ÎCCJ, Secția I civilă, Decizia nr. 3307/2011

Asupra recursului de față, constată următoarele: Prin decizia nr. 53/A din 9 martie 2010 Curtea de Apel Timișoara, secția civilă, a admis apelurile declarate de pârâtele C.A.S. Arad și C.N.A.S. București împotriva sentinței civile nr. 283 din 4 iunie 2009 pronunțată de Tribunalul Arad în Dosarul nr. 5317/108/2008 în contradictoriu cu reclamantul intimat Spitalul Clinic M.A. A schimbat în parte sentința civilă atacată, în sensul că a respins în întregime acțiunea civilă formulată de reclamantul Spitalul Clinic M.A. Pentru a pronunța această decizie, Curtea a reținut următoarele: Tribunalul Arad, prin sentința civilă nr. 283 din 4 iunie 2009, a admis excepția lipsei calității procesuale pasive a Ministerului Sănătății; a admis acțiunea formulată și precizată de reclamantul Spitalul Clinic M.A.

în contradictoriu cu pârâții C.A.S. Arad și C.N.A.S. București și în consecință: - a obligat pârâții să plătească reclamantului suma de 4.052.245,46 ROL, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale spitalicești furnizate pe seama pacienților asigurați, aferent anilor 2006 și 2007, fără cheltuieli de judecată. Pentru a se pronunța astfel, tribunalul a reținut următoarele: Prin cererea înregistrată la Tribunalul Arad la data de 18 decembrie 2008 și precizată la data de 05 februarie 2009, reclamantul Spitalul Clinic M.A. a chemat în judecată pe pârâții C.A.S. Arad, Ministerul Sănătății și C.N.A.S. solicitând ca în urma admiterii acțiunii să fie obligate în solidar la plata sumei de 4.052.245,46 ROL reprezentând contravaloarea serviciilor medicale prestate de reclamant în anii 2006 - 2007 peste valoarea contractelor pe seama asiguraților, în scopul realizării interesului public legitim de satisfacere a nevoilor comunitare de sănătate.

În motivare reclamantul a arătat că: Potrivit obiectivelor sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru protejarea egală și fără discriminare a asiguraților față de costurile serviciilor medicale spitalicești în caz de boală sau accidente, s-a încheiat cu C.A.S. Arad contractele de furnizare servicii medicale spitalicești din 29 aprilie 2006 și din 30 ianuarie 2007. Valoarea acestor contracte a fost mult prea mică și stabilită subiectiv de către C.A.S. Arad, fără a se ține seama de volumul real de servicii furnizate anual de reclamantă pe seama asiguraților, astfel reclamantul fiind nevoit să presteze servicii medicale spitalicești pe seama pacienților asigurați peste valoare contractelor, respectiv pe anul 2006 în valoare de 1.213.067,46 ROL, iar pe anul 2007 în cuantum de 2.839.178 ROL, sume ce totalizează 4.052.245,46 ROL.

Solicitările repetate ale reclamantului adresate pârâtei, de decontare a serviciilor medicale în discuție, au întâmpinat de fiecare dată un refuz, facturile fiind restituite cu motivația că serviciile medicale spitalicești prestate peste valoarea contractului nu o privesc, iar Ministerul Sănătății Publice, C.N.A.S. și Autoritatea de Sănătate Publică Arad nu au răspuns în nici un fel la aceste solicitări. Cu privire la calitatea procesuală pasivă a Ministerului Sănătății, tribunalul a avut în vedere că relațiile contractuale au fost stabilite între reclamantă și C.A.S. Arad, precum și C.N.A.S., constatând astfel lipsa calității procesuale pasive a acesteia. Pe fond, tribunalul a reținut că între C.A.S.

