ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 3926/2021

Ședința publică din data de 15 septembrie 2021

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată la data de 10 februarie 2016, pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, sub nr. x/2016, reclamanta S.C. A. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate - Direcția Generală Monitorizare Control și Antifraudă, a solicitat anularea parțială a Raportului de control nr. x/12.11.2015 emis de pârâtă și revocarea măsurii stabilite la punctul 2 al cap. "Măsuri" din cadrul raportului, respectiv a măsurii privind recuperarea de la societate a sumei de 90.585,64 RON, cu accesoriile aferente.

Prin sentința civilă nr. 4020 din 9 octombrie 2018, Curtea de Apel București a respins cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta A. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate - Direcția Generală Monitorizare Control și Antifraudă, ca neîntemeiată.

Împotriva sentinței anterior referite, a declarat recurs reclamanta A. S.R.L., întemeiat pe art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinței recurate și trimiterea cauzei spre rejudecare instanței de fond.

În opinia recurentei-reclamante, sentința este rezultatul unei greșite interpretări și aplicări a legii de către instanța de fond, dar și a unei interpretări eronate a situației de fapt și a probelor administrate.

Prin sentință, instanța de fond a reținut, în esență, că documentele justificative invocate de reclamantă nu sunt complet și legal întocmite pentru a putea fi decontate de către CAS Teleorman, că nerespectarea exactă a instrucțiunilor privind completarea FSZ nu conduce la nelegalitatea decontării câtă vreme există suficiente informații în fișe pentru a se putea stabili realitatea prestării serviciilor însă, din cuprinsul celor 443 de fișe nu reiese realitatea prestării serviciilor medicale, precum și că pârâta nu poate fi acuzată de un formalism excesiv privind măsura dispusă, întrucât a invalidat doar 443 de fișe de spitalizare care nu conțineau minimul de informații care să poată duce la concluzia că serviciile medicale au fost efectiv prestate.

Prin procesele-verbale de constatare nr. x din 10.07.2015 și nr. 9087 din 07.08.2015, intimata-pârâtă a reținut că mai multe fișe prezintă o serie de lipsuri, astfel: 1) fișe în care nu sunt consemnate procedurile/analizele etc. prin care să se justifice serviciul de spitalizare de zi; 2) fișe în care nu este raportat biletul de trimitere; 3) fișe în care nu sunt atașate buletinele de analize; 4) fișe ce prezintă erori materiale în datele înscrise în acestea (erori cu privire la data calendaristică, ora solicitării, ora internării, etc.).

În legătură cu lipsurile aferente fiecărei categorii de fișe dintre cele menționate, recurenta-reclamantă a arătat pentru cele de la pct. 1, că în acest caz, tratamentul, procedurile și analizele sunt consemnate în fișa ONC 2, care este atașată fiecărei FSZ; pentru cele de la pct. 2 că la data întocmirii fișei nu se raporta în SIUI biletul de trimitere deci nu se pune problema de nerespectare în FSZ a mențiunilor minime obligatorii; pentru cele de la pct. 3 că pacienții au prezentat buletin de analize de la alte laboratoare; iar pentru cele de la pct. 4 că existența acestor erori materiale nu sunt de natură să conducă la concluzia că serviciile medicale nu ar fi fost prestate în fapt.

Așadar, s-a constatat că lipsa consemnărilor detaliate poate conduce la operațiuni asupra fondurilor administrate de CAS Teleorman fără o justificare temeinică, nu că s-a și întâmplat acest lucru. În aceste condiții, a se dispune recuperarea sumelor de bani deja plătite recurentei-reclamante, doar pentru că s-ar fi putut cauza o prejudiciere a CAS Teleorman fără ca prejudicierea să se fi produs efectiv, nu are un temei de fapt sau de drept.

Este adevărat că, potrivit art. 260 și art. 305 din Legea nr. 95/2006, CNAS controlează furnizorii de servicii medicale care se află în relații contractuale cu aceasta, însă, art. 255 din aceeași lege arată expres că relațiile dintre funnizorii de servicii medicale și casele de asigurări de sănătate sunt de natură civilă.

În opinia recurentei-reclamante, se confundă dreptul de control pe care CNAS îl are asupra societății, ca și furnizor de servicii medicale, cu dreptul de a aprecia asupra activității societății, drept pe care nu îl poate avea decât în cadrul unei relații de subordonare care nu există în cadrul unui raport civil.

