CASE OF AKSENOV v. RUSSIA

CASE OF AKSENOV v. RUSSIA (CtEDO, 2022)

În cazul lui Aksenov c. Rusia, Curtea Europeană a Drepturilor Omului (A treia secțiune), în calitate de comitet compus din: Georgios A. Serghides, Președinte, Anja Seibert-Fohr, Frédéric Krenc, judecători și Olga Chernishov, Grefierul adjunct al secțiunii, având în vedere: cererea (nr. 13706/08) împotriva Federației Ruse depusă la Curte în temeiul art. 34 din Convenția pentru protecția drepturilor omului și a libertăților fundamentale („Convenția”) de către un național rus, dl Valeriy Alenseyeevich Aksenov („reclamantul”), la 1 martie 2008; hotărârea de a anunța guvernului rus („Guvernul”) plângerea reclamantului privind eficacitatea anchetei privind presupusa neglijență medicală; observațiile părților; după ce a deliberat în privat la 8 martie 2022, emite următoarea hotărâre, care a fost adoptată la data respectivă: INTRODUCȚIE Cazul se referă la afirmația reclamantului de ineficacitate a anchetei cu privire la neglijența medicală care, potrivit lui, a dus la moartea fiului său. FACTELE Reclamantul s-a născut în 1950 și trăiește în Orenburg. Reclamantul a fost reprezentat de dl B. Bowring, dl P. Leach, dna J. Evans, dna Chernikova, dna Razhikova și dl F. Tishayev, la momentul în care avocații la Centrul Comemorativ pentru Drepturile Omului din Moscova și Centrul European pentru Drepturile Omului din Londra au fost reprezentați inițial de dl G. Matyushkin, fostul reprezentant al Federației Ruse la Curtea Europeană a Drepturilor Omului, și mai târziu de succesorul său în acest birou, dl M. Vinogradov. Faptele cazului, astfel cum au fost prezentate de părțile, pot fi rezumate după cum urmează. Atacarea asupra fiului reclamantului, tratamentul medical și moartea sa într-un spital La aproximativ 10 p.m. la 9 septembrie 2006, dl T. a atacat fiul reclamantului (domnule K.) și i-a provocat o leziune cerebrală. Prietenii lui K. l-au dus imediat la spitalul Orenburg nr. 1 („Hospital nr. 1”), unde a fost examinat cu raze X din craniu și examinat de către neurologul și oftalmologul spitalului, care l-a trimis la departamentul neurochirurgic al spitalului Pirogov din Orenburg („Spitalul Pirogov”) pentru continuarea tratamentului. Dl K. a sosit la spitalul Pirogov la miezul nopții. Septembrie 2006 Dl K. s-a plâns de durere de cap și apoi a pierdut conștiința. El a fost supus imediat la o tomografie de calculator care a dezvăluit o fractură de craniu basal, hematom subdural, hemoragie subaracnoid, edem cerebral și dislocare. La scurt timp după aceea, în noaptea între 10 și 11 septembrie 2006, un chirurg a tripanat dl K. și a îndepărtat hematomul creierului. Operația a fost repetată la 16 septembrie 2006. La 17 septembrie 2006, dl K. a murit. Condamnarea penală a m T. pentru agresiune 10. Pe 26 Decembrie 2006 Curtea de District Leninskiy din Orenburg a condamnat dl T. de infligere intenționată a leziunilor corporale grave care rezultă în moartea victimei și l-a condamnat la nouă ani de închisoare. La 20 septembrie 2006, procurorul de districtul Leninskiy din Orenburg a deschis ancheta pre-investigație cu privire la presupusa neglijență medicală care a rezultat în moartea dlui K. și l-a transmis procurorului de district Dzerzhinskiy din Orenburg („oficiul de procuror”), care a transmis-o ulterior Comitetului investigativ din districtul Dzerzhinskiy din Orenburg. 12. În contextul acestei anchete care a durat cu întreruperi până la 18 iulie 2011, investigatorii au interogat părinții dlui K. și un partener, trei medici din spitalul nr. 1, trei medici din spitalul Pirogov, un x Ray specialist medical din spitalul respectiv, un pacient care a fost prezent la spital atunci și rudele ei, precum și o rudă a unui alt pacient din acel spital. Părinții dlui K. și un partener au susținut că medicii și-au examinat fiul într-un mod perfunctiv și nu i-au furnizat tratamentul adecvat. Medicii au susținut că dl K. au primit asistență medicală necesară și că diagnosticul timpuriu al stării creierului său a fost împiedicat de comportamentul său necooperativ. Alți martori nu au fost conștienți de particularitățile tratamentului domnului K.. La cerințele investigatorilor Biroul Forenburg Examinarea medicală forense a emis trei rapoarte legistice privind calitatea asistenței medicale acordate dlui K. Primul raport a fost elaborat la 13 decembrie 2006. Acesta a declarat că medicii Spitalului Pirogov nu au putut diagnostica starea medicală a pacientului într-un mod corect și în timp util, din cauza examinării medicale inițiale au fost perfunzioase și deoarece supravegherea de urmărire nu a fost efectuată în mod corespunzător. Ca urmare a acestor deficiențe dl K. a suferit operație tardiv. Cu toate acestea, chiar și operația efectuată în timp util ar duce