ÎCCJ, Secția I civilă, Decizia nr. 223/2025

Ședința publică din data de 4 februarie 2025

În deliberare asupra cauzei de față, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei.

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Iași sub nr. x/2018, reclamantul Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii "Sf. Maria" Iași a solicitat, în principal, obligarea pârâtei Casei de Asigurări de Sănătate Iași la validarea serviciilor medicale de urgență spitalizare continuă - acuți și cronici prestate în perioada 2015-2016 și invalidate de CAS Iași, iar în subsidiar decontarea acestor servicii. Potrivit precizărilor la cerere depuse de reclamant la solicitarea instanței, prin acțiune reclamantul urmărește obligarea pârâtei atât la validarea serviciilor medicale de urgență, cât și la decontarea acestor servicii.

În drept, s-au invocat prevederile art. 1170 - 1171 C. civ., coroborate cu art. 255 din Legea nr. 95/2006, H.G. nr. 400/2014, H.G. nr. 161/2006, Anexa nr. 26 la OMS nr. 388/2015 și OMS nr. 763/2016.

Prin sentința nr. 201/2019 din 19 februarie 2019, Tribunalul Iași, secția a II-a civilă - contencios administrativ și fiscal a admis excepția necompetenței funcționale a secției a II-a civilă - contencios administrativ și fiscal a Tribunalului Iași și a declinat competența de soluționare a cauzei în favoarea Tribunalului Iași, secția I civilă.

Dosarul a fost înregistrat pe rolul secției I civile sub numărul x/2018*.

Prin sentința civilă nr. 1041/2020 din 14 august 2020, Tribunalul Iași, secția I civilă a admis în parte cererea formulată de reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență pentru Copii "Sf. Maria" Iași, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Iași.

A obligat pârâta la validarea și decontarea, către reclamant, a serviciilor medicale de urgență spitalizare continuă - acuți și cronici prestate de reclamant în perioada 2015-2016 și invalidate de pârâtă, în valoare totală de 1.179.579,30 RON.

Împotriva acestei sentințe a formulat apel pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Iași.

Prin decizia nr. 315/2022 din 27 iunie 2022, Curtea de Apel Iași, secția civilă a respins apelul formulat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Iași împotriva sentinței civile nr. 1041/2020 din 14 august 2020, pronunțată de Tribunalul Iași, secția I civilă.

Împotriva deciziei Curții de Apel Iași a declarat recurs pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Iași.

Dosarul a fost înregistrat la Înalta Curte de Casație și Justiție la data de 16 februarie 2024 și a fost repartizat aleatoriu completului de filtru nr. 9, astfel cum reiese din fișa Ecris .

Cererea de recurs formulată de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Iași a fost comunicată reclamantului Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii "Sf. Maria" Iași la data de 11 martie 2024, conform dovezii de înmânare de la dosarul de recurs.

Prin cererea de recurs întemeiată pe dispozițiile art. 488 pct. 6 și 8 C. proc. civ., recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Iași a solicitat admiterea recursului, casarea hotărârii recurate și trimiterea cauzei spre rejudecare.

Prin motivul de recurs încadrat în dispozițiile art. 488 pct. 6 C. proc. civ., recurenta a învederat discrepanța dintre ceea ce s-a solicitat de către Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii "Sfânta Maria" Iași, motivarea soluției pronunțate în fond de către Tribunalul Iași, criticile invocate în cadrul căii de atac a apelului de către Casa de Asigurări de Sănătate Iași, aspectele relevate de către experți în cauză și motivarea soluției pronunțate de către Curtea de Apel Iași, care este o reluare integrală a soluției pronunțate de către Tribunalul Iași în fond.

Curtea de Apel Iași a omis a lua în considerare și a face o analiză distinctă raportată la cazurile de acuți (singurele care ar putea fi corelate cazurilor de urgență medico-chirurgicală) și la cazurile de pacienți cronici - ambele categorii de pacienți au fost subsumate sumei pretinse spre validare și decontare în cuantum de 1.179.579,30 RON, în pofida tuturor aspectelor invocate punctual cu privire la natura serviciilor medicale a căror contravaloare a fost pretinsă în mod suplimentar de către Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii "Sfânta Maria" Iași - respectiv susținerile CAS Iași confimate și documentate de către expertiza dispusă din oficiu de către instanță în cauză.

