ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 2622/2022

Ședința publică din data de 11 mai 2022

Asupra recursurilor de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Prin acțiunea înregistrată pe rolul Curții de Apel Timișoara, secția contencios administrativ și fiscal, sub nr. x/27.11.2019, reclamantul A. în contradictoriu cu pârâții Ministerul Apărării Naționale și Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești a solicitat anularea răspunsului nr. x/31.05.2019 și obligarea pârâților la decontarea către reclamant sumei de 65.563 RON, reprezentând contravaloare servicii medicale, cu cheltuieli de judecată.

Prin sentința civilă nr. 311 din data de 29.10.2020, Curtea de Apel Timișoara, secția contencios administrativ și fiscal a respins excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâților Ministerul Apărării Naționale și Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, a admis acțiunea în contencios administrativ formulată de reclamantul A., în contradictoriu cu pârâții Ministerul Apărării Naționale și Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, a dispus anularea adreselor CRC nr. x/31.05.2019 și nr. P-39 din data de 06.04.2020 emise de pârâți și a obligat pârâții la decontarea în favoarea reclamantului a sumei de 65.563 RON, reprezentând contravaloare servicii medicale.

Împotriva sentinței civile nr. 311 din data de 29.10.2020, Curtea de Apel Timișoara, secția contencios administrativ și fiscal au declarat recurs pârâții Ministerul Apărării Naționale și Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești.

În dezvoltarea motivelor de recurs recurenta-pârâtă Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești arată că potrivit dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 3 din C. proc. civ., hotărârea a fost dată cu încălcarea competentei de ordine publică a altei instanțe, invocată în condițiile legii.

Prin încheierea din data de 27.02.2020, instanța de fond a respins excepția necompetenței materiale, invocate prin întâmpinare.

Prin art. 10 din Legea nr. 554/2004 - a contenciosului administrativ, se stabilește că: 1) Litigiile privind actele administrative emise sau încheiate de autoritățile publice centrale, precum si cele care privesc taxe si impozite, contribuții, datorii vamale, precum si accesorii ale acestora mai mari de 3.000.000 de RON se soluționează în fond de secțiile de contencios administrativ si fiscal ale curților de apel, dacă prin lege organică specială nu se prevede altfel.

Potrivit art. 1 alin. (2) din O.G.. Nr. 56/1998, cu modificările și completările ulterioare, C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. se organizează și funcționează în mod asemănător cu casele de asigurări sociale de sănătate județene.

Având în vedere că C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. este instituție publică, cu personalitate juridică în subordinea CNAS, conform art. 277

2

006, republicată, cu modificările ulterioare, nu are statut de autoritate publică centrală.

Prin cel de-al doilea motiv de recurs se invocă dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., și anume că, prima instanță a făcut o greșită aplicare a dispozițiilor legale aplicabile în cauză dând o greșită interpretare dispozițiilor art. 36 C. proc. civ., dispozițiilor art. 281 și art. 248 din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare.

Calitatea de reclamant într-un proces poate aparține numai persoanei care pretinde că i-a fost încălcat un drept al său, iar calitatea de pârât aparține numai persoanei despre care se afirmă că a încălcat sau nu a recunoscut acel drept. Calitatea procesuală pasivă presupune existența unei identități între persoana pârâtului și persoana care este titular al obligației în raportul juridic dedus judecății, sau are obligația de a răspunde față de pretențiile formulate prin cererea de chemare în judecată.

Atribuțiile caselor de asigurări de sănătate sunt strict și limitativ, prevăzute de art. 281 din Legea nr. 95/2006, iar printre atribuțiile acestea nu se regăsește și decontarea serviciilor medicale achitate de asigurat, astfel că este greșită susținerea instanței conform căreia acțiunea vizează raportul juridic existent între asigurat și casa de asigurări de sănătate sau prestatorul serviciului medical, care este un raport de drept administrativ, izvorât din lege.

Or, CA.S.A.O.P.S.N.A.J., potrivit legislației incidente, respectiv art. 258 din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare, încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu furnizori evaluați și atestați și nu are raporturi directe cu persoanele asigurate, astfel că aceasta nu decontează în mod direct persoanelor fizice, în speță reclamantului, cheltuielile efectuate de către acesta pentru achiziționarea de servicii medicale, între CASAOPSNAJ și reclamant neexistând nici un raport juridic.

