ÎCCJ, Secția I civilă, Decizia nr. 256/2022

Ședința publică din data de 3 februarie 2022

Asupra cauzei de față, constată următoarele:

I. Circumstanțele litigiului:

Prin cererea înregistrată la 20 august 2018 pe rolul Curții de Apel Cluj, secția a III-a contencios administrativ și fiscal, fiind ulterior (prin sentința nr. 11 din 14 ianuarie 2019 pronunțată de Curtea de Apel Cluj) declinată competența de soluționare a cauzei în favoarea Tribunalului Cluj, reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj, în contradictoriu cu pârâții Casa de Asigurări de Sănătate Cluj și Casa Națională de Asigurări de Sănătate, a solicitat obligarea pârâtei la plata despăgubirilor aferente prejudiciului cauzat prin nedecontarea sumelor de bani corespunzătoare anilor 2015, 2016, 2017 și primului trimestru din 2018, prejudiciu în cuantum de 34.888.642,09 RON.

Prin sentința civilă nr. 622 din 19 decembrie 2019 pronunțată de Tribunalul Cluj, secția civilă, s-a admis excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtei Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

S-a respins cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca, în contradictoriu cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, ca fiind formulată împotriva unei persoane fără calitate procesuală pasivă.

S-a respins, ca neîntemeiată, cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Cluj.

Prin decizia nr. 170/A din 24 septembrie 2020 pronunțată de Curtea de Apel Cluj, secția I civilă a fost respins, ca inadmisibil, apelul incident declarat de intimata Casa de Asigurări de Sănătate Cluj împotriva sentinței civile nr. 622 din 19 decembrie 2019 a Tribunalului Cluj.

A fost respins, ca nefondat, apelul declarat de reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca împotriva aceleiași sentințe.

Împotriva deciziei nr. 170/A din 24 septembrie 2020 pronunțată de Curtea de Apel Cluj, secția I civilă, reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca a declarat recurs.

În cuprinsul motivelor de recurs, întemeiate în drept pe dispozițiile art. 488 pct. 8 C. proc. civ., recurentul-reclamant a arătat că hotărârea s-a dat cu încălcarea sau aplicarea greșită a normelor de drept material referitoare la finanțarea spitalelor și la decontarea serviciilor medicale - art. 205 și art. 255 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Nemulțumirea recurentului-reclamant rezultă, în principal, din aplicarea, pe care o apreciază ca fiind discriminatorie, a procentului de decontare a sumelor de 85% din valoarea serviciilor medicale, ajustarea sumei inițiale diminuând cu un procent semnificativ capacitatea de furnizare de servicii medicale de calitate, ajungându-se în prezent la situația în care să nu mai poată asigura o asistență medicală de calitate la nivel optim în cadrul spitalului.

Instanța de apel a reținut că contractul semnat cu Casa de Asigurări de Sănătate Cluj, prin care se prevede că se decontează sumele pentru serviciile medicale prestate în procentul de 85%, ar avea valoarea de lege, considerent pentru care nu s-ar putea deconta sumele peste acest procent.

Contrar acestei rețineri, recurentul-reclamant apreciază că este posibilă decontarea totală a chetuielilor (în procent de 100%), având în vedere că:

Menționează faptul că ilegalitatea bazată pe discriminare a rezultat odată cu administrarea probatoriului în dosar, iar discriminarea între spitale are drept temei art. 34 - referitor la sănătate - și art. 16 - vizând egalitatea - din Constituția României, ambele fiind motive de ordine publică ce pot fi invocate oricând, chiar și dacă nu au fost enunțate expres prin cererea introductivă.

În finalul cererii de recurs, recurentul-reclamant a arătat că refuzul decontării devine ilegal, încălcând principiul egalității în fața autorităților publice enunțat de art. 16 din Constituție și dreptul la sănătate prevăzut de art. 34 din Legea fundamentală, având în vedere că nedecontarea serviciilor afectează în mod direct și calitatea actului medical.

Dosarul a fost înregistrat pe rolul Înaltei Curți de Casație și Justiție, secția I civilă la 11 decembrie 2020.

La 15 februarie 2021 intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate a Județului Cluj a depus la dosar întâmpinare, comunicată, solicitând respingerea recursului ca nefondat.

La 26 august 2021 recurentul-reclamant a transmis prin e-mail răspuns la întâmpinare, solicitând respingerea apărărilor formulate de intimata-pârâtă și admiterea cererii de recurs astfel cum a fost formulată.

Raportul întocmit în cauză, în condițiile art. 493 alin. (2) și (3) C. proc. civ. a fost analizat în completul filtru, fiind comunicat părților.

