ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 1668/2024

Ședința publică din data de 22 martie 2024

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Prin acțiunea formulată reclamanta A. S.R.L. în contradictoriu cu pârâta Casa Naționala de Asigurări de Sănătate a solicitat anularea notificării nr. x/27.04.2017 prin care au fost comunicate datele în vederea stabilirii, declarării și achitării contribuției clawback aferente trimestrului I al anului 2017, anularea adreselor nr. x/29.05.2017 și nr. y/19.07.2017, prin care CNAS a răspuns contestației administrative.

Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, prin sentința nr. 122 din 9 mai 2022, a admis în parte cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta societatea A. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, a anulat în parte notificarea nr. x/27.04.2017 și adresele nr. x/29.05.2017 și nr. y/19.07.2017 emise de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, respectiv în limita comunicării valorii totale de 8.453,65 RON aferentă codurilor CIM consemnate eronat, potrivit anexei nr. 2 la raportul de expertiză efectuat în cauză, a obligat pârâta la plata către reclamantă a sumei de 1.000 RON cheltuieli de judecată, respingând în rest cererea de chemare în judecată ca neîntemeiată.

Împotriva hotărârii instanței de fond pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate a declarat recurs, întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

După o amplă prezentare a situației de fapt, în motivarea recursului se arată că în cuprinsul motivării sentinței recurate, instanța de fond a reținut în mod greșit argumentele invocate de intimata - reclamantă și a făcut o greșită aplicare și interpretare a dispozițiilor legale speciale aplicabile în cauza de față.

Recurenta critică sentința recurată și cu privire la reținerile instanței de fond, referitor la faptul că, CNAS a comunicat eronat o valoare de 8.453,65 RON aferentă codurilor CM consemnate de expertul judiciar în anexa nr. 2 la raportul de expertiză.

Casele de asigurări de sănătate raportează consumul centralizat către CNAS în baza raportărilor făcute de farmaciile cu circuit deschis, unitățile sanitare cu paturi si centrele de dializă care utilizează medicamente suportate din bugetul FNUASS și din bugetul Ministerului Sănătății.

Informațiile publice sunt relevante pentru a urmări evoluția în dinamica consumului de medicamente suportate din bugetul FNUASS și din bugetul Ministerului Sănătății.

Medicamentele prevăzute la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011 cu modificările si completările ulterioare se utilizează (consuma) prin canalele de eliberare menționate la art. 5 alin. (4) si se raportează lunar de către acestea, constituind trimestrial datele din platforma informația a asigurărilor sociale de sănătate in baza cărora se stabilește valoarea totală/individuală a consumului de medicamente prevăzute la art. 3 alin (1) și art. 5 alin. (7).

Valoarea consumului total trimestrial de medicamente suportată din Fondul National Unic de Asigurări Sociale de Sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, se stabilește de C.N.A.S. pe fiecare plătitor de contribuție.

În acord cu dispozițiile art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare deținătorii autorizațiilor de punere pe piață a medicamentelor sau reprezentanții legali al acestora, au obligația de a plăti trimestrial pentru medicamentele incluse în programele naționale de sănătate, pentru medicamentele cu sau fără contribuție personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripție medicală prin farmaciile cu circuit deschis, pentru medicamentele utilizate în tratamentul spitalicesc, precum și pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă, suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății.

Prin urmare, din moment ce pentru aceste medicamente FNUASS și MS decontează procentul de compensare prevăzut de lista DCI (aprobată prin H.G. nr. 720/2008), valoarea consumului menționată la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare, pentru determinarea taxei clawback nu este alta decât valoarea compensărilor decontate din cele două fonduri.

Toate informațiile legate de datele de consum au fost extrase din baza de date electronică centralizată la nivel național constituită din datele de consum raportate lunar de canalele de eliberare și validate de casele de asigurări de sănătate în SIUI/PIAS. Totodată, prevederile O.U.G. nr. 77/2011 cu modificările și completările ulterioare, sunt exprese, motiv pentru care recurenta apreciază că nu pot fi înlăturate de instanța de judecată pe cale jurisdicțională, legiuitorul stabilind modul de stabilire a contribuției trimestriale.

Medicamentele prevăzute la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare se utilizează (consumă) prin canalele de eliberare (circuit deschis, circuit închis) și se raportează lunar de către acestea, constituind trimestrial datele din sistemul de asigurări sociale de sănătate în baza cărora se stabilește valoarea totală/individuală a consumului de medicamente prevăzute la art. 5 alin (7).