În situația în care apare riscul asigurat, respectiv intervine starea de boală, asiguratul se prezintă la medicul de familie sau de specialitate, adică la furnizorul de servicii medicale, fiind necesar, pentru a opera asigurarea, să se prezinte pentru acordarea asistenței medicale, pe baza biletului de trimitere/biletului de internare, (condiție obligatorie pentru decontarea contravalorii serviciului medical de către casa de asigurării de sănătate) la o unitate sanitară care are încheiat contract cu casa de asigurări de sănătate. Ulterior, serviciul medical este facturat/raportat de către furnizor, sens în care factura este depusă la casa de asigurări de sănătate, care în urma validării serviciului raportat de furnizor, efectuează plata în contul furnizorului (și nu al asiguratului) specificat de către furnizor în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate. Prin urmare, în cazul în care asiguratul alege să se adreseze unui furnizor de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale, fără respectarea condițiilor de mai sus, costul serviciului medical este suportat de către beneficiar.

Este adevărat că sistemul și procedura de furnizare și decontare a serviciilor medicale a fost creat în beneficiul asiguraților, așa cum susține instanța de fond, dar asigurarea de sănătate de care beneficiază asiguratul acoperă costul serviciului medical de care a beneficiat, numai în condițiile respectării mecanismului mai sus arătat.

Consideră lipsită de temei legal afirmația instanței de fond conform căreia răspunsul formulat de recurenta-pârâtă prin adresa nr. x/31.05.2019 a fost manifestat cu exces de putere, deoarece, C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. nu poate deconta direct asiguraților contravaloarea serviciilor medicale achitate de aceștia, chiar și în contextul în care reclamantul nu a putut obține într-o unitate sanitară publică serviciile specifice pachetului de bază.

Din decontul de cheltuieli depus de intimat la dosarul cauzei rezultă fără echivoc că, internarea s-a făcut la cerere și în situația în care, reclamantul nu a folosit în vederea spitalizării și efectuării intervenției chirurgicale, biletul de trimitere/internare în spital emis de către medicul de familie sau acestea nu au fost acceptate de către Spitalul Sf. Constantin având în vedere că spitalul este în relație contractuală cu CAS Brașov, intervenția chirurgicală efectuată trebuie catalogată drept intervenție medicală la cerere.

Serviciul medical la cerere nu poate fi decontat din FNUASS, conform art. 248 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare. (l)Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unitățile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt: i) asistența medicală la cerere.

Așa fiind, instanța de fond a încălcat prevederile art. 248 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 95/2006 și a dispus obligarea pârâtelor la restituirea unei sume ce nu poate fi suportată din FNUASS.

În dezvoltarea motivelor de recurs, recurentul-pârât Ministerul Apărării Naționale a arătat că exista posibilitatea efectuării într-o unitate spitalicească din sistemul public de sănătate a unei intervenții de natura celei suportate de reclamant în instituția medicală privată, însă pentru extirparea rinichiului nu a solicitat și Spitalului Universitar de Urgență Militar Central Dr. Carol Davila Clinica de urologie un punct de vedere cu privire la o rezolvare alternativă a situației sale medicale, respectiv dacă la nivelul acestui spital se pot realiza intervenții minim invazive robotice folosind sistemul Da Vinci.

În răspunsul nr. x din 10 august 2020, depus la dosar, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central Dr. Carol Davila a arătat că în perioada internării domnului A. existau posibilități tehnice și echipe competente pentru o astfel de intervenție, cu mențiunea că ar fi fost o primă intervenție robotica pe patologie vezicală, ceea ce ar fi presupus echipă mixtă. În concluzie, această intervenție suportată de reclamant într-o instituție medicală privată ar fi putut fi efectuată și într-un spital din rețeaua sanitară a Ministerului Apărării Naționale, iar faptul că ar fi fost o primă intervenție robotică pe patologia vezicală nu înseamnă că efectuarea acesteia ar fi avut titlu de eventualitate și nici că nu ar fi beneficiat de servicii medicale performante care să-i asigure eficiența tratamentului indicat de către medici, acest aspect de premieră nereprezentând un impediment în efectuarea intervenției.

Singurul argument adus de către reclamant în susținerea tezei că "tratamentul nu îi putea fi oferit în spitalele de stat" se bazează pe faptul că "s-a adresat unității spitalicești din sistemul public de sănătate din Timișoara, spital care a refuzat să îi presteze serviciul medical necesar. Acest "refuz" nu poate fi însă generalizat la întreg sistemul public de sănătate și nici nu justifică demersul său de a apela la serviciile unui furnizor privat, înainte de a se adresa unei alte unități spitalicești din sistemul public de sănătate.

