ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 407/2024

Ședința publică din data de 26 ianuarie 2024

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Prin acțiunea formulată reclamanta A. S.R.L., în nume propriu, precum și în calitate de reprezentant legal al B., A., A. S.A., C., D., E., A., A., F., G. și H., a chemat în judecată pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, solicitând instanței ca, prin hotărârea pe care o va pronunța, să dispună anularea notificării nr. x/29.10.2015 transmisă către A. S.R.L. de către CNAS prin care au fost comunicate datele în vederea stabilirii, declarării și achitării contribuției clawback aferentă trimestrului III al anului 2015 și anularea adresei nr. x/11.02.2016, prin care CNAS a răspuns contestației administrative formulate de reclamantă.

Curtea de Apel București-VECHE, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, prin sentința nr. 1516 din 26 octombrie 2021, judecând cauza în fond, după casare, a admis acțiunea formulată de reclamanta A. S.R.L., în nume propriu, precum și în calitate de reprezentant legal al B., A., A. S.A., C., D., E., A., A., F., G. și H., în contradictoriu cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate și, pe cale de consecință, a anulat notificarea nr. x/29.10.2015 și adresa nr. x/11.02.2016 emise de pârâtă.

Împotriva hotărârii instanței de fond pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate a declarat recurs, întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

După o amplă prezentare a situației de fapt, în motivarea recursului se arată că în mod greșit a reținut instanța de fond că reclamanta A. S.R.L. nu trebuie să plătească contribuție trimestrială pentru codurile CM W52349003 și W52350003.

O altă critică vizează reținerea potrivit căreia "reclamanta a fost obligată să achite contribuție trimestriala pentru mai multe medicamente care nu au fost consumate în perioada de referință și pe care nu le-a declarat în lista depusă".

Reținerea instanței de fond potrivit căreia, "în cauză, în anexă au fost incluse medicamente pentru care reclamanta nu datorează contribuție, nefiind declarate de către aceasta în lista de medicamente pentru care datorează contribuția", nu este conformă cu realitatea, din înscrisurile aflate la dosarul cauzei rezultând faptul că toate sumele achitate de către reclamante au fost aferente medicamentelor declarate de către acestea inclusiv în declarația aferentă trimestrului III 2015, medicamente care, de altfel se regăseau în portofoliile proprii.

Au fost depuse la dosarul cauzei documente din care rezultă că CNAS, prin intermediul caselor de asigurări de sănătate, a efectuat verificări la furnizorii de servicii medicale și medicamente care au raportat, la nivelul trimestrului III 2015, pe codurile CIM contestate de către intimata - reclamantă, iar în urma controlului a rezultat că sumele transmise în notificare sunt corecte, medicamentele consumate în trimestrul de referință aparținând reclamantelor, fiind declarate de reclamante în declarația trimestrială aferentă trimestrului III 2015.

Având în vedere că legiuitorul a înțeles să stabilească în mod expres că obligația plății contribuției trimestriale nu se restrânge doar la medicamentele incluse în Lista medicamentelor compensate și gratuite, ci se referă și la medicamentele care sunt utilizate în tratamentul spitalicesc, toate codurile CIM anterior menționate au fost introduse în mod corect în consumul aferent trimestrului III 2015, deoarece acestea au fost consumate numai în spitale și centre de dializă (circuit închis).

Mai mult decât atât, toate aceste medicamente au fost listate în CANAMED, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 810/2015 pentru aprobarea prețurilor maximale ale medicamentelor utilizate/comercializate de către furnizorii de servicii medicale aflați în relație contractuală cu MS, casele de asigurări de sănătate și/sau direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, cuprinse în Catalogul național al prețurilor medicamentelor autorizate de punere pe piață în România și a prețurilor de referință generice ale acestora, cu modificările și completările ulterioare, inclusiv pentru trimestrul III 2015, fiind astfel evident faptul că prețul acestor medicamente a fost solicitat de reprezentantul deținătorului de autorizație de punere pe piață prin raportare la prevederile Ordinul ministrului sănătății nr. 75/2009 pentru aprobarea Normelor privind modul de calcul al prețurilor la medicamentele de uz uman, cu modificările și completările ulterioare, în care la art. 1 din anexa 1, se precizează, că acesta se aplică tuturor medicamentelor de uz uman pentru care a fost emisă o autorizație de punere pe piață valabilă pe teritoriul României și care se comercializează pe teritoriul României în conformitate cu prevederile legii.

