ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 1637/2021

Ședința publică din data de 17 martie 2021

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea înregistrată pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal la data de 28 noiembrie 2017, reclamantul A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, anularea deciziei nr. 10150/20.10.2017 și obligarea pârâtului la plata sumei de 2852,44 euro reprezentând contravaloarea serviciilor medicale, conform cererii de plată înregistrate sub nr. x/22.02.2016, precum și la plata cheltuielilor de judecată.

Prin sentința civilă nr. 2025 din data de 27 aprilie 2018, Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a admis cererea de chemare în judecată formulată de către reclamanta A. în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților ("FGA", "Fondul") și a dispus anularea deciziei nr. 10150/20.10.2017 și obligarea pârâtului la plata sumei de 2852,44 euro despăgubire în RON la cursul BNR, precum și a sumei de 2200 RON cu titlu de cheltuieli de judecată.

Împotriva sentinței anterior menționate, a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, criticând-o pentru nelegalitate și în temeiul dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., a solicitat casarea sentinței recurate și rejudecarea cauzei, cu consecința respingerii cererii formulate de către reclamant ca nefondată și a menținerii deciziei nr. 10150/20.10.2017 emise de Fondul de Garantare a Asiguraților.

În dezvoltarea recursului promovat, recurentul-pârât a susținut, după o scurtă expunere a contextului factual, că potrivit Legii nr. 213/2015 și Normei ASF nr. 16/2015, Fondul de Garantare a Asiguraților nu preia obligațiile asigurătorului intrat în faliment și nu este succesorul în drepturi al acestuia. De asemenea, nu execută contractele de asigurare încheiate cu asigurătorul față de care se deschide procedura de faliment, ci doar acoperă creanțele de asigurări în virtutea principiului protecției consumatorilor produselor și serviciilor de asigurări, obligația sa de plată luând naștere din raportul contractual al asigurătorului cu asiguratul sau beneficiarul asigurării. Astfel, plățile făcute de către Fond reprezintă obligații ale asigurătorului în faliment, în acest caz Societatea Asigurare- Reasigurare S.A. și sunt achitate sau acoperite în numele și pe seama acestuia exclusiv în cadrul procedurii administrative necontencioase reglementate de dispozițiile Legii nr. 213/2015 și ale Normei ASF nr. 16/2015.

Recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraților a arătat că, prin decizia contestată, a fost respinsă în integralitate cererea de plată formulată de către reclamant întrucât din documentele medicale eliberate de unitatea medicală din străinatate a rezultat că acesta a suferit o criză hipertensivă, devenind incidente cazurile de excludere prevăzute la Capitolul VI - Excluderi din Condițiile de asigurare. În acest sens, a invocat prevederile art. 6.6 lit. a) și e) din Condițiile de asigurare medicală pentru călătorii în străinătate potrivit cărora " nu se acordă despăgubiri pentru: a) boli cronice sau afecțiuni preexistente începerii valabilității contractului de asigurare, inclusiv acutizarea sau recidiva acestora și consecințele unor astfel de boli/afecțiuni despre a căror existență/producere Asiguratul avea sau nu avea cunoștință la data intrării în vigoare a asigurării; (...) e) tratamente medicale și/sau chirurgicale pentru următoarele boli: litiază renală, litiază biliară, hipertensiune arterială, diabet".

Prin întâmpinarea înregistrată la dosarul instanței de recurs, intimatul-reclamant A. a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

În esență, intimatul-reclamant a arătat că, astfel cum rezultă din înscrisurile medicale depuse la dosar, acesta a fost internat, în regim de urgență, în urma unei neuropatii vestibulare stânga, iar hipertensiunea arterială a fost menționată în scrisoarea medicală de externare ca boală adițională cu care a fost diagnosticat în trecut și pentru care urma deja un tratament, însă aceasta nu a constituit motivul internării. Consideră că nu pot fi reținute susținerile recurentului-pârât potrivit cărora ar deveni incidente prevederile art. 6.6 lit. a) și e) din Condițiile de asigurare medicală pentru călătorii în străinătate, potrivit cărora nu se acordă despăgubiri pentru hipertensiune arterială.

