ÎCCJ, decizie (scj.ro #223202)

Recurs în casație. Cazul prevăzut în art. 438 alin. (1) pct. 7 din Codul de procedură penală. Ucidere din culpă. Tipicitate

Cuprins pe materii:

Drept procesual penal. Partea specială. Judecata. Căile extraordinare de atac. Recursul în casație

Drept penal. Partea specială. Ucidere din culpă

Indice alfabetic:

- drept procesual penal

- recurs în casație

- drept penal

- ucidere din culpă

C. pen.

, art. 192

Inexistența situației premisă, referitoare la o obligație profesională pe care inculpatul să nu o fi respectat, conduce la concluzia neîntrunirii elementelor de tipicitate obiectivă ale infracțiunii de ucidere din culpă.

I.C.C.J., Secția penală, decizia nr. 300/RC din 15 mai 2024

Prin sentința penală nr. 32 din 13.02.2023, pronunțată de Judecătoria Curtea de Argeș, în dosarul nr. x/216/2020, în temeiul art. 396 alin. (1) și (5) C. proc. pen., raportat la art. 16 alin. (1) lit. b) teza I și a II-a C. proc. pen., a fost achitată inculpata A., sub aspectul săvârșirii infracțiunii de ucidere din culpă, prevăzute de art. 192 alin. (1) și (2) C. pen.

În temeiul art. 396 alin. (1) și (5) C. proc. pen., raportat la art. 16 alin. (1) lit. b) teza I și a II-a, a fost achit inculpatul B., sub aspectul săvârșirii infracțiunii de uciderea din culpă, prevăzute de art. 192 alin. (1) și (2) C. pen.

Pentru a pronunța această hotărâre, instanța de fond a reținut, în esență, că inculpații A. și B. au fost trimiși în judecată prin rechizitoriul emis la data de 10.02.2020, în dosarul penal nr. x/P/2015 al Parchetului de pe lângă Tribunalul Argeș, sub aspectul săvârșirii infracțiunii de ucidere din culpă, prevăzute de art. 192 alin. (1) și (2) C. pen.

Instanța de fond a reținut, pe baza probelor administrate în cauză, că în seară zilei de 17.04.2015, minorul C. a fost adus de către părinții săi la Unitatea Primiri Urgențe din cadrul Spitalului Municipal X., întrucât acuza dureri abdominale.

Minorul a fost dirijat către camera de gardă din cadrul secției de pediatrie a spitalului unde a fost primit de către medicul de gardă, inculpata A. În continuare, s-a reținut că, după stabilirea anamnezei, pe baza informațiilor furnizate de către mama minorului bolnav, medicul de gardă a inițiat primele proceduri de verificare a minorului. Ulterior acestor prime investigații, medicul de gardă, inculpata A., a stabilit diagnosticul inițial de „gastroenterocolită acuta, SDA, colică abdominală”, recomandând internarea minorului.

Instanța de fond a apreciat ca fiind relevant și faptul că, în data de 18.04.2015, au fost recoltate probe de exudat faringian și urină pentru un examen bacteriologic, iar probele de sânge și ecografia abdominală au fost amânate pentru data de 20 aprilie 2015.

Cu privire la această amânare a efectuării unor investigații, din declarația inculpatei A. a rezultat, în esență, că efectuarea lor în chiar seara internării era imposibil de realizat în cadrul spitalului municipal Curtea de Argeș, întrucât laboratoarele nu funcționau în intervalul vineri, orele 16:00 - luni, orele 08:00 din lipsă de personal, iar starea pacientului nu reclama o urgență în efectuarea lor.

Evoluția pe parcursul zilei de 18.04.2015, începând cu orele 08,00 când dr. B. a preluat garda a fost favorabilă, fără elemente de agravare care să poată fi constatate de către medicul de gardă, asistentele medicale și mama copilului și care să impună investigații suplimentare din partea medicului de gardă, dr. B.

Instanța de fond a reținut că nu există nicio probă de natură a genera o legătură între pancreatita acută și starea de leșin. Astfel, Ghidul de diagnostic și management al pancreatitei acute (anexa nr. 18 din Ghidului de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie) enunță ca și simptom al afecțiunii durerea în etajul abdominal superior, iar lucrările științifice nu fac trimitere la o asemenea simptomatologie.

Concluzia care se desprinde este aceea că simptomatologia minorului, la internare, nu era de natură a genera suspiciuni cu privire la existența unei afecțiuni pancreatice.

Ca atare, medicii nu ar fi putut să prevadă existența afecțiunii pancreatice, simptomatologia acesteia fiind mascată de simptomatologia afecțiunii gastroenterite, fapt subliniat, de altfel, și de către Comisia superioară din cadrul INML Mina Minovici în cuprinsul avizului din data de 01.08.2022: „diagnosticarea incompletă a minorului în sensul nestabilirii cauzei tanatogeneratoare nu poate fi imputabilă medicilor care l-au urmărit în cadrul Spitalului Municipal X.”

În rezumatul celor expuse anterior, instanța a reținut că nu se poate stabili o culpă în sarcina medicilor, aceștia neputând, în raport de simptomatologia minorului și anamneza stabilită prin informațiile furnizate de aparținători, să prevadă faptul că pacientul a dezvoltat o a doua afecțiune, de natură pancreatică.

Împotriva acestei sentințe penale au formulat apel Parchetul de pe lângă Judecătoria Curtea de Argeș și părțile civile D. și E.

