ÎCCJ, decizie (scj.ro #84797)

Dreptul persoanelor asigurate de a beneficia de tratament medical în spațiul Uniunii Europene. Condiții de eliberare a formularului E 112. Regulamentul Consiliului European (CEE) nr. 1408/71 Regulamentul Consiliului European (CEE) nr. 574/72 Pentru a putea beneficia de tratament medical în spațiul Uniunii Europene, în temeiul formularului E 112, este necesară îndeplinirea a două condiții cumulative, respectiv ca tratamentul să se regăsească printre serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază de care beneficiază asigurații din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, și ca acest tratament să nu se poată acorda pacientului în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obținerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea de sănătate a persoanei solicitante și evoluția probabilă a bolii.

Neîndeplinirea uneia dintre cele două condiții prevăzute de reglementările europene în materie face ca refuzul rambursării integrale a cheltuielilor aferente serviciilor medicale de care o persoană a beneficiat în străinătate, să aibă un caracter justificat. Decizia nr. 889 din 21 februarie 2012 Prin acțiunea înregistrată pe rolul Curții de Apel Timișoara-Secția Contencios Administrativ și Fiscal, reclamantul TM a solicitat în contradictoriu cu pârâtele Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Timiș și Casa Națională de Asigurări de Sănătate București, obligarea în solidar a acestora din urmă la plata sumei de 12.548,10 euro, sau a echivalentului în lei la data plății, cu titlu de despăgubiri pentru prejudiciul cauzat prin neplata contravalorii serviciilor medicale de care a beneficiat în străinătate, la Spitalul General al Orașului Viena din Austria.

În motivarea acțiunii, în esență, reclamantul a susținut că urmare a diagnosticului medical a beneficiat de o intervenție chirurgicală la Spitalul General al Orașului Viena din Austria, totalul costurilor fiind reprezentat de suma de 12.548,10 euro. Mai susține că la data de 10.12.2008 a solicitat pârâtei Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Timiș, cu cererea înregistrată sub nr.52344/10.12.2008, rambursarea acestei sume,însă pârâta i-a solicitat să depună factura detaliată care să ateste contravaloarea serviciilor medicale primite în Austria, precum și dovada achitării sumei. În drept a invocat prevederile art.8 alin.1 și urm. din Legea nr.554/2004. Prin întâmpinarea formulată, pârâta Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Timiș a solicitat , în principal, admiterea excepției de necompetență materială a instanței de contencios administrativ și fiscal iar, în subsidiar, respingerea acțiunii ca neîntemeiată.

În susținerea excepției, pârâta a arătat că obiectul dedus judecății este de natură civilă întrucât, reclamantul nu a fost vătămat într-un drept al său sau într-un interes legitim, de către pârâți, printr-un act administrativ sau prin nesoluționarea în termen legal a unei cereri, în cauză fiind vorba despre o solicitare de rambursare a unei sume de bani, deci o acțiune în pretenții, situație în care, competența revine Judecătoriei Timișoara - secția civilă. 2.1. Curtea de Apel Timișoara, printr-o primă sentință, cu nr.413/26.11.2009, a declinat competența soluționării acțiunii formulate de reclamantul TM în contradictoriu cu pârâtele Casa de Asigurări de Sănătate Timiș și Casa Națională de Asigurări de Sănătate București, în favoarea Judecătoriei Timișoara - Secția civilă.

În motivarea soluției pronunțate, instanța a indicat că obiectul dedus judecății este o acțiune în pretenții, ce nu se încadrează la dispozițiile art. 8 din Legea nr. 554/2004 a contenciosului administrativ, situație în care, competența materială de soluționare a cauzei revine, instanței de drept comun, respectiv Judecătoriei Timișoara - Secția civilă. Prin recursul declarat de reclamantul TM Înalta Curte de Casație și Justiție - Secția Contencios Administrativ și Fiscal, prin decizia nr.2633/19.05.2010, a admis recursul și a dispus casarea sentinței atacate și trimiterea cauzei la aceeași instanță inițial sesizată pentru continuarea judecății.