cel mai probabil la moartea sa având în vedere gravitatea prejudiciului său. Cele două rapoarte ulterioare din 24 iulie și, respectiv, 28 noiembrie 2008 au declarat că nu a existat nicio legătură cauzală directă între comportamentul doctorilor și moartea dlui K.. De-a lungul procedurii investigatorii au refuzat de mai mult de treizeci de ori să deschidă un caz penal în cadrul incidentului, având în vedere că nu s-a observat nicio infracțiune sau elemente de infracțiune (refuziile au fost emise la 30 septembrie, 12 și 22 octombrie și 3 noiembrie 2006; 25 ianuarie, 23 martie, 2 aprilie, 3 și 17 mai, 6, 17 și 28 octombrie, 8 Noiembrie, 21 și 28 decembrie 2007; 12 aprilie, 14 mai, 15 iunie, 16 iulie, 8 august și 28 noiembrie 2008; 26 ianuarie, 13 februarie, 6 și 20 aprilie, 4 și 22 mai, 17 iunie, 20 iulie, 3 și 21 august, 9 septembrie, 19 octombrie și 12 noiembrie 2009; 2 februarie, 12 februarie Aprilie, 4 iunie 2010 și 18 iulie 2011). Fiecare dintre ele (cu excepția celei mai recente) a fost respinsă de autoritatea investigatoare de supraveghere în diferite date pentru a fi prematur și în mod evident nefondat La 3 mai 2009, șeful adjunct al Comitetului investigativ din districtul Dzerzhinskiy din Orenburg a examinat eficacitatea anchetei. El a subliniat că investigatorii au demonstrat neglijență profesională și că nu au reușit să remedieze deficiențele identificate de instanțele interne la 10 iulie 2007 și 30 octombrie 2008 (a se vedea punctele 17 și 19 de mai jos). El a repetat această critică la 22 mai și 17 iunie, 20 iulie, 3 și 20 august, 8 septembrie, 16 octombrie și 11 noiembrie 2009, 28 ianuarie și 29 martie 2010. plângeri judiciare cu privire la refuzul de a institui o procedură penală Într-o dată neespecificată, reclamantul a depus o cerere la Curtea de district Dzerzhinskiy din Orenburg („Cortea de distrit”). El a contestat refuzul investigatorilor de a deschide o procedură penală la 17 mai 2007. Curtea a acordat provocarea la 10 iulie 2007. Acesta a remarcat că investigatorii nu au reușit (i) să pună la îndoială persoanele care au fost în contact cu dl K. în timpul șederii sale în spitalul Pirogov, inclusiv prietenii și alți pacienți, (ii) să evalueze concluzia experților legistici că examinarea medicală inițială a dlui K. a fost perfuntară sau (iii) pentru a stabili de ce dl K. a dezvoltat complicații ale leziunilor cerebrale care au dus la moartea sa. Tribunalul Regional Orenburg a susținut această hotărâre privind recursul la 7 august 2007. 18. La 7 noiembrie 2007, reclamantul a depus o altă plângere la Curtea de District contestand hotărârea investigatorilor de a nu deschide o procedură penală la 7 octombrie 2007. Curtea a respins cererea la 15 noiembrie 2007 din motivul că hotărârea impugnată a fost deja respinsă la 29 octombrie 2007. La date neespecificate mai târziu, reclamantul a contestat în fața Curții de District hotărârile de a nu deschide un caz penal din 8 noiembrie și 28 noiembrie. Decembrie 2007 și 8 august 2008. Curtea a anulat hotărârile impușite la 29 noiembrie 2007, 1 februarie și, respectiv, 30 octombrie 2008. În primele hotărâri, acesta a remarcat că anchetatorii nu au reușit să remedieze deficiențele identificate de Curtea de District la 10 iulie 2007. Textul complet al hotărârii din 30 octombrie 2008 nu a fost prezentat Curții. Pentru un rezumat al dispozițiilor interne relevante care reglementează anchetele de preinvestire, a se vedea Belenko c. Rusia (n. 25435/06, §§ 56-60, 18 decembrie 2014). Reclamantul s-a plâns în temeiul articolelor 2, 6 și 13 din Convenție că autoritățile naționale nu au efectuat o anchetă eficace privind moartea fiuului său, în special că nu au reușit să remedieze deficiențele identificate de Curtea de District la 10 iulie 2007. Având în vedere că aceasta este competentă în materie de caracterizare a faptelor cauzei (a se vedea Lopes de Sousa Fernandes c. Portugalia [GC], nr. 56080/13, § 145, CEDH 2017, și Elena Cojocaru c. România , nr. 74114/12, § 74, 22 martie 2016), Curtea consideră că plângerile în cauză ar trebui examinate numai din punctul de vedere al articolului 2 din Convenție, care spune: „1. Dreptul tuturor la viață este protejat de lege...” Admisibilitatea 22. Guvernul a declarat că plângerea reclamantului este inadmisibilă, deoarece ancheta îndeplinise cerințele articolului 2 din Convenție. 23. Curtea constată că plângerea nu este în mod evident nefondată, nici inadmisibilă din alte motive enumerate la art. 35 din Convenție. Prin urmare, aceasta trebuie declarată admisibilă. Reclamantul a susținut că anchetatorii au emis patruzeci și doi refuzuri în deschiderea procedurii penale în cazul morții domnului K.. Unul dintre aceste refuzuri a fost respins pentru că a fost prematur și evident bolnav Reclamantul a remarcat o serie de deficiențe ale anchetei și eșecurile repetate ale investigatorilor de a respecta deciziile obligatorii din partea instanțelor interne sau a ordonanțelor emise de autoritățile de supraveghere. El a susținut, de asemenea, că anchetatorii nu i-au permis să participe la ancheta penală. 