II. Soluția instanței de recurs

Analizând actele și lucrările dosarului, precum și sentința recurată, în raport de motivul de casare invocat și normele legale incidente, Înalta Curte constată următoarele:

Din circumstanțele concrete ale cauzei, Înalta Curte reține că reclamantul A. a supus controlului de legalitate exercitat de către instanța de contencios administrativ și fiscal Decizia nr. 10150/20.10.2017 emisă de către Fondul de Garantare a Asiguraților, prin care a fost respinsă cererea de plată înregistrată sub nr. x/22.02.2016. Prin această cerere, reclamantul a solicitat acordarea sumei de 2.852,44 euro, reprezentând costul serviciilor medicale în baza poliței de asigurare B., servicii de care a beneficiat pentru tratarea unei neuropatii vestibulare ivite în timpul călătoriei sale în Austria.

Prima instanță a admis cererea de chemare în judecată formulată de către reclamant și a anulat Decizia nr. 10150/20.10.2017, obligând pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților la plata sumei de 2852,44 euro cu titlu de despăgubiri și a sumei de 2200 RON reprezentând cheltuieli de judecată.

Hotărârea instanței de fond a fost atacată de către pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților exclusiv din perspectiva reținerii în sarcina sa a obligației de plată, nu și în ceea ce privește cuantumul despăgubirilor, acesta întemeiându-și recursul pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ.

În esență, recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraților a criticat sentința recurată sub aspectul reținerii în mod eronat în sarcina sa a obligației de plată a sumei de 2852,44 euro cu titlu de despăgubiri, deși în speță era incident unul dintre cazurile de excludere prevăzute la Capitolul VI Excluderi din Condițiile de asigurare medicală pentru călătorii în străinatate, prin raportare la faptul că, din documentele medicale eliberate de unitatea medicală din Austria, a rezultat că reclamantul a suferit o criză hipertensivă. În acest sens, a făcut referire la prevederile art. 6.6 lit. a) și e) din Condițiile de asigurare medicală pentru călătorii în străinătate, potrivit cărora nu se acordă despăgubiri pentru boli cronice sau afecțiuni preexistente începerii valabilității contractului de asigurare sau pentru tratamente medicale și/sau chirurgicale pentru hipertensiune arterială.

Recurentul-pârât a mai arătat că, în conformitate cu dispozițiile Legii nr. 213/2015, acesta nu se substituie și nu preia funcțiile asigurătorului în faliment, ci doar asigură efectuarea plății indemnizațiilor și a despăgubirilor din disponibilitățile sale, către creditorii de asigurări, potrivit condițiilor și plafonului de garantare prevăzut de acest act normativ.

Față de invocarea de către recurentul-pârât, în cuprinsul recursului, a prevederilor Legii nr. 213/2015 și ale Normei ASF nr. 16/2015, potrivit cărora Fondul de Garantare a Asiguraților funcționează ca schemă de garantare în domeniul asigurărilor și soluționează cererile de plată în virtutea principiului protecției consumatorilor produselor și serviciilor de asigurări, nepreluând obligațiile asigurătorului intrat în faliment și neavând niciun raport contractual cu creditorul de asigurări, Înalta Curte subliniază că, aspectul litigios al cauzei nu îl constituie stabilirea calității în care FGA este chemat să acorde despăgubiri, ci caracterul întemeiat sau neîntemeiat al cererii de plată formulate de către reclamant, prin raportare la clauzele de excludere prevăzute în Condițiile de asigurare pentru călătorii în străinătate. Prin urmare, susținerile formulate de către recurentul -pârât cu privire la calitatea în care procedează la soluționarea cererilor de plată nu sunt relevante în soluționarea prezentului litigiu și nu pot fi considerate critici de nelegalitate a sentinței recurate.

