ÎCCJ, Secția I civilă, Decizia nr. 4484/2012

ÎCCJ, Secția I civilă, Decizia nr. 4484/2012 (Înalta Curte de Casație și Justiție, 2012)

Asupra cauzei de față, constată următoarele:

Curtea de Apel

București, secția a IV-a civilă, prin decizia civilă nr. 16/ F din 13 aprilie 2011, a

admis acțiunea în

anulare formulată de reclamanta SC U.F. SRL în contradictoriu cu pârâta C.A.S.M.B.;

a anulat Hotărârea arbitrală nr. 2 din 10 decembrie 2009 a Comisiei Centrale de

Arbitraj de pe lângă C.N.A.S.; a admis acțiunea reclamantei SC U.F. SRL și a

obligat pârâta să achite reclamantei suma de 33.103.998,24 lei reprezentând

contravaloare medicamente eliberate compensat și gratuit peste valoarea de

contract în perioada 2006-2008.

Pentru a pronunța această hotărâre, Curtea a reținut următoarele:

Prin cererea formulată

la data de 31 mai 2010, reclamanta SC U.F. SRL a formulat acțiune în anulare

împotriva Hotărârii arbitrale nr. 2 din data de 10 decembrie 2009 a Comisiei Centrale

de Arbitraj din cadrul C.N.A.S. – C.M.R., O.A.M.G., M.A.M.R., în contradictoriu

cu pârâta C.A.S.M.B., solicitând obligarea pârâtei la facturarea și la plata

sumei totale de 33.103.938,24 RON aferenta valorilor de contract F0290/2006,

F0290/2007, F0290/2008 de furnizare de medicamente cu și fără contribuție

personală în tratamentul ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări de

sănătate, conform prescripțiilor medicale, medicamente compensate și gratuite,

peste valoarea de contract, astfel: pentru anul 2006 - 7449753,17 RON; pentru

anul 2007 - 17817395,07 RON; pentru anul 2008 - 7836790,00 RON, totalul fiind

de 33.103.938,24 RON.

S-a arătat că suma

solicitată în urma executării contractelor F0290/2006, F0290/2007, F0290/2008

este datorată legal de către C.A.S.M.B., deoarece, în executarea contractelor încheiate

și menționate, reclamanta a respectat prevederile contractului cadru și ale

contractelor încheiate cu C.A.S.M.B. care instituie obligația furnizorilor de

medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu să asigure

acoperirea cererii cu medicamentele din prescripțiile medicale, asiguraților.

Reclamanta a

solicitat să se constate că dispoziția (clauza) prevăzută de art. 7 lit. i) în

contractele de furnizare de medicamente încheiate cu C.A.S.M.B. (mențiunea

privind eliberarea de medicamente în limita valorii de contract) este nulă,

deoarece încalcă prevederile art. 217 pct. 3 lit. b) din Legea nr. 95/2006 și art.

96 lit. m) din Contractul Cadru, dispoziții referitoare la drepturile

asiguraților.

Potrivit art. 96 lit.

m), furnizorii de medicamente au obligația „să elibereze medicamentele din

prescripțiile medicale asiguraților, indiferent de C.A.S. la care este luat în

evidență asiguratul, în condițiile în care furnizorul de medicamente are

contract cu C.A.S. cu care medicul care a eliberat prescripția medicală a

încheiat contract sau convenție în vederea recunoașterii prescripțiilor

medicale eliberate în situațiile prevăzute în norme”.

Față de faptul că

Legea nr. 95/2006 și Contractul Cadru prin care se prevăd norme de punere în

aplicare a Legii nr. 95/2006 nu plafonează, nu stabilesc o limită a valorii de

contract privind furnizarea de medicamente, clauza prevăzută în contractele de

furnizare la lit. i este nulă pentru că încalcă drepturile asiguraților.

De altfel, plafonarea

valorii de contract a și fost eliminată prin H.G. nr. 1225/2008, deoarece

contravenea normelor legale, constituționale și celor comunitare.

Reclamanta a arătat

că a respectat și respectă drepturile asiguraților prevăzute în Legea nr. 95/2006

și în normele de aplicare a legii (Contractul Cadru) și că eliberarea

medicamentelor către asigurați, conform prescripțiilor medicale eliberate de

medicii aflați în relație contractuală cu C.A.S.M.B. naște în sarcina C.A.S.M.B.

obligația de a deconta sumele de bani aferente prescripțiilor medicale

decontate și solicită plata acestora, obligație prevăzută și de dispozițiile art.

34 și 44 din Constituția României.