Arad, în calitate de beneficiar pentru asigurați și Spitalul Clinic M.A. în calitate de furnizor de servicii medicale spitalicești, au fost încheiate două contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești, în data de 29 aprilie 2006 și contractul din 30 ianuarie 2007. Prin aceste contracte a fost stabilit plafonul maxim care va fi achitat de C.A.S. Arad, către Spitalul Clinic M.A. În anul 2006 Spitalul Clinic M.A., a prestat servicii medicale spitalicești peste suma prevăzută în contract în valoare de 1.213.067 ROL. În anul 2007 Spitalul Clinic M.A., a prestat servicii medicale spitalicești peste suma prevăzută în contract în valoare de 2.839.178.00 ROL, totalizând 4.052.245,46 ROL, sumă pentru care Spitalul Clinic M.A., a emis facturile cu nr. AA/2008 și factura cu nr. BB/2008, însă aceste facturi au fost refuzate de C.A.S.

Arad. Reclamantul Spitalul Clinic M.A. a depus o situație din care rezultă numărul bolnavilor spitalizați aferent anilor 2006 și 2007, numele acestora, precum și că sunt persoane care beneficiază de asigurări de sănătate, situație față de care, tribunalul a constatat că orice instituție are obligația să funcționeze după un buget determinat și să se încadreze în privința cheltuielilor în acel buget, iar în prezenta cauză suma la care era obligat să se încadreze reclamantul era suma prevăzută în cele două contracte încheiate. Pârâtele C.N.A.S. București și C.A.S. Arad în calitatea lor de beneficiari de asigurări de sănătate sunt obligați însă să suporte toate prestațiile medicale pentru persoana asigurată.

Subfinanțarea activității medicale rezultă și din actul de control efectuat de pârâta C.A.S. Arad, din 31 mai 2007; acest aspect a fost reținut și în actul de control efectuat de Camera de Conturi Arad, care a dispus ca serviciile spitalicești prestate peste valoarea contractelor să fie înregistrate în contabilitatea reclamantei și facturate în mod distinct. Potrivit art. 208 și 209 din Legea nr. 95/2006, alegerea furnizorului de servicii medicale este un drept reglementat fără echivoc prin lege, fiecărui asigurat, iar spitalul, în calitate de furnizor, nu poate refuza prestarea serviciilor medicale pentru care este specializat. În apelul declarat de pârâta C.A.S.

Arad s-a susținut, în esență, că instanța a făcut o apreciere total nejustificată în raport cu limitările impuse de lege privind contractarea și decontarea serviciilor medicale de către casele de asigurări, denaturând prin aceasta înțelesul lămurit și vădit neîndoielnic al actului juridic dedus judecății și a stabilit în mod nefondat obligații în afara raportului juridic existent între părți, deși reține că relațiile dintre C.A.S. Arad și Spitalul Clinic M.A. sunt de natură contractuală, iar aceste contracte prevăd o limită maximă a sumelor ce urmează a fi achitate. Prin apelul declarat pârâta C.N.A.S.

București s-a susținut, în esență, că: În mod greșit instanța a reținut calitatea procesuală pasivă a pârâtei în prezenta cauză, întrucât potrivit dispozițiilor art. 267 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, casele de asigurări de sănătate județene, sunt instituții publice, cu personalitate juridică, cu bugete proprii, în subordinea C.N.A.S., care gestionează bugetul fondului aprobat, cu respectarea prevederilor acestei legi, asigurând funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la nivel local.

Casele de asigurări de sănătate au ca principală atribuție administrarea bugetului propriu, fiind totodată autorizate să încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu furnizorii de servicii medicale și în baza acestor contracte, casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condițiile contractului-cadru, conform prevederilor art. 271 lit. b) și h) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare. Existența unui raport juridic de subordonare al caselor de asigurări de sănătate județene față de C.N.A.S. nu presupune și preluarea de către C.N.A.S. a drepturilor și obligațiilor acestora. În consecință, legitimarea procesuală pasivă în prezenta cauză aparține C.A.S.