25. Guvernul a susținut că autoritățile de investigare au respectat obligațiile lor procedurale în temeiul articolului 2 din Convenție, care au identificat persoana care a infligit prejudicii letale domnului K., au stabilit motivul specific al decesului domnului K. și a circumstanțelor înconjurătoare. Evaluarea Curții 26. Curtea a interpretat obligația procedurală a articolului 2 în contextul asistenței medicale ca fiind obligatoriu statelor de a institui un sistem judiciar eficient și independent, astfel încât cauza decesului de pacienți în cadrul asistenței medicale, fie în sectorul public, fie în sectorul privat, să poată fi determinată și cei responsabili (a se vedea, printre alte autorități, Šilih c. Slovenia) [GC], nr. 71463/01, §§ 192-96, 9 aprilie 2009, și Lopes de Sousa Fernandes , citat mai sus, §§ 214-21. 27. Obligația procedurală prevăzută la art. 2 în contextul asistenței medicale necesită, printre altele , să se încheie procedura într-un termen rezonabil. În această privință, Curtea subliniază că, în afară de preocuparea pentru respectarea drepturilor inerente la art. 2 din Convenție în fiecare caz individual, considerațiile mai generale solicită, de asemenea, o examinare rapidă a cazurilor de neglijență medicală în cadrul unui spital. Cunoașterea faptelor și a posibilelor erori comise în cursul asistenței medicale este esențială pentru a permite instituțiilor și personalului medical în cauză să remedieze potențialele deficiențe și să prevină erori similare. Examinarea promptă a acestor cazuri este, prin urmare, importantă pentru siguranța tuturor utilizatorilor serviciilor medicale (a se vedea ibid.; și Oyal c. Turcia , nr. 4864/05, § 76, 23 martie 2010). 28. De aceea, Curtea a susținut că, în art. 2 cauzele, în special în ceea ce privește procedurile de elucidare a circumstanțelor decesului unei persoane într-un spital, lungimea procedurii reprezintă o indicație puternică că procedurile au fost defectuoase până la punctul de a constitui o încălcare a obligațiilor pozitive ale statului contestat în temeiul convenției, cu excepția cazului în care statul a furnizat motive extrem de convingătoare și plauzibile pentru a justifica durata procedurii (a se vedea Lopes de Sousa Fernandes , citat mai sus § 219 , și Bilbija și Blažević v. Croația , nr. 62870/13 , § 107 , 12 ianuarie 2016 . 29. În cazul instantaneu, acuzația reclamantului privind tratamentul medical inadecvat primit de fiul său a fost confirmată prin declarații de martor și, într-o măsură, prin raportul expert din 13 decembrie 2006 (a se vedea punctul 14 mai sus). Prin urmare, reclamantul a avut un caz prima facie de neglijență medicală. Întrucât cadrul juridic intern a permis urmărirea penală în astfel de cazuri (a se vedea hotărârile instanțelor interne care critică refuzul investigatorilor de a avea deschis un caz penal la alineatele 17 și 19 de mai sus), autoritățile de investigare au avut obligația de a efectua investigații privind afirmația reclamantului. În consecință, reclamantul nu poate fi reproșat că aștepta rezultatul anchetei înainte de a căuta alte mijloace de recurs (de exemplu, o cerere civilă). În ceea ce privește modalitatea de desfășurare a anchetei, Curtea observă că a durat aproape cinci ani începând cu 20 de ani. În septembrie 2006-18 iulie 2011, autoritățile nu au verificat circumstanțele exacte ale decesului dlui K. sau au indicat dacă neglijența medicală a avut loc sau nu. În această perioadă, autoritățile investigatoare de supraveghere și instanțele au remarcat în mod repetat că ancheta preinvestire a fost deficientă și a criticat faptul că investigatorii nu au pus la îndoială martorii, că au evaluat încheierea experților criminaliști și că au stabilit motivele pentru complicația leziunii cerebrale care au dus la moartea lui K. (a se vedea punctele 15, 16, 17 și 19 de mai sus). În plus, materialul în posesia Curții nu sugerează că durata procedurii ar putea fi justificată de complexitatea cauzei sau de comportamentul reclamantului. 