Parchetul de pe lângă Judecătoria Curtea de Argeș a solicitat admiterea apelului, înlăturarea soluției de achitare dispuse față de inculpați și condamnarea acestora la pedeapsa închisorii cu executare, în condițiile art. 91 C. pen., apreciindu-se că probatoriul administrat în cauză a făcut dovada existenței vinovăției inculpaților în modalitatea prevăzută de lege, aceștia făcându-se vinovați de modul superficial în care au gestionat situația medicală a victimei, respectiv faptul că investigarea insuficientă a pacientului a avut consecință lipsa punerii în evidență a complexității afecțiunilor și, implicit, a instituirii unui tratament ineficient cu evoluție nefavorabilă spre exitus, neluând nici măsurile necesare pentru îndrumare acestuia într-o locație medicală de rang superior dotată adecvat pentru investigare și tratament efectiv.

Părțile civile E. și D. au solicitat admiterea apelului, înlăturarea soluției de achitare dispuse față de inculpați și condamnarea acestora la pedeapsa închisorii, apreciindu-se că probatoriul administrat în cauză a făcut dovada existenței vinovăției inculpaților, în modalitatea prevăzută de lege, că există legătură de cauzalitate directă între fapta de a nu efectua analizele de sânge și urină recomandate la internare și decesul copilului C., ambii medici inculpații putând prevedea cu ușurință consecințele conduitei lor neconforme cu standardele de bună practică medicală și normele de conduită profesională, date fiind indiciile și suspiciunile existente și decelabile concret în starea de sănătate a minorului încă de la internare și care s-a agravat vizibil pe perioada internării.

În ceea ce privește soluția de disjungere a laturii penale de cea civilă, s-a apreciat că este nelegală, dat fiind faptul că este realizată direct prin sentință, nu printr-o încheiere, chestiune care, de altfel, nu a fost pusă în discuția părților.

Prin decizia penală nr. 611/A din data de 31 mai 2023, pronunțată în dosarul nr. x/216/2020, Curtea de Apel Pitești, Secția penală și pentru cauze cu minori și de familie, în baza art. 421 alin. (1) pct. 2 lit. a) C. proc. pen., a admis apelurile declarate de Parchetul de pe lângă Judecătoria Curtea de Argeș și de părțile civile D. și E. împotriva sentinței penale nr. 32 din data de 13.02.2023, pronunțate de Judecătoria Curtea de Argeș, în dosarul nr. x/216/2020, intimați-inculpați fiind A. și B.

A desființat, în parte, sentința și, rejudecând, a înlăturat soluția de achitare dispusă în temeiul art. 396 alin. (1) și (5) C. proc. pen., raportat la art. 16 alin. (1) lit. b) teza I și a II-a, față de inculpații A. și B.

Curtea de apel, realizând propria analiză a relevanței, utilității și pertinenței probelor, a procedat la examinarea ansamblului probator administrat în faza de urmărire penală și în cursul cercetării judecătorești, sens în care a notat că, la data de 20.04.2015, la Parchetul de pe lângă Judecătoria Curtea de Argeș a fost înregistrată sub nr. x/P/2015 plângerea penală formulată de persoana vătămată D., prin care a învederat faptul că, în ziua de 18.04.2015, fiul persoanei vătămate, numitul C., în vârstă de 8 ani, a decedat în cadrul Spitalului Municipal X. din cauza tratamentului medical necorespunzător acordat de către medici, prin rechizitoriul emis la data de 10.02.2020, în dosarul penal nr. x/P/2015 al Parchetului de pe lângă Tribunalul Argeș fiind trimiși în judecată, în stare de libertate, inculpații: A. și B. pentru săvârșirea infracțiunii de ucidere din culpă, faptă prevăzută de art. 192 alin. (1) și (2) C. pen.

Curtea de apel a concluzionat că ambii inculpați, în calitate de medici pediatri în cadrul Spitalului Municipal X., în exercitarea atribuțiilor de serviciu specifice funcțiilor deținute, și-au încălcat obligația de diligență, prin aceea că nu au efectuat investigații paraclinice, constatându-se efectiv că aceste investigații lipsesc cu desăvârșire, dar și obligația de a îndruma pacientul la o altă unitate medicală de rang superior, cu alte posibilități de investigații și tratament medical, în condițiile unor limitări tehnice de investigare, monitorizare și implicit de tratament medical adecvat afecțiunilor, în contextul în care starea pacientului s-a deteriorat vizibil de la o oră la alta, decesul survenind în aproximativ 18 ore de la internare.

Între fapta comisă, constând în aceea că inculpații A. și B., în calitatea lor de medici primari pediatrici, nu au respectat dispozițiile legale care reglementează activitatea de pediatrie și protocolul existent la nivelul spitalului, în sensul că nu au efectuat investigațiile paraclinice (hemoleucogramă, coagulogramă, calcemie, uree, TGP, TGO și VSH), respectiv investigațiile imagistice (ecografie și radiografie) și nici nu au solicitat transferul pacientului minor la o altă unitate medicală de rang superior care putea să efectueze aceste investigații, în măsura în care efectuarea lor imediată era imposibil de realizat în cadrul Spitalului Municipal X. și producerea decesului minorului C. există legătură de cauzalitate.

Așadar, apărările inculpaților, în sensul exonerării oricărei culpe medicale, nu subzistă, iar probatoriul administrat în cauză a răsturnat prezumția de nevinovăție în cazul ambilor inculpați, astfel că în virtutea efectului integral devolutiv al apelului declarat, efectuând propria analiză a particularităților cauzei, curtea de apel a constatat în totalitate acuzația reținută prin rechizitoriu în sarcina inculpaților, referitoare la circumstanțele temporale și spațiale în care a fost comisă fapta dedusă judecății și la conduita adoptată de fiecare inculpat la data critică.

Împotriva hotărârii instanței de apel, au declarat recurs în casație inculpații A. și B., precum și partea responsabilă civilmente Spitalul Municipal X.

