ÎCCJ, decizie (scj.ro #84797)

Dreptul

persoanelor  asigurate de a beneficia de  tratament medical  în spațiul Uniunii

Europene. Condiții de eliberare a formularului E 112.

Regulamentul

Consiliului European (CEE) nr. 1408/71

Regulamentul

Consiliului European (CEE) nr. 574/72

Pentru a putea beneficia de tratament medical în spațiul Uniunii

Europene, în  temeiul formularului  E 112, este necesară îndeplinirea a două

condiții cumulative, respectiv ca tratamentul să se regăsească printre

serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază de care

beneficiază asigurații din sistemul de asigurări

sociale de sănătate din România, și ca

acest tratament să nu se

poată acorda pacientului în intervalul de timp necesar în mod normal pentru

obținerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea de

sănătate a persoanei solicitante și evoluția probabilă a bolii.

Neîndeplinirea uneia dintre cele două condiții prevăzute de

reglementările europene în materie face ca refuzul rambursării integrale a

cheltuielilor aferente

serviciilor medicale de care o persoană a

beneficiat în străinătate, să aibă un caracter justificat.

Decizia nr. 889 din 21

februarie 2012

Prin acțiunea înregistrată pe rolul Curții de Apel

Timișoara-Secția Contencios Administrativ și Fiscal, reclamantul TM a solicitat

în contradictoriu cu pârâtele Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Timiș și

Casa Națională de Asigurări de Sănătate București, obligarea în solidar a

acestora din urmă la plata sumei de 12.548,10 euro, sau a echivalentului în lei

la data plății, cu titlu de despăgubiri pentru prejudiciul cauzat prin neplata

contravalorii serviciilor medicale de care a beneficiat în străinătate, la Spitalul General al Orașului Viena din Austria.

În motivarea acțiunii, în esență, reclamantul a susținut că urmare

a diagnosticului medical a beneficiat de o intervenție chirurgicală la Spitalul General al Orașului Viena din Austria, totalul costurilor fiind reprezentat de suma

de 12.548,10 euro.

Mai susține că la data de 10.12.2008 a solicitat pârâtei Casa

Județeană de Asigurări de Sănătate Timiș, cu cererea înregistrată sub

nr.52344/10.12.2008, rambursarea acestei sume,însă pârâta i-a solicitat să

depună factura detaliată care să ateste contravaloarea serviciilor medicale

primite în Austria, precum și dovada achitării sumei.

În drept a invocat prevederile art.8 alin.1 și urm. din Legea

nr.554/2004.

Prin întâmpinarea formulată, pârâta Casa Județeană de Asigurări

de Sănătate Timiș a solicitat , în principal, admiterea excepției de

necompetență materială a instanței de contencios administrativ și fiscal iar,

în subsidiar, respingerea acțiunii ca neîntemeiată.

În susținerea excepției, pârâta a arătat că obiectul dedus

judecății este de natură civilă întrucât, reclamantul nu a fost

vătămat într-un drept al său sau într-un interes legitim, de către

pârâți, printr-un act administrativ sau prin nesoluționarea în

termen legal a unei cereri, în cauză fiind vorba despre o solicitare

de rambursare a unei sume de bani, deci o acțiune în

pretenții, situație în care, competența revine Judecătoriei Timișoara

- secția civilă.

2.1.

Curtea de Apel Timișoara, printr-o primă sentință, cu

nr.413/26.11.2009, a declinat competența soluționării acțiunii formulate de

reclamantul TM în contradictoriu cu pârâtele Casa de Asigurări de Sănătate Timiș

și Casa Națională de Asigurări de Sănătate București, în favoarea Judecătoriei

Timișoara - Secția civilă.

În motivarea soluției pronunțate, instanța a indicat că obiectul

dedus judecății este o acțiune în pretenții, ce nu se încadrează la

dispozițiile art. 8 din Legea nr. 554/2004 a contenciosului administrativ,

situație în care, competența materială de soluționare a cauzei revine,

instanței de drept comun, respectiv Judecătoriei Timișoara - Secția civilă.

Prin

recursul declarat de reclamantul TM Înalta Curte de

Casație și Justiție - Secția Contencios Administrativ și Fiscal, prin decizia

nr.2633/19.05.2010, a admis recursul și a dispus casarea sentinței atacate și

trimiterea cauzei la aceeași instanță inițial sesizată pentru continuarea

judecății.

2.2.Reînvestită cu soluționarea cauzei, Curtea de Apel

Timișoara, prin sentința nr. 138 pronunțată în data de 29 martie 2011, a admis numai în parte acțiunea formulată de reclamant în contradictoriu cu pârâtele Casa de

Asigurări de Sănătate Timiș și Casa Națională de Asigurări de Sănătate

București și, în consecință, a obligat pârâtele la plata către reclamant a

sumei de 4.061,64 lei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale de care

a beneficiat reclamantul în străinătate.