Totodată, recurenta precizează că nu are competența legală de a urmări trasabilitatea medicamentelor pe tot lanțul, de la fabricație și/sau distribuție până la nivel de farmacie comunitară, farmacie de spital, drogherie, astfel încât nu deține informații legate de data fabricației unui medicament, singura autoritate competentă care deține și de la care se pot solicita aceste informații, în temeiul Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările ulterioare, este Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale.

De asemenea, precizează faptul că dacă pentru un medicament nu se solicită reînnoirea autorizației de punere pe piață la expirarea acesteia, medicamentul poate fi menținut în circuitul terapeutic până la epuizarea cantităților distribuite în rețeaua farmaceutică, dar nu mai mult de un an de la expirarea autorizației de punere pe piață.

Astfel, există posibilitatea ca între data achiziționării unui medicament și data eliberării acestuia către pacient să existe un decalaj de timp.

Prin urmare, deși intimata-reclamantă cunoaște vânzările sale de medicamente, nu are cum să cunoască momentul în care acel medicament este vândut sau utilizat de furnizorii de servicii medicale, existând un decalaj între momentul vânzării unui medicament de către DAPP și decontarea acelui medicament din bugetul Fondului național unic de asigurări de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății.

Recurenta critică motivarea instanței de fond, care a avut în vedere cele stabilite de expertul judiciar în sensul că a comunicat eronat o valoare de 8.453,65 RON aferentă codurilor CIM consemnate în anexa nr. 2 la raportul de expertiză, având în vedere faptul că modul de calcul al contribuției trimestriale nu are în vedere vânzările realizate de către DAPP, ci consumul de medicamente aferent vânzărilor fiecărui DAPP, în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (1) din O.U.G. nr. 77/2011.

În opinia recurentei, datele de vânzări ale reclamantei și datele de consum comunicate de CNAS pentru trimestrul de referință nu pot fi comparate, în vederea stabilirii vânzărilor realizate de către reclamantă, deoarece aceste date se referă la două lucruri diferite din punctul de vedere al conținutului economic, și anume datele de vânzare ale unui medicament și datele de consum ale unui medicament.

De asemenea, recurenta critică motivarea instanței de fond, care a avut în vedere cele stabilite de expertul judiciar, întrucât instituția a efectuat verificări cu privire la codurile CIM contestate de reclamantă, a răspuns la contestație, și a formulat un punct de vedere pentru flecare cod CIM prin adresa nr. x/19.07.2017.

În accepțiunea O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare, vânzările realizate de către intimată nu au relevantă în stabilirea, calcularea si declararea contribuției trimestriale, legiuitorul reglementând expres că la calculul contribuției trimestriale se au în vedere datele aferente valorii consumului din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, respectiv medicamentele eliberate asiguraților.

În acest context, ceea ce contează în stabilirea elementelor ce stau la baza contribuției trimestriale este data consumului de medicamente (data eliberării efective către consumatorul final - pacient), aceasta fiind data de la care ia naștere obligația CAS de a deconta contravaloarea medicamentelor acordate pacienților, si nu data comercializării lor în lanțul de distribuție (distribuitori angros, farmacii de circuit deschis și/sau farmacii cu circuit închis).

Se mai arată faptul că prin adresa nr. x/19.07.2017 a făcut dovada că în urma verificărilor efectuate de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale și medicamente s-a răspuns punctual cu privire la fiecare COD CIM contestat de reclamantă prin Adresa CNAS de răspuns la contestație nr. 5070/19.07.2017, astfel că motivarea instanței de fond este nelegală, cu privire la valoarea de 8.453,65 RON aferentă unor coduri CIM, stabilite de expertul judiciar în anexa nr. 2 la raportul de expertiză efectuat în cauză.

Recurenta critică hotărârea instanței de fond cu privire la obligarea acordării cheltuielilor de judecată, arătând că fundamentul juridic al acordării cheltuielilor de judecată este reprezentat de culpa procesuală a părții "care cade în pretenții", iar acțiunea a fost admisă doar în parte.

În susținerea recursului sunt redate texte de lege incidente pricinii și practică judiciară.

Intimata A. S.R.L. a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

Analizând sentința atacată, prin prisma criticilor formulate de recurentă, a apărărilor expuse în întâmpinarea intimatei, Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat.

Pentru a ajunge la această soluție instanța a avut în vedere considerentele în continuare arătate.