În ceea ce privește criticile recurentului-pârât referitoare la încadrarea afecțiunii reclamantului în rândul celor pentru care contractul de asigurare produce efecte, Înalta Curte reține că, potrivit art. 2 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, "Fondul, ca schemă de garantare în domeniul asigurărilor, are ca scop protejarea creditorilor de asigurări de consecințele insolvenței de asigurări de consecințele insolvenței unui asigurător", iar potrivit art. 13 alin. (3), "în vederea efectuării plății sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, Fondul procedează la verificarea dosarelor de daună și a creanțelor de asigurări înregistrate în evidențele sale, ținând seama de nromele aplicabile în materie și de condițiile de asigurare generale și specifice prevăzute în contractele de asigurare încheiate cu asigurătorul față de care s-a stabilit starea de insolvență".

Astfel, îi revine Fondului de Garantare a Asigurărilor sarcina de a verifica, la momentul soluționării cererii de plată, dacă sunt întrunite condițiile prevăzute de lege și de contractul de asigurare încheiat, inclusiv din perspectiva existenței vreunui caz de excludere prevăzut în cuprinsul Capitolului VI Excluderi din Condițiile generale de asigurare medicală pentru călătorii de sănătate.

Înalta Curte reține că, la momentul producerii riscului asigurat, reclamantul avea încheiat un contract de asigurare valabil, conform Poliței de Asigurare B. nr. x emisă de C. S.A., valabilă în perioada 17.04.2014-26.04.2014 și că acesta a beneficiat de servicii medicale într-o unitate sanitară din Austria în urma diagnosticării sale cu "neuropatie vestibulară stânga".

Din înscrisurile depuse la dosar reprezentând extrase de pe site-uri de specialitate rezultă că "Neuropatia vestibulară" reprezintă o infecție a nervului vestibular în urechea internă care aduce probleme de echilibru, vertij, respectiv o afecțiune acută ivită intempestiv, cu care reclamantul nu a mai fost anterior diagnosticat și despre care nu avea cunoștință, astfel că nu intră sub incidența prevederilor art. 6.6 lit. a) din Condițiile de asigurare medicală, potrivit cărora nu se acordă despăgubiri pentru boli cronice sau afecțiuni preexistente începerii valabilității contractului de asigurare.

Este adevărat că în cuprinsul actelor medicale atașate la dosar au fost menționate și alte afecțiuni preexistente, printre care și hipertensiunea arterială, însă nu aceasta a constituit motivul internării în regim de urgență a reclamantului. Aceasta a fost menționată ca boală adițională, de care suferea reclamantul și pentru care urma tratament medicamentos zilnic.

Prin urmare, nu pot fi reținute în speța de față nici prevederile art. 6.6 lit. e) din Condițiile de asigurare, care exclud hipertensiunea arterială din rândul afecțiunilor pentru care se pot acorda despăgubiri, având în vedere că nu aceasta a constituit motivul pentru care reclamantul a beneficiat de servicii medicale în regim de urgență.

Concluzionând, Înalta Curte constată că susținerile recurentului-pârât sunt lipsite de temei juridic, iar faptul că reclamantul suferea și de alte afecțiuni preexistente, printre care se număra și hipertensiunea arterială, nu poate constitui un motiv justificat de a refuza achitarea contravalorii serviciilor medicale solicitate prin cererea de plată formulată de către reclamant.

De asemenea, Înalta Curte observă că, în timpul ședinței de judecată, reprezentantul convențional al recurentului-pârât a susținut că instanța de judecată nu se poate subroga atribuțiilor Comisiei Speciale prevăzute Legea nr. 213/2015, dat fiind faptul că Fondul de Garantare a Asiguraților trebuie să analizeze și să supună aprobării Comisiei Speciale, toate aspectele raportate la înscrisurile depuse de petent. Având în vedere că aceste critici nu se regăsesc în cuprinsul cererii de recurs, fiind invocate pentru prima oară în cursul ședinței de judecată, acestea nu vor fi analizate de către instanța de control judiciar.

Pentru considerentele expuse, constatând că soluția primei instanțe reflectă o corectă aplicare și interpretare a normelor legale, în temeiul dispozițiilor art. 496 din C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul formulat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților împotriva sentinței civile nr. 2025 din 27 aprilie 2018, pronunțată de Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 17 martie 2021.