ÎCCJ, Secția I civilă, Decizia nr. 25/2022

Ședința publică din data de 19 ianuarie 2022

asupra cauzei de față, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Bistrița-Năsăud la data de 31.07.2013, reclamanta S.C. A. S.R.L., prin B. de insolvență C., în calitate de administrator judiciar, a solicitat, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Bistrița-Năsăud, obligarea acesteia la plata sumei de 2.992.537,01 RON reprezentând prejudiciu efectiv cauzat, cu cheltuieli de judecată.

În drept, acțiunea a fost întemeiată pe Legea nr. 95/2006, art. 998 și urm., art. 1073, art. 1075-1078, art. 1081-1086 C. civ. din 1864, art. 453 C. proc. civ.

La 23.08.2013, pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a județului Bistrița Năsăud a formulat cerere de chemare în garanție a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Prin sentința nr. 451/25.02.2014, Tribunalul Bistrița Năsăud, secția I civilă a admis excepția necompetenței materiale, invocată din oficiu. A declinat competența de soluționare a cererii de chemare în judecată în favoarea Curții de Apel Cluj, secția a II-a civilă, de contencios administrativ și fiscal.

Prin sentința nr. 206/21.05.2014, Curtea de Apel Cluj, secția a II-a civilă, de contencios administrativ și fiscal a admis excepția necompetenței materiale. A declinat competența de soluționare a cauzei în favoarea Tribunalului Bistrița Năsăud, secția I civilă. A constatat ivit conflictul negativ de competență și a suspendat din oficiu judecarea cauzei. A înaintat cauza Înaltei Curți de Casație și Justiție pentru soluționarea conflictului.

Înalta Curte de Casație și Justiție, secția de contencios administrativ și fiscal, prin decizia nr. 3126/03.07.2014, a stabilit competența de soluționare a cauzei în favoarea Tribunalului Bistrița Năsăud, secția civilă.

După reînregistrarea dosarului pe rolul tribunalului, reclamanta și-a precizat acțiunea, în sensul restrângerii pretențiilor inițiale și a solicitat obligarea pârâtei la plata următoarelor sume: 745.590,85 RON și 37.168,93 RON, reprezentând facturi acceptate la plată, dar neachitate, 1.149.627,55 RON reprezentând majorări de întârziere și penalități pretinse de furnizorii de medicamente, astfel cum rezultă din cererile de plată admise și înscrise în tabelul definitiv de creanțe.

Prin sentința nr. 291/F/02.08.2019, Tribunalul Bistrița-Năsăud, secția I civilă a admis, în parte, acțiunea; a obligat-o pe pârâtă la plata, către reclamantă, a sumei totale de 782.759,78 RON, reprezentând contravaloarea facturilor neachitate; a respins cererea reclamantei privind majorările de întârziere și penalitățile datorate furnizorilor de medicamente, ca neîntemeiată; a admis cererea de chemare în garanție formulată de Casa de Asigurări de Sănătate Bistrița-Năsăud în contradictoriu Casa Națională de Asigurări de Sănătate și a obligat-o pe chemata în garanție să asigure fondurile necesare plății de către pârâtă a sumei de 782.759,78 RON.

Prin decizia nr. 147/A/10.09.2020, Curtea de Apel Cluj, secția I civilă, a admis apelul declarat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinței tribunalului, pe care a schimbat-o în parte, în sensul că a admis excepția lipsei calității procesuale pasive a pârâtei Casa Națională de Asigurări de Sănătate; a respins cererea de chemare în garanție formulată de Casa de Asigurări de Sănătate Bistrița-Năsăud în contradictoriu Casa Națională de Asigurări de Sănătate, ca fiind formulată împotriva unei persoane lipsite de calitate procesuală pasivă; cu opinie majoritară, a respins apelul declarat de Casa de Asigurări de Sănătate Bistrița-Năsăud împotriva aceleiași sentințe; a menținut restul dispozițiilor sentinței apelate.

Împotriva acestei decizii a declarat recurs, întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 5,6,8 C. proc. civ., pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Bistrița-Năsăud.

Prin cererea de recurs, pârâta, în temeiul dispozițiilor art. 496 alin. (2) C. proc. civ., a solicitat admiterea recursului, casarea, în totalitate, a hotărârii atacate și trimiterea cauzei spre rejudecare, cu consecința respingerii acțiunii formulate de reclamantă.

Prin prisma motivului de casare prevăzut la art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurenta a susținut că decizia a fost dată cu încălcarea și aplicarea greșită a normelor de drept material.

În acest sens, a arătat că relațiile dintre părți se desfășoară pe bază de contract, drepturile și obligațiile părților semnatare fiind reglementate, atât prin intermediul clauzelor contractului, cât și prin numeroase reglementări speciale prevăzute de contractul-cadru aprobat prin H.G. nr. 262/2010, aplicabile în materie de asigurări sociale de sănătate și contractului dintre părți, la care furnizorul a achiesat prin semnarea acestuia.

