèrent le maître d’œuvre de l’immeuble, les architectes ainsi que les fonctionnaires qui avaient signé le procès-verbal de réception. Ces personnes indiquèrent que l’immeuble était conforme aux normes, et que, bien que le projet architectural prévît des escaliers fixes et des barrières de sécurité entre les étages des appartements, la construction à l’intérieur des appartements était une affaire personnelle des propriétaires de ceux-ci et n’avait pas d’incidence sur la sécurité de l’exploitation de l’immeuble en tant que tel. 27 . Les autorités de poursuite ne purent obtenir plusieurs documents concernant la construction de l’immeuble, ceux-ci ayant été détruits à l’expiration du délai de la conservation obligatoire. 28 . Le 2 novembre 2016, un enquêteur désigna deux experts en construction chargés de déterminer s’il y avait un lien de causalité entre la chute de S. et d’éventuelles violations des règles de sécurité dans le domaine de la construction. Le 9 décembre 2016, les experts remirent leur rapport dans lequel ils indiquaient ne pas pouvoir répondre à cette question en raison de l’absence de plusieurs informations et documents nécessaires dans le dossier de l’enquête préliminaire. 29 . Dans une lettre du 14 avril 2017, le comité d’instruction indiqua à l’enquêteur en chef du département de l’instruction du district Tsentralny de Kalningrad que les vérifications préliminaires perduraient sans raison valable ( затяжной характер ). 30 . Entre le 21 septembre 2014 et le 7 septembre 2017, différents enquêteurs rendirent douze décisions similaires de refus d’ouvrir une enquête pénale pour absence de faits constitutifs de délits. Ils estimaient que même si l’espace entre les étages de l’appartement duplex avait été équipé d’une barrière de sécurité et relié par un escalier fixe, cela n’aurait pas pu empêcher S. – une personne âgée – de faire une chute accidentelle. Ces décisions furent toutes annulées par voie de contrôle hiérarchique.

Le 21 septembre 2017, le dossier de cette enquête préliminaire fut joint au dossier de l’enquête pénale pour violation des règles de sécurité au travail.