31. Deși art. 2 din Convenție nu necesită neapărat un remediu penal în cazurile de neglijență medicală, dacă este considerat eficient, procedurile penale ar fi capabile să îndeplinească singure obligația procedurală a articolului respectiv (a se vedea Lopes de Sousa Fernandes) (a se vedea Lopes de Sousa Fernandes) Deoarece, în cazul reclamantului, ancheta penală a fost pusă la dispoziția reclamantului în temeiul dreptului intern (a se vedea hotărârile instanței interne din 10 iulie 2007 și 30 octombrie 2008, punctele 17 și 19 de mai sus), acesta a trebuit să îndeplinească cerințele de eficacitate (compare Aftanache c. România , nr. 999/19, §§ 67 și 69, 26 Mai 2020). Cu toate acestea, deficiențele identificate de Curtea de District la 10 iulie 2007, la care Curtea a subscris la alineatul 30 de mai sus, nu permit Curții să concludă că autoritățile de stat au condus în acest caz o investigație adecvată consonantă cu obligațiile procedurale ale statului în temeiul articolului 2 din convenție. 32. Rezultă că a existat o încălcare a acelui articol în partea sa procedurală. APLICAREA ARTICOLULUI 41 AL CONVENȚIUNII 33. art. 41 din Convenție prevede: „Dacă Curtea constată că a existat o încălcare a Convenției sau a Protocolelor sale, și dacă dreptul intern al Înălțimei Parte contractanți în cauză permite să fie făcută numai o reparație parțială, Curtea permite, dacă este necesar, să ofere satisfacție echitabilă părții vătămate.” Daune 34. Reclamantul a solicitat compensarea pentru prejudiciu moral într-o cantitate care trebuie determinată de Curte. 35. Guvernul a susținut că constatarea unei încălcări constituie, în sine, o satisfacție suficientă. 36. Curtea atribuie reclamantului 10 000 de euro (EUR) în ceea ce privește daunele nepecuniare, plus orice impozit care ar putea fi perceput pe el. Costuri și cheltuieli 37. Reclamantul a solicitat 8.087.51 lire sterline (8.228.85 EUR) și 30.000 de ruble ruse (RUB) (713.85 EUR) pentru acțiunea în fața autorităților interne și a Curții. El a solicitat ca aceste sume să fie plătite în sterline în sterline în cadrul reprezentanților” Contul bancar. Reclamantul a prezentat o chitanță de la Barul Regional Orenburg, facturi pentru servicii de traducere, apeluri telefonice, diverse cheltuieli și lucrări legale. 38. Guvernul a declarat că reclamația a fost nefondată. 39. Un solicitant are dreptul la rambursarea costurilor și cheltuielilor numai în măsura în care s-a demonstrat că acestea au fost suportate de fapt și neapărat și sunt rezonabile în ceea ce privește cuantitatea (a se vedea Sargsyan c. Azerbaidjan [GC], nr. 40167/06, § 61, CEDH 2015). Cu toate acestea, nu s-a demonstrat că reprezentanții reclamantului au efectuat orice activitate juridică în ceea ce privește procedura internă, sau faptul că reclamantul a fost sub obligația legală de a le plăti orice taxe, deoarece nici un contract de servicii juridice cu reprezentanții nu a fost depus Curtea. Prin urmare, acesta nu poate concluziona că reclamantul are obligația juridică de a plăti pentru serviciile reprezentanților săi sau că de fapt le-a plătit. În ceea ce privește aceste considerații și jurisprudența sa, Curtea respinge cererea reclamantului pentru costuri și cheltuieli (a se vedea Novikova și alții c. Rusia , nr. 25501/07 și altele 4 § 235, 26 aprilie 2016). Solicitarea unei anchete 40. Reclamantul solicită, de asemenea, ca o investigație penală eficientă să fie efectuată în acuzația de neglijență medicală. 41. Curtea remarcă că, în numeroase cazuri în circumstanțe comparabile (a se vedea, printre altele, Medova c. Rusia , nr. 25385/04, 142-43, CEDH 2009 (extracții) și Magnitskiy și alții c. Rusia , nr. 32631/09 și 5379/12, §§§ 294-97, 27 august 2019), a hotărât că a fost cel mai potrivit să-l lase statului contestat să aleagă mijloacele de utilizare în ordinea juridică internă pentru a-și îndeplini obligația juridică în temeiul articolului Convenției. Curtea nu discerne nicio circumstanță excepțională care să-l conducă să ajungă la o concluzie diferită în acest caz. Curtea consideră oportună faptul că rata dobânzii implicite ar trebui să se bazeze pe rata de creditare marginală a Băncii Centrale Europene, la care ar trebui adăugate trei puncte procentuale. Pentru aceste motive, TRIBUNALUL, UNANIMOUS, declară cererea admisibilă; susține că a existat o încălcare a articolului 2 din convenție în temeiul membrului său procesual; Deține (a) faptul că statul pârât trebuie să plătească reclamantului, în termen de trei luni, 10 000 EUR ( zece mii de euro), plus orice impozit care poate fi percepabil, în ceea ce privește daunele nepecuniare, care urmează să fie convertit în moneda statului interesat la rata aplicabilă la data decontare; (b) că de la expirarea celor trei luni menționate mai sus până la decontarea dobânzilor simple se plătesc pe suma de mai sus la o rată egală cu rata marginală de creditare a Băncii Centrale Europene în timpul perioadei de incumprire plus trei puncte procentuale; respinge restul cererii reclamantului pentru o justă satisfacție. Adoptat în limba engleză și notificat în scris la 29 martie 2022, în conformitate cu articolele 2 și 3 din Regulamentul Curții. Olga Chernishova Georgios A. Serghides Președintele adjunct al grefierului