A apreciat că aceleași reglementări impun Casei de Asigurări de Sănătate obligația de a efectua controlul serviciilor furnizate, iar furnizorul medical este obligat să permită efectuarea controlului și să pună la dispoziție toate documentele solicitate de către echipa de control, aplicabile fiind prevederile de la art. 7, art. 136 lit. f) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 262/2010 și de la pct. 1, 2 și 3 din Normele metodologice pentru stabilirea și recuperarea sumelor încasate necuvenit de la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate de către furnizorii de serviciile medicale, medicamente și dispozitive medicale, aprobate prin Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 178/2008, invocate atât la prima instanță, cât și în apel.

A susținut că aplicarea acestor prevederi legale la speță este esențială, prin toate apărările formulate în primă instanță și în motivele de apel arătând că neexecutarea propriei obligații, anume plata sumelor cerute la decontare, se datorează neîndeplinirii de către furnizor a obligațiilor sale contractuale, care a refuzat să justifice, la solicitarea sa, realitatea serviciilor prestate și raportate.

Astfel, recurenta a precizat că nu și-a asumat legalitatea plăților pentru sumele de achitat pentru prestarea unor servicii, deoarece nu s-a putut verifica concordanța dintre datele raportate la Casa de Asigurări de Sănătate Bistrița-Năsăud și cele din evidențele furnizorului, având în vedere faptul că intimata -reclamantă a refuzat să pună la dispoziție actele de evidență financiar-contabilă.

A învederat că nu au fost luate în considerare aceste apărări, iar absența acestei examinări a lipsit-o de mijlocul de apărare principal, ceea ce a condus la pronunțarea unei decizii cu ignorarea normelor de drept evocate.

În considerentele deciziei atacate, prin care se statuează în sensul că validarea facturilor prin acordarea vizei bun de plată a facturilor în valoare totală de 782.759,78 RON, că neregulile constatate de către pârâtă cu privire la modul de ținere a contabilității de către reclamantă exced cadrului procesual, că pentru perioada 01.01.2010 - 15.09.2010 acestea nu prezintă relevanță în cauză, întrucât facturile a căror contravaloare se solicită a fi plătite sunt ulterioare acestei date, vin în contradicție cu dispozițiile legale mai-sus menționate, care sunt incidente speței, ceea ce denotă că instanța de apel nu le-a aplicat speței ori le-a încălcat sau le-a aplicat greșit, consecință a unei interpretări eronate a legii.

Contrar statuărilor din decizie, validarea facturilor nu exclude obligația Casei de Asigurări de Sănătate de a efectua controlul serviciilor furnizate, în termenul legal de prescripție, fiind abilitată legal nu doar să blocheze anumite sume, ci și să recupereze sumele încasate nelegal de la Fondul Național Unic al Asigurărilor Sociale și de Sănătate de către furnizorul medical, dispozițiile legale mai-sus evocate (H.G. nr. 252/2010, Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 178/2008) conducând la această interpretare, așa cum a arătat în motivarea apelului.

A arătat că nu s-au cerut la verificare evidențele fiscale, contrar celor reținute în considerentele deciziei atacate, ci doar acele documente din contabilitatea firmei și evidențele legate de gestiunea cantitativ-valorică corectă și la zi cu privire la medicamentele furnizate asiguraților. Prin urmare, a subliniat că nu excedează cadrului procesual verificările care trebuiau efectuate: notele de intrare recepție a medicamentelor, facturile aferente pentru întreaga perioadă 01.01.2010 - 31.01.2011, interval în care se înscrie derularea contractului nr. x/2020, ultimul inventar, fișele produselor solicitate pentru întregul interval, iar nu doar în parte.

Toate cele menționate erau menite a verifica dacă există concordanță între datele din evidențele de la nivelul furnizorului cu cele din raportările depuse la CAS Bistrița-Năsăud și cerute la decontare, deoarece furnizorul are obligația legală și contractuală să le dețină și să le furnizeze, integral, pentru toată perioada, iar nu doar în parte, cum a fost cazul fișelor de produs pe care le-a prezentat doar pentru intervalul 16.09.2010-31.01.2011.

Recurenta a formulat critici și referitor la modul în care instanța de apel a abordat cele două categorii de sume, respectiv 37.169,93 RON și 74.5590,85 RON, considerând că sunt inutile, deoarece nu susțin justețea hotărârii în raport de prevederile de la pct. 1, 2 și 3 din Anexa 2 la Ordinul nr. 178/2008.

A precizat faptul că distincția dintre cele două sume nu exonerează furnizorul de medicamente de la obligația de a depune, spre verificare, documentele solicitate și, corelativ, nu exclude dreptul Casei de Asigurări de Sănătate de a refuza plata sumelor dacă furnizorul nu își respectă obligația, chiar dacă facturile au fost validate.