Prin cererea depusă

la data de 10 noiembrie 2010 reclamanta SC U.F. SRL și-a precizat cererea inițială

solicitând admiterea acțiunii în anulare și desființarea hotărârii arbitrale nr.

2 din 10 decembrie 2009, iar în ceea ce privește nulitatea clauzei referitoare

la eliberarea de medicamente în limita valorii de contract a precizat că

această clauză este prevăzută la art. 7 lit. m), menținând cererea în nulitate.

Curtea, analizând

actele și lucrările dosarului, a constatat că prin întâmpinarea depusă la

dosarul cauzei de către intimata pârâtă s-au arătat următoarele:

- în anul 2006 a fost încheiat contractul de furnizare de medicamente între C.A.S.M.B. și SC U.F. SRL, iar după

alocarea integrală a sumelor din cele trei file de buget la nivelul C.A.S.M.B. nu

s-au putut onora la plata în totalitate arieratele aferente anului 2006,

această sumă reprezentând diferență neacoperită la nivelul acestui an pentru

patru furnizori de medicamente printre care și SC U.F. SRL.

- nu dispune de

fonduri proprii destinate plății furnizorilor de servicii medicale, decât cele

repartizate și aprobate de către ordonatorul principal de credite C.N.A.S.

- a acumulat pentru

anii 2005-2006 arierate către furnizorul SC U.F. SRL și a achitat o parte din

acestea în sumă de 322.390,11 lei, rămânând suma de 3.438.496,83 lei.

- situația

furnizorilor care au înregistrat arierate și nu au fost plătite până în prezent

a fost adusă la cunoștință ordonatorului principal de credite, iar în absența

unei noi alocații bugetare, nu poate onora solicitarea reclamantei.

Din conținutul

întâmpinării depusă de către intimata pârâtă rezultă că aceasta recunoaște

debitele datorate către reclamantă, dar arată că nu are alocații bugetare date

de către C.N.A.S. pentru acoperirea debitelor acordate

Curtea a constatat că

arbitrajul nu s-a aplecat în prezenta speță asupra solicitării referitoare la

plafonarea valorii de contract și a faptului că această plafonare aduce

atingere drepturilor asiguraților. Plafonarea valorii de contract poate fi

calificată ca o îngrădire a drepturilor asiguraților, din moment ce în

executarea contractelor de furnizare de medicamente în sistemul asigurărilor de

sănătate sumele alocate sunt insuficiente pentru acordarea medicamentelor

gratuite și compensate și unele dintre acestea ar rămâne neonorate în situația

în care furnizorul de servicii medicale nu ar elibera medicamentele prescrise

peste limita valorii contractate.

În acest sens, a fost

adoptată în anul 2007 O.G. nr. 30/2007 pentru reglementarea unor măsuri

financiare cu privire la plata sumelor reprezentând contravaloarea

medicamentelor eliberate în anii 2005-2006 peste valoarea contractuală, act

normativ ce a recunoscut dreptul furnizorilor de medicamente și servicii

medicale la decontarea sumelor aferente, sume în directă concordanță cu dreptul

asiguraților de a primi medicamentele pentru care au încheiat contractul de

asigurare.

Pârâta din prezenta

cauză are obligația de a asigura furnizarea de medicamente în sistemul

asigurărilor de sănătate către persoanele asigurate, iar contractul de

asigurare fiind un contract aleatoriu, lipsa sumelor datorate către furnizorul

de medicamente nu reprezintă o justificare a acesteia pentru neîndeplinirea

obligațiilor de contractul de asigurare.

Susținerile pârâtei

cu privire la faptul că nu au fost înregistrate în contabilitate debitele și că

în această situație în evidențele sale contabile nu apare această datorie, nu

prezintă relevanță, deoarece aceste sume au același regim ca și sumele

decontate în temeiul O.G. nr. 30/2007, situație în care trebuie facturate și

supuse plății către furnizori.

Lipsa fondurilor nu

exonerează pe asigurător de obligația de plată a contravalorii serviciilor

medicale contractate prin contractele de asigurare și stabilite prin art. 219

din Legea nr. 95/2006 ce se referă la obligațiile pe care le are asiguratul,

referitoare la medicamentele compensate și gratuite, nefiind prevăzută nici o

restricție valorică.

Împotriva acestei

decizii a declarat recurs

pârâta C.S.A.M.B., formulând următoarele critici:

Prin Ordinul comun al

Ministrului Sănătății și al Președintelui C.N.A.S., anual se aprobă normele

metodologice de aplicare a Contractului Cadru, iar în conformitate cu

prevederile art. 271 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul

sănătății, una din principalele atribuții a caselor de asigurări de sănătate

este aceea de a negocia, contracta și de a deconta serviciile medicale

contractate cu furnizorii de servicii medicale în condițiile contractului

cadru.