Recurenta-reclamantă arată că nu există dovezi în sensul că nu ar fi prestat serviciile medicale către asigurații persoane fizice; nu se poate concluziona că sumele ce i-au fost plătite de CAS Teleorman trebuie recuperate cu toate că serviciile au fost prestate, doar în baza constatării unei completări sumare a FSZ-urilor.

Mai arată că instanța de fond a achiesat la ideea intimatei privind recuperarea sumelor plătite deja recurentei-reclamante doar pentru erori de completare a FSZ-urilor.

Fiind în prezența unui raport civil, apreciază recurenta-reclamantă că nu se poate cere ori dispune recuperarea sumelor ce i-au fost plătite de către CAS Teleorman decât în cazul constatării intervenirii în cauză a unei excepții de neexecutare a serviciilor medicale pentru care a fost plătită, situație de fapt care nu s-a constatat nici de către CAS Teleorman și nici de către CNAS.

Tot prin prisma faptului că relațiile sale cu CAS Teleorman și CNAS sunt de natură civilă, recurenta-reclamantă consideră că Instrucțiunile privind completarea FSZ-urilor - Anexa V la Ordinul nr. 1782/576/2006 și Regulile de validare a cazurilor de spitalizare în regim de spitalizare de zi - Anexa 2 la Ordinul CNAS 463/2014 au caracter de recomandare în ceea ce o privește și nu unul imperativ, întrucât o interpretare precum cea din urmă ar însemna că relația părților ar fi una de subordonare, una administrativă, și nu civilă așa cum este expres prevăzută de lege.

Intimata-pârâtă Casa Națională de Asigurări de Sănătate a depus întâmpinare, prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat, răspunzând punctual criticilor formulate de recurentă.

II. Considerentele și soluția instanței de recurs

Analizând criticile formulate de recurenta-reclamantă, în raport cu motivul prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele expuse în continuare.

În condițiile în care circumstanțele litigiului dedus judecății au fost detaliat expuse în cuprinsul hotărârii ce formează obiectul recursului, reluarea acestora în cadrul prezentelor considerente ar avea caracter redundant, astfel că, în temeiul art. 499 C. proc. civ., Înalta Curte va analiza motivele de casare invocate în contextul factual prezentat în hotărârea atacată.

Un prim motiv de recurs se referă la greșita interpretare și aplicare a dispozițiilor Legii nr. 95/2006 (art. 260, art. 305 și art. 255 din varianta republicată a legii), în raport de care recurenta-reclamantă susține că deși CNAS exercită controlul asupra modului în care furnizorii de servicii respectă clauzele contractuale, relația în care aceștia intră cu casele teritoriale de asigurări de sănătate sunt de natură civilă.

Recurenta-reclamantă susține, astfel, că CNAS nu poate exercita un control administrativ asupra relației sale contractuale cu CAS Teleorman.

Înalta Curte constată că aceste critici sunt nefondate având în vedere că, atât potrivit Legii nr. 95/2006, cât și a H.G. nr. 972/2006, CNAS exercită controlul administrativ asupra modului de aplicare a dispozițiilor legale de către casele de asigurări, asupra gestionării fondurilor pentru realizarea funcționării sistemului de asigurări de sănatate, dar și asupra modului în care furnizorii de servicii respectă clauzele contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate teritoriale.

Referindu-se și la operațiunile derulate cu fonduri publice, controlul CNAS urmărește legalitatea și regularitatea desfășurării acestor operațiuni, iar împrejurarea că Legea nr. 95/2006 califică relațiile dintre furnizorii de servicii medicale și casele de asigurări de sănătate ca fiind relații de natură civilă, este nerelevantă.

În concluzie, CNAS a exercitat controlul său în limitele competențelor pe care cadrul normativ i le conferă.

În al doilea rând, prin argumentația cuprinsă în memoriul de recurs, recurenta-reclamantă tinde să demonstreze că și-a îndeplinit obligațiile contractuale asumate prin contractele de furnizare de servicii medicale încheiate cu CAS Teleorman și că măsura stabilită de intimata-pârâtă Casa Națională de Asigurări de Sănătate la punctul 2 al cap. "Măsuri" din cadrul raportului, respectiv a măsurii privind recuperarea de la recurenta-reclamantă a sumei de 90.585,64 RON, este nejustificată.