De asemenea, aceste medicamente au fost declarate de reclamantă în Lista actualizată a medicamentelor pentru care se datorează contribuția trimestrială aferentă trimestrului III 2015 (adresa înregistrată la CNAS sub nr. x/15.10.2015).

Prin urmare, atât timp cât reclamanta la momentul la care a încasat aceste sume nu a contestat în niciun mod consumul de medicamente, înseamnă că l-a acceptat, fiind în totalitate de acord cu acesta. Reaua credință a reclamantei rezultă cu certitudine din faptul ca înțelege să conteste consumul de medicamente decontat din fond, doar în situația în care are obligația plății contribuției trimestriale, nu și atunci când a încasat sumele decontate din bugetul FNUASS . Or, o atare situație este de neconceput, reclamanta având obligația legală de a achita contribuția trimestrială în conformitate cu prevederile legale,

Totodată, recurenta arată faptul că veniturile realizate ca urmare a aplicării contribuției trimestriale potrivit O.U.G. nr. 77/2011, respectiv pentru trimestrul III 2015, constituie venituri la bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate și sunt folosite pentru medicamente incluse în programele naționale de sănătate, pentru medicamentele cu sau fără contribuție personală și pentru servicii medicale, potrivit art. 7 din actul normativ mai sus menționat.

Având în vedere că sumele plătite de deținătorii de autorizații de punere pe piață a medicamentelor, deci inclusiv de intimata - reclamantă din prezenta cauză, sunt folosite pentru medicamentele incluse în programele naționale de sănătate, precum și pentru medicamentele cu sau fără contribuție personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripție medicală prin farmaciile cu circuit deschis, în tratamentul spitalicesc și pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă (decontate în cadrul plății pe serviciu medical), în condițiile neefectuării plății ar rezulta o pagubă pentru Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, ceea ce ar conduce la îngrădirea accesului la medicamente al asiguraților.

În susținerea recursului sunt redate texte de lege incidente pricinii și practică judiciară

Intimata A. S.R.L. a formulat note scrise prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

Analizând sentința atacată, prin prisma criticilor formulate de recurentă, a apărărilor intimatei, Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat.

Pentru a ajunge la această soluție instanța a avut în vedere considerentele în continuare arătate.

Din actele și lucrările dosarului rezultă că prin notificarea x/29.10.2015, Casa Națională de Asigurări de Sănătate i-a comunicat reclamantei că, valoarea procentului "p" pentru trimestrul III 2015 este de 12,35%, unde elementele CTt și Bat din formula de calcul a procentului "p" prevăzută la art. 3 alin. (2) din O.U.G. nr. 77/2011 aprobată prin Legea nr. 184/2015 și la art. 7 din O.G. nr. 17/2012, nu includ taxa pe valoarea adăugată, iar Bat este de 1.515 milioane RON.

Prin aceeași notificare pârâta i-a comunicat reclamantei că valoarea aferentă consumului de medicamente pentru trimestrul III 2015, suportat din Fondul național unic de asigurări de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății pentru medicamentele din lista depusă pentru care se datorează contribuția trimestrială este prevăzută în anexă și conține TVA, urmând ca această să fie dedusă de fiecare persoană obligată la plata contribuției trimestriale, conform prevederilor art. 5 alin. (3) din O.U.G. nr. 77/2011.

Împotriva acestei notificări, reclamanta a formulat contestație.

Prin adresa nr. x/11.02.2016, Casa Națională de Asigurări de Sănătate i-a comunicat reclamantei răspunsul la contestația formulată, admițând că au existat unele erori în selectarea codurilor CIM de către furnizorii de servicii medicale, dar care nu au afectat valoarea consumului de medicamente.

Prin decizia de casare s-a reținut că nu au fost analizate argumentele din cererea de chemare în judecată potrivit cărora notificarea nu este motivată, reclamanta nu este reprezentant legal al I.., iar datele din notificare referitoare la anumite medicamente sunt eronate.

În rejudecare, Curtea de Apel a admis acțiunea, soluție pe care instanța de control judiciar o împărtășește.

Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat în ceea ce privește instituirea obligației J. de plată a contribuției clawback în numele/pe seama unei entități pentru care J. nu acționează în calitate de reprezentant legal în sensul O.U.G. nr. 77/2011 - respectiv I., deoarece J. nu a avut și nu are mandat de la I. în sensul O.U.G. nr. 77/2011, respectiv de a acționa în calitate de reprezentant legal pe aspectul contribuției clawback, iar CNAS nu poate nominaliza din oficiu și nu poate impune o contribuție în numele acestei entități.

Astfel fiind, în mod corect a reținut prima instanță faptul că, potrivit art. 2 din O.G. 77 reprezentantul legal este persoana juridică română care este împuternicită de către deținătorul de autorizație de punere pe piață care nu este persoană juridică română pentru a aduce la îndeplinire obligațiile prevăzute de acest act normativ și, prin urmare, în lipsa unei astfel de împuterniciri dată de către I. către J., CNAS nu poate impune J. să achite o contribuție clawback în numele și pe seama I..

De asemenea, instanța de fond temeinic și legal a apreciat că nu are relevanță dacă respectivele medicamente se află sau nu în portofoliul gestionat de J. pe aspecte de clawback, pentru că una este obligația de plată în numele și pe seama unei entități pentru care J. a primit împuternicire în materie clawback (E.) și altceva este crearea de către CNAS a unui raport juridic între J. și I..

Totodată, se reține că reclamanta în mod corect a arătat că dacă nu i-au fost puse la dispoziție informațiile necesare, nu putea ști dacă valorile respective sunt corespunzătoare unui medicament eliberat compensat, dar cu un alt CIM, ori dacă este vorba despre o eroare.

Nici susținerea potrivit căreia aceste medicamente se află în CANAMED nu poate fi primită, deoarece CANAMED nu are legătură directă cu medicamentele care se eliberează compensat sau gratuit.

CANAMED privește exclusiv prețul medicamentelor care au fost autorizate a fi puse pe piață în România, fiind în esență Catalogul național al preturilor medicamentelor de uz uman.

Prin urmare, încasarea prețului medicamentelor livrate în sistemul de sănătate nu poate echivala cu recunoașterea legalității și corectitudinii modului de stabilire a contribuției clawback pe trimestrul III 2015.

În ceea ce privește susținerea CNAS potrivit căreia sumele compensate de la buget ar ajunge înapoi la plătitorii taxei Înalta Curte constată că aceasta este neîntemeiată și nu poate fi primită, având în vedere însuși mecanismul taxei claw-back.

Plătitorii acestei taxe susțin/achită prin plata acestei contribuții claw-back diferența dintre bugetul alocat de statul român pentru medicamentele compensate și valoarea efectivă a sumelor compensate.

Mecanismul clawback nu produce un astfel de pretins efect în sensul celor susținute de recurenta-pârâtă. Deținătorul de autorizație de punere pe piață își încasează numai prețul la care a acesta a vândut medicamentul către distribuitorul său.

Ceea ce achită statul este valoarea pe care nu o achită pacientul din prețul medicamentului eliberat compensat, preț care nu este identic cu prețul de vânzare de către deținătorul de autorizație de punere pe piață.

De altfel, destinația sumelor obținute ca urmare a încasării contribuției clawback folosirea acestora pentru medicamentele incluse în programele naționale de sănătate, medicamentele cu sau fără contribuție personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripție medicală prin farmaciile cu circuit deschis, în tratament spitalicesc, precum și pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale prin centrele de dializă, este nerelevantă într-un litigiu ce are ca obiect anularea actelor administrative prin care au fost stabiliți indicatorii pe baza cărora se calculează această contribuție, pentru trimestrul de referință.

În raport cu cele reținute, Înalta Curte constată că toate criticile sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect și legal starea de fapt dedusă judecății, hotărârea pronunțată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispozițiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului și a probatoriilor administrate.

Prin urmare, instanța constată că susținerile și criticile recurentei sunt neîntemeiate și nu pot fi primite, iar instanța de fond a pronunțat o hotărâre legală.

Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurenta - pârâtă Casa Națională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinței civile nr. 1516 din 26 octombrie 2021, pronunțată de Curtea de Apel București - VECHE, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunțată astăzi, 26 ianuarie 2024, prin punerea soluției la dispoziția părților prin mijlocirea grefei instanței.