În ceea ce privește excepția lipsei calității procesuale pasive

a pârâtei Casa Națională de Asigurări de Sănătate București, excepție invocată

de această pârâtă prin întâmpinare, instanța a respins-o ca neîntemeiată,

întrucât cererea reclamantului este supusă verificării și aprobării acestei

instituții, care transmite la nivelul pârâtei C.J.A.S. Timiș situația

centralizatoare a solicitărilor pentru aprobare de prevederi bugetare, și numai

după această procedură C.A.S. Timiș deschide necesarul de credite bugetare ce

urmează să fie achitate începând cu luna următoare.

Pe fondul cauzei, instanța a constatat că reclamantul se

încadrează la dispozițiile art. 7 ind. 1 alin. 1 și 2 din Ordinul nr.

122/2007   pentru   aprobarea   Normelor   metodologice   privind rambursarea

și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza

documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care România

este parte.

A mai reținut prima instanță, că potrivit expertizei medicale

efectuată în cauză, s-a stabilit fără dubii că intervenția suferită de

reclamant în Austria se putea efectua oriunde în România, în cele 6 centre mari

de neurochirurgie, în aceleași condiții de risc și cu aceleași mijloace tehnice

ca și la Spitalul General al Orașului Viena, astfel că nu

se

impune   decontarea

în   totalitate   a   sumei   solicitate   de   către reclamant.

Împotriva acestei sentințe, reclamantul a declarat recurs.

Invocând ca  temei legal  al  căii de  atac  promovate

prevederile  art. 304 pct.7, 8 și 9 Cod procedură civilă, recurentul a  arătat

că  soluția  primei instanțe de admitere în  parte a acțiunii, în sensul

obligării  intimatelor-pârâte  numai la plata  în favoarea  sa a sumei de

4.061,64 lei este  criticabilă, în esență, în  considerarea  următoarelor

aspecte și critici prezentate:

- instanța de fond a interpretat greșit actele normative

incidente în cauză pentru a concluziona că nu se impune  decontarea  în

totalitate  a sumelor  suportate  pentru intervenția  chirurgicală și

serviciile   aferente, în perioada  23 octombrie 2008 – 27 octombrie 2008,

realizate  la Spitalul  General al  Orașului  Viena, în  cuantum de  12.548,01

Euro;

- dispozițiile art. 7

1

alin.1  și 2 din  Ordinul nr.

122/2007 pentru  aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea și

recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența  medicală acordată   în baza

documentelor  internaționale, au fost  greșit reținute  de prima  instanță

întrucât  acest text de  lege a  fost abrogat prin  Ordinul CNAS nr. 729/2009;

-prevederile  art. 236 din Legea nr. 95/2006,  modificată prin

Legea nr. 264/2007,  coroborate cu  dispozițiile  art. 2 din  Normele  aprobate

prin Ordinul  CNAS nr. 729/2009 și cu  prevederile  regulamentului CEE nr.

1408/1971 conduc la interpretarea  conform  căreia  nu exista obligația pentru

recurent de a solicita  aprobarea  prealabilă a casei de  asigurări de

sănătate pentru  a primi  tratament medical  într-un stat  membru al  Uniunii

Europene și nici  de a  face  dovada  că  acest  tratament  s-ar fi  putut

acorda  și în  România, cum greșit a  reținut  instanța de  fond;

-în fine, s-a susținut că atâta vreme cât recurentul a suportat

cheltuielile medicale aferente intervenției  chirurgicale, în vederea

respectării  dreptului său la  asigurarea  asistenței  medicale gratuite, în calitate

de asigurat  în  sistemul  național de asigurări, acesta  era  îndreptățit la

rambursarea   întregii sume achitate.

Recursul nu  este fondat.

Examinând  sentința atacată prin prisma  criticilor  ce i-au

fost   aduse, raportat la prevederile legale incidente din materia supusă

verificării  și sub toate  aspectele, conform art. 304

1

Cod

procedură civilă, Înalta Curte reține că nu subzistă în cauză motive de

nelegalitate de natură a atrage fie casarea, fie modificarea  hotărârii  primei

instanțe, în considerarea   celor în continuare  arătate.

Actele dosarului atestă că la data de 23 octombrie 2008

recurentul-reclamant diagnosticat în anul 2008 în România cu  prolaps discal

C5/C6 și stenoză vertebrală a fost supus unei   intervenții  chirurgicale la Viena, al  cărei cost,  incluzând serviciile suportate  de  acesta,  s-a ridicat  la suma de

12.548,1 Euro.