Recurenta susține că instanța de apel a reiterat aceleași aspecte reținute de instanța de fond, însă a omis a face analiza Ordinului Ministerului Sănătății nr. 1085/2012, H.G. nr. 400/2014, H.G. nr. 161/2016 coroborat cu normele de aplicare a Contractului-cadru aprobate anual (respectiv Ordinul MS/CNAS nr. 388/196/2015 și Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016), Ordinului nr. 1706/2007. A menționat că, în acest din urmă ordin, se prevede că sursa de finanțare a acestor cheltuieli nu este contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate, fiind demonstrată astfel motivarea străină de natura cauzei.

Motivarea este străină de natura cauzei și prin invocarea eronată a unor prevederi legale vizând decontarea fără stabilirea unui plafon a serviciilor acordate în structuri UPU/CPU care au altă sursă de finanțare.

Mai arată că se reține greșit că unicul temei al invalidării și, în consecință, al nedecontării serviciilor medicale invocat este "doar depășirea valorilor din contractul încheiat între părți."

A expus cele ce s-au reținut în raportul de expertiză întocmit în cauză și a criticat că instanța nu s-a raportat la practica judiciară constantă a Tribunalului Iași și a Curții de Apel Iași în spețe similare privind furnizorii de servicii medicale spitalicești care au solicitat decontări de sume care exced limitele contractuale și care au parcurs etapele procedurale, constatând imposibilitatea de a se substitui ordonatorului principal de credite, Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Prin motivul de recurs aferent punctului 8 al art. 488 alin. (1) C. proc. civ., recurenta a invocat eroarea de drept asupra interpretării prevederilor legale aplicabile în domeniul sănătății, și anume stabilirea procedurii de validare a serviciilor medicale spitalicești supuse dezbaterii procesuale în două etape: validarea din punct de vedere medical și validarea din punct de vedere contractual.

Susține că este eronată dispoziția instanței în ceea ce privește "obligarea casei de asigurări de sănătate la validarea serviciilor medicale de urgență spitalizare continuă - acuți și cronici prestate de către reclamant în perioada 2015-2016 și invalidate de către pârâtă".

Solicită instanței să țină cont de faptul că pentru ca, în general, un serviciu medical prestat de către o unitate spitalicească să fie confirmat, acesta trebuie să îndeplinească toate condițiile impuse de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București. În acest sens, serviciile sunt transmise în platforma informatică (Sistemul Informatic Unic Integrat) în starea "prevalidare" și instituția sus-menționată verifică dacă datele transmise de către spital sunt eligibile din punct de vedere medical, validându-le așadar în mod prioritar din punct de vedere medical.

Ulterior, se efectuează verificarea îndeplinirii condițiilor din punctul de vedere al Normelor de aplicare a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării serviciilor medicale în sistemul asigurărilor sociale de sănătate.

Așadar, Casa de Asigurări de Sănătate nu se poate substitui altei entități, realizând validarea respectivelor servicii.

A menționat prevederile incidente în cauză, Ordinul nr. 388/186/2015, Ordinul nr. 763/377/2016, Ordinul nr. 208/2015, Ordinul nr. 412/2016.

A mai arătat că susținerile reclamantului sunt nereale, legislația indicând că serviciile medicale sunt supuse verificărilor din punct de vedere clinic și medical cu prioritate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București.

Casa de Asigurări de Sănătate Iași nu este obligată la validarea serviciilor medicale deoarece această componentă de verificare spre validare a serviciilor medicale este efectuată de către SNSPMPDSB (din punct de vedere al condițiilor de fond ale serviciului medical), respectiv de SIUI (din punct de vedere al condițiilor de eligibilitate ale serviciului medical prin prisma normelor funcționale ale sistemului de asigurări de sănătate).

Mai arată că nu s-a probat că sumele pretinse ar constitui contravaloarea serviciilor medicale, iar în intervalul 2015-2016, Casa de Asigurări de Sănătate Iași a respectat obligația contractuală de a deconta furnizorilor de servicii medicale, Ia termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoțite de documente justificative contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate și validate, în limita valorii de contract.