În sarcina inculpaților A. și B. a fost reținută comiterea infracțiunii de ucidere din culpă, prevăzute de art. 192 alin. (1) și (2) C. pen., iar sub aspectul elementului material s-a arătat că aceștia, în calitate de medici primari pediatrici, nu au respectat dispozițiile legale care reglementează activitatea de pediatrie și protocolul existent la nivelul spitalului, în sensul că nu au efectuat investigațiile paraclinice (hemoleucogramă, coagulogramă, calcemie, uree, TGP, TGO și VSH), respectiv investigațiile imagistice (ecografie și radiografie) și nici nu au solicitat transferul pacientului minor la o altă unitate medicală de rang superior care putea să efectueze aceste investigații, în măsura în care efectuarea lor era imposibil de realizat în cadrul Spitalului X., fapte aflate în legătură de cauzalitate cu producerea decesului minorului C.

Astfel, Înalta Curte reține că în cazul ambilor inculpați a fost reținută săvârșirea infracțiunii de ucidere din culpă, elementul material fiind circumscris omisiunii de a aduce la îndeplinire obligațiile pe care le aveau prin prisma profesiei și a activității în concret îndeplinite. Așadar, în sarcina inculpaților s-a reținut comiterea unei infracțiuni comisive (uciderea din culpă) prin omisiune, în condițiile art. 17 C. pen.

(...)

În raport cu modul în care au fost reținute cu autoritate de lucru judecat faptele imputate inculpaților, Înalta Curte constată incidența exclusivă a dispozițiilor art. 17 lit. a) C. pen., care condiționează infracțiunea comisivă săvârșită prin omisiune de cerința esențială a existenței unei obligații legale sau contractuale de a efectua o anumită acțiune, pe care făptuitorul a omis să o efectueze, omisiune care determină astfel producerea rezultatului specific infracțiunii comisive.

Din perspectiva condițiilor de tipicitate obiectivă ale infracțiunii de ucidere din culpă prevăzută de art. 192 alin. (2) C. pen., singurele care pot fi supuse controlului judiciar în cadrul procesual al recursului în casație, Înalta Curte reține că acestea implică existența unor condiții speciale care conturează o situație premisă pentru reținerea infracțiunii și anume, ca pentru exercitarea unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite activități să existe dispoziții legale sau măsuri de prevedere și ca acestea să nu fi fost respectate de către autor sau să fi fost încălcate de către acesta.

În limitele controlului judiciar permis de recursul în casație, întrucât în sarcina inculpaților s-a reținut comiterea infracțiunii de ucidere din culpă în varianta infracțiunii comisive săvârșită prin omisiune, respectiv neefectuarea unor activități impuse de calitatea lor de medici (inacțiune ce constituie elementul material) și care a condus la producerea unei urmări imediate constând în decesul victimei, Înalta Curte constată că este necesară examinarea atât a situației premisă, constând în existența obligațiilor legale sau a măsurilor de prevedere care le reveneau acestora în exercitarea profesiei, cât și a legăturii de cauzalitate între inacțiunea (omisiunea) imputată inculpaților și producerea rezultatului.

Sub aspectul situației premisă pentru reținerea infracțiunii de ucidere din culpă, prevăzute de art. 192 alin. (1) și (2) C. pen., Înalta Curte reține că obligațiile profesionale ce reveneau inculpaților trebuie examinate prin prisma sursei acestora (chestiune de drept), care nu se raportează exclusiv la dispoziții legale (în sens larg), ci trebuie circumscrise și măsurilor de prevedere cuprinse în documentelor interne care vizează organizarea activității medicale, precum și obligațiilor generale de diligență prevăzute de art. 5 și art. 25 (în prezent art. 26) din Codul de deontologie medicală al Colegiului Medicilor din România, potrivit cărora: „Medicul trebuie să depună toate diligențele și să se asigure că decizia profesională pe care o ia sau intervenția cu caracter medical respectă normele și obligațiile profesionale și regulile de conduită specifice cazului respectiv” și „Dacă medicul nu are suficiente cunoștințe ori experiența necesară pentru a asigura o asistență medicală corespunzătoare, acesta va solicita un consult adecvat situației sau va îndruma bolnavul către un astfel de consult la o altă unitate medicală. Aceleași dispoziții se vor aplica și în cazul în care dotarea tehnică și materială a unității în care are loc consultul sau intervenția medicală nu este adecvată consultului, stabilirii diagnosticului sau intervenției medicale”.

De asemenea, în categoria măsurilor de prevedere pentru exercițiul profesiei, Înalta Curte va avea în vedere și atribuțiile ce le reveneau inculpaților potrivit fișei postului de medic primar pediatru, respectiv inculpata A. avea sarcini de a controla întocmirea corectă și completă a foilor de observație clinică și de a urmări stabilirea diagnosticului, aplicarea corectă a diagnosticului medicamentos și a indicațiilor terapeutice, de a folosi investigațiile paraclinice efectuate ambulator, respectiv de a controla și răspunde de întreaga activitate de îngrijire a bolnavilor desfășurată de personalul mediu, auxiliar și elementar sanitar cu care lucrează, iar în cazul inculpatului B., în calitatea sa de medic șef de secție, acesta avea sarcina de a  controla întocmirea corectă și completă a foilor de observație clinică și de a urmări stabilirea diagnosticului, aplicarea corectă a tratamentului medicamentos și a indicațiilor terapeutice.

Înalta Curte constată că instanța de apel nu a individualizat dispozițiile legale a căror încălcare s-a reținut în sarcina inculpaților, exprimarea fiind una generică și generând reale dificultăți în determinarea izvorului obligațiilor profesionale care le reveneau celor doi inculpați. Cu toate acestea, întrucât existența acestor dispoziții și caracterul lor determinant în ceea ce privește obligațiile profesionale care le reveneau inculpaților nu constituie chestiuni de fapt, ci chestiuni de drept, acestea pot fi examinate în cadrul procesual al recursului în casație și nu au semnificația adăugării la acuzația adusă acestora, obligația de diligență existând independent de chestiunile factuale care au format obiectul judecății.