Din actele și lucrările dosarului rezultă că societatea reclamanta a primit notificarea nr. x/27.04.2017 prin care i-au fost comunicate o serie de date necesare în vederea stabilirii și achitării contribuției clawback aferente trimestrului I al anului 2017, astfel cum această contribuție este reglementată de dispozițiile O.U.G. nr. 77/2011 privind stabilirea unor contribuții pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății.

Contestația îndreptată împotriva notificării a fost soluționată, iar prin adresa nr. x/29.05.2017 pârâta a formulat răspuns la contestația înregistrată de reclamantă, respingând în parte criticile acesteia, mai puțin în ceea ce privește medicamentele având codurile CIM x, pentru care la nivelul caselor de asigurări de sănătate județene urma să se desfășoare o acțiune de verificare.

Ulterior, prin adresa nr. x/19.07.2017, pârâta a completat răspunsul la contestație, diminuând în parte sumele comunicate pentru cod CIM x de la 17.523,81 RON la 17.520,46 RON, pentru cod CIM x de la 1866,27 RON la 1740,04 RON, cu menținerea în rest a sumelor notificate deși s-a admis existența unor erori de înregistrare în ceea ce privește codurile CIM x, apreciate însă ca indiferente întrucât vânzările ar fi privit tot medicamente aflate în portofoliul reclamantei.

Instanța de fond a reținut că din moment ce notificarea litigioasă conține în mod evident erori în raportarea medicamentelor și a sumelor aferente, confirmate atât de CNAS prin adresa nr. x/19.07.2017, cât și prin raportul de expertiză, actul administrativ amintit este afectat de o cauză parțială de nulitate în limita sumei notificate în cuantum de 8.453,65 RON pentru medicamentele identificate prin codurile CIM consemnate eronat.

Astfel fiind, instanța de fond a anulat în parte notificarea CNAS nr. MB/4062/27.04.2017 și adresele CNAS nr. x/29.05.2017 și nr. y/19.07.2017, soluție pe care Înalta Curte o împărtășește pentru considerentele în continuare arătate.

În cazul medicamentelor pentru care a fost comunicată o valoare totală cumulată de 8.453,65 RON, identificate în raportul de expertiză, codurile CIM x, au fost introduse eronat în centralizatorul de consum.

Prin adresa nr. x/19.07.2017 pârâta însăși a recunoscut existența unor erori în raportarea sumelor notificate reclamantei prin prisma codurilor CIM x, fără însă a proceda la o modificare în mod corespunzător a notificării comunicate, sub motiv că vânzările ar fi privit tot medicamente aflate în portofoliul reclamantei.

Criticile recurentei privind greșita interpretare de către instanța de fond a dispozițiilor aplicabile în materia taxei clawback sunt neîntemeiate și nu pot fi primite.

Înalta Curte reține că art. 3 alin. (1) din O.G. nr. 77/2011 prevede următoarele:

"Contribuția trimestrială se calculează prin aplicarea unui procent «p» asupra valorii consumului de medicamente suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, din care se exclude consumul pentru medicamentele prevăzute la art. 12 pentru care se încheie contracte cost-volum/cost-volum-rezultat din sume suplimentare alocate în bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, consum aferent vânzărilor fiecărui plătitor de contribuție".

Notificarea comunicată de CNAS către plătitor trebuie să aibă un conținut exact și riguros, întrucât în baza acesteia se determină baza impozabilă prin detalierea medicamentelor vizate, astfel încât atât plătitorul, cât și organul fiscal să dețină o evidență exactă a sumelor raportate, dar și a medicamentelor aferente a căror identificare se face prin coduri CIM.

Din moment ce notificarea conține în mod evident erori în raportarea medicamentelor și a sumelor aferente, confirmate atât de CNAS prin adresa nr. x/19.07.2017, cât și prin raportul de expertiză, în mod corect a reținut instanța de fond că actul administrativ amintit este afectat de o cauză parțială de nulitate în limita sumei notificate în cuantum de 8.453,65 RON pentru medicamentele identificate prin codurile CIM consemnate eronat.

Înalta Curte apreciază că instanța de fond în mod corect a constatat că deși mecanismul de stabilire a taxei clawback are la baza raportări efectuate electronic de casele județene de sănătate către CNAS și raportări electronice efectuate de către farmacii și furnizorii de servicii medicale către casele județene de sănătate, raportări ce sunt asumate sub semnătură, probatoriul administrat a arătat că o parte a acestor raportări electronice nu sunt susținute cu documente justificative, deci nu reprezintă consum aferent vânzărilor și, prin urmare, nu pot fi avute în vedere pentru stabilirea și calculul taxei clawback aferentă Trimestrului I 2017.