2.2.Reînvestită cu soluționarea cauzei, Curtea de Apel Timișoara, prin sentința nr. 138 pronunțată în data de 29 martie 2011, a admis numai în parte acțiunea formulată de reclamant în contradictoriu cu pârâtele Casa de Asigurări de Sănătate Timiș și Casa Națională de Asigurări de Sănătate București și, în consecință, a obligat pârâtele la plata către reclamant a sumei de 4.061,64 lei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale de care a beneficiat reclamantul în străinătate. În ceea ce privește excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtei Casa Națională de Asigurări de Sănătate București, excepție invocată de această pârâtă prin întâmpinare, instanța a respins-o ca neîntemeiată, întrucât cererea reclamantului este supusă verificării și aprobării acestei instituții, care transmite la nivelul pârâtei C.J.A.S.

Timiș situația centralizatoare a solicitărilor pentru aprobare de prevederi bugetare, și numai după această procedură C.A.S. Timiș deschide necesarul de credite bugetare ce urmează să fie achitate începând cu luna următoare. Pe fondul cauzei, instanța a constatat că reclamantul se încadrează la dispozițiile art. 7 ind. 1 alin. 1 și 2 din Ordinul nr. 122/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care România este parte.

A mai reținut prima instanță, că potrivit expertizei medicale efectuată în cauză, s-a stabilit fără dubii că intervenția suferită de reclamant în Austria se putea efectua oriunde în România, în cele 6 centre mari de neurochirurgie, în aceleași condiții de risc și cu aceleași mijloace tehnice ca și la Spitalul General al Orașului Viena, astfel că nu se impune decontarea în totalitate a sumei solicitate de către reclamant. Împotriva acestei sentințe, reclamantul a declarat recurs.

Invocând ca temei legal al căii de atac promovate prevederile art. 304 pct.7, 8 și 9 Cod procedură civilă, recurentul a arătat că soluția primei instanțe de admitere în parte a acțiunii, în sensul obligării intimatelor-pârâte numai la plata în favoarea sa a sumei de 4.061,64 lei este criticabilă, în esență, în considerarea următoarelor aspecte și critici prezentate: - instanța de fond a interpretat greșit actele normative incidente în cauză pentru a concluziona că nu se impune decontarea în totalitate a sumelor suportate pentru intervenția chirurgicală și serviciile aferente, în perioada 23 octombrie 2008 – 27 octombrie 2008, realizate la Spitalul General al Orașului Viena, în cuantum de 12.548,01 Euro; - dispozițiile art. 7 1 alin.1 și 2 din Ordinul nr. 122/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale, au fost greșit reținute de prima instanță întrucât acest text de lege a fost abrogat prin Ordinul CNAS nr. 729/2009; -prevederile art. 236 din Legea nr. 95/2006, modificată prin Legea nr. 264/2007,

coroborate cu dispozițiile art. 2 din Normele aprobate prin Ordinul CNAS nr. 729/2009 și cu prevederile regulamentului CEE nr. 1408/1971 conduc la interpretarea conform căreia nu exista obligația pentru recurent de a solicita aprobarea prealabilă a casei de asigurări de sănătate pentru a primi tratament medical într-un stat membru al Uniunii Europene și nici de a face dovada că acest tratament s-ar fi putut acorda și în România, cum greșit a reținut instanța de fond; -în fine, s-a susținut că atâta vreme cât recurentul a suportat cheltuielile medicale aferente intervenției chirurgicale, în vederea respectării dreptului său la asigurarea asistenței medicale gratuite, în calitate de asigurat în sistemul național de asigurări, acesta era îndreptățit la rambursarea întregii sume achitate.

Recursul nu este fondat. Examinând sentința atacată prin prisma criticilor ce i-au fost aduse, raportat la prevederile legale incidente din materia supusă verificării și sub toate aspectele, conform art. 304 1 Cod procedură civilă, Înalta Curte reține că nu subzistă în cauză motive de nelegalitate de natură a atrage fie casarea, fie modificarea hotărârii primei instanțe, în considerarea celor în continuare arătate. Actele dosarului atestă că la data de 23 octombrie 2008 recurentul-reclamant diagnosticat în anul 2008 în România cu prolaps discal C5/C6 și stenoză vertebrală a fost supus unei intervenții chirurgicale la Viena, al cărei cost, incluzând serviciile suportate de acesta, s-a ridicat la suma de 12.548,1 Euro.