Prin încheierea din 18 noiembrie 2021 completul de filtru a admis în principiu recursul.

II. Soluția și considerentele Înaltei Curți de Casație și Justiție:

Examinând decizia recurată, prin prisma criticilor formulate și prin raportare la actele și lucrările dosarului și la dispozițiile legale aplicabile, Înalta Curte constată că recursul declarat este nefondat, pentru considerentele ce urmează să fie expuse:

În speță, instanța de apel a reținut, cu referire la prevederile art. 195 și 246 din Legea nr. 95/2006, că relațiile dintre furnizorii de servicii medicale și casele de asigurări de sănătate se stabilesc pe bază de contract ce se încheie anual, iar determinarea contravalorii acestor servicii se face în baza actelor și a documentelor justificative stabilite prin contractul cadru. Această normă se regăsește și în H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, astfel cum a fost modificată prin H.G. nr. 205/2015, prevederea fiind reluată de art. 183 din contractul-cadru din 16 martie 2016 ce reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017.

Aspect de necontestat în cauză, între pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Cluj și reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj au fost încheiate mai multe contracte de furnizare servicii medicale spitalicești - contractul nr. x/2014, actul adițional nr. x/2015, contractul nr. x/2016, actul adițional nr. x/2017, contractul nr. x/2018 și actele adiționale ale acestuia.

În cuprinsul art. 14 din contractele încheiate între părți, s-a stipulat în mod expres că "efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere și nu atrage nicio obligație din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul". În acord cu aceste dispoziții din contract, pârâta și-a respectat obligațiile contractuale, în sensul că a plătit reclamantei sumele de bani cuvenite pentru serviciile medicale prestate în limitele stabilite prin contract. Or, contravaloarea prestării serviciilor medicale suplimentare peste limita valorică convenită de către părți nu poate fi pusă în sarcina pârâtei în lipsa unei mențiuni contractuale sau a unei prevederi legale în baza căreia aceasta să poată fi obligată la plată dincolo de clauzele contractuale.

Cu titlu prealabil, Înalta Curte constată că recursul conține, pe lângă critici de nelegalitate care se încadrează în prevederile art. 488 pct. 8 C. proc. civ., și critici de netemeinicie, respectiv referiri la modul în care trebuie coroborat probatoriul sau simple afirmații factuale, care nu pot face obiect de cenzură în cadrul recursului de față, întrucât motivele pentru care se poate cere casarea unei hotărâri sunt cele expres și limitativ prevăzute de art. 488 C. proc. civ.

Ca atare, doar problemele de drept a căror dezlegare este hotărâtoare pentru soluționarea litigiului apărut între recurentul-reclamant Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca - ca furnizor de servicii medicale - și intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Cluj - ca plătitor al acestor servicii - și care au fost deduse judecății vor fi supuse analizei.

Printr-o primă critică, subsumată dispozițiilor art. 488 pct. 8 C. proc. civ., recurentul-reclamant a susținut că hotărârea s-a dat cu încălcarea sau aplicarea greșită a normelor de drept material referitoare la finanțarea spitalelor și la decontarea serviciilor medicale, respectiv a art. 205 și art. 255 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Potrivit art. 205 din Legea nr. 95/2006, "decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face conform contractului de furnizare de servicii medicale, pe bază de documente justificative, în funcție de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate."

Art. 255 din aceeași lege dispune că:

"relațiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale, tehnologii și dispozitive asistive și casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acțiuni multianuale și se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract. În situația în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate și stipulate în acte adiționale."

În speță, astfel cum reiese din situația de fapt stabilită pe baza probatoriului administrat de către instanțele devolutive de fond și apel, pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Cluj și-a îndeplinit obligațiile asumate prin contractele încheiate cu reclamantul. Ceea ce s-a invocat de către reclamant a fost obligarea pârâtei la plata unor sume de bani peste prevederile contractuale, partea apreciind că are dreptul la decontarea sumelor pentru serviciile medicale prestate peste procentul de 85%. Obligarea pârâtei la plata acestor sume se solicită în virtutea obligațiilor consacrate legal, constituțional și convențional de finanțare a spitalelor din spitalul public și, respectiv, de asigurare a dreptului la sănătate al cetățenilor.

În acest context, Înalta Curte apreciază că instanța de apel în mod corect a avut în vedere aspectele care privesc executarea obligațiilor stabilite prin contractul cadru de prestări servicii medicale spitalicești încheiat între părți, potrivit dispozițiilor din Legea nr. 95/2006 și normelor metodologice emise în aplicarea prevederilor legale ce reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru perioada solicitată, respectiv dacă prestarea serviciilor medicale peste valoarea celor din contract s-a făcut cu respectarea procedurii legale prin acordul expres al părților contractante, prin negociere și acte adiționale, în limita fondurilor convenite ca sumă și structură, și dacă au fost prezentate documente justificative în acest sens.