Arad și nu C.N.A.S. Pe fond, a susținut că motivarea instanței potrivit căreia C.N.A.S. și C.A.S. Arad au obligația să suporte toate prestațiile medicale pentru persoana asigurată nu poate fi reținută. Pentru toate cazurile raportate și validate să fie decontate este necesar ca suma rezultată în urma aplicării formulei prevăzută în Ordinul Ministrului Sănătății și al Președintelui C.N.A.S. nr. 681/243/2006, respectiv nr. 178/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aferentă fiecărui tip de finanțare în parte, să fie mai mică sau cel mult egală cu suma contractată cu această destinație.

Suma aferentă serviciilor medicale spitalicești contractată de C.A.S. Arad și nu de C.N.A.S. cu Spitalul Clinic M.A. a fost negociată și stabilită în contractul civil de furnizare de servicii medicale spitalicești încheiat între părți, atât ca sumă anulă, cât și ca sumă defalcată trimestrial și lunar. Examinând sentința civilă atacată în raport de motivele invocate prin apelurile declarate, de întreg probatoriul administrat în cauză, Curtea a constatat că apelurile sunt întemeiate, pentru următoarele motive: Între reclamantul Spitalul Clinic M.A. și pârâta C.A.S. Arad s-au încheiat două contracte de furnizare de servicii medicale, contractul din 29 aprilie 2006 și respectiv contractul din 30 ianuarie 2007, în scopul de a asigura furnizarea serviciilor medicale de cea mai bună calitate în asistența medicală spitalicească, pe seama asiguraților.

Așa cum corect a reținut și prima instanță, prin cele două contracte a fost stabilit de părți plafonul maxim ce va fi achitat de C.A.S. Arad către Spitalul Clinic M.A. Cu toate acestea, reclamantul a prestat servicii medicale spitalicești, depășind suma menționată în cele două contracte și a emis două facturi în 2008 în valoare totală de 4.052.245,46 ROL, sumă a cărui restituire face obiectul prezentului litigiu. Hotărârea pronunțată de tribunal prin care s-a admis acțiunea reclamantului, cu motivarea că pârâții, în calitatea lor de beneficiari de asigurări de sănătate, sunt obligați să suporte toate prestațiile medicale pentru persoana asigurată și că prin actul de control al Camerei de Conturi s-a dispus înregistrarea în contabilitatea reclamantului și facturarea distinctă a serviciilor medicale prestate peste valoarea contractelor, este nelegală.

Din coroborarea dispozițiilor art. 31 - 32 din contractul din 29 aprilie 2006, cu cele ale art. 24 -25 din contractul din 30 ianuarie 2007, rezultă că cele două contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești pot fi modificate prin acordul expres al părților, prin negociere și act adițional, semnate de ambele părți, în limita fondurilor aprobate cu destinația de servicii medicale spitalicești. În cauză nu s-a făcut dovada demersurilor efectuate de reclamant pentru încheierea actelor adiționale prevăzute, cu privire la depășirea sumelor contractate inițial. De altfel, suma aferentă serviciilor medicale spitalicești contractată de C.A.S. Arad a fost negociată și stabilită prin contractele de furnizare de servicii spitalicești, atât ca sumă totală, cât și ca sumă defalcată trimestrial și lunar.

Deși s-a pus în discuție efectuarea unei expertize contabile în cauză prin care s-ar fi putut clarifica doar cuantumul sumelor alocate tratamentului bolnavilor, probă pe care reclamantul nu a fost de acord să o solicite, față de împrejurarea că nu s-a contestat numărul pacienților și nici conținutul foilor de observație, proba a fost apreciată ca nefiind utilă cauzei. De altfel, așa cum rezultă din concluziile depuse de reclamant, acesta a învederat că nu este de acord cu expertiza, întrucât expertul nu va putea lua în calcul alte servicii medicale, decât cele recepționate și validate de pârâte și nici alte tarife decât cele stabilite de părți, rezultând astfel că se constată practic existența obligației de plată.