Considerentele vin în contradicție cu normele legale invocate de către CAS Bistrița-Năsăud, nu analizează proba administrată, nu stabilesc împrejurările esențiale ale speței și nu evocă toate reglementările legale incidente în speță și aplicarea lor la speță. Totodată, a apreciat că trimiterile la art. 99 din H.G. nr. 262/2010 nu acoperă situația din speța dedusă judecății, în sensul că furnizorul nu a prezentat la solicitare actele cerute în scopul verificării concordanței dintre datele prevăzute în raportările către Casa de Asigurări de Sănătate și cele din documentele primare existente la nivelul furnizorului.

În sprijinul aceleiași critici, recurenta a subliniat faptul că refuzul său de a achita sumele pretinse de intimata-reclamantă ar fi trebuit apreciat ca fiind legitim, din moment ce aceasta nu a prezentat actele financiar-contabile prin care să poată fi verificată realitatea furnizării serviciilor, prin prisma reglementărilor incidente în speță, respectiv H.G. nr. 262/2010 și Ordinul nr. 178/2008, astfel că nu și-a îndeplinit obligația de depunere a documentelor justificative.

În consecință, în opinia recurentei, sumele cerute nu pot fi achitate, întrucât reprezintă sume nejustificate.

De asemenea, a apreciat că, pe lângă greșita aplicare a legii de către instanță, din ignorarea argumentelor invocate se relevă și lipsa examinării în mod real a problemelor esențiale care i-au fost supuse.

Instanța de apel a analizat constatările expertizei doar din perspectiva stabilirii cuantumului sumelor rămase de achitat, de 782.759,79 RON, așadar din perspectiva pretențiilor invocate de către reclamanta - intimată, nu și din perspectiva apărărilor formulate de CAS Bistrița-Năsăud.

A făcut referire la obiectivul 6 al expertizei, care avea să lămurească dacă serviciile raportate spre decontare sunt reale, justificate și decontate și a consideră că expertiza a înglobat în conținutul său, tocmai obligația contractuală a intimatei-reclamante de a practica o evidență de gestiune cantitativ-valorică, corectă și la zi, conform art. 7 pct. 3 din contract, iar această obligație a reclamantei privește toate facturile și întreaga sumă, atât pentru 37.169,93 RON, cât și pentru 745.590,85 RON.

A mai susținut faptul că expertul a concluzionat în sensul că nu a găsit documentele financiar-contabile necesare, care să ateste că actele de evidență privind produsele din facturile depuse spre decontare sunt conduse în mod legal, respectiv au la bază documente care îndeplinesc calitatea de document justificativ care să facă dovada efectuării operațiunii ori a intrării în gestiune.

A apreciat recurenta că aceste documente ori lipsesc, ori nu au fost întocmite în conformitate cu legea, întrucât nu a fost răsturnată această prezumție prin proba contrară, așa cum a susținut în repetate rânduri în fața primei instanțe, prin notele scrise depuse pe parcursul ședințelor de judecată, dar neluate în considerare la instanța de fond și nici în apel unde au fost reiterate prin apelul formulat, ceea ce dovedește că instanța de control judiciar nu a examinat în mod real problemele esențiale care i-au fost supuse, reluând în mare parte concluziile instanței inferioare.

Astfel, recurenta a considerat că a fost lipsită de principalul mijloc de apărare, precum și de dreptul la un proces echitabil, prin neexaminarea cauzei în mod echitabil.

Ca atare, recurenta a precizat că, în aceste condiții, sumele pretinse de reclamanta-intimată rămân nejustificate, în raport cu prevederile legale incidente în materia asigurărilor sociale de sănătate care au fost invocate.

A apreciat că în considerente nu sunt evocate normele substanțiale care erau incidente și aplicarea lor la speță, referirea la temeiul prevăzut de art. 969 C. civ. și la Ordinul nr. 1792/2002 neacoperind acest viciu de nelegalitate, contractul dintre părți fiind supus, pe lângă reglementările de drept comun și multor reglementări speciale care au fost invocate atât la fond, cât și în apel.

De asemenea, a susținut faptul că toate acestea dovedesc că instanța nu a examinat în mod real problemele esențiale care i-au fost supuse și prevederile legale incidente, astfel că s-a prevalat de motive străine și care nu au legătură cu natura pricinii.

Recurenta a menționat faptul că sunt străine de natura pricinii considerentele prin care se face trimitere la soluțiile pronunțate de către organele de cercetare penală, instanța de apel arătând că în lipsa unei dovezi contrare celor reținute în ordonanța procurorului, pârâta nu a dovedit faptul că furnizarea medicamentelor și serviciilor nu a fost una reală.