Potrivit situației de fapt reținute prin decizia recurată, victima C., în vârstă de 8 ani, a fost adus de părinții săi la UPU (Unitatea de primiri urgențe) a Spitalului Municipal X. și internat în Secția de pediatrie a aceleiași unități spitalicești, medicul de gardă care l-a examinat a stabilit diagnosticul și care a dispus internarea sa fiind inculpata A.

Dispozițiile legale relevante în ceea ce privește organizarea activității medicale în cadrul UPU (unitate de primire urgențe)/CPU (compartiment de primire urgențe) se regăsesc în Ordinul nr. 1706/2007 al Ministrului Sănătății privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a urgențelor, respectiv:

Potrivit art. 62 alin. (1): „Investigarea pacienților în UPU sau CPU are ca scop stabilirea unui diagnostic corect și a unei conduite terapeutice corecte bazate pe rezultatele examenului clinic și a investigațiilor paraclinice, iar conform alin. (4): Medicii din UPU și CPU au dreptul de a solicita investigațiile pe care le consideră necesare pentru pacientul aflat sub responsabilitatea lor, fără avize și aprobări suplimentare din partea altor medici specialiști sau din partea conducerii unității sanitare”.

De asemenea, potrivit art. 55 din același Ordin,  „La sosire, în urma efectuării triajului, pacienții din UPU și CPU sunt examinați de medicii de gardă din aceste structuri, care vor decide investigațiile necesare și medicii de specialitate care urmează să fie chemați în vederea acordării consultului de specialitate, dacă se consideră necesar”, iar potrivit art. 58 - „Medicii din cadrul UPU și CPU au dreptul de a solicita consulturile în orice moment din procesul de investigare și evaluare a pacientului, în cazul în care consideră acest lucru necesar, în vederea stabilirii unei conduite de investigare sau unui tratament comun cu una sau mai multe specialități ori pentru recomandarea internării sau transferului pacientului către o altă unitate sanitară”.

Înalta Curte observă, așadar, în raport cu situația de fapt reținută de către instanța de apel cu autoritate de lucru judecat, că inculpata A., în calitatea sa de medic de gardă în cadrul UPU (unității de primiri urgențe) din cadrul Spitalului Municipal X. a examinat la data 17.04.2015 pacientul minor C., în vârstă de 8 ani, care prezenta dureri abdominale, greață și vărsături. În considerarea simptomelor prezentate de minor, inculpata a dispus efectuarea analizelor minime obligatorii potrivit protocolului din cadrul unității spitalicești, a solicitat opinia unui medic specialist (medic chirurg), a stabilit diagnosticul „gastroenterocolită acută, SDA (sindrom diareic acut), colică abdominală” și a dispus internarea minorului în Secția de pediatrie (nu în UPU/CPU).

Întrucât nu a considerat că starea minorului reprezenta o urgență medicală, inculpata nu a solicitat efectuarea în regim de urgență a analizelor de laborator dispuse și nici a ecografiei/radiografiei abdominale, deși acestea erau necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect și complet și deși la nivelul unității medicale exista o organizare care privea asigurarea permanenței atât în ceea ce privește efectuarea investigațiilor paraclinice, dar mai ales a celor imagistice.

Astfel, din perspectiva situației premisă pentru reținerea infracțiunii de ucidere din culpă în varianta normativă prevăzută de art. 192 alin. (2) C. pen., în ceea ce o privește pe inculpata A., Înalta Curte reține că existența obligațiilor profesionale în sarcina acesteia trebuie examinată sub două aspecte distincte:

a) La momentul prezentării minorului C. la Unitatea Primiri Urgențe a Spitalului Municipal X. au existat obligații profesionale în sarcina inculpatei A., care, în calitatea sa de medic de gardă, l-a consultat și a întocmit foaia de observație clinică generală nr. 2544/2015. Obligațiile profesionale incidente în cazul acestei inculpate derivau din fișa postului și din Protocolul general privind setul minim de analize pentru pacienții care se internează (hemoleucogramă cu tablou sanguin, coprocultura) și documentul privind setul principal de analize uzuale stabilit prin protocol intern (hemoleucogramă, coproparazitologic, examen urină, VSH, exudat faringian).

S-a stabilit cu autoritate de lucru judecat că inculpata A. a consultat minorul, a stabilit diagnosticul de „gastroenterocolită acută, SDA, colică abdominală” și a dispus efectuarea analizelor menționate, însă acestea nu au fost efectuate din motive ce priveau lipsa activității laboratorului de analize în zilele de sâmbătă și duminică, situația fiind similară și în ceea ce privește probele de exudat faringian și urină, care au fost recoltate, însă nu au fost analizate.