Intimatul-reclamant Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii "Sf. Maria" Iași Ia data de 28 martie 2024 a depus la dosar întâmpinare la recursul formulat de pârâtă, aceasta fiind comunicată recurentei-pârâte la data de 09 aprilie 2024 .

Recurenta-pârâtă nu a formulat răspuns la întâmpinarea formulată de reclamant.

II. Soluția și considerentele Înaltei Curți de Casație și Justiție, secția I civilă

Analizând decizia recurată prin prisma criticilor formulate și a dispozițiilor legale incidente, Înalta Curte reține că recursul este fondat, pentru considerentele ce succed:

Având a analiza, cu prioritate, motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., Înalta Curte reține că s-a invocat de către pârâtă, în esență, faptul că motivarea instanței de apel reia aspectele reținute de instanța de fond, fără a exista o motivare proprie, că nu au fost analizate motivele invocate în apel prin raportare și la expertiza efectuată în cauză în această fază procesuală, că motivarea este străină de natura cauzei, nu au fost analizate în mod diferențiat cazurile de acuți și cele ale pacienților cronici, precum și aspectele referitoare la obligația reclamantului de a-și îndeplini în termen obligația de raportare, omisiunea instanței de a analiza Ordinul nr. 1706/2007 raportat la faptul că sursa de finanțare a acestor cheltuieli nu este contractul de furnizare de servicii medicale.

Motivele de recurs, astfel expuse, au caracter fondat.

Potrivit dispozițiilor art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ., hotărârea judecătorească trebuie să cuprindă, printre altele, "expunerea situației de fapt reținută pe baza probelor administrate, motivele de fapt și de drept pe care se întemeiază soluția, arătându-se atât motivele pentru care s-au admis, cât și cele pentru care s-au înlăturat cererile părților".

Motivarea hotărârii judecătorești trebuie să fie clară și precisă, să răspundă în fapt și în drept la toate pretențiile și apărările părților și să conducă, în mod logic și convingător, la soluția cuprinsă în dispozitiv. Obligația de motivare a hotărârii judecătorești este prevăzută în scopul bunei administrări a justiției și întăririi încrederii justițiabililor în actul de justiție, precum și pentru a da instanțelor ierarhic superioare posibilitatea de a exercita controlul judiciar.

Conform jurisprudenței Curții Europene a Drepturilor Omului, "dreptul la un proces echitabil include și dreptul părților de a prezenta observațiile pe care le consideră pertinente pentru cauza lor. Întrucât Convenția nu are drept scop garantarea unor drepturi teoretice sau iluzorii, ci drepturi concrete și efective, acest drept nu poate fi considerat efectiv decât dacă observațiile sunt în mod real "ascultate", adică în mod corect examinate de către instanța sesizată. Altfel spus, art. 6 din Convenție implică, mai ales în sarcina instanței, obligația de a proceda la un examen efectiv al mijloacelor, al argumentelor și al elementelor de probă ale părților, cel puțin pentru a le aprecia pertinența" (hotărârea Perez împotriva Franței, paragraful 80; hotărârea Albina împotriva României, paragraful 30).

Ca atare, obligația de motivare a hotărârii judecătorești trebuie înțeleasă ca un silogism logic, de natură a explica soluția pronunțată, ceea ce nu înseamnă a oferi un răspuns exhaustiv la toate argumentele părților, însă presupune oferirea unui răspuns argumentelor principale, care, prin conținutul lor, sunt susceptibile să influențeze soluția.

În acord cu susținerile pârâtei, Înalta Curte constată că instanța de apel nu a respectat aceste exigențe legale și convenționale, ceea ce atrage incidența în cauză a motivului prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.

Recurenta-pârâtă a susținut că instanța de apel a omis să se pronunțe asupra motivelor de apel invocate care priveau încălcarea obligației de raportare și lipsa unei analize distincte în privința cazurilor de acuți și a cazurilor de pacienți cronici - ambele categorii de pacienți fiind subsumate sumei pretinse spre validare și decontare în cuantum de 1.179.579,30 RON, în pofida tuturor aspectelor invocate punctual cu privire la natura serviciilor medicale a căror contravaloare a fost pretinsă în mod suplimentar de către reclamant, nefiind analizate susținerile pârâtei confimate și documentate prin expertiza dispusă din oficiu de către instanță în cauză.