Așadar, protecția drepturilor reclamantului, ca cetățean român și asigurat în sistemul de asigurări social de sănătate, se putea realiza și într-o unitate spitalicească din cadrul sistemului public de sănătate dacă acesta ar fi făcut aceleași demersuri pe care le-a făcut și când s-a adresat spitalului Sf. Constantin pentru efectuarea intervenției chirurgicale. Reclamantul justifică demersul său de a apela la serviciile unui spital privat evidențiind urgența situației sale medicale însă acest aspect nu a fost probat cu documente medicale din care să rezulte gradul de urgență.

Conform art. 26 alin. (1) din Legea nr. 80/1995 privind statutul cadrelor militare, cu modificările și completările ulterioare, ofițerii, maiștrii militari și subofițerii în rezervă și în retragere, pensionari militari, au dreptul gratuit la asistentă medicală și medicamente în condițiile art. 23 alin. (1) lit. a) din aceeași Lege.

Din interpretarea art. 23 lit. a) din Legea nr. 80/1995 privind statutul cadrelor militare rezultă că membrii familiilor cadrelor militare în activitate beneficiază gratuit de asistență medicală și medicamente în cadrul rețelei sanitare a Ministerului Apărării Naționale sau în alte rețele sanitare, cu decontarea cheltuielilor de către acest minister.

În concluzie, raportat la prevederile art. 488 pct. 5 și pct. 8 din C. proc. civ., solicită casarea sentinței primei instanțe, iar în rejudecare, respingerea acțiunii reclamantului ca neîntemeiată.

Intimatul-reclamant a depus întâmpinare prin care a invocat excepția inadmisibilității recursului declarat de pârâtul Ministerul Apărării Naționale, raportat la faptul că argumentele prezentate nu se calează pe motivele de recurs prevăzute de art. 488 alin. (1) din C. proc. civ., lipsa de interes a recurentului în solicitarea de respingere a acțiunii introductive în tot (și față de cealaltă parte recurentă), iar pe fond a solicitat respingerea recursului, ca nefondat și menținerea sentinței atacate.

Cu privire la recursul declarat de pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești a invocat lipsa de interes a recurentului în solicitarea de respingere a acțiunii introductive în tot (și față de cealaltă parte recurentă), excepția inadmisibilității criticilor referitoare la încălcarea competenței de ordine publică a altei instanțe, raportat la autoritatea de lucru judecat a încheierii din data de 27.02.2020, iar pe fond a solicitat respingerea recursului, ca nefondat și menținerea sentinței atacate.

Prin întâmpinarea formulată, Ministerul Apărării Naționale a solicitat admiterea recursului declarat de pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești.

În cauză a fost parcursă procedura de regularizare a cererii de recurs și de efectuare a comunicării actelor de procedură între părțile litigante, prevăzută de art. 486 C. proc. civ., coroborat cu art. 490 alin. (2), art. 471

1

și art. 201 alin. (5) și (6) C. proc. civ., cu aplicarea și a dispozițiilor O.U.G. nr. 80/2013.

În temeiul art. 490 alin. (2), coroborat cu art. 471

1

și art. 201 alin. (5) și (6) C. proc. civ., prin rezoluția din data de 19 martie 2021, s-a fixat termen de judecată pentru soluționarea cererii de recurs la data de 24 noiembrie 2021, în ședință publică, cu citarea părților.

Examinând sentința atacată, în raport cu actele și lucrările dosarului, precum și cu dispozițiile legale incidente în cauză, prin prisma criticilor formulate, Înalta Curte va respinge excepția lipsei de interes a recursurilor și va respinge recursurile, ca nefondate, pentru următoarele considerente:

Intimatul-reclamant a învestit instanța de contencios administrativ și fiscal cu o cerere prin care a solicitat anularea răspunsului nr. x/31.05.2019 și obligarea pârâților la decontarea către reclamant sumei de 65.563 RON, reprezentând contravaloare servicii medicale.

Prima instanță a admis a admis acțiunea, a dispus anularea adreselor CRC nr. x/31.05.2019 și nr. P-39 din data de 06.04.2020 emise de pârâți și a obligat pârâții la decontarea în favoarea reclamantului a sumei de 65.563 RON, reprezentând contravaloare servicii medicale.