THIRD SECTION

CASE OF

AKSENOV v. RUSSIA

(Application no. 13706/08)

JUDGMENT

STRASBOURG

29 March 2022

This judgment is final but it may be subject to editorial revision.

In the case of Aksenov v. Russia,

The European Court of Human Rights (Third Section), sitting as a Committee composed of:

Georgios A. Serghides,

President,

Anja Seibert-Fohr,

Frédéric Krenc,

judges,

and Olga Chernishova,

Deputy Section Registrar,

Having regard to:

the application (no.

13706/08) against the Russian Federation lodged with the Court under Article 34 of the Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms (“the Convention”) by a Russian national, Mr Valeriy Alekseyevich Aksenov (“the applicant”), on 1 March 2008;

the decision to give notice to the Russian Government (“the Government”) of the applicant’s complaint concerning effectiveness of the investigation into the alleged medical negligence;

the parties’ observations;

Having deliberated in private on 8 March 2022,

Delivers the following judgment, which was adopted on that date:

INTRODUCTION

1.

The case concerns the applicant’s allegation of ineffective investigation into medical negligence which, according to him, resulted in the death of his son.

THE FACTS

2.

The applicant was born in 1950 and lives in Orenburg. The applicant

was represented by Mr B. Bowring, Mr P. Leach, Ms J. Evans, Ms

T.

Chernikova, Ms

A.

Razhikova and Mr F.

Tishayev, at the time lawyers with the Memorial Human Rights Centre in Moscow and the European Human Rights Advocacy Centre in London.

3.

The Russian Government (“the Government”) were represented

initially by Mr G. Matyushkin, former Representative of the Russian Federation to the European Court of Human Rights, and later by his successor in that office, Mr M. Vinogradov.

4.

The facts of the case, as submitted by the parties, may be summarised as follows.

Assault on the applicant’s son, his medical treatment and death in a hospital

5.

At about 10 p.m. on 9 September 2006 Mr T. assaulted the applicant’s son (Mr K.) and inflicted him a brain injury.

6.

Mr K.’s friends immediately took him to Orenburg hospital no.

1 (“Hospital no. 1”), where he underwent a skull X-ray examination and examination by the hospital’s neurologist and ophthalmologist, who sent him to the neurosurgical department of the Pirogov Hospital in Orenburg (“Pirogov Hospital”) for further treatment.

7.

Mr K. arrived at the Pirogov Hospital at about midnight. He was not fully conscious and behaved in a non-cooperative manner. Doctors on duty diagnosed him with brain concussion and head contusions.

8.

At about 10 p.m. on 10

September 2006 Mr K. complained of headache and then lost consciousness. He was immediately submitted to a computer tomography which revealed a basal skull fracture, subdural haematoma, subarachnoid haemorrhaging, cerebral oedema and dislocation.

9.

Shortly thereafter, at the night between 10 and 11 September 2006 a surgeon trepanned Mr. K. and removed the brain haematoma. The surgery was repeated on 16 September 2006. On 17 September 2006 Mr K. died.