La data de 10 decembrie 2008, deci ulterior intervenției, recurentul a solicitat Casei de Asigurări de Sănătate Timiș rambursarea serviciilor medicale, documentația completă cerută de autoritatea sesizată reclamantului fiind înregistrată abia la data de 24 martie 2009, sub nr. 14512. Nu este întemeiată critica recurentului vizând greșita aplicare de către prima instanță a prevederilor legale menționate, cu referire la Ordinul nr. 122/2007, publicat în Monitorul Oficial nr. 251 din 16 aprilie 2007 (art. 7 1 ) care a fost în vigoare și ca atare aplicabil la data efectuării intervenției chirurgicale în străinătate și la momentul plății serviciului medical de către reclamant. Acest ordin a fost abrogat de Ordinul nr. 729/2009 abia la data de 5 august 2009, deci ulterior datei la care a fost înregistrată și solicitarea de decontare a recurentului, la autoritatea română.

Rezultă așadar, fără îndoială, că la data acordării în favoarea recurentului a serviciului medical în străinătate, nu era în vigoare Ordinul președintelui CNAS nr. 729/2009, indicat prin motivele de recurs și care a servit ca temei al criticilor formulate. Înalta Curte reține că nu sunt întemeiate criticile recurentului și în condițiile în care, în cuprinsul sentinței atacate, raportat la dispozițiile art. 7 1 alin.1 și 2 din Ordinul nr. 122/2007, aplicabil în situația recurentului pentru argumentele deja înfățișate, s-a reținut motivat că suma de 4.061,64 lei, oferită cu titlu de servicii medicale rambursate de pârâtele-intimate - și care de altfel a fost deja plătită recurentului - a fost corect calculată, conform indicilor și a formulei de calcul prevăzute în acel text de lege.

În fine, nefondate sunt și criticile vizând nesocotirea dreptului persoanelor asigurate de a beneficia de tratament medical în spațiul Uniunii Europene, în temeiul formularului E 112, potrivit Regulamentului CEE nr. 1408/1971, privind aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților și familiilor acestora care se deplasează în cadrul comunității.

În acord cu cele înfățișate și de prima instanță, Înalta Curte arată că pentru eliberarea formularului E 112, în situația trimiterii la tratament medical, Regulamentele europene stipulează necesitatea îndeplinirii a două condiții cumulative: (i) tratamentul respectiv se regăsește printre serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază de care beneficiază asigurații din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România; și (ii) acest tratament nu se poate acorda pacientului în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obținerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea de sănătate a persoanei solicitante și evoluția probabilă a bolii.

Referitor la prima condiție, Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, la art. 210 alin. 1 lit. c) reglementează în mod expres faptul că „pachetul de servicii de bază se acordă asiguraților și cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătății, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale și alte servicii la care au dreptul asigurații și se suportă din fond, în condițiile contractului-cadru". În speța de față această condiție este îndeplinită având în vedere faptul că asistența medicală acordată face parte din pachetul de servicii medicale de bază de care beneficiază asigurații din sistemul de asigurări sociale de sănătate în România.

În ceea ce privește însă punctul (ii) al condiției cumulative prevăzute în regulamentele europene, după cum bine s-a reținut, reclamanta nu a făcut dovada că acest tratament nu se putea acorda în intervalul de timp necesar, în mod normal, pentru obținerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea de sănătate și evoluția probabilă a bolii. Astfel, rezultă că recurentul reclamant nu a urmat procedura stabilită de regulamentele europene, cât și cele reglementate de către actele normative naționale, astfel că nu poate beneficia de rambursarea integrală a unor servicii medicale acordate în alte țări, dacă nu a epuizat toate procedurile interne administrative de rezolvare a problemei medicale.

În ceea ce privește prezentarea temeiurilor legale din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, aceste temeiuri nu au incidență directă în ceea ce privește rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale la care România este parte. Față de toate cele mai sus arătate, recursul a fost respins ca nefondat.