Învestită cu soluționarea cererilor de recurs de față, Înalta Curte va răspunde punctual motivelor invocate.

Cu prioritate, Înalta Curte va da eficiență dispozițiilor art. 248 alin. (1) din C. proc. civ., potrivit cărora:

"(1) Instanța se va pronunța mai întâi asupra excepțiilor de procedură, precum și asupra celor de fond care fac inutilă, în tot sau în parte, administrarea de probe ori, după caz, cercetarea în fond a cauzei."

Cu privire la excepția lipsei de interes în declararea recursurilor, Înalta Curte o va respinge, ca neîntemeiată, având în vedere că interesul procesual de a recura hotărârea primei instanțe este justificat în raport de prevederile art. 458 C. proc. civ., în condițiile în care prin sentința recurată s-a dispus anularea adreselor CRC nr. x/31.05.2019 și nr. P-39 din data de 06.04.2020 emise de pârâți, iar aceștia au fost obligați la decontarea sumei de 65.563 RON, reprezentând contravaloare servicii medicale, în favoarea reclamantului, soluție defavorabilă părților pârâte.

Cu privire la motivul de recurs invocat de recurenta-pârâtă Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 3 din C. proc. civ., Înalta Curte constată că se susține încălcarea competenței de ordine publică a altei instanțe, invocată în condițiile legii.

Sub acest aspect, Înalta Curte constată că în mod corect a reținut prima instanță că acțiunea dedusă judecății vizează refuzul nejustificat de rezolvare a unei cereri adresate casei de asigurări de sănătate în vederea rambursării sumelor plătite de asigurat, acțiune susceptibilă de a fi încadrată în prevederile art. 1 alin. (1) și art. 8 alin. (1) din Legea nr. 554/2004 și care, prin raportare la dispozițiile art. 10 alin. (1) din același act normativ, competența de soluționare a litigiilor privind actele administrative emise sau încheiate de autoritățile publice centrale, aparține curții de apel.

În acest context, Înalta Curte va respinge ca nefondat motivul de recurs întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 3 C. proc. civ.

Cu privire la fondul cauzei, recursurile declarate de atât de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, cât și Ministerul Apărării Naționale, vor fi analizate împreună, ca urmare a faptului că aceștia au același interes procesual, iar aspectele învederate prin memoriile de recurs vizează, în esență, aceleași critici de nelegalitate, fiind întemeiate pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Înalta Curte constată că potrivit acestui motiv, casarea unei hotărâri se poate cere când hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greșită a normelor de drept material. Prin intermediul acestui motiv de recurs poate fi invocată numai încălcarea sau aplicarea greșită a legii materiale. Hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greșită a legii atunci când instanța, deși a recurs la textele de lege aplicabile speței, fie le-a încălcat, în litera sau spiritul lor, adăugând sau omițând unele condiții pe care textele nu le prevăd, fie le-a aplicat greșit.

Sub acest aspect se invocă interpretarea greșită a dispozițiilor art. 248 din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, precum și faptul că ar fi existat posibilitatea efectuării unei intervenții de natura celei suportate de reclamant în instituția medicală privată, într-o unitate spitalicească din sistemul public de sănătate, însă pentru extirparea rinichiului intimatul-reclamant nu a solicitat și Spitalului Universitar de Urgență Militar Central Dr. Carol Davila Clinica de urologie un punct de vedere cu privire la o rezolvare alternativă a situației sale medicale, respectiv dacă la nivelul acestui spital se pot realiza intervenții minim invazive robotice folosind sistemul Da Vinci.

În cauza de față acest motiv nu este incident, având în vedere că interpretarea pe care prima instanță a dat-o dispozițiilor legale este corectă.

Potrivit dispozițiilor art. 248 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății:

"Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unitățile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt: i) asistența medicală la cerere".

De altfel, recurenții-pârâți confirmă posibilitatea de adresare a pacienților în rețeaua privată însă numai în situația în care serviciul medical în rețeaua sanitară a Ministerului Apărării Naționale nu ar fi fost posibilă.

Or, din datele concrete ale speței rezultă că intimatul-reclamant s-a adresat Spitalului Militar Timișoara unde a fost diagnosticat cu "tumoră uroteliană ureter stâng, rinichi stâng unic chirurgical, ureterostomie cutanată" și diagnostic secundar "tumoare malignă vezică urinară, insuficiență renală cronică nespecificată" și a primit recomandarea de extirpare a rinichiului stâng, însă intervenția chirurgicală la care a fost supus a fost efectuată în regim privat tocmai pentru că la unitatea sanitară de specialitate din Timișoara nu i s-au asigurat serviciile medicale necesare.