Criminal conviction of m

r

T. for the assault

10.

On 26

December 2006 the Leninskiy District Court of Orenburg convicted Mr T. of intentional infliction of grave bodily injuries resulting in the victim’s death and sentenced him to nine years’ imprisonment.

pre-investigation inquiry into medical negligence

11.

On 20 September 2006 the Leninskiy District prosecutor’s office of Orenburg opened pre-investigation inquiry into alleged medical negligence resulting in the death of Mr

K. and transmitted it to the Dzerzhinskiy District prosecutor’s office of Orenburg (“Prosecutor’s office”) which subsequently transmitted it to the Investigative Committee in the Dzerzhinskiy District of Orenburg.

12.

In the context of that inquiry which lasted with interruptions until 18

July 2011, the investigators questioned Mr K.’s parents and a partner, three doctors from Hospital no. 1, three doctors from the Pirogov Hospital, an x

‑

Ray medical specialist from that hospital, a patient who had been present at the hospital at the time and her relative, as well a relative of another patient from that hospital.

13

.

Mr K.’s parents and a partner submitted that the doctors had examined their son in a perfunctory manner and had not provided him with adequate treatment. The doctors argued that Mr K. had received necessary medical assistance and that the early diagnostic of his brain condition had been hampered by his uncooperative behaviour. Other witnesses had not been aware of the particularities of Mr K.’s treatment.

14

.

At the investigators’ requests the Orenburg Bureau

of

Forensic

Medical Examinations issued three forensic reports on the quality of medical care given to Mr K. The first report was prepared on 13 December 2006. It stated that doctors of the Pirogov Hospital had failed to diagnose the patient’s medical condition in a correct and timely manner because of initial medical examination had been perfunctory and because the follow-up supervision had not been duly carried out. As a result of those shortcomings Mr K. underwent surgery belatedly. However, even timely performed surgery would most probably result in his death given the gravity of his injury.

The two subsequent reports dated 24 July and 28

November 2008 respectively stated that there had been no direct causal link between the doctors’ conduct and Mr K.’s death.

15

.

Throughout the proceedings the investigators more than thirty five times refused to open a criminal case into the incident on the grounds that there had been no appearance of a criminal offence or elements of crime (the refusals were issued on 30 September, 12 and 22 October, and 3

November 2006; 25 January, 23 March, 2 April, 3 and 17 May, 6, 17 and 28 October, 8

November, 21 and 28 December 2007; 12 April, 14 May, 15

June, 16 July, 8 August and 28 November 2008; 26 January, 13

February, 6 and 20 April, 4

and 22 May, 17 June, 20 July, 3 and 21

August, 9 September, 19 October, and 12 November 2009; 2 February, 12

April, 4 June 2010 and 18 July 2011). Each of them (except the most recent) was overruled by the supervising investigating authority on various dates for being premature and manifestly ill-founded

16

.

On 3 May 2009 the Deputy Chief of the Investigative Committee in the Dzerzhinskiy District of Orenburg examined the effectiveness of the investigation. He pointed out that the investigators had demonstrated professional negligence and that they had failed to rectify the shortcomings identified by the domestic courts on 10 July 2007 and 30 October 2008 (see paragraphs 17 and 19 below). He repeated that criticism on 22 May and 17

June, 20 July, 3 and 20 August, 8 September, 16 October and 11

November 2009, 28 January and 29 March 2010.

judicial complaints about the refusals to institute criminal proceedings

17

.

On an unspecified date the applicant lodged a claim with the Dzerzhinskiy District Court of Orenburg (“District Court”). He challenged the investigators’ refusal to open a criminal case on 17 May 2007. The court granted the challenge on 10 July 2007.

It noted that the investigators had failed (i) to question people who had been in contact with Mr K. during his stay in the Pirogov Hospital, including his friends and other patients, (ii) to assess the conclusion of forensic experts that Mr K.’s initial medical examination had been perfunctory or (iii) to establish why Mr K. had developed complication of brain injury resulting in his death.

The Orenburg Regional Court upheld that judgment on appeal on 7 August 2007.

18.

On 7 November 2007 the applicant lodged another claim with the District Court challenging the investigators’ decision not to open a criminal case on 7 October 2007. The court dismissed the claim on 15 November 2007 on the grounds that the impugned decision had already been overruled on 29

October 2007.

19

.

On unspecified dates later the applicant challenged before the District Court the decisions not to open a criminal case of 8 November and 28

December 2007 and 8 August 2008. The court quashed the impugned decisions on 29 November 2007, 1 February and 30 October 2008 respectively. In the first judgments it noted that the investigators had failed to rectify the shortcomings identified by the District Court on 10 July 2007. The full text of the judgment of 30 October 2008 was not submitted to the Court.

