ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 2465/2021

Ședința publică din data de 15 aprilie 2021

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin acțiunea înregistrată la data de 07.08.2018 pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, reclamantul A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, anularea Deciziei nr. 15949/17.07.2018 și obligarea Fondului de Garantare a Asiguraților la plata sumei de 2.923 RON cu titlu de despăgubire, reprezentând costul intervenției chirurgicale oftalmologice.

Prin sentința civilă nr. 70 din 11 ianuarie 2019, Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a admis în parte cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul A., în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților și a anulat Decizia nr. 15949/17.07.2018, obligând pârâtul la plata către reclamant a sumei de 2.900 RON despăgubire.

Împotriva sentinței civile nr. 70 din 11 ianuarie 2019 pronunțate de Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, întemeiat pe motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinței recurate și respingerea acțiunii reclamantului, precum și obligarea intimatului-reclamant la plata cheltuielilor de judecată.

În motivarea recursului arată că prin cererea de plată nr. x/14.12.2015 reclamantul a solicitat suma de 2.923,00 RON, cu titlu de despăgubire reprezentând cost intervenție chirurgicală oftalmologică ochi stâng, conform facturii seria x nr. x/02.11.2015, în cuantum de 2.900,00 RON, precum și suma de 23 RON pentru care nu au fost depuse documente justificative.

Astfel, arată că la data de 02.11.2015 intimatul-reclamant a suferit o intervenție chirurgicală de schimbare a cristalinului la B. S.R.L., dată la care deținea Polița de C. nr. x emisă de C. S.A.

Precizează că prin Decizia nr. 15949/17.07.2018 a respins cererea de plată a intimatului-reclamant, pe motiv că nu se justifică acordarea despăgubirii solicitate, având în vedere prevederile art. 3.3. din Condițiile suplimentare de asigurare - C., coroborat cu prevederile art. 13 alin. (5) din Legea 213/2015.

Consideră că sentința recurată este netemeinică și nelegală, având în vedere că potrivit dispozițiilor Legii nr. 213/2015 și ale Normei ASF nr. 16/2015, Fondul de Garantare a Asiguraților este constituit cu scop și destinație specifice și nu se substituie asiguratorului aflat în insolvență, nefiind succesorul în drepturi și obligații al acestuia, ci, în cadrul schemei de garantare în domeniul asigurărilor, are ca scop protejarea creditorilor de asigurări de consecințele insolvenței asiguratorului.

Susține că, în analizarea cererilor de plată, trebuie să facă o analiză proprie, astfel cum rezultă din dispozițiile art. 14 din Legea nr. 213/2015 și ale art. 21 alin. (2) din Norma nr. 16/2015 a ASF.

Consideră că prima instanță în mod greșit a constatat că nu s-a făcut dovada aducerii la cunoștința asiguratului a condițiilor suplimentare de asigurare din 21.12.2012, nici la data de 10.06.2013 când reclamantul a încheiat cu S.C. C. S.A. contractul personalizat, și nici ulterior, la data de 11.07.2014, când a când fost încheiat Actul Adițional la contractul de asigurare de sănătate x.

Susține că are obligația de a respecta condițiile de asigurare încheiate de cele două părți și că instanța de fond nu a avut în vedere nici prevederile art. 1.9 din Condițiile generale de asigurare-Asigurarea de sănătate C., referitoare la actele ce fac parte din contractul de asigurare, privind actele ce reglementează relațiile dintre contractant, asigurat și asigurător.

Apreciază că dovada privind înmânarea condițiilor suplimentare de asigurare intimatului-reclamant este confirmată de întreaga documentație aflată la dosar și că, pentru lămurirea acestui aspect, instanța avea posibilitatea formulării unei adrese către lichidatorul societății aflate în faliment - D..