A precizat că organele de cercetare nu au analizat dacă sumele care se cer la decontare se justifică cu documente care să confirme realitatea serviciilor prestate, astfel că argumentele instanței de apel nu susțin justețea hotărârii în raport cu dispozițiile legale aplicabile contractului dintre părți. Faptul că medicamentele au fost fizic vândute la asigurați nu înseamnă, implicit, că sumele cerute la decontare au la bază documente care îndeplinesc calitatea de document justificativ.

Astfel, potrivit recurentei, cercetările penale efectuate nu prezintă relevanță în procesul civil, în care a invocat că neplata sumelor rămase din facturi se datorează neexecutării obligațiilor proprii ale reclamantei. În acest sens, a arătat că, deși în dosarele nr. x/2011 și nr. y/2014 au fost dispuse soluții de clasare, aceasta nu a fost dispusă în baza art. 16 lit. a) C. proc. pen. (fapta nu există). Cu alte cuvinte, a considerat că faptele există în materialitatea lor, însă nu sunt prevăzute de legea penală ori nu au fost săvârșite cu vinovăția prevăzută de lege. A apreciat că inexistența vinovăției penale nu este o probă suficientă care să înlăture și existența vinovăției civile, care, dacă există, angajează răspunderea civilă pentru cea mai ușoară culpă civilă, potrivit art. 28 C. proc. pen.

De asemenea, a criticat faptul că probele administrate în procesul penal nu pot înlătura probațiunea administrată în cauza civilă, respectiv, expertiza pentru a verifica dacă părțile și-au îndeplinit obligațiile contractuale. A apreciat că obiectivul 6 al expertizei ar fi adus, dacă s-ar fi putut realiza, răspunsul în sensul că sumele cerute la decontare sunt justificate, dacă din analiza documentelor care trebuiau să fie prezentate, expertul ar fi ajuns la concluzia că produsele menționate pe facturi au la bază documente care îndeplinesc calitatea de document justificativ care să facă dovada efectuării operațiunii ori a intrării în gestiune.

În opinia recurentei, motivele de recurs dezvoltate se înscriu exigențelor pct. 8 și 6 ale art. 488 C. proc. civ.

Aceasta, întrucât, prin considerentele hotărârii instanța nu a stabilit împrejurările de fapt esențiale, nu a analizat probele administrate, expertiza și modul de ținere a contabilității, sub motiv că excedează cadrului procesual și nu evocă normele de drept substanțial incidente, referirile la art. 969 C. civ. și la Ordinul nr. 1792/2002 nefiind suficiente, ceea ce susține concluzia că instanța de apel nu a analizat, în mod real, chestiunile litigioase deduse judecății, prevalându-se de motive străine cauzei.

Recurenta a opinat în sensul că încălcarea ori aplicarea greșită a unor texte de lege reprezintă și un motiv de nelegalitate a hotărârii prin prisma încălcării regulilor de procedură prevăzute sub sancțiunea nulității potrivit art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., întrucât în soluționarea cauzei nu a fost respectat principiul egalității armelor în procesul civil.

A considerat că nu au fost luate în considerare circumstanțele cauzei în funcție de natura raporturilor contractuale și de particularitatea acestora, conferită de actele normative cu caracter special derogatorii de la normele cu caracter general prevăzute de C. civ. invocate de pârâtă și dovedite cu expertiza.

A arătat că principiul egalității reprezintă o garanție a dreptului la un proces echitabil și impune fiecărei părți să i se ofere posibilitatea rezonabilă de a-și susține cauza în condiții care să nu o plaseze într-o situație de net dezavantaj în raport cu adversarul, iar încălcarea sa are efecte în privința legalității hotărârii recurate.

Un alt motiv de nelegalitate pe care 1-a invocat îl reprezintă acela că din modalitatea de redactare a hotărârii se observă o contradicție între dispozitiv și minută. A criticat că dispozitivul hotărârii nu este identic cu minuta întocmită la 10.09.2020, menționând că dispozitivul trebuie să fie o copie fidelă a minutei întocmite conform art. 401 C. proc. civ., care este evidențiată în sistemul informatic potrivit Regulamentului de ordine interioară a instanțelor de judecată, care prevede, la art. 81 alin. (1), că înregistrările în registre și condicile prevăzute la art. 83 din Regulament se țin de regulă în sistem informatizat.

Înalta Curte, înregistrând dosarul ca recurs, a procedat, la data de 13.05.2021, la întocmirea raportului asupra admisibilității în principiu a recursului.

Completul de filtru C3, constatând că raportul întrunește condițiile art. 493 alin. (3) C. proc. civ., a dispus, prin rezoluția de la aceeași dată, comunicarea raportului părților, pentru ca acestea să depună puncte de vedere conform dispozițiilor art. 493 alin. (4) C. proc. civ.

Recurenta a formulat punct de vedere la raport prin care a solicitat ca recursul să fie declarat admisibil și să fie admis, cu consecința casării hotărârii atacate și trimiterea cauzei spre rejudecare.

