ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 4793/2021

Ședința publică din data de 19 octombrie 2021

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, la data de 02.08.2018, reclamantul A. a formulat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, contestație împotriva Deciziei nr. 15853/16.07.2018 emisă de către pârât, solicitând admiterea contestației, anularea Deciziei nr. 15853/16.07.2018 și obligarea pârâtului Fondul de Garantare a Asiguraților la plata către contestator a sumei de 2.900 RON, cu titlu de despăgubire reprezentând costul intervenției chirurgicale oftalmologice.

Prin sentința civilă nr. 49 din 9 ianuarie 2019, Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a admis contestația formulată de reclamantul A., în contradictoriu cu pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAȚILOR și a dispus anularea Deciziei nr. 15853/16.07.2018, obligând pârâtul la plata către contestator a sumei de 2900 RON, despăgubire reprezentând costul intervenției chirurgicale oftalmologice.

Împotriva acestei hotărâri a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinței recurate și, în rejudecare, respingerea cererii de chemare în judecată.

În motivarea recursului, recurentul a arătat că prin cererea de plată nr. x/14.12.2015 reclamantul a solicitat suma de 2.900 RON, cu titlu de despăgubire reprezentând cost intervenție chirurgicală oftalmologică.

Reclamantul a solicitat suma menționată ca urmare a intervenției chirurgicale de schimbare a cristalinului la clinica Oculus S.R.L., suferită la data de 02.11.2015, dată la care deținea Polița de Asigurare Medicală B. nr. x emisă de Societatea de asigurări C. S.A.

Precizează că prin Decizia nr. 15853/16.07.2018 a respins cererea de plată a intimatului-reclamant, pe motiv că nu se justifică acordarea despăgubirii solicitate, având în vedere prevederile art. 3.3. din Condițiile suplimentare de asigurare - Asigurare de Sănătate B., în care sunt detaliate în mod expres cazurile de intervenții chirurgicale considerate riscuri asigurate, intervenția chirurgicală oftalmologică neregăsindu-se printre riscurile asigurate în baza poliței.

A mai susținut recurentul că în mod greșit instanța de fond a anulat decizia contestată și a obligat recurentul - pârât la plata despăgubirilor, reținând că nu s-a făcut dovada că aceste "condiții suplimentare de asigurare" din 21.12.2012 au fost aduse la cunoștința asiguratului nici la data de 10. 06.2013 când reclamantul a încheiat cu C. S.A. contractul și nici ulterior la data de 11.07.2014 când a fost încheiat Actul Adiționat la contractul de asigurare de sănătate x.

Rațiunea instanței de fond este greșită având în vedere că, condițiile suplimentare de asigurare de sănătate B. fac parte integrantă din contractul de asigurare, astfel că în mod greșit instanța de fond a ignorat dispozițiile art. 3.3 din condițiile suplimentare de asigurare de sănătate B..

De asemenea, recurentul-pârât a arătat că FGA instrumentează dosarele de daună, analizează cererile de plata si înscrisurile anexate acestora în conformitate cu dispozițiile art. 13 alin. (3) din Legea nr. 213/2015, care prevăd că "în vederea efectuării plății sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, Fondul procedează la verificarea dosarelor de daună și a creanțelor de asigurări înregistrate în evidențele sale, ținând seama de normele aplicabile în materie și de condițiile de asigurare generale și specifice prevăzute în contractele de asigurare încheiate cu asigurătorul față de care s-a stabilit starea de insolvență."

Art. 21 alin. (2) din Norma ASF nr. 16/2015 reiterează acest aspect și vine în completare, statuând că "în vederea efectuării plății sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, Fondul procedează la verificarea documentelor justificative anexate de petent în susținerea cererii de plată, a dosarelor de daună și a evidențelor preluate de la asigurător, conform art. 23 alin. (1) din Legea nr. 503/2004, republicată, cu modificările ulterioare."

Pentru îndeplinirea scopului și atribuțiilor sale legale, Fondul de garantare a asiguraților nu preia ope legis obligațiile unui asigurător în faliment, nu este succesorul în drepturi și obligații al unui asigurător în faliment, în acest caz C. S.A.

A arătat, totodată, că Fondul de garantare a asiguraților nu plătește despăgubiri pentru asigurătorul în faliment, așa cum nici asigurătorul în faliment nu plătește prin Fondul de garantare a asiguraților.

Fondul de garantare a asiguraților acoperă creanțele de asigurări în virtutea principiului protecției consumatorilor produselor și serviciilor de asigurări, iar nu ca obligații proprii, obligația fiind născută din raportul contractual al asiguratului sau beneficiarul asigurării cu asigurătorul și de aceea plățile făcute de către Fond reprezintă obligații ale asigurătorului în faliment, fiind deci achitate sau acoperite în numele și pe seama acestuia exclusiv în cadrul îndeplinirii procedurii administrative necontencioase reglementată de dispozițiile Legii nr. 213/2015 și ale Normei A.S.F. nr. 16/2015 cu denumire omonimă legii.