În consecință, având în vedere reținerea de către instanța de apel a împrejurării de fapt că inculpata A. nu a efectuat demersurile necesare pentru finalizarea acestor investigații în acel  sfârșit de săptămână, Înalta Curte constată că în sarcina inculpatei în mod corect s-a reținut o încălcare a obligațiilor profesionale prin aceea că, deși diagnosticul era aparent corect (stabilit însă doar pe baza simptomelor pacientului), nu a solicitat/nu s-a asigurat că analizele dispuse sunt și efectuate la acel moment, posibilitate pe care o avea conform art. 62 alin. (1) și (4) din Ordinul M.S. nr. 1706/2007. Concluzia expusă este confirmată prin toate actele medico-legale întocmite în cauză, prin care s-a arătat că investigațiile erau absolut necesare pentru stabilirea unui diagnostic. Concret, prin raportul medico-legal al S.M.L. Argeș cu nr. 105/B/2015 s-a reținut „(ne)efectuarea investigațiilor paraclinice uzuale, absolut necesare atât pentru confirmarea și paraclinică a dg”; prin raportul de expertiză medico-legală cu nr. A5/2133/2016 avizat de Comisia de Avizare și Control cu avizul cu nr. E2/2133/2016 s-a reținut: „investigațiile în acest spital au fost insuficiente pentru a stabili diagnosticul complet”; prin raportul de nouă expertiză medico-legală supliment nr. A5/2133/2016 din 21.08.2017, avizat de Comisia de Avizare și Control de pe lângă I.N.M.L. București cu avizul nr. E2/2133/2016 din 11.09.2017 s-a reținut: „Evaluarea și stabilirea diagnosticului unui pacient se face pe baza anamnezei amănunțite, examinării clinice complete, precum și a investigațiilor paraclinice biologice (sânge, urină) și imagistice”, respectiv „Pentru stabilirea unui diagnostic corect era necesar efectuarea tuturor investigațiilor necesare (biologic pe sânge și urină, imagistice) pentru determinarea cauzelor ce au dus la apariția simptomatologiei clinice...”; prin avizul nr. El/4746/03.10.2018 s-a arătat că „investigațiile clinice și paraclinice efectuate pe parcursul internării pacientului au fost insuficiente pentru diagnosticarea corectă a acestuia”. Așadar, în raport cu aspectele expuse, apare ca fiind corectă reținerea de către instanța de apel că inculpata A. a stabilit un diagnostic (aparent corect) bazându-se, contrar obligațiilor profesionale pe care le avea, exclusiv pe simptomele prezentate de pacient, iar nu pe investigațiile medicale paraclinice absolut necesare.

Deși îndeplinită condiția premisă referitoare la existența unei nerespectări a obligațiilor profesionale, din perspectiva celorlalte condiții privind întrunirea elementelor de tipicitate obiectivă ale infracțiunii de ucidere din culpă, Înalta Curte reține că potrivit Avizului din data de 01.08.2022, emis de către Comisia Superioară de Medicină Legală din cadrul I.N.M.L. Mina Minovici, după investigații ulterioare, s-a constatat o cauză a decesului diferită de cea avută în vedere la întocmirea actelor medico-legale întocmite inițial în cauză.

Mai exact, inițial s-a constatat că decesul s-a produs prin „disfuncție organică multiplă consecința unei infecții virale acute cu determinări pluriviscerale (meningeale, cardiace, pulmonare, gastro-intestinale) și răspuns inflamator sistemic cu evoluție rapid nefavorabilă, particulară (necroză corticosuprarenaliană de tip sdr. Waterhouse- Friderichsen) survenit la o persoană cu deficiență imună”. După efectuarea unor investigații suplimentare, potrivit Avizului Comisiei Superioare Medico-Legale s-a confirmat „existența unei tanatogeneze diferite față de cea prezentată în cadrul raportului de nouă expertiză medico-legală, în sensul existenței unei cauze inițiale de deces diferite (pancreatită acută necrotico-hemoragică în cadrul avizelor E1 versus gastroenteritei cronice nespecifice acutizate în cadrul raportului de nouă expertiză medico-legală nr. A5/2133/2016) și că nediagnosticarea acestei afecțiuni a fost cauzată de caracterul nespecific al simptomatologiei (nu existau elemente patognomonice pentru o afecțiune pancreatică acută)”.

Cu toate acestea, prin Avizul menționat s-a concluzionat că: „Analizele de laborator care ar fi trebuit să fie efectuate în cadrul unității sanitare ante menționate, deși ele ar fi putut aduce date suplimentare, fiind în măsură a dovedi prezența unui sindrom inflamator sau a deshidratării, aceste elemente nu ar fi fost suficiente pentru a stabili diagnosticul inițial tanatogenerator, ci doar consecințele acestuia, care erau evident clinic”.

Așadar, în raport cu stabilirea cauzei decesului ca fiind o pancreatită, Înalta Curte reține că prin avizul Comisiei Superioare s-a arătat în mod explicit că analizele de laborator dispuse de către inculpata A. la momentul internării, dar neefectuate propriu-zis, nu ar fi fost suficiente pentru a stabili existența afecțiunii care a condus la decesul minorului.

Având în vedere aceste aspecte, Înalta Curte, contrar aspectelor reținute de instanța de apel, reține că nu a existat o legătură de cauzalitate între pasivitatea inculpatei A. de a nu fi urgentat efectuarea propriu-zisă a analizelor de laborator dispuse încă de la momentul internării și decesul minorului C., nefiind întrunite toate elementele de tipicitate obiectivă la infracțiunii de ucidere din culpă. Concret, Înalta Curte reține că în ipoteza în care inculpata, respectând toate obligațiile profesionale care îi reveneau, s-ar fi asigurat că analizele de laborator erau efectuate încă de la momentul dispunerii lor, această împrejurare nu ar fi condus la relevarea afecțiunii care a constituit cauza decesului și nu ar fi determinat adoptarea unei conduite terapeutice diferite menită să împiedice producerea rezultatului socialmente periculos.

b) În ceea ce privește celelalte categorii de investigații medicale, Înalta Curte constată că potrivit Protocolului general privind setul minim de analize pentru pacienții care se internează întocmit la nivelul Spitalului Municipal X., ecografia abdominală era obligatorie atât în cazul unui „sindrom dureros cu etiologie neprecizată la copii diagnostic și tratament”, cât și în cazul „colică abdominală de etiologie neprecizată” Așadar, efectuarea unei ecografii abdominale era obligatorie în cazul minorului C., în raport cu mențiunile înscrise în foaia de observație de către inculpata A. (gastroenterocolită, colică abdominală) tocmai în vederea stabilirii diagnosticului, indiferent de aprecierea acesteia asupra caracterului de urgență sau nu a stării minorului.