De asemenea, a susținut că instanța de apel a reiterat aceleași aspecte reținute de instanța de fond, însă a omis a face analiza Ordinului Ministerului Sănătății nr. 1085/2012, H.G. nr. 400/2014, H.G. nr. 161/2016 coroborat cu normele de aplicare a Contractului-cadru aprobate anual (respectiv Ordinul MS/CNAS nr. 388/196/2015 și Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016), Ordinului nr. 1706/2007, acest din urmă ordin stabilind că sursa de finanțare a acestor cheltuieli nu este contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate, astfel încât motivarea este străină de natura cauzei.

S-a mai susținut invocarea eronată a unor prevederi legale vizând decontarea fără stabilirea unui plafon a serviciilor acordate în structuri UPU/CPU care au altă sursă de finanțare și reținerea greșită că unicul temei al invalidării și, în consecință, al nedecontării serviciilor medicale, este "depășirea valorilor din contractul încheiat între părți".

Examinând comparativ cererea de apel formulată de către pârâtă și considerentele expuse la paginile 10-12 ale deciziei civile recurate, se constată că susținerile pârâtei sunt întemeiate.

Astfel, prin cererea de apel, pârâta a argumentat că serviciile medicale sunt supuse verificărilor din punct de vedere clinic și medical de SNSPMPDS București iar CAS Iași nu poate fi obligată la validarea serviciilor medicale, întrucât această operațiune nu intră în atribuțiile sale.

Pârâta a mai susținut că nu s-a efectuat o analiză a cazurilor în privința cărora s-a invocat că nu au fost raportate în termenul legal de 72 ore, ceea ce face ca respectivele servicii să nu poată fi decontate chiar dacă s-ar fi încadrat în limita valorii de contract, eroarea de raportare aparținând spitalului. A mai arătat că spitalul nu a făcut dovada faptului că sumele pretinse ar constitui contravaloarea serviciilor medicale care îndeplineau toate condițiile de eligibilitate și legalitate, faptul că nu există nicio raportare invalidată pe motiv de lipsă a cardului, argumentele privitoare la pacienții fără CNP, faptul că au fost revalidate și achitate cazurile care se încadrau în limitele valorilor de contract negociate.

Instanța de apel a preluat, în esență, motivarea instanței de fond, fără a efectua o analiză a argumentelor prezentate în susținerea apelului și nu a examinat criticile expuse în cererea de apel.

Astfel, încă de la debutul considerentelor, instanța de apel a conchis că "apelul este nefondat, în condițiile în care tribunalul a stabilit corect situația de fapt, care are pe deplin corespondent în probele administrate și a aplicat judicios dispozițiile legale relevante."

Acestei concluzii nu îi corespunde efectiv nicio analiză prealabilă, care să fi expus raționamentul logico-juridic care i-a stat ca fundament.

În continuare, instanța de apel a citat prevederile art. 224 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, care enumeră categoriile de persoane beneficiază de asigurare, fără plata contribuției, a expus starea de fapt prezentată și în cererea de chemare în judecată, și anume împrejurările care au condus la introducerea acesteia: controlul efectuat de Camera de Conturi a județului Iași privind modul de formare și utilizare a veniturilor proprii obținute din prestări servicii medicale de către unitățile spitalicești din subordinea unităților administrativ-teritoriale în perioada 2015 - 2016, finalizat cu un raport de control prin care s-a semnalat neînregistrarea în evidența contabilă a entității, în perioada 2015 - 2016, a sumei de 1.217.433,03 RON, reprezentând contravaloarea unor servicii medicale de spitalizare nevalidate și nedecontate de CAS Iași, ocazionate de asistența medicală acordată unor persoane internate de urgență, la care s-au constatat unele neconcordanțe între datele persoanele înregistrate în evidența entității și datele aflate în evidența Casei de asigurări de sănătate Iași (nume, prenume, CNP, card de sănătate, neînregistrate în SIUI/CAS etc.).

Expunerea a fost urmată de concluziile la care a ajuns comisia din cadrul spitalului desemnată să analizeze respectiva situație, o scurtă prezentare a apărărilor formulate prin întâmpinarea de la fondul cauzei, apoi de expunerea unor dispoziții din Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015, Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016, H.G. nr. 400/2014 și H.G. nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului - Cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, respectiv 2016 și 2017, Ordinul nr. 1706/2007 privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a urgențelor.