O altă critică adusă hotărârii recurate se referă la faptul că prima instanță a reținut că asiguratul beneficiază de serviciile medicale din pachetul de bază de la art. 2.1 - 2.10, la care contractantul poate solicita atașarea de clauze suplimentare specificate la art. 3.1-3.4 și că nu rezultă din probatoriul administrat că reclamantul ar fi solicitat atașarea clauzelor suplimentare, în măsura în care reclamantul era, din data de 11.07.2014 (data semnării Actului Adițional la contractul de asigurare), beneficiarul planului de asigurare în Business personalizat 5.

De asemenea, consideră că instanța a reținut în mod greșit că nu s-a dovedit însușirea de către reclamant a Condițiilor suplimentare de asigurare din 21.12.2012, acest document nefiind semnat de reclamant, iar din înscrisurile depuse nu rezultă că reclamantul ar fi fost încunoștințat despre aceste clauze.

Precizează că prin Decizia nr. 15853/16.07.2018 a respins integral cererea intimatului-reclamant, întrucât intervenția suferită de acesta nu reprezintă un risc asigurat, fiind vorba de o intervenție chirurgicală de schimbare a cristalinului, la B. S.R.L., suferită la data de 02.11.2015, când petentul deținea Polița de C. nr. x, emisă de C. S.A..

Susține că în art. 3.3 din Condițiile suplimentare de asigurare de sănătate sunt detaliate în mod expres cazurile de intervenții chirurgicale considerate riscuri asigurate, intervenția chirurgicală oftalmologică neregăsindu-se printre acestea.

Recurentul-pârât arată că acoperă creanțele de asigurări, în virtutea principiului protecției consumatorilor produselor și serviciilor de asigurări, dar nu preia ope legis obligațiile unui asigurator în faliment și nici nu este succesorul în drepturi și obligații al unui asigurator în faliment, respectiv nu plătește despăgubiri pentru asiguratorul în faliment. Mai mult, arată că acoperă creanțele de asigurări în virtutea principiului protecției consumatorilor produselor și serviciilor de asigurări, iar nu ca obligații proprii ale sale, obligația fiind născută din raportul contractual al asiguratului cu asiguratorul, FGA neavând un raport contractual cu creditorul de asigurare.

Totodată, precizează că despăgubirea nu poate depăși cuantumul pagubei suferite, întrucât are caracter reparator și nu este menită a aduce o îmbogățire fără justă cauză asiguratului.

Intimatul - reclamant A. a formulat întâmpinare, prin care invocă excepția nulității recursului, iar pe fond, solicită respingerea acestuia ca nefondat.

II. Soluția instanței de recurs

2.1. În ceea ce privește excepția nulității recursului, invocată de intimatul - reclamant A. prin întâmpinare, Înalta Curte constată că aceasta este neîntemeiată.

Astfel, analizând recursul de față, se constată că recurentul-pârât a invocat critici ce pot fi circumscrise motivului de casare invocat, respectiv art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., arătând textele de lege pe care le apreciază a fi fost aplicate greșit de către instanța de fond, precum și argumentele în sprijinul acestui punct de vedere.

În consecință, în temeiul art. 248 C. proc. civ. raportat la art. 486 C. proc. civ., Înalta Curte va respinge excepția nulității recursului.

2.2. Analizând actele și lucrările dosarului, sentința recurată în raport cu motivul de casare invocat, Înalta Curte constată că recursul este nefondat.

Argumentele de fapt și de drept relevante.

Reclamantul A. a învestit instanța de contencios administrativ cu o acțiune prin care a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, anularea Deciziei nr. 15949/17.07.2018 și obligarea Fondului de Garantare a Asiguraților la plata sumei de 2.923 RON cu titlu de despăgubire, reprezentând costul intervenției chirurgicale oftalmologice.

Înalta Curte constată că prin cererea de recurs a fost invocată interpretarea și aplicarea greșită de către instanța de fond atât a clauzelor contractuale, cât și a dispozițiilor Legii nr. 213/2015 și ale Normei ASF nr. 16/2015.