Or, solicitarea recurentului-reclamant de a fi obligată intimata-pârâtă la achitarea sumei de bani indicate în petitul acțiunii peste prevederile contractuale nu are fundament contractual. Nici prin contractul cadru și nici prin actele adiționale încheiate ulterior nu s-au stipulat prevederi care ar putea conduce la concluzia că furnizorul de servicii medicale are dreptul de a beneficia din partea casei de asigurări de sănătate de decontarea contravalorii serviciilor medicale peste valoarea din contract.

Astfel cum în mod legal a reținut instanța de apel, câtă vreme finanțarea spitalelor publice se face în condițiile legii, iar legea (în sens general) prevede pentru situația reclamantului aplicarea unui procent de 85% în limitele căruia se asigură finanțarea, reclamantul nu poate pretinde încălcarea de către pârâtă a vreunei obligații legale sau contractuale. Câtă vreme actele normative care limitează în cazul reclamantului nivelul decontării nu au fost contestate, ele sunt valabile și își produc efectele.

Aceste contracte, care nu au desființate în vreun fel reprezintă legea părților - au putere de lege între părțile contractante în condițiile art. 1270 C. civ. și nu pot fi ignorate de instanța de judecată, efectele lor fiind în mod corect reținute de curtea de apel.

În atare situație, dat fiind că acțiunea recurentului-reclamant este una în răspundere civilă contractuală și date fiind clauzele contractuale anterior evidențiate, temeinicia pretențiilor acestuia a fost verificată de către instanța de apel în limita sumei convenite de părți prin contract.

Dacă s-ar primi punctul de vedere al recurentului-reclamant, în sensul că este îndreptățit la acordarea unei decontări peste procentul de 85%, chiar dacă o depășește pe cea prevăzută în contract și în actele adiționale, ar însemna să se încalce nu numai convenția părților pe acest aspect, dar să se creeze premisele ca, prin aplicarea acestui raționament în toate cauzele similare, să se ajungă la depășirea limitei fondului aferent asistenței medicale acordate în situații similare.

Înalta Curte apreciază că toate împrejurările semnalate de recurentul-reclamant referitoare la aplicarea neconcordantă, discreționară și discriminatorie a procentului de referință la suma contractată, nu pot constitui un temei pentru ignorarea clauzei prin care s-a convenit fără echivoc că aceasta nu va depăși valoarea prevăzută în contract.

Disfuncționalitățile pe care contractul încheiat într-un context legislativ dat le poate crea în sistemul medical nu pot fi corectate printr-o hotărâre judecătorească dată într-o acțiune întemeiată tocmai pe contract, cu încălcarea unor clauze, care nu au fost nici revocate mutual și nici anulate, așa cum se prevede în art. 1270 C. civ.

În ceea ce privește susținerile referitoare la obligația generală de finanțare a spitalelor publice în vederea asigurării furnizării unor servicii medicale de calitate la un nivel optim și dreptul la sănătate garantat de Constituție, se reține că dispozițiile cu valoare de principiu stabilite la nivel constituțional care ocrotesc drepturi fundamentale ale omului au primit o reglementare în legislația infraconstituțională, prin legi organice și ordinare, în care se statuează asupra condițiilor concrete de exercitare a obligațiilor corelative ale autorităților naționale, și prin care se instituie mecanismul de garantare a respectării acestora, de sancționare a neconformării și de acoperire a eventualelor prejudicii.

Prin urmare, nu se justifică, în cauză, aplicarea directă a Constituției, având în vedere că normele instituite prin aceste legi nu au fost declarate neconforme cu dispozițiile constituționale invocate. Mai mult, în speță, recurentul-reclamant s-a prevalat de dispozițiile ce reglementează răspunderea civilă contractuală, cu referire la un contract cadru încheiat în baza Legii nr. 95/2006, ce nu atrage însă, în situația dedusă judecății, decât analiza raportului juridic dintre părțile contractului.

Pentru considerentele expuse, constatând că instanța de apel a efectuat o corectă aplicare și interpretare a dispozițiilor legale, nefiind incidente dispozițiile art. 488 pct. 8 C. proc. civ., în temeiul art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte urmează a respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge, ca nefondat, recursul declarat de reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca împotriva deciziei nr. 170/A din 24 septembrie 2020 pronunțată de Curtea de Apel Cluj, secția I civilă.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 3 februarie 2022.