Intimata-reclamantă a formulat punct de vedere la raport prin care a învederat că recursul este, în principal, nul pentru neîncadrare, iar în subsidiar, nefondat, întrucât recurenta nu a urmat nicio procedură legală instituită prin actele normative a căror inaplicare sau aplicare greșită a invocat-o.

Prin întâmpinarea formulată la data de 08.01.2021, în termen legal, intimata-reclamantă A. S.R.L., prin lichidator judiciar B. a solicitat respingerea recursului și menținerea deciziei atacate.

Prin întâmpinarea formulată la data de 21.01.2021, în termen legal, intimata chemată în garanție Casa Națională de Asigurări de Sănătate a solicitat a se menține, în parte, decizia curții de apel prin care s-a respins cererea de chemare în garanție, să se admită recursul pârâtei și, pe fondul cauzei, să se respingă acțiunea.

Recurenta Casa de Asigurări de Sănătate Bistrița Năsăud a formulat răspuns la întâmpinarea intimatei-reclamante prin care a solicitat înlăturarea apărărilor din actul procedural menționat.

II. Soluția și considerentele Înaltei Curți de Casație și Justiție

Examinând recursul declarat de partea pârâtă, Casa Națională de Asigurări de Sănătate Bistrița-Năsăud, Înalta Curte constată următoarele:

- este fondată critica potrivit căreia hotărârea recurată nu cuprinde în considerente dovada examinării apărărilor de fond ale părții pârâte și a normelor de drept invocate ca fiind aplicabile raportului juridic dedus judecății, întemeiată pe dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.

Astfel, dispozițiile art. 255 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 prevăd că "Relațiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acțiuni multianuale și se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract. În situația în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate și stipulate în acte adiționale" iar cele ale alin. (6) că "Furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale au obligația de a pune la dispoziția organelor de control ale caselor de asigurări documentele justificative și actele de evidență financiar-contabilă privind sumele decontate din fond."

În aplicarea dispozițiilor legale arătate a fost aprobat Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale din sistemul asigurărilor speciale de sănătate, prin H.G. nr. 262/2010, Anexa I, și Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, prin Ordinul nr. 178/2008.

Așadar, desfășurarea raporturilor juridice dintre casele județene de asigurări de sănătate și furnizorii de medicamente și servicii medicale se poate realiza doar pe cale contractuală și sunt supuse controlului în cadrul normativ adoptat în acest scop.

În speță, potrivit constatărilor de fapt ale instanțelor de fond, părțile litigante au încheiat Contractul nr. x/2010 de furnizare de medicamente cu sau fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, precum și a unor materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor incluși în unele programe naționale de sănătate în scop curativ, în cadrul sistemului de sănătate și că acest contract a fost reziliat de partea pârâtă la data de 2 martie 2011, în temeiul dispozițiilor clauzei prevăzute la art. 16 lit. j).

Clauza contractuală menționată statua asupra posibilității rezilierii pentru refuzul furnizorului de medicamente de a pune la dispoziția organelor de control ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și ale caselor de asigurări de sănătate acele de evidență-financiar-contabilă a medicamentelor și/sau materialelor sanitare eliberate conform contractelor încheiate și documentele justificative privind sumele decontate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.

Or, deși instanța de apel a reținut corect temeiul contractual al pretențiilor deduse judecății și situația de fapt care a condus la rezilierea contractului, considerentele hotărârii recurate relevă examinarea pretențiilor deduse judecății nu din perspectiva clauzelor contractuale pretins a fi fost încălcate și a cadrului legal special în care contractul a fost încheiat, ci în raport de alte motive de drept.

Anume, instanța de apel a reținut temeinicia pretențiilor în aplicarea normelor de drept prevăzute în Ordinul nr. 1792/2002 pentru aprobarea Normelor metodologice privind angajarea, lichidarea, ordonanțarea și plata cheltuielilor instituțiilor publice, precum și organizarea, evidența și raportarea angajamentelor bugetare și legale (în ceea ce formalitatea "bun de plată") și, respectiv, prin evaluarea efectelor în procesul pendinte a statuărilor din Ordonanțele penale din 07.06.2016 și 14.07.2014 emise Parchetului de pe lângă Tribunalul Bistrița-Năsăud în dosarele penale nr. x/2011 și nr. y/2014 (în ceea ce privește realitatea furnizării medicamentelor și serviciilor pentru care au fost validate de către parte pârâtă documentele de plată), aspecte care vor face obiectul analizei cu ocazia examinării criticii de nelegalitate întemeiate pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

În atare condiții, considerentele decizorii ale hotărârii, deși evidențiază argumentele pentru care instanța de apel a pronunțat soluția, nu furnizează părții pârâte dovada examinării efective a mijloacelor, argumentelor și probelor invocate în apărare prin care a pretins că nu datorează despăgubiri, justificat de nerespectarea de către partea reclamantă a clauzelor contractuale și a obligațiilor legale care îi reveneau în calitate de furnizor de servicii medicale.