Deși instanța de fond a reținut în considerente că o instituție are obligația să funcționeze după un buget propriu și să se încadreze în privința cheltuielilor în acest buget, iar, în cauză, precizează că reclamantul trebuia să se încadreze în suma prevăzută în cele două contracte, în mod greșit obligă pe pârâte să plătească contravaloarea serviciilor medicale efectuate peste limitele contractelor, încălcând astfel prevederile acestora, din care rezultă că valoarea contractelor poate fi majorată în limita fondurilor aprobate cu destinația de servicii medicale spitalicești prin acte adiționale (art. 32 alin. (2) din contractul din 29 aprilie 2006). Hotărârea atacată a fost dată și cu încălcarea dispozițiilor art. 195 și 246 din Legea nr. 95/2006, din coroborarea cărora rezultă că relațiile dintre furnizorii de servicii medicale și casele de asigurări de sănătate, se stabilesc pe bază de contracte ce se încheie anual, iar determinarea contravalorii acestor servicii se face în baza contractelor și a documentelor justificative stabilite prin contractul - cadru.

Nu a fost dovedită în cauză susținerea reclamantului în sensul că serviciile medicale efectuate peste numărul celor contractate ar reprezenta urgențe medico-chirurgicale și nici cea cu privire la întocmirea listelor de așteptare sau că ar fi făcut demersuri pentru a evita depășirea valorii din contract. Împotriva acestei decizii a declarat recurs reclamantul Spitalul Clinic M.A., criticând-o pentru următoarele motive: 1. Art. 304 pct. 7 C. proc. civ. - Hotărârea nu cuprinde motivele pentru care au fost înlăturate dovezile și se sprijină pe motive contradictorii și străine de natura pricinii. Astfel, hotărârea nu cuprinde motivele pentru care au fost înlăturate dovezile privind demersurile pe care le-a întreprins în decursul anilor 2006 și 2007 în scopul modificării prin act adițional a contractelor de prestări servicii medicale din 29 aprilie 2006 și din 30 ianuarie 2007 cu privire la majorarea valorii acestora, cu detalierea acestora.

De asemenea, la dosar a depus înscrisuri cu care a dovedit volumul real al serviciilor medicale ce în medie îl prestează anual pe seama asiguraților și potrivit cărora, a solicitat cu prilejul încheierii celor două contracte de prestări servicii medicale o valoare egală cu acesta, dar, la fel, hotărârea atacată nu cuprinde motivele pentru care aceste înscrisuri au fost înlăturate. Contrar acestora, instanța de apel reține că suma aferentă serviciilor medicale a fost negociată, când în realitate valoarea contractelor a fost impusă de C.A.S. Arad, deși cunoștea, conform documentației aflată la dosar, că valoarea volumului anual de servicii medicale este mult mai mare. Volumul serviciilor medicale rămas nedecontat în anii 2006-2007 în sumă de 4.052.245.46 ROL este consecința refuzului negocierii practicat de C.A.S.

Arad cu privire la valoarea contractului, pe care a impus-o mult sub nivelul real. Recepționând întregul volum de servicii medicale pe care l-a prestat asiguraților (mai mare decât valoarea contractelor) și având în vedere demersurile pe care le-a întreprins (și dovedit) în scopul modificării contractelor în sensul creșterii valorii acestora, în fapt prevederile art. 32 din contract au fost respectate. 2. Art. 304 pct. 8 C. proc. civ. - Instanța de apel a interpretat greșit actul juridic dedus judecății, i-a schimbat natura și înțelesul lămurit și vădit neîndoielnic al acestuia. În speță este vorba de executarea reciprocă a obligațiilor ce decurg din contracte civile iar nu de împărțirea pe categorii a serviciilor medicale demult prestate, recepționate și demult confirmate de către pârâte și validate ca fiind prestate.

Contractele de prestări servicii medicale din 29 aprilie 2006 și din 30 ianuarie 2007 sunt contracte civile sinalagmatice conform art. 1 din contracte, reglementate de art. 943 C. civ. și care, conform art. 970 C. civ., trebuie executate cu bună credință. Instanța de apel a neglijat total acest aspect esențial și nu a avut în vedere sub nicio formă actul juridic dedus judecății. În fapt, nu este vorba și nu s-a cerut stabilirea prin hotărâre judecătorească a categoriei, grupei, etc., sau a valorii serviciilor medicale executate în anii 2006 și 2007 pe seama asiguraților și a căror valoare excede valoarea contractelor și de aceea greșit reține în motivarea hotărârii sale instanța de apel aceste aspecte.