În aceeași etapă a stabilirii diagnosticului, potrivit deciziei recurate, după efectuarea primului consult al minorului, s-a reținut cu autoritate de lucru judecat că inculpata A. a solicitat un examen chirurgical al pacientului, care a fost efectuat în chiar seara internării de către dr. F. În urma examinării s-a reținut că pacientul minor nu are abdomen acut, nefiind o urgență chirurgicală. Același medic chirurg a recomandat ecografie abdominală și radiografie, a căror efectuare a fost de asemenea amânată întrucât s-a considerat că starea minorului nu constituia o urgență medicală și în considerarea lipsei activității curente în perioada de weekend.

Ulterior, după luarea de către inculpata A. a deciziei de internare a minorului în Secția de pediatrie a Spitalului Municipal X., Înalta Curte constată că în cauză s-a reținut cu autoritate de lucru judecat că în timpul nopții, inculpata A. a fost anunțată de mama minorului că acestuia i se învinețiseră unghiile de la degetele de la o mână și că aceasta s-a rezumat la a deschide geamurile considerând că era prea cald în încăpere, precum și faptul că minorul nu a dormit în timpul nopții, zvârcolindu-se din cauza durerilor.

Referitor la relevanța acestor investigații medicale, Înalta Curte reține că prin Avizul nr. E1/4746 din 01.08.2022 al Comisiei Superioare Medico-Legale s-a arătat că „explorările imagistice - ecografia abdominală ar fi putut aduce teoretic date care să sugereze un diagnostic de pancreatită acută, dar și în acest caz ar fi fost necesară o suspiciune diagnostică”. S-a mai arătat că pentru diagnosticarea pancreatitei acute necrotico - hemoragice ar fi fost necesară realizarea unor analize de laborator de specialitate (lipază, amilază), care nu se lucrează în mod curent dacă nu sunt suspiciuni diagnostice pentru o pancreatită acută.

Contrar aspectelor reținute de către instanța de apel, Înalta Curte constată că în sarcina inculpatei A. (situația fiind similară și în ceea ce îl privește pe inculpatul B.) nu s-a reținut prin actul de sesizare a instanței o nerespectare a obligațiilor profesionale constând în efectuarea unor analize de specialitate cum sunt cele denumite lipază/amilază, astfel încât acuzația adusă acestora nu putea fi examinată din această perspectivă.

Așadar, singura investigație medicală care putea să releve (teoretic) existența unor suspiciuni de existență a afecțiunii care a constituit cauza decesului minorului a constituit-o ecografia abdominală, investigație dispusă încă de la internarea minorului dar neefectuată, deși exista posibilitatea efectuării ei prin chemarea medicilor care asigurau permanența în weekend, întrucât s-a considerat de către inculpata A. că starea minorului nu constituia o urgență medicală.

De asemenea, Înalta Curte reține că prin actele medico-legale întocmite în cauză s-a arătat că la momentul examinării sale minorul prezenta dureri în zona abdominală și vărsături, simptome în raport cu care s-a stabilit prin actele medico-legale întocmite în cauză că, pe de-o parte, diagnosticul stabilit la internare a fost unul corect, iar, pe de altă parte, că sunt asemănătoare celor specifice pancreatitei, pe care de altfel a și mascat-o.

Înalta Curte notează că potrivit Protocolului general privind setul minim de analize pentru pacienții care se internează, ecografia abdominală era obligatorie atât în cazul unui „sindrom dureros cu etiologie neprecizată la copii diagnostic și tratament”, cât și în cazul „colică abdominală de etiologie neprecizată”. Așadar, în raport cu simptomele (durere abdominală) și diagnosticul (colică abdominală) stabilit de inculpata A., efectuarea unei ecografii abdominale era obligatorie în cazul minorului C. pentru stabilirea unui diagnostic.

În raport cu aceste aspecte și ținând seama și de obligațiile care derivă din Codul de deontologie medicală menționate anterior, Înalta Curte reține că în sarcina inculpatei A. a existat obligația profesională de a efectua/a urgenta efectuarea ecografiei abdominale sau de a solicita transferul minorului la o altă unitate medicală unde aceasta putea fi realizată, atât la momentul primei examinări - având în vedere simptomele prezentate, faptul că era vorba de un copil care nu poate fi prezumat că poate identifica precis tipul și zona durerilor sau alte asemenea detalii, dar și ulterior, în raport cu evoluția stării minorului, în special durerile și episodul petrecut în cursul nopții și care sugera existența unor probleme care nu au fost avute în vedere la stabilirea diagnosticului inițial. Similar, în ipoteza în care efectuarea ecografiei nu putea fi realizată din cauza absenței personalului, inculpatei îi revenea obligația de a solicita/dispune transferul la o altă unitate medicală unde acest lucru se putea realiza.

Problematica aprecierii asupra caracterului urgent sau nu al investigației medicale menționate nu este raportată la opinia exprimată de medicul chirurg, ci la necesitatea efectuării ei inițiale pentru stabilirea unui diagnostic, fiind obligatorie potrivit Protocolului existent la nivelul spitalului, mai exact la toate datele de care dispunea inculpata A., în calitatea sa de medic de gardă, și, mai ales, la elementele de care aceasta avea nevoie pentru a se asigura că diagnosticul stabilit era unul corect. În concret, de vreme ce inculpata a avut îndoieli cu privire la starea minorului și a solicitat și opinia unui medic chirurg și, mai ales, de vreme ce evoluția stării pe timpul nopții a fost una care a inclus incidente ce nu puteau fi explicate prin starea de frig/cald, aceasta ar fi avut obligația de diligență de a se asigura că a dispus măsurile necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect sau de a îndruma pacientul către o unitate medicală specializată. Așadar, obligația de a dispune și efectua o ecografie abdominală era impusă în mod obiectiv de diagnosticul și starea pacientului, respectiv de simptomele prezentate de acesta.