La data de 10 decembrie 2008, deci ulterior intervenției,

recurentul a solicitat Casei de Asigurări de Sănătate Timiș  rambursarea

serviciilor  medicale, documentația completă cerută de autoritatea  sesizată

reclamantului fiind  înregistrată abia la data de  24  martie  2009, sub nr.

14512.

Nu este întemeiată critica recurentului vizând greșita

aplicare  de către prima instanță a prevederilor legale menționate, cu

referire la  Ordinul nr. 122/2007, publicat  în Monitorul Oficial nr. 251 din

16 aprilie  2007 (art. 7

1

) care a fost  în vigoare și ca atare

aplicabil la data efectuării intervenției chirurgicale în străinătate și la

momentul plății  serviciului medical de  către  reclamant. Acest  ordin a fost

abrogat  de  Ordinul nr. 729/2009 abia la data de  5 august  2009, deci

ulterior  datei la care a fost înregistrată și solicitarea de decontare a

recurentului, la autoritatea  română.

Rezultă  așadar, fără  îndoială, că la  data  acordării  în

favoarea  recurentului a serviciului  medical  în străinătate, nu  era  în

vigoare  Ordinul președintelui CNAS nr. 729/2009, indicat prin  motivele de

recurs și care a  servit ca  temei al  criticilor  formulate.

Înalta Curte reține că nu sunt întemeiate  criticile

recurentului   și în condițiile  în care,  în cuprinsul  sentinței atacate,

raportat la   dispozițiile  art. 7

1

alin.1 și 2  din  Ordinul nr.

122/2007, aplicabil în situația recurentului pentru  argumentele  deja

înfățișate, s-a  reținut  motivat că  suma de 4.061,64 lei, oferită cu titlu

de  servicii  medicale  rambursate de pârâtele-intimate - și care de altfel a

fost deja plătită   recurentului - a  fost corect calculată, conform

indicilor  și a formulei de  calcul prevăzute în  acel text  de lege.

În fine, nefondate  sunt și criticile  vizând  nesocotirea

dreptului  persoanelor  asigurate de a beneficia de  tratament medical  în

spațiul Uniunii Europene, în  temeiul formularului  E 112,  potrivit

Regulamentului  CEE nr. 1408/1971, privind  aplicarea  regimurilor  de

securitate  socială salariaților  și  familiilor  acestora care se  deplasează

în cadrul  comunității.

În acord cu  cele  înfățișate și de  prima instanță, Înalta

Curte  arată că  pentru eliberarea formularului  E 112, în situația trimiterii

la tratament  medical, Regulamentele  europene stipulează necesitatea

îndeplinirii a două condiții  cumulative:

(i)

tratamentul respectiv se

regăsește printre serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de

bază  de care beneficiază asigurații din sistemul de asigurări

sociale de sănătate din România; și

(ii)

acest tratament nu se poate

acorda pacientului în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obținerea

tratamentului respectiv în România, luând

în considerare starea de

sănătate a persoanei solicitante și evoluția probabilă a bolii.

Referitor la prima condiție, Legea nr. 95/2006, cu modificările

și completările ulterioare, la art. 210 alin. 1 lit. c) reglementează în mod

expres faptul că „pachetul de servicii de bază se acordă asiguraților și

cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătății,

medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale și alte servicii la

care au dreptul asigurații și se suportă din fond, în condițiile

contractului-cadru".

În speța de față această condiție este îndeplinită având în

vedere faptul că asistența medicală acordată face parte din pachetul de

servicii medicale de bază de care beneficiază asigurații din sistemul de

asigurări sociale de sănătate în România.

În ceea ce privește însă punctul (ii) al condiției cumulative

prevăzute în regulamentele europene, după cum  bine s-a reținut, reclamanta nu

a făcut dovada că acest tratament nu se putea acorda în intervalul de timp

necesar, în mod normal, pentru obținerea tratamentului respectiv în România,

luând în considerare starea de sănătate și evoluția probabilă a bolii. Astfel,

rezultă că recurentul reclamant nu a urmat procedura stabilită de regulamentele

europene, cât și cele reglementate de către actele normative naționale, astfel

că nu poate beneficia de rambursarea integrală a unor servicii medicale

acordate în alte țări, dacă nu a epuizat toate procedurile interne

administrative de rezolvare a problemei medicale.

În ceea ce privește prezentarea temeiurilor legale din Legea nr.

95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările

ulterioare, aceste temeiuri nu au incidență directă în ceea ce privește

rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală

acordată în baza documentelor internaționale la care România este parte.

Față de  toate cele  mai  sus arătate, recursul a fost respins

ca nefondat.