A mai precizat recurentul că despăgubirea nu poate depăși cuantumul pagubei suferite, întrucât are caracter reparator și nu este menită a aduce o îmbogățire fără justă cauză asiguratului.

Intimatul - reclamant A. a formulat întâmpinare, prin care a invocat excepția nulității recursului, iar pe fond, a solicitat respingerea acestuia ca nefondat.

Excepția nulității recursului a fost respinsă de către instanță, astfel cum rezultă din practicaua prezentei decizii.

II. Considerentele și soluția Înaltei Curți asupra recursului

Analizând actele și lucrările dosarului, sentința recurată în raport cu motivul de casare invocat, Înalta Curte constată că recursul este nefondat.

În ceea ce privește interpretarea și aplicarea greșită de către instanța de fond dispozițiilor Legii nr. 213/2015 și ale Normei ASF nr. 16/2015, Înalta Curte constată că această critică este nefondată, având în vedere că art. 13 alin. (3) din Legea nr. 213/2015, invocate prin cererea de recurs vizează procedura de soluționare a cererii de plată, aspecte ce nu au fost contestate de partea adversă. De asemenea, nici critica vizând interpretarea eronată a art. 21 alin. (2) din Norma nr. 16/2015 a ASF nu este fondată, având în vedere că acest text se referă la verificarea documentelor justificative anexate de petent în susținerea cererii de plată, a dosarelor de daună și a evidențelor preluate de la asigurător, chestiune ce nu a fost contestată în cauză.

Referitor la susținerea recurentului că instanța de fond nu a avut în vedere art. 3.3. din condițiile suplimentare de asigurare de sănătate B., reținând în mod greșit că nu s-a făcut dovada că acestea au fost aduse la cunoștința asiguratului, deși condițiile suplimentare de asigurare de sănătate B. fac parte integranta din contractul de asigurare, Înalta Curte reține că aceasta nu poate fi primită.

Înalta Curte constată că prima instanță a reținut în mod corect că documentul intitulat "Condiții suplimentare de asigurare Asigurarea de sănătate B." din data de 21.12.2012, care cuprinde un întreg capitol 2 Servicii medicale din Pachetul de bază, iar la Capitolul 3 denumit Clauze suplimentare la punctul 3.3. sunt menționate intervențiile chirurgicale în ambulatoriu sau cu spitalizare de o zi în număr de 3/an de asigurare, a fost adus la cunoștința asiguratului nici la data de 10.06.2013 când reclamantul a încheiat cu S.C. C. S.A. contractul și nici ulterior la data de 11.07.2014, când fost încheiat Actul Adițional la contractul de asigurare de sănătate x.

Potrivit art. 1.1 din Condițiile suplimentare de asigurare din 21.12.2012 era necesar a se dovedi existența unei opțiuni din partea asiguratului în vederea atașării clauzelor suplimentare de la pct. 3.3 care enumeră intervențiile chirurgicale acoperite.

Ori, pârâtul nu a făcut dovada că reclamantul și-ar fi manifestat voința de a beneficia doar de tipul de intervenții chirurgicale menționate la punctul 3.3 din Condițiile asigurării suplimentare de sănătate, asigurare suplimentară care operează ca o limitare a Condițiilor generale de asigurare.

Prin urmare, în mod corect a apreciat prima instanță că aceste limitări din cadrul Condițiilor suplimentare de asigurare din 21.12.2012 nu pot fi reprezenta o bază legală suficientă pentru respingerea solicitării reclamantului de a i se achita suma de 2900 RON contravaloarea intervenției chirurgicale oftalmologice, urmând a se raporta la prevederile din pachetul B. personalizat care stipulează că asiguratul poate beneficia de intervenții chirurgicale în condițiile rezultate din coroborarea punctului 8 lit. b) și capitolele 5 și 6 din Condițiile generale de asigurare din data de 21.12.2012.

Prin urmare, aspectele invocate de către recurentul-pârât prin cererea de recurs nu sunt de natură să conducă la reformarea hotărârii recurate, legalitatea soluției pronunțate fiind confirmată de către instanța de control judiciar, aceasta reflectând interpretarea și aplicarea corectă a prevederilor legale incidente cauzei.

Pentru considerentele expuse, în temeiul art. 496 din C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul declarat de Fondul de Garantare a Asiguraților, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraților împotriva sentinței civile nr. 49 din 9 ianuarie 2019 pronunțate de Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 19 octombrie 2021.