În anii 2006, 2007,

2008 între părți au fost încheiate contracte de furnizare medicamente cu și

fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu nr. F290/2006, 2007, 2008,

în baza Contractului cadru și a Normelor de aplicare a acestuia, în vigoare la

acea dată.

C.A.S.M.B. a decontat

furnizorului contravaloarea medicamentelor acordate asiguraților în limita

valorii de contract negociate cu acesta și în limita sumelor prevăzute pentru

această destinație în filele de buget anuale, în condițiile Contractului cadru

și a Normelor de aplicare a acestuia, pe baza documentelor justificative depuse

de reprezentantul legal.

Având în vedere

prevederile O.G. nr. 30/2007 privind reglementarea unor măsuri financiare și

prevederile Ordinului comun al Ministrului Sănătății și al Președintelui C.N.A.S.

nr. 1483/677 din 30 august 2007 privind condițiile de plată a sumelor

reprezentând contravaloarea medicamentelor eliberate în tratamentul ambulatoriu

în anii 2005-2006, a solicitat la C.N.A.S. sumele necesare plății arieratelor

înregistrate la nivelul furnizorilor de medicamente cu și fără contribuție

personală.

Instituția nu dispune

de fonduri proprii sau alte fonduri destinate plății furnizorilor de servicii

medicale decât cele repartizate și aprobate de către ordonatorul principal de

credite C.N.A.S. Decontarea către furnizorii de medicamente cu și fără

contribuție personală se face în limita fondurilor aprobate și prevăzute în fila

de buget cu această destinație, iar în absența unei noi alocații bugetare, care

să permită plata în totalitate a arieratelor aferente perioadei 2007-2008, C.A.S.M.B.

nu poate onora solicitarea reclamantei.

Pentru reclamantă, asupra

sumei reprezentând contravaloarea medicamentelor eliberate peste valoarea de

contract și rămase nedecontate din anul 2006, Comisia Centrală de Arbitraj s-a

pronunțat prin decizia a cărei anulare s-a cerut, iar în conformitate cu O.U.G.

nr. 30/2007 i se recunoaște la plată diferența de 6.314.785,62 lei. Pentru

perioadele 01 ianuarie 2007 - 31 decembrie 2007 - 17.817.395,07 lei reprezintă

sume evidențiate în prescripții medicale și borderouri centralizatoare depuse

de furnizor la C.A.S.M.B., iar pentru 01 ianuarie 2008 - 30 septembrie 2008 -

7.836.790,00 lei reprezintă sume evidențiate în prescripții medicale și

borderouri centralizatoare depuse de furnizor la C.A.S.M.B.

Aceste sume nu sunt

înregistrate în contabilitatea C.A.S.M.B., nu sunt verificate și validate la

plată, nefiind prevăzute alocații bugetare pentru plata lor și, prin urmare, nu

constituie debite pentru recurentă.

Nu pot fi tratate

asemănător sumele restante la plată, respectiv arieratele înregistrate de

furnizor pe anii 2007 și 2008 cu cele din anul 2006, deoarece pentru acest din

urmă an legiuitorul a intervenit cu un act normativ, respectiv O.U.G. nr. 30/2007,

care a permis plata contravalorii medicamentelor eliberate în tratamentul

ambulatoriu în anii 2005 și 2006 înregistrate peste valoarea de contract.

Față de aceste motive

se solicită să se constate că recurenta și-a îndeplinit obligația de a respecta

prevederea contractuală asumată, ceea ce face ca acțiunea formulată să fie

neîntemeiată.

Analizând decizia de

apel în raport de criticile formulate, ce se circumscriu, în parte, motivului

de recurs prevăzut de art. 304 pct. 9 C. proc. civ., Înalta Curte constată

caracterul nefondat al recursului, în considerarea argumentelor ce succed:

În justificarea

soluției pronunțate, Curtea de apel a reținut două categorii de argumente,

unele referitoare la nevalabilitatea plafonării valorii de contract, iar altele

pe fondul pretențiilor, cu privire la următoarele aspecte: nerelevanța neînregistrării

și neverificării în contabilitate a debitelor solicitate, deoarece aceste sume au

același regim ca și cele decontate în temeiul O.G. nr. 30/2007, situație în

care trebuie facturate și supuse plății către furnizori; lipsa fondurilor nu o

exonerează pe recurentă de obligația de plată a contravalorii serviciilor

medicale contractate prin contractele de asigurare și stabilite prin art. 219

din Legea nr. 95/2006, ce se referă la obligațiile pe care le are asiguratul,

referitoare la medicamentele compensate și gratuite, nefiind prevăzută nicio

restricție valorică, sub ultimul aspect reținându-se și caracterul aleatoriu al

contractului încheiat.