O atare omisiune este esențială întrucât motivarea hotărârii este una dintre garanțiile dreptului la un proces echitabil și reprezintă, deopotrivă, o premisă a exercitării corespunzătoare de către instanța ierarhic superioară a atribuțiilor de control judiciar, omisiune care atrage casarea, în temeiul motivului de nelegalitate prevăzut de dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.

- este fondată critica potrivit căreia hotărârea recurată a fost pronunțată cu încălcarea dispozițiilor art. 969 C. civ. și a normelor de drept care reglementează raporturile juridice intervenite între casele de asigurări de sănătate și furnizorii de servicii medicale, medicamente și alte dispozitive medicale, subsumată dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Lucrările dosarului evidențiază că partea reclamantă, prin cererea dedusă judecății, a pretins obligarea părții pârâte la plata sumei totale de 782.759,78 RON, reprezentând contravaloarea medicamentelor din prescripțiile medicale care au fost eliberate beneficiarilor în condițiile contractuale, pentru care a emis facturi care au fost refuzate nejustificat la plată de partea pârâtă.

Prin considerentele decizorii ale hotărârii recurate, instanța de apel a reținut că dispozițiile pct. 2 din Ordinul nr. 1792/2002 prevăd că prin acordarea de către ordonatorul de credite a vizei "bun de plată" pe facturile transmise spre decontare se confirmă că bunurile au fost recepționate și că au fost înregistrate în gestiune și în contabilitate, respectiv se atestă că serviciul a fost efectuat corespunzător de către furnizor.

În aplicarea normei de drept menționate și în interpretarea art. 99 alin. (1) lit. g) și lit. v) din H.G. nr. 262/2010, instanța de apel a statuat că atâta timp cât partea pârâtă a acordat viza "bun de plată" facturilor în valoare totală de 782.759,78 RON primite spre decontare, a confirmat, astfel, corectitudinea serviciilor medicale prestate de partea reclamantă, precum și a documentelor justificative înscrise în borderouri, caz în care refuzul de plată fundamentat pe neîndeplinirea de către partea reclamantă a obligațiilor contractuale nu este justificat.

Statuând în sensul celor arătate, instanța de apel a ignorat împrejurarea că raporturile dintre casele de asigurări de sănătate și furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și decontarea sumelor de bani aferente acestora se realizează în baza contractelor încheiate de părți în cadrul normativ special edictat în acest scop, contracte obligatorii potrivit art. 969 din vechiul C. civ.

Or, în ceea ce privește acordarea vizei "bun de plată", clauza prevăzută la art. 11 alin. (3) din contractul nr. x/2010 prevede că este rezultatul verificării facturilor și borderourilor centralizatoare iar dispozițiile art. 102 alin. (7) din H.G. nr. 262/2010 statuează că acordarea vizei menționate de către casa de asigurări de sănătate se face ca urmare a verificării facturilor și a borderourilor centralizatoare, în condițiile respectării prevederilor art. 99 lit. g) și v).

Dispozițiile art. 99 lit. g) și v) din H.G. nr. 262/2010 prevăd obligațiile furnizorilor de medicamente evaluați și nu fundamentează interpretarea reținută în considerentele hotărârii recurate, potrivit căreia acordarea vizei "bun de plată" ar atesta că eliberarea medicamentelor a fost efectuată corespunzător de partea pârâtă, adică cu respectarea clauzele contractuale și a obligațiilor legale ce îi incumbă.

Anume, art. 99 alin. 1it. g prevede obligația furnizorilor de medicamente să întocmească și să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor (…), precum și a materialelor sanitare specifice (…) - factură, borderou-centralizator, prescripții medicale, cu înscrierea numărului de ordine al bonului fiscal și a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele și materialele sanitare specifice (…), în condițiile stabilite prin norme.

În partea finală statuează că sumele prevăzute în factură și medicamentele și materialele sanitare din documentele justificative însoțitoare, prezentate caselor de asigurări de sănătate de furnizorii de medicamente în vederea decontării acestora, trebuie să corespundă cu datele raportate conform prevederilor lit. v).

La art. 99 lit. v) se arată că furnizorii de medicamente au obligația să transmită caselor de asigurări de sănătate, în format electronic, medicamentele și materialele sanitare eliberate conform machetei și la termenele prevăzute în norme.

Rezultă că viza "bun de plată" acordată de casele de asigurări de sănătate semnifică efectuarea de verificări sub aspectul cerințelor formale ale facturilor și documentelor din borderourilor centralizatoare și nu aceea atribuită de partea reclamantă și reținută greșit de instanța de apel, de dovadă a prestării de către furnizor a serviciilor medicale în condițiile contractuale asumate.