RELEVANT LEGAL FRAMEWORK

20.

For a summary of the relevant domestic provisions governing pre

‑

investigation inquiries see

Belenko v.

Russia

(no.

25435/06, §§ 56-60, 18

December 2014).

THE LAW

ALLEGED VIOLATION OF ARTICLE 2 OF THE CONVENTION

21.

The applicant complained under Articles 2, 6 and 13 of the Convention that the domestic authorities had failed to carry out an effective investigation into his son’s death, in particular, that they had failed to rectify the shortcomings which were identified by the District Court on 10 July 2007. Bearing in mind that it is master of the characterisation to be given to the facts of the case (see

Lopes de Sousa Fernandes v. Portugal

[GC], no.

56080/13, § 145, ECHR 2017, and

Elena Cojocaru v. Romania

, no.

74114/12, § 74, 22

March 2016), the Court considers that the complaints at hand should be examined from the standpoint of Article 2 of the Convention alone, which reads:

“1.

Everyone’s right to life shall be protected by law...”

Admissibility

22.

The Government stated that the applicant’s complaint was inadmissible, because the inquiry had met the requirements of Article 2 of the Convention.

23.

The Court notes that the complaint is neither manifestly ill-founded nor inadmissible on any other grounds listed in Article

35 of the Convention. It must therefore be declared admissible.

Merits

The parties’ submissions

24.

The applicant submitted that the investigators had issued forty-two refusals in opening of criminal proceedings into Mr K.’s death. Forty-one of those refusals had been overruled for being premature and manifestly ill

‑

founded. The applicant noted a number of shortcomings in the inquiry and the investigators’ repeated failures to comply with the binding decisions given by the domestic courts or orders issued by the supervising authorities. He also submitted that the investigators had not allowed him to participate in the criminal inquiry.

25.

The Government submitted that the investigating authorities had complied with their procedural obligations under Article 2 of the Convention. They had identified the person who had inflicted lethal injury to Mr

K., established the specific reason of Mr K.’s death and the surrounding circumstances.

The Court’s assessment

26.

The Court has interpreted the procedural obligation of Article 2 in the context of health care as requiring States

to set up an effective and independent judicial system so that the cause of death of patients in the care of the medical profession, whether in the public or the private sector, can be determined and those responsible made accountable (see, among other authorities,

Šilih

v. Slovenia

[GC], no.

71463/01, §§ 192-96, 9

April 2009, and

Lopes de Sousa Fernandes

, cited above, §§

214-21).

27.

The procedural obligation under Article 2 in the context of health care requires,

inter alia

, that the proceedings be completed within a reasonable time. In that connection the Court emphasises that, apart from the concern for the respect of the rights inherent in Article 2 of the Convention in each individual case, more general considerations also call for a prompt examination of cases concerning medical negligence in a hospital setting. Knowledge of the facts and of possible errors committed in the course of medical care is essential to enable the institutions and medical staff concerned to remedy the potential deficiencies and prevent similar errors. The prompt examination of such cases is therefore important for the safety of all users of health-care services (see

ibid.; and

Oyal v.

Turkey

, no.

4864/05, §

76, 23

March 2010).

28.

This is why the Court has held that, in

Article 2 cases, particularly in those concerning proceedings instituted to elucidate the circumstances of an individual’s death in a hospital setting, the lengthiness of proceedings is a strong indication that the proceedings were defective to the point of constituting a violation of the respondent State’s positive obligations under the Convention, unless the State has provided highly convincing and plausible reasons to justify the length of the proceedings (see

Lopes de Sousa Fernandes

, cited above, § 219, and

Bilbija and Blažević v.

Croatia

, no.

62870/13, §

107, 12 January 2016).

29.

In the instant case, the applicant’s allegation of inadequate medical treatment received by his son were confirmed by witness statements and, to some extent, by the expert report of 13 December 2006 (see paragraph 14 above). The applicant therefore had a prima facie case of medical negligence. Since the domestic legal framework allowed for criminal prosecution in such cases (see the decisions of the domestic courts criticising the investigators’ refusals to have a criminal case opened in paragraphs 17 and 19 above), the investigative authorities had a duty to carry out investigation into the applicant’s allegation. Accordingly, the applicant cannot be reproached for waiting for the outcome of the investigation before seeking other means of redress (for example, a civil claim).

30

.

Turning to the manner in which the investigation was conducted, the Court observes that it lasted for almost five years from 20

September 2006 to 18 July 2011. The authorities failed to ascertain the exact circumstances of Mr K.’s death or to indicate whether or not medical negligence had taken place. During that period the supervising investigating authorities and the courts repeatedly noted that the pre-investigation

inquiry

had been deficient and criticised the investigators’ failure to question witnesses, to assess the conclusion of the forensic experts and to establish the reasons for the complication of brain injury resulting in K.’s death (see paragraphs 15, 16, 17 and 19 above). Moreover, the material in the Court’s possession does not suggest that the length of the proceedings could be justified by the complexity of the case or by the applicant’s behaviour.