Pârâtele nu au contestat nici volumul serviciilor medicale pe care ele însele le-au recepționat, validat și confirmat ca fiind executate și nici valoarea lor ce este stabilită conform normelor emise de ele. De aceea pârâtele nu au solicitat efectuarea expertizei. Dacă pârâtele ar fi solicitat efectuarea expertizei, iar instanța ar fi găsit-o necesară și utilă soluționării cauzei, faptul că nu au fost de acord cu aceasta este irelevant soluționării cauzei. Nu s-a solicitat instanței să stabilească prin hotărârea sa că suma de 4.052.245.46 ROL reprezintă urgențe medico-chirurgicale și nici ordinea de prioritate în care serviciile medicale să se fi efectuat, deoarece prin contractele de furnizare servicii medicale C.A.S.

Arad s-a obligat să plătească furnizorului de servicii medicale toate serviciile medicale iar nu numai urgențele medico-chirurgicale ori cele efectuate conform listelor de așteptare. Serviciile medicale se efectuează și se prestează conform nevoilor pacientului, iar aceste nevoi nu pot fi planificate. Ca furnizor de servicii medicale, spitalul nu poate refuza prestarea serviciilor medicale pentru care este specializat niciunui asigurat, care este liber, conform art. 218 din Legea nr. 95/2006, să-și aleagă furnizorul de servicii medicale. 3. Art. 304 pct. 9 C. proc. civ. - Hotărârea atacată este lipsită de temei legal, fiind dată cu încălcarea și aplicarea greșită a legii.

Instanța de apel nu a avut în vedere prevederile art. 208 și 218 din Legea nr. 95/2006 potrivit cărora pârâtele, în calitatea lor de asigurător urmărind realizarea obiectivelor sistemului de asigurări sociale de sănătate, au obligația de a proteja egal, universal, echitabil și nedescriminatoriu pe toți asigurații față de costurile serviciilor medicale în caz de boală și accident din prima zi până la vindecare. Asigurații au dreptul să-și aleagă furnizorul de servicii medicale și dreptul la informație în cazul tratamentelor medicale (art. 218 lit. a) și n) din Legea nr. 95/2006).

În această situație, câtă vreme au fost recepționate, validate și confirmate de către pârâte toate serviciile medicale furnizate asiguraților, fără vreo obiecțiune, acestea nu mai pot justifica ulterior și pretinde categorisirea acestor servicii în urgențe medico-chirurgicale sau nu, ori dacă acestea au fost executate conform listei de așteptare sau nu, pentru că prestațiile medicale nu mai pot fi întoarse. Hotărârea atacată este dată cu încălcarea prevederilor art. 970 C. civ. Pârâtele au fost greșit exonerate de plata obligațiilor ce le revin în condițiile în care au recepționat, validat și confirmat serviciile medicale din discuție și nu au putut arăta cine în locul lor este dator și trebuie să fie ținut să plătească contravaloarea serviciilor medicale prestate pe seama asiguraților lor peste valoarea contractelor.

Art. 195 din Legea nr. 95/2006 prevede că decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face pe baza de documente justificative în funcție de realizarea acestora, ceea ce înseamnă că se decontează toate serviciile medicale realizate (prestate). Raportând aceste prevederi la art. 246 din Legea nr. 95/2006, instanța omite să rețină că prin acesta se prevede expres natura civilă a relațiilor contractuale dintre furnizorii de servicii medicale și casele de asigurări de sănătate, ceea ce impune obligatoriu aplicarea prevederilor art. 970 C. civ. Analizând decizia de apel în raport de criticile formulate, Înalta Curte constată că recursul este nefondat. Aspect de necontestat, între reclamant și C.A.S.