Înalta Curte, în acord cu prima instanță, constată că susținerile recurenților-pârâți în sensul că ar fi existat posibilitatea efectuării, într-o unitate spitalicească din sistemul public de sănătate, a unei intervenții de natura celei suportate de intimatul-reclamant în instituția medicală privată, este contrazisă de răspunsul emis de Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila" depus în dosarul de fond, din care rezultă că "până în luna martie 2019, în S.U.U.M.C. deși au fost efectuate cu succes multiple intervenții robotice prostatice, renale, ureterale, retroperitoneale, încă nu a fost abordată patologia vezicală. (...) Prin urmare, în perioada internării domnului A., existau posibilități tehnice și echipe competente pentru o astfel de intervenție, cu mențiunea că ar fi fost o primă intervenție robotică pe patologia vezicală, ceea ce ar fi presupus echipă mixtă. Întrucât în această unitate nu a fost efectuată o astfel de procedură, nu se poate emite un cost estimativ corespunzător".

Totodată, Înalta Curte va avea în vedere că, în calitate de asigurat în sistemul de asigurări de sănătate din România, intimatul-reclamant avea dreptul de a beneficia de servicii medicale performante care să-i asigure eficiența tratamentului indicat de medici, pentru salvarea vieții.

În cazul său, soluția optimă a reprezentat-o intervenția chirurgicală într-o unitate spitalicească privată din Romania, însă având în vedere că acest serviciu nu s-a putut realiza în sistemul public de sănătate, a fost nevoit să recurgă la serviciile unui furnizor privat și să suporte costul acestora, deși avea calitatea de asigurat în sistemul public de sănătate.

În acest sens, în mod corect a reținut prima instanță principiile redate în dispozițiile art. 34 alin. (1) și (2) din Constituție, potrivit cărora "Dreptul la ocrotirea sănătății este garantat. Statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei și a sănătății publice", se regăsesc și în Legea nr. 95/2006 la art. 7. Conform art. 3 coroborat cu art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006, "Protecția sănătății publice constituie o obligație a autorităților administrației publice centrale și locale, precum și a tuturor persoanelor fizice și juridice."

Potrivit Legii nr. 95/2006, în calitate de asigurat, (în înțelesul art. 222 alin. (1) lit. a), coroborat cu art. 224 lit. d) și n) din această lege), intimatul-reclamant avea dreptul de a-și alege furnizorul și servicii medicale, de a beneficia de pachetul de servicii de bază în mod nediscriminatoriu și de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățită fără contribuție personală. De asemenea, avea dreptul să beneficieze de servicii medicale de urgență, conform art. 230 alin. (2) lit. a), d), e) și i) din Legea nr. 95/2006.

Totodată, art. 219 alin. (3) din Legea nr. 95/2006 îl îndreptățea să aleagă liberă furnizorul pe servicii medicale, de medicamente și de dispozitive medicale, precum și să beneficieze de pachetul de servicii medicale de bază, în mod echitabil și nediscriminatoriu.

Concluzionând, Înalta Curte constată că în considerarea calității sale de asigurat, intimatul-reclamant era îndreptățit la restituirea întregului cost pe care l-a suportat cu serviciile medicale efectuate în perioada de internare în spital (05.03.2019 - 12.03.2019), respectiv, suma de 63.126 RON (costul intervenției chirurgicale) și suma de 2.437 RON (costul spitalizării).

Având în vedere considerentele de fapt și de drept expuse mai sus, Înalta Curte constată că în mod corect prima instanță a admis cererea dedusă judecății, hotărârea fiind dată cu interpretarea sau aplicarea corectă a normelor de drept material.

Pentru argumentele expuse, în temeiul art. 496 alin. (1) C. proc. civ., raportat la art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 544/2004, cu modificările și completările ulterioare, Înalta Curte va respinge excepția lipsei de interes a recursurilor și va respinge recursurile, ca nefondate.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge excepția lipsei de interes a recursurilor.

Respinge recursurile declarate de recurenții-pârâți Ministerul Apărării Naționale și Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești împotriva sentinței nr. 311 din 29 octombrie 2020, pronunțată de Curtea de Apel Timișoara, secția contencios administrativ și fiscal, ca nefondate.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 11 mai 2022.