Înalta Curte găsește inexplicabilă în mod rezonabil atitudinea inculpatei care, în prezența unor simptome la un copil în vârstă de 8 ani și care a mai prezentat și un alt simptom straniu pe parcursul nopții, nu a dispus efectuarea cât mai rapidă a unei investigații medicale relativ simplu de executat și care nu presupunea alte resurse decât chemarea unui medic de permanență în perioada weekend-ului. În același timp, apare ca fiind inacceptabilă neasigurarea resurselor materiale și mai ales umane în perioada sfârșitului de săptămână la nivelul unei unități medicale, mai ales a uneia în care funcționează și o unitate sau compartiment de primiri urgențe.

Or, chiar dacă ecografia abdominală ar fi relevat doar teoretic indicii cu privire la existența pancreatitei și chiar dacă transferul la o altă unitate medicală nu ar fi sporit în mod semnificativ șansele de supraviețuire a minorului, dată fiind evoluția bruscă a bolii astfel cum s-a arătat prin actele medico-legale întocmite în cauză, Înalta Curte reține că între omisiunea inculpatei, care nu s-a asigurat că investigația medicală dispusă este și efectuată pentru a putea stabili un diagnostic corect și complet și decesul minorului C. există legătură de cauzalitate, fiind întrunite elementele de tipicitate ale infracțiunii de ucidere din culpă astfel cum s-a reținut prin hotărârea recurată. Înalta Curte reține că în ipoteza în care inculpata și-ar fi îndeplinit obligațiile profesionale și s-ar fi asigurat că este efectuată ecografia abdominală a pacientului, aceasta ar fi avut la dispoziție informațiile necesare sau măcar suspiciuni pentru a reevalua starea minorului și de a dispune aplicarea unei alte conduite terapeutice sau de a dispune transferul la o altă unitate medicală pentru acesta, existând șanse de evitare a producerii rezultatului socialmente periculos.

În ceea ce privește situația recurentului B., Înalta Curte reține că și în sarcina acestuia s-a reținut sub aspectul elementului material, o nerespectare a dispozițiilor legale care reglementează activitatea de pediatrie și protocolul existent la nivelul spitalului, în sensul că nu a efectuat investigațiile paraclinice (hemoleucogramă, coagulogramă, calcemie, uree, TGP, TGO și VSH), respectiv investigațiile imagistice (ecografie și radiografie) și nici nu a solicitat transferul pacientului minor la o altă unitate medicală de rang superior care putea să efectueze aceste investigații, în măsura în care efectuarea lor era imposibil de realizat în cadrul Spitalului X.

Contrar concluziei expuse de instanța de apel, referitor la efectuarea investigațiilor paraclinice (hemoleucogramă, coagulogramă, calcemie, uree, TGP, TGO și VSH), Înalta Curte constată că între nerespectarea obligațiilor profesionale de a fi urgentat/efectuat propriu-zis analizele ce fuseseră dispuse de către inculpata A., și decesul victimei C., argumentele expuse anterior referitor la lipsa legăturii de cauzalitate sunt valabile în egală măsură, prin actele medico-legale întocmite în cauză stabilindu-se că aceste elemente nu ar fi fost suficiente pentru a stabili diagnosticul inițial tanatogenerator, ci doar consecințele acestuia, care erau evident clinic, nefiind astfel întrunite toate elementele de tipicitate obiectivă ale infracțiunii de ucidere din culpă.

De asemenea, în ceea ce privește efectuarea analizelor de specialitate denumite lipază/amilază, în sarcina inculpatului nu s-a reținut prin actul de sesizare a instanței o nerespectare a obligațiilor profesionale constând în efectuarea acestor analize, astfel încât acuzația nu putea fi examinată din această perspectivă.

Referitor la obligația profesională de a efectua sau de a se asigura că este efectuată investigația medicală constând în ecografia abdominală, Înalta Curte reține că potrivit mențiunilor din fișele posturilor celor doi inculpați, după primirea la UPU a unui pacient de către medicul de gardă, acestuia îi revine obligația stabilirii diagnosticului (corect și complet) și de a determina conduita terapeutică ce se impune a fi adoptată, devenind astfel și medicul curant al pacientului. Medicul care preia calitatea de medic de gardă în ziua următoare, are obligația de a monitoriza starea pacientului și de a se asigura că sunt respectate indicațiile terapeutice stabilite de medicul curant care a stabilit diagnosticul. O reevaluare a diagnosticului de către cel de-al doilea medic poate fi determinată fie de împrejurări evidente care generează suspiciunea unui diagnostic inițial eronat, fie de o modificare a simptomatologiei sau a stării pacientului.

Potrivit situației de fapt reținută de instanța de apel, în cuprinsul raportului de gardă întocmit de inculpata A. în dimineața zilei de 18.04.2015, s-a consemnat: „stare generală ameliorată, a urinat, fără vărsături, nu a prezentat scaun, a primit alimentația, continuă PEV, cardiac A 80 b/min, pulmonar normal”.

În cauză, potrivit situației de fapt reținute de către instanța de apel, inculpatul B. nu a fost informat de către inculpata A. despre simptomele minorului și nici despre incidentul petrecut în timpul nopții, acesta având la dispoziție exclusiv mențiunile înscrise în foaia de observație întocmită inițial, în care apărea și consemnarea unui consult chirurgical. De asemenea, din mențiunile înscrise de inculpatul B. în foaia de observație a rezultat că minorul avea o stare de sănătate mediocră, era afebril, cu abdomenul suplu, echilibrat cardio-respirator. Potrivit situației de fapt reținută prin hotărârea atacată, instanța de apel nu a constatat în raport cu probele administrate că la momentul consultării minorului, inculpatul ar fi fost informat de vreo altă persoană, inclusiv mama minorului, despre starea acestuia pe parcursul nopții sau că ar fi constatat vreo deteriorare a stării acestuia cu simptome dureroase sau altele asemănătoare.