Din concluziile raportului de expertiză administrat în cauză a rezultat cu claritate că nu există o corespondență reală și integrală între documentele în baza cărora s-a înregistrat consumul și vânzări.

Deși raportările efectuate de unitățile sanitare cu paturi, centrele de dializă și farmacii către casele de asigurări teritoriale de sănătate pot coincide cu raportările efectuate de către casele teritoriale de asigurări de sănătate către CNAS (conform procedurii de raportare aplicabila in speța), este necesar ca aceste raportări să fie și susținute de documente care să justifice consumul raportat.

Înalta Curte reține că, din documentele de gestiune ale tuturor caselor analizate, nu a rezultat valoarea consumului de medicamente atribuit reclamantei și provenit de la unitățile sanitare cu paturi, centrele de dializă și farmacii, așa cum a fost acesta raportat de către casele de asigurări de sănătate către CNAS ca fiind consumate în Trimestrul I 2017, neputând fi stabilită realitatea acestui consum.

Recurenta invocă un potențial decalaj între data achiziției medicamentelor de către farmacii și furnizorii de servici medicale și data consumului, sens în care nu este necesar să existe corespondență între vânzări și consumul raportat de medicamente, însă în cauză, nu este vorba de un eventual decalaj între vânzări și consumul raportat ci un consum electronic nejustificat cu documente care să susțină raportările efectuate.

De asemenea, faptul că CNAS a efectuat verificări ca urmare a contestației reclamantei nu are nicio relevanță în speță, câtă vreme aceste verificări au rămas fără rezultate concrete.

Aspectele privind declarațiile trimestriale depuse de reclamantă nu au relevanță câtă vreme stabilirea consumului nu se poate face în funcție de declarațiile depuse de contribuabil ci în funcție de consumul real înregistrat.

Prin urmare, Înalta Curte constată că instanța de fond în mod corect a admis în parte cererea de chemare în judecată, a anulat în parte notificarea nr. x/27.04.2017 și adresele CNAS nr. x/29.05.2017 și nr. y/19.07.2017, emise de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, respectiv în limita comunicării valorii totale de 8.453,65 RON, aferentă codurilor CIM consemnate eronat.

În ceea ce privește motivul de recurs privind cheltuielile de judecată, Înalta Curte reține că prin Decizia nr. 3/2020 privind examinarea recursului în interesul legii declarat de Colegiul de conducere al Curții de Apel Brașov, pronunțată în dosarul nr. x/2019, Înalta Curte de Casație și Justiție - Completul competent să judece recursul în interesul legii a statuat în sensul că, în interpretarea și aplicarea unitară a dispozițiilor art. 488 alin. (1) C. proc. civ., motivul de recurs prin care se critică modalitatea în care instanța de fond s-a pronunțat, în raport de prevederile art. 451 alin. (2) C. proc. civ., asupra proporționalității cheltuielilor de judecată reprezentând onorariul avocaților, solicitată de partea care a câștigat procesul, nu se încadrează în motivele de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) C. proc. civ.

Ca atare, în aplicarea deciziei anterior enunțate, instanța de control judiciar nu se poate pronunța asupra proporționalității cheltuielilor de judecată acordate unei părți de către instanța de fond.

În raport cu cele reținute, Înalta Curte constată că toate criticile sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect și legal starea de fapt dedusă judecății, hotărârea pronunțată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispozițiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului și a probatoriilor administrate.

Prin urmare, instanța constată că susținerile și criticile recurentei sunt neîntemeiate și nu pot fi primite, iar instanța de fond a pronunțat o hotărâre legală.

Față de soluția pronunțată, Înalta Curte, în temeiul dispozițiilor art. 453 alin. (1) C. proc. civ. va obliga recurenta-pârâtă la plata cheltuielilor de judecată sumă de 5.884,30 RON către intimata-reclamantă.

Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurenta - pârâtă Casa Națională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinței civile nr. 122 din 9 mai 2022, pronunțată de Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal (Veche), ca nefondat.

Obligă recurenta-pârâtă la plata sumei de 5.884,30 RON, reprezentând cheltuieli de judecată către intimata-reclamantă.

Definitivă.

Pronunțată astăzi, 22 martie 2024, prin punerea soluției la dispoziția părților prin mijlocirea grefei instanței.