În ceea ce privește interpretarea și aplicarea greșită de către instanța de fond dispozițiilor Legii nr. 213/2015 și ale Normei ASF nr. 16/2015, Înalta Curte constată că această critică este nefondată, având în vedere că art. 13 alin. (5) și art. 14 din Legea nr. 213/2015, invocate prin cererea de recurs vizează procedura de soluționare a cererii de plată și de contestare a modalității de soluționare a acesteia, aspecte ce nu au fost contestate de partea adversă. De asemenea, nici critica vizând interpretarea eronată a art. 21 alin. (2) din Norma nr. 16/2015 a ASF nu este fondată, având în vedere că acest text se referă la verificarea documentelor justificative anexate de petent în susținerea cererii de plată, a dosarelor de daună și a evidențelor preluate de la asigurător, chestiune ce nu a fost contestată în cauză.

Cu privire la celelalte critici ale recurentului vizând modalitatea de interpretare a clauzelor contractuale, Înalta Curte constată că potrivit art. 483 alin. (3) din C. proc. civ.:

"Recursul urmărește să supună Înaltei Curți de Casație și Justiție examinarea, în condițiile legii, a conformității hotărârii atacate cu regulile de drept aplicabile", legiuitorul înțelegând să încadreze calea de atac a recursului în rândul căilor extraordinare de atac, obiectul său fiind acela al verificării aspectelor de nelegalitate indicate în mod expres și limitativ de dispozițiile art. 488 C. proc. civ.

Din această perspectivă, se remarcă faptul că modul de interpretare a clauzelor contractului excede analizei instanței de recurs, întrucât nu ține de legalitatea hotărârii, respectiv de verificarea eventualelor aspecte de nelegalitate a sentinței recurate și, prin urmare, nu poate fi analizat în calea de atac a recursului.

Cu toate acestea, Înalta Curte constată că prima instanță a reținut în mod corect că pârâtul nu a făcut dovada că reclamantul și-ar fi manifestat voința de a beneficia doar de tipul de intervenții chirurgicale menționate la punctul 3.3 din Condițiile asigurării suplimentare de sănătate - aspect ce nu ține de interpretarea contractului -, asigurare suplimentară care operează ca o limitare a Condițiilor generale de asigurare, în condițiile în care nu s-a făcut dovada comunicării către intimatul-reclamant a Condițiilor asigurării suplimentare de sănătate și nici a însușirii prin semnătură de către acesta a respectivelor clauze.

Referitor la critica privind faptul că prima instanță, pentru lămurirea aspectului privind comunicarea condițiilor asigurării suplimentare de sănătate, avea posibilitatea formulării unei adrese către lichidatorul societății aflate în faliment, nu poate fi primită, având în vedere că partea a avut posibilitatea să formuleze o asemenea solicitare, dar nu a formulat-o.

Cu alte cuvinte, partea nu poate invoca, în virtutea rolului activ al instanței, faptul că o probă nu a fost administrată din oficiu, câtă vreme ea însăși a avut posibilitatea să solicite respectiva probă, dacă o aprecia ca fiind utilă cauzei, dar nu a făcut-o, aceasta pentru că legiuitorul nu a înțeles să acopere pasivitatea părții prin instituția rolului activ al instanței.

Prin urmare, aspectele invocate de către recurentul-pârât prin cererea de recurs nu sunt de natură să conducă la reformarea hotărârii recurate, legalitatea soluției pronunțate fiind confirmată de către instanța de control judiciar, aceasta reflectând interpretarea și aplicarea corectă a prevederilor legale incidente cauzei.

2.2. Temeiul legal al soluției adoptate în recurs.

Pentru considerentele expuse, în temeiul art. 496 din C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul declarat de Fondul de Garantare a Asiguraților împotriva sentinței civile nr. 70 din 11 ianuarie 2019 pronunțate de Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge excepția nulității recursului.

Respinge recursul declarat de Fondul de Garantare a Asiguraților împotriva sentinței civile nr. 70 din 11 ianuarie 2019 pronunțate de Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Soluția va fi pusă la dispoziția părților prin mijlocirea grefei instanței.

Pronunțată astăzi, 15 aprilie 2021.