Cu referire la

obligația conferită de contractul cadru și la dispozițiile în temeiul cărora

s-au încheiat asemenea contracte între părți, recurenta pârâtă susține

caracterul limitat al obligației sale, numai la suma convenită de părți.

Cu privire la clauza

privind plafonarea decontărilor, Curtea de apel a primit cererea reclamantei de

nulitate, reținând și argumentând în considerente faptul că o astfel de clauză

îngrădește drepturile asiguraților.

Recurenta pârâtă

formulează o primă critică de recurs, susținută pe plafonarea decontărilor prin

contractele încheiate între părți, fără a arăta care sunt motivele de

nelegalitate a deciziei cu privire la această dezlegare, din perspectiva art. 304

pct. 9 C. proc. civ.

Cum pe calea

recursului se pot invoca, potrivit art. 302

1

alin. (1) lit. c) C. proc.

civ., motivele de nelegalitate pe care se întemeiază recursul și dezvoltarea

lor, iar pe această cale se atacă decizia de apel, potrivit art. 299 alin. (1) C.

proc. civ., prin cerere recurenta trebuia să indice în ce constă nelegalitatea

hotărârii atacate în aprecierea nevalabilității clauzei de plafonare.

În lipsa unor astfel

de critici, dezlegarea instanței de apel se bucură de putere de lucru judecat,

iar critica, astfel cum a fost formulată, nu poate fi analizată în contextul art.

304 C. proc. civ.

Cu referire la suma

de plată stabilită de Comisia Centrală de Arbitraj și la sumele solicitate de

către reclamanta intimată pentru anii 2007 și 2008, se susține în recurs că

acestea nu sunt înregistrate în contabilitatea sa, nu sunt verificate și

validate la plată, nefiind prevăzute alocații bugetare pentru plata lor și,

prin urmare, nu constituie debite pentru recurentă.

Cu privire la suma

aferentă anului 2006, stabilită prin hotărârea Comisiei de Arbitraj, recurenta

nu poate formula critici pe calea recursului, neformulând acțiune în anulare,

decât cu încălcarea art. 316 coroborat cu art. 294 C. proc. civ.

Față de argumentele

pentru care s-a înlăturat apărarea referitoare neînregistrarea și neverificarea

în contabilitate a debitelor aferente anilor 2007 și 2008, se constată că, î

ntr-adevăr, pentru

anii 2007 și 2008 instanța a făcut o greșită aplicare a O.G. nr. 30/2007, întrucât

aceasta vizează

sumele reprezentând contravaloarea

medicamentelor eliberate în tratamentul ambulatoriu în anii 2005 și 2006 peste

valoarea contractată de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de

medicamente și rămase nedecontate până la 30 iunie 2006

.

Acest lucru nu

determină însă schimbarea soluției întrucât, pe de altă parte, cum a reținut și

prima instanță, prin întâmpinarea formulată în fața primei instanțe recurenta

recunoaște că a adus la cunoștința ordonatorului principal de credite situația

furnizorilor care au înregistrat arierate și nu au fost plătite, pentru

reclamanta intimată confirmându-se sumele solicitate în situația prezentată

către C.N.A.S. cu adresa nr. 4541 din 4 martie 2009. În cererea de recurs se

susține totodată că sumele solicitate sunt evidențiate în prescripții medicale

și borderouri centralizatoare depuse de furnizor la C.A.S.M.B., deci recurenta

reclamantă.

În ceea ce privește

însă apărarea privind lipsa fondurilor, urmează a se reține cele de mai sus,

privind prima apărare formulată, pe calea recursului nefiind formulate critici

care să vizeze nelegalitatea modului de dispunere al instanței prin hotărârea

atacată, din perspectiva art. 304 C. proc. civ.

În considerarea

acestor argumente și a dispozițiilor art. 304 pct. 9 și art. 312 alin. (1) C. proc.

civ., Înalta Curte urmează să constate caracterul nefondat al recursului și să

dispună în consecință.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII,

D E C I D E

Respinge, ca

nefondat, recursul declarat de pârâta C.A.S.M.B. împotriva deciziei civile nr. 16/

F din 13 aprilie 2011 a Curții de Apel București, secția a IV a civilă.

Irevocabilă.

Pronunțată în ședință

publică, astăzi 15 iunie 2012.