În ceea ce privește respectarea de furnizor a obligațiilor contractuale și statuarea asupra concordanței dintre datele prevăzute în raportările făcute de furnizor către casa de asigurări de sănătate și cele din documentele primare existente la nivelul acestuia, normele de drept speciale prevăd că se verifică în cadrul controalelor efectuate de casele de asigurări de sănătate în conformitate cu normele de drept speciale.

În acest sens sunt dispozițiile art. 6 alin. (4) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, potrivit cărora:

"Controlul privind respectarea obligațiilor contractuale ale furnizorilor se organizează și se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care aceștia se află în relații contractuale".

În acest scop, prin art. 7 alin. (1) din Contractul-cadru, s-a prevăzut obligația furnizorilor de a pune la dispoziția organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate toate documentele justificative care atestă furnizarea serviciilor efectuate și raportate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, refuzul urmând a fi sancționat conform legii și putând conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de serviciu iar în contractele încheiate a fost înserată clauza privind obligația furnizorului să practice o evidență de gestiune cantitativ valorică, corectă și la zi.

Totodată, la pct. 1 din Anexa 2 a Ordinului nr. 178/2008 se prevede că furnizorii se supun, în termenul prevăzut de lege, controlului în scopul verificării concordanței dintre datele prevăzute în raportările către casele de asigurări de sănătate și cele din documentele primare existente la nivelul furnizorilor de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale iar la art. 136 lit. f) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 262/2010 că obiect al controlului îl constituie actele de evidență financiar-contabilă ale serviciilor medicale furnizate conform contractelor încheiate și documentele justificative privind sumele decontate din Fond.

Rezultă că dezlegarea dată de instanța de apel efectelor vizei "bun de plată" pe facturile primite spre decontare de la pârâtă este rezultatul, pe de o parte, al aplicării greșite raportului juridic dedus judecății a dispozițiilor pct. 2 ale Ordinului nr. 1792/2002 și, pe de altă parte, a interpretării eronate a dispozițiilor art. 99 alin. (1) lit. g) și lit. v) din H.G. nr. 262/2010.

Ca atare, cum, în materia furnizării de servicii medicale, acordarea vizei menționate este rezultatul verificării formale a facturilor și borderourilor centralizatoare, instanța de apel avea a analiza dacă refuzul de plată este sau nu justificat din perspectiva apărărilor formulate de părți cu observarea clauzelor contractuale și a cadrului legal special aplicabil acestor contracte.

În ceea ce privește suma de suma de 37.168,93 RON, instanța de apel a statuat asupra temeiniciei pretenției și în considerarea conduite părții pârâte pe parcursul derulării contractului nr. x/2010 în privința sumelor de bani datorate peste plafonul legal pentru medicamente a căror eliberare nu a fost contestată.

Anume, s-a reținut că pentru "produsele furnizate cu depășirea fondurilor alocate, după validarea pentru plată, se solicita o rectificare bugetară, iar ulterior suplimentării fondurilor, aceste sume erau decontate", fapt probat cu actele adiționale încheiate de părți.

S-a argumentat și că nu poate fi reținută o așa-zisa culpă a reclamantei care ar fi avut posibilitatea verificării depășirii plafonului, justificat de împrejurarea că obligația de informare a părții reclamante cu privire la momentul epuizării fondurilor alocate nu era prevăzută prin contract.

Statuând în sensul celor arătate, instanța de apel a făcut aplicarea greșită a principiului forței obligatorii a contractului prevăzut de 969 din vechiul C. civ., în condițiile în care părțile, prin clauza prevăzută la art. 8 alin. (2) din contractul nr. x/2010, prin acordul lor de voință, au stipulat expres că decontarea contravalorii medicamentelor se face în limita fondurilor aprobate cu această destinație.

În atare condiții, nu pot fi pretinse plăți peste valoarea contractului și nici nu pot fi opuse uzanțe, practici care ar fi existat anterior în relațiile dintre acestea, întrucât prin acest fapt se tinde la o modificare unilaterală a convenției de către una dintre părți, ceea ce nu este permis.

Sub acest aspect, normele de drept prevăzute de art. 255 alin. (1) teza finală din Legea nr. 95/2006 și de art. 98 alin. (3) din H.G. nr. 262/2010 sunt precise și prevăd posibilitatea modificării clauzelor contractuale doar prin negociere și consemnarea în acte adiționale (cum, de altminteri, s-a procedat în situațiile exemplificate), ceea ce nu s-a susținut în procesul pendinte în legătură cu suma de 37.168,93 RON.

În ceea ce privește suma de suma de 745.590,85 RON, instanța de apel a reținut că soluția se impune și în considerarea realității furnizării medicamentelor și serviciilor pentru care au fost validate de către pârâtă documentele de plată, fapt constatat prin Ordonanțele din 07.06.2016 și 14.07.2014 emise în dosarele nr. x/2011 și nr. y/2014 ale Parchetului de pe lângă Tribunalul Bistrița-Năsăud.