După cum rezultă din raportul de control nr. x/12.11.2015 contestat în instanță de către reclamantă, echipa de control a verificat fișele de spitalizare de zi (FSZ) corespunzătoare serviciilor raportate de furnizor pentru perioada mai 2013 - mai 2015. Disfuncționalitățile/iregularitățile identificate au fost consemnate în procesele-verbale de constatare încheiate (Secțiunea C1, Anexa 2).

Din numărul total de 5120 de FSZ verificate au fost identificate un număr de 443 FSZ din al căror conținut nu rezultă justificarea serviciilor de spitalizare de zi raportate (monitorizare oncologică) așa cum s-a consemnat în procesele-verbale de constatare.

Față de constatările echipei de control, furnizorul a formulat observații și a depus documentele pe care le-a considerat relevante (Secțiunea C1, Anexa 3).

În urma analizei documentației depuse echipa de control a constatat că pentru FSZ-urile identificate ca fiind invalide, furnizorul a depus ca documente justificative în ceea ce privește serviciile raportate documente care aparțin furnizorului S.C. A. S.R.L..

În acest context, echipa de control și-a menținut constatările și nu a acceptat justificarea formulată de furnizor pentru iregularitățile constatate.

În consecință, contravaloarea celor 443 de FZS reprezentând servicii de monitorizare oncologică, care potrivit datelor din SIUI se ridică la 90.584,64 RON, reprezintă sume plătite necuvenit de către CAS Teleorman către S.C. A. S.R.L. Alexandria întrucât potrivit documentelor de evidență de la nivelul furnizorului nu se justifică serviciile raportate și decontate.

Din punctul de vedere al completării FSZ-urilor, s-a constatat că unele dintre documente au conținut extrem de sumar și nu demonstrează realitatea prestării serviciilor. Ținând cont de faptul că respectivele înscrisuri reprezintă documente justificative pentru sumele decontate de către CAS Teleorman, s-a reținut că modul de conducere a evidenței serviciilor furnizate de către furnizor nu este adecvat.

Cât privește alegațiile recurentei-reclamante, reluate prin recurs, cu privire la inexistența neregulilor, Înalta Curte constată că aceste alegații se dovedesc a fi nefondate. Aceasta, întrucât, prin raportul de expertiză de specialitate dispus de instanța de fond, s-a constatat, conform anexei 3 la raport, că au fost centralizate 443 de FSZ-uri la care există disfuncționalități și completări eronate, calculate la o valoare de 204,48 RON/FSZ = 90.584 RON, iar conform anexei 2 la raport, au fost centralizate un număr de 739 de FSZ-uri - cu disfuncționalități în completarea informațiilor privind procedurile medicale și documentele medicale acordate în cadrul spitalizării.

Mai reține Înalta Curte, asemenea judecătorului fondului, că reclamanta nu a formulat obiecțiuni la raportul de expertiză întocmit în cauză, dar continuă să afirme în prezenta cale de atac fie că lipsurile FSZ-urilor sunt nerelevante, fie că nu există.

Contrar susținerilor recurentei, Înalta Curte constată că nu au fost arătate argumente rezonabile care să fundamenteze concluzia că neregulile au fost greșit reținute în raportul de control contestat și că aceste nereguli sunt confirmate prin raportul de expertiză judiciară întocmit în cauză.

Pentru a se constata caracterul justificat al decontării nu este suficient, contrar susținerilor recurentei, ca serviciile medicale prestate să fie înregistrate în programul SIUI, fiind necesar totodată ca această înregistrare să fie dublată de o corectă înregistrare a documentelor justificative ce atestă prestarea serviciilor respective.

În concluzie, în mod corect a reținut prima instanță că, în lipsa dovedirii îndeplinirii condițiilor pentru decontarea serviciilor medicale prin corecta înregistrare a documentelor justificative, caselor de asigurări de sănătate le revine obligația de a recupera de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, neputându-se reține, așadar, că autoritatea publică ar fi acționat cu exces de putere cu prilejul întocmirii actului administrativ contestat.

Pentru aceste considerente, reținându-se că, prin motivele de recurs recurenta nu a făcut decât să reitereze susținerile de la judecata în fond care au făcut obiectul analizei primei instanțe, neconfirmându-se încălcarea normelor de drept material incidente în cauză, în temeiul dispozițiilor art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de reclamanta A. S.R.L. împotriva sentinței civile nr. 4020 din 9 octombrie 2018, pronunțată de Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 15 septembrie 2021.