31.

Although Article 2 of the Convention does not necessarily require a criminal-law remedy in cases of medical negligence, if deemed effective, criminal proceedings would by themselves be capable of satisfying the procedural obligation of that Article (see

Lopes de Sousa Fernandes

, cited above, § 232). Since in the applicant’s case the criminal investigation was made available to the applicant under domestic law (see the domestic court’s decisions of 10 July 2007 and 30 October 2008, paragraphs 17 and 19 above), it had to satisfy the requirement of effectiveness (compare

Aftanache v.

Romania

, no.

999/19, §§ 67 and 69, 26

May 2020). However, the shortcomings identified by the District Court on 10 July 2007, to which the Court has subscribed in paragraph 30 above, do not allow the Court to conclude that the State authorities conducted in the present case a proper investigation consonant with the State’s procedural obligations under Article

2 of the Convention.

32.

It follows that there has been a violation of that Article under its procedural limb.

APPLICATION OF ARTICLE

41 OF THE CONVENTION

33.

Article

41 of the Convention provides:

“If the Court finds that there has been a violation of the Convention or the Protocols thereto, and if the internal law of the High Contracting Party concerned allows only partial reparation to be made, the Court shall, if necessary, afford just satisfaction to the injured party.”

Damage

34.

The applicant claimed compensation for non-pecuniary damage in an amount to be determined by the Court.

35.

The Government submitted that the finding of a violation constitutes in itself sufficient just satisfaction.

36.

The Court awards the applicant 10,000 euros (EUR) in respect of non

‑

pecuniary damage, plus any tax that may be chargeable on him.

Costs and expenses

37.

The applicant claimed 7,087.51 pounds sterling (EUR 8,228.85) and 30,000 Russian roubles (RUB) (EUR 713.85) for the proceedings before domestic authorities and the Court. He requested that those

amounts

be paid in pounds sterling into the representatives’

bank account. The applicant submitted a receipt from the Orenburg Regional Bar, bills for translation services, telephone calls, various expenses and legal work.

38.

The Government stated that the claim was unsubstantiated.

39.

An applicant is entitled to the reimbursement of costs and expenses only in so far as it has been shown that these have been actually and necessarily incurred and are reasonable as to quantum

(see

Sargsyan v.

Azerbaijan

[GC], no.

40167/06, § 61, ECHR 2015). However, it has not been

shown

that the applicant’s representatives

performed

any legal work in relation to the domestic proceedings, or that the applicant was under a legal obligation to pay any fee to them, because no legal-services contracts with the representatives was submitted to the Court. The latter is therefore unable to conclude that the applicant had a legally enforceable obligation to pay for the services of his representatives, or that he had in fact paid them. Regard being had to these considerations and its case-law, the Court rejects the applicant’s

claim for costs and expenses (see

Novikova

and Others v.

Russia

, nos.

25501/07

and 4 others, §

235, 26 April 2016).

Request for an investigation

40.

The applicant also requested that an effective criminal investigation be conducted into his allegation of medical negligence.

41.

The Court notes that in numerous cases in comparable circumstances (see, among others,

Medova v. Russia

, no.

25385/04,

§§

142-43, ECHR 2009 (extracts), and

Magnitskiy and Others v.

Russia

, nos.

32631/09 and 53799/12, §§

294-97, 27 August 2019), it has decided that it was most appropriate to leave it to the respondent State to choose the means to be used in the domestic legal order in order to discharge its legal obligation under

Article

46

of the Convention. The Court does not discern any exceptional circumstances which would lead it to reach a different conclusion in the present case.

Default interest

42.

The Court considers it appropriate that the default interest rate should be based on the marginal lending rate of the European Central Bank, to which should be added three percentage points.

FOR THESE REASONS, THE COURT, UNANIMOUSLY,

Declares

the application admissible;

Holds

that there has been a violation of Article 2 of the Convention under its procedural limb;

Holds

(a)

that the respondent State is to pay the applicant, within three months, EUR 10,000 (ten thousand euros), plus any tax that may be chargeable, in respect of non-pecuniary damage, to be converted into the currency of the respondent State at the rate applicable at the date of settlement;

(b)

that from the expiry of the above-mentioned three months until settlement simple interest shall be payable on the above amount at a rate equal to the marginal lending rate of the European Central Bank during the default period plus three percentage points;

Dismisses

the remainder of the applicant’s claim for just satisfaction.

Done in English, and notified in writing on 29 March 2022, pursuant to Rule

77

§§

2 and 3 of the Rules of Court.

Olga Chernishova

Georgios A. Serghides

Deputy Registrar

President