Instanța de apel concluzionează apoi că "Raportat la dispozițiile citate, corect a statuat tribunalul că spitalul reclamant era obligat să acorde serviciile prevăzute în pachetul minimal pacientului-copil, în urgență, chiar și în lipsa codului numeric personal.

Se observă că serviciile medicale în analiză, prestate de spital în perioada 2015 - 2016, sunt invalidate de SIUI - CAS dar confirmate din punctul de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB)."

Aspectele invocate de pârâtă prin cererea de apel nu au făcut obiectul analizei instanței de control judiciar, care nu a oferit un răspuns respectivelor critici, citarea extensivă a textelor de lege, precum și expunerea unor concluzii în lipsa unui raționament logico-juridic prealabil, întemeiat pe probele administrate în cauză, neputând substitui o motivare conformă dispozițiilor art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ.

Astfel, pârâta a susținut constant că nu se poate dispune decontarea serviciilor medicale în privința cărora reclamantul nu a respectat obligația de raportare, că erorile de validare nu implică acțiunea unei persoane din cadrul caselor de asigurări de sănătate, ci decurg în mod direct din modalitatea de introducere a datelor de către furnizor și din conținutul acestor date înregistrate de către furnizor, că instituția sa nu are competența legală de a opera modificări asupra datelor, astfel încât obligarea sa la validarea serviciilor nu are suport legal, însă aceste susțineri nu își găsesc un răspuns în considerentele instanței de apel, nefiind relevată nici lipsa de efecte a încălcării obligațiilor de către reclamant, în măsura în care aceasta ar fi fost concluzia instanței.

Aceeași este situația în privința argumentelor care vizează împrejurarea că serviciile medicale nu îndeplineau condițiile pentru a fi eligibile spre decontare, în acest sens fiind invocată situația pacienților cronici, care nu presupune urgența medico-chirurgicală, și pentru care s-a depășit durata medie de spitalizare negociată de părți.

În situația în care aceste motive de apel au fost considerate de instanța de apel ca nefiind întemeiate, aceasta avea obligația de a le înlătura, chiar prin considerente comune, însă decizia recurată nu conține argumente din care să rezulte că respectivele motive au fost avute în vedere.

Se mai observă că în apel a fost administrată proba cu expertiza contabilă, însă decizia instanței de apel nu conține o analiză a motivelor de apel invocate de pârâtă, circumscrise situației de fapt, întemeiate pe această probă.

Așadar, criticile de recurs privitoare la inexistența unei motivări proprii și analize a motivelor de apel, expuse de recurentă, sunt fondate.

Din moment ce atare critici esențiale au fost ignorate de instanța de apel, la momentul la care a analizat apelul pârâtei, nefiind stabilită nici eventuala lipsă de relevanță a acestora în soluționarea apelului declarat de pârâtă, se constată că decizia recurată nu este motivată, susținerile pârâtei fiind întemeiate.

În considerarea celor expuse, Înalta Curte constată că este întemeiat motivul prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., astfel cum a fost invocat și argumentat de către pârâtă, ceea ce atrage casarea deciziei recurate.

Dată fiind reținerea incidenței în cauză a acestui motiv de casare, analiza motivului prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. nu poate fi realizată în prezentul cadru procesual, modul de aplicare a normelor de drept material de către instanța de apel neputând fi cenzurat în recurs în lipsa examinării motivelor invocate de parte în calea devolutivă de atac.

Față de aceste considerente, Înalta Curte, în temeiul art. 496 și art. 497 din C. proc. civ., va admite recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Iași împotriva deciziei nr. 315 din 27 iunie 2022 a Curții de Apel Iași, secția civilă, va casa decizia civilă recurată și va trimite cauza la aceeași instanță de apel, spre rejudecare.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Iași împotriva deciziei nr. 315 din 27 iunie 2022 a Curții de Apel Iași, secția civilă, în contradictoriu cu intimatul-reclamant Spitalul Clinic Județean de Urgență pentru Copii "Sf. Maria" Iași.

Casează decizia și trimite cauza spre rejudecare la aceeași curte de apel.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică astăzi, 4 februarie 2025.