În raport cu aceste aspecte, strict din perspectiva conturării situației premisă referitoare la obligațiile profesionale care îi reveneau inculpatului B., Înalta Curte reține că acesta nu a dispus de elemente care să îi determine suspiciunea că diagnosticul stabilit inițial la internarea minorului nu era unul complet și că ar fi existat alte afecțiuni, cu atât mai puțin cea care a constituit cauza morții și care, așa cum s-a stabilit prin actele medico-legale întocmite în cauză era mascată de afecțiunea stabilită prin diagnostic. Mai mult, potrivit celor reținute de instanța de apel, inculpatul a constatat că la momentul primirii minorului în unitatea medicală au fost dispuse investigații medicale dar că efectuarea acestora a fost amânată, întrucât s-a apreciat că minorul nu reprezenta o urgență.

Or, în condițiile în care nu a fost identificat un act normativ sau o măsură de prevedere referitoare la exercițiul profesiei de medic din cuprinsul căreia să rezulte obligația medicului care preia garda de a controla corectitudinea diagnosticului stabilit de către medicul de gardă care a primit pacientul în unitatea de primiri urgențe, a stabilit diagnosticul inițial și tratamentul ce trebuia aplicat, Înalta Curte constată că în sarcina inculpatului B. nu poate fi reținută incidența situației premisă referitoare la existența obligația de a dispune si efectua ecografia abdominală, investigație medicală care fusese deja dispusă dar efectuarea ei a fost amânată din dispoziția inculpatei A. Întrucât obligația de a efectua ecografia abdominală era obligatorie pentru stabilirea sau confirmarea diagnosticului la momentul internării, Înalta Curte reține că întrucât nu intra în sarcina inculpatului B. sarcina de a stabili diagnosticul sau de a dispune internarea acestuia nu îi revenea nici sarcina de a dispune efectuarea investigației medicale. Numai în măsura în care existau motive pentru a suspecta că diagnosticul stabilit era unul greșit sau dacă evoluția stării de sănătate a pacientului ar fi fost una defavorabilă se năștea în sarcina inculpatului B. obligația de a reevalua diagnosticul, ceea ce implica și obligația de a efectua investigațiile medicale prevăzute prin protocol.

În aceste condiții, întrucât nu intra în sarcina inculpatului B. atribuția de stabilire a diagnosticului (care ar fi implicat obligația de a dispune ecografia abdominală), iar din cele constatate personal, pacientul nu a prezentat o agravare a stării sale față de cea de la momentul internării sale și nu a fost informat despre evoluția acestuia pe timpul nopții (elemente care ar fi justificat suspiciuni față de diagnosticul inițial și o urgentare a efectuării investigațiilor medicale), în sarcina sa nu poate fi reținută situația premisă a existenței obligației profesionale de a fi urgentat efectuarea ecografiei abdominale dipuse anterior.

În consecință, inexistența situației premisă referitoare la o obligație profesională pe care inculpatul să nu o fi respectat conduce la concluzia neîntrunirii elementelor de tipicitate obiectivă ale infracțiunii de ucidere din culpă, impunându-se achitarea acestuia sub aspectul acuzației aduse.

Înalta Curte constată, așa cum de altfel s-a reținut și în încheierea de admitere în principiu a recursurilor în casație, că susținerile părții responsabile civilmente Spitalul Municipal X. și ale inculpatului B. referitoare la faptul că instanța de apel nu a constatat împlinirea termenului de prescripție a răspunderii penale și pentru infracțiunile imputate inculpaților nu pot fi circumscrise dispozițiilor art. 438 alin. (1) pct. 8 C. proc. pen. care prevăd ipoteza contrară, respectiv situațiile în care s-a dispus în mod greșit încetarea procesului penal. Aceste aspecte ar putea, eventual, face obiectul unor alte căi extraordinare de atac.

De altfel, în ceea ce îl privește pe inculpatul B., față de soluția de achitare care urmează a fi dispusă față de acesta, nu se mai impune analiza argumentelor prezentate în susținerea faptului că se impune examinarea motivului de recurs în casație privind prescripția răspunderii penale ca remediu procesual reclamat de art. 13 din Convenția europeană a drepturilor omului.

În final, Înalta Curte subliniază că, față de inculpatul B. nu poate fi menținută soluția de achitare, în temeiul art. 16 alin. (1) lit. b) teza I și a II-a C. proc. pen., pronunțată de Judecătoria Curtea de Argeș, întrucât, așa cum s-a arătat în cele ce preced, în prezenta cale de atac se analizează doar dacă fapta nu este prevăzută de legea penală, nefiind întrunite condițiile de tipicitate obiectivă ale acesteia. Or, în condițiile în care Înalta Curte a constatat că fapta imputată inculpatului B. nu este prevăzută de legea penală, nu va mai analiza și îndeplinirea condițiilor de tipicitate subiectivă, această din urmă analiză excedând cadrului procesual al prezentei căi extraordinare de atac.

În ceea ce privește latura civilă, prin sentința penală nr. 32 din 13.02.2023, pronunțată de Curtea de Argeș, în dosarul nr. x/216/2020, s-a dispus formarea unui nou dosar având ca obiect acțiunea civilă disjunsă.

Pentru aceste considerente, Înalta Curte a admis recursurile în casație formulate de inculpatul B. și partea responsabilă civilmente Spitalul Municipal X. împotriva deciziei penale nr. 611/A din data de 31 mai 2023, pronunțate de Curtea de Apel Pitești, Secția penală și pentru cauze cu minori și de famlilie, a casat, în parte, numai în ceea ce-l privește pe inculpatul B., decizia penală mai sus menționată și, rejudecând, în baza art. 448 alin. (1) pct. 2 lit. a) C. proc. pen., cu referire la art. 396 alin. (5) C. proc. pen., raportat la art. 16 alin. (1) lit. b) teza I C. proc. pen., a achitat pe inculpatul B. pentru săvârșirea infracțiunii de ucidere din culpă, prevăzută de art. 192 alin. (1) și (2) C. pen.