Arad s-au încheiat contractele din 29 aprilie 2006 și din 30 ianuarie 2007 de furnizare de servicii medicale spitalicești. Potrivit art. 4 din primul contract, furnizorul de servicii medicale (în speță reclamantul), va respecta nivelul cheltuielilor, prin contract fiind stabilită suma totală aferentă anului 2006, defalcată și trimestrial. Art. 31 din același contract prevede că acesta poate fi modificat prin act adițional semnat de ambele părți, iar în art. 32 se arată că pe parcursul derulării contractului valoarea poate fi majorată prin acte adiționale. Prin cel de-al doilea contract este stabilită suma totală, defalcată și pe trimestre, prevăzându-se, de asemenea, că modificarea acesteia se face printr-un act adițional semnat de ambele părți.

O clauză comună în ambele contracte este în sensul că se decontează de către casa de asigurări serviciile medicale spitalicești acordate asiguraților, în baza facturii și a desfășurătoarelor activităților realizate, în limita sumelor contractate și conform indicatorilor specifici - art. 9 pct. 4 din primul contract și art. 8 pct. 4 din cel de-al doilea. Această clauză, comună în ambele contracte, impune obligația furnizorului de servicii, în speță reclamantul, să nu depășească limitele sumelor stabilite prin contract, neputând fi astfel decontate sumele ce depășesc această valoare - cu excepția evidentă, convenită, a modificării prin acte adiționale semnate de ambele părți. Aceste contracte, care nu au desființate în vreun fel reprezintă legea părților, în condițiile art. 969 C. civ., efectele lor fiind în mod corect reținute de instanța de apel.

Cererea reclamantei de decontare a serviciilor ce depășesc valoarea stabilită prin cele două contracte, încalcă convenția părților și dispozițiile art. 969 și art. 970 C. civ., care obligă la executarea acestora cu bună-credință. În aceste condiții, cererea ar fi fost susținută dacă valoarea contractelor era majorată prin acte adiționale semnate de ambele părți, astfel cum chiar acestea au convenit. Faptul că reclamantul ar fi demarat procedurile pentru întocmirea unui act adițional nu ar fi prezentat relevanță, chiar și în ipoteza ignorării lor de către instanța de apel, întrucât, conform acordului părților, numai un act adițional semnat de ele putea modifica contractele încheiate.

În aceeași situație se află și criticile de recurs referitoare la categoria de bolnavi - urgențe medicale chirurgicale și expertiză tehnică; acestea au fost reținute de instanța de apel în mod nejustificat, față de argumentul esențial referitor la efectele contractelor încheiate de părți, aspect care nu este însă în măsură să ducă la schimbarea soluției, față de motivarea care susține în principal decizia, confirmată de instanța de recurs.

Impunerea valorii contractelor de către Casa de Sănătate Arad, aceasta necorespunzând valorii volumului anual de servicii medicale, alături de încălcarea obligațiilor care revin asigurătorilor de sănătate potrivit Legii nr. 95/2006, drepturile asiguraților conferite de aceeași lege – invocate ca deficiențe ale contractelor încheiate nu pot fi remediate în cadrul procesual al litigiului de față în care acțiunea este fundamentată pe cele două contracte și efectele pe care legea le conferă, atât timp cât clauzele acestora nu au fost modificate cu respectarea cerințelor aferente. În același sens s-a mai pronunțat Înalta Curte și prin decizia nr. 2192 din 31 martie 2010. Constatând, prin urmare, că nu sunt fondate criticile formulate, nefiind atrasă incidența în cauză a dispozițiilor art. 304 pct. 7, 8 și 9 C. proc.

civ., Înalta Curte urmează să facă aplicarea art. 312 alin. (1) C. proc. civ. și să dispună respingerea recursului ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E Respinge, ca nefondat, recursul declarat de reclamantul Spitalul Clinic M.A. împotriva deciziei nr. 53 A din 09 martie 2010 a Curții de Apel Timișoara, secția civilă. Irevocabilă. Pronunțată în ședință publică, astăzi 08 aprilie 2011.