Statuând astfel, instanța de apel a ignorat, din nou, temeiul contractual al pretențiilor deduse judecății, respectiv faptul că partea pârâtă s-a apărat în procesul pendinte în sensul că neexecutarea obligației de plată a contravalorii medicamentelor ce îi incumba potrivit art. 8 alin. (2) din contract s-a datorat neîndeplinirii de către partea reclamantă a obligațiilor statuate în sarcina sa prin art. 7 alin. (3) din contract (de a ține o evidență de gestiune cantitativ valorică) respectiv, la art. 7 alin. (1) din Contractul-cadru (de a pune la dispoziția organelor de control documentele justificative și actele de evidență financiar-contabilă privind sumele de bani pretinse), și nu în sensul analizat de instanța de apel, anume că serviciile medicale prestate de furnizor nu ar fi fost reale, ci fictive.

În atare condiții, argumentul reținut în considerente, potrivit căruia, în lipsa unei dovezi contrare celor reținute în ordonanțele procurorului, în procesul pendinte se poate prezuma că partea pârâta nu a dovedit că eliberarea medicamentelor nu ar fi fost reală, nu fundamentează soluția și nu justifică omisiunea instanței de apel de a verifica, în limitele învestirii, modul de executare a clauzelor contractuale și a obligațiilor legale de către părțile litigante.

De altminteri, învestită fiind cu judecata unei acțiuni în despăgubire având ca temei răspunderea contractuală, instanța civilă, în aplicarea art. 28 teza a II-a C. proc. pen., nu era ținută de constatările din ordonanțele de clasare pronunțate în dosarele penale nr. x/2011 și nr. y/2014 (expuse pe larg în considerente) în care au fost efectuate cercetări sub aspectul săvârșirii infracțiunilor de abuz în serviciu, tentativă la înșelăciune și uz de fals, fals intelectual, fals în înscrisuri sub semnătură privată de către personalul medical, administratorul părții reclamante ori angajații acesteia.

Concluzia se impunea cu atât mai mult cu cât în cuprinsul actelor de urmărire penală s-a consemnat faptul că verificările au vizat realitatea emiterii prescripțiilor medicale (de către medici), a vânzării medicamentelor prescrise (de către personalul farmaciilor) și a remiterii acestora către beneficiari (unii contestând primirea), nu pretinse nereguli săvârșite de partea reclamantă în ținerea contabilității ori lipsa evidențierii în stoc ori în gestiune a acestora.

În atare condiții, în raport de temeiul juridic al pretențiilor deduse judecății, statuarea asupra faptului remiterii medicamentelor indicate în prescripțiile medicale, astfel cum s-a arătat, nu era suficientă pentru a fundamenta soluția, ci era necesar a se verifica dacă achiziționarea și eliberarea respectivelor medicamente de către furnizor s-a realizat cu respectarea clauzelor contractuale și a obligațiilor prevăzute de normele de drept speciale care reglementează această activitate și care reprezintă, deopotrivă, fundamentul decontării lor din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.

Așa fiind, probele administrate în procesul penal puteau fi examinate de instanța civilă în măsura în care le aprecia a fi utile cauzei, însă prin coroborare cu probele administrate în procesul pendinte și cu observarea pretențiilor deduse judecății, întemeiate pe răspunderea civilă contractuală.

Anume, instanța de apel avea a examina în legătură cu respectivele medicamente, în condiții de contradictorialitate și cu respectarea dreptului fiecărei părți de a-și prezenta probele și apărările, elementele de fapt esențiale ale cauzei relative la existența (realitatea) documentelor justificative și a actelor de evidență financiar-contabilă privind sumele de bani a căror decontare din fond se solicită (inclusiv, concordanța datelor din documente primare cu cele din raportările făcute pentru decontare) și a statua argumentat, prin raportare la clauzele contractuale și cadrul normativ special, asupra pretențiilor deduse judecății.

În acest context al analizei, se impune observația că în condițiile în care se afirmă că sumele blocate la plată reprezintă contravaloarea prescripțiilor medicale prezentate spre decontare pentru perioada 01.07.2010-28.02.2011 (emise pentru afecțiuni cronice, boli psihice, G15 și demențe G16), aprecierea instanței de apel privind lipsa de relevanță a documentele justificative și a actelor de evidență financiar-contabilă pentru perioada 1.01.2010-15.09.2010, sub motiv că facturile a căror contravaloare se solicită a fi plătite sunt ulterioare acestei date, nu este fundamentată și se impune a fi reevaluată.

Așa fiind, pentru considerentele arătate, în temeiul dispozițiilor art. 496 alin. (1) C. proc. civ., constatând incidența motivelor de casare prevăzute de dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 6 și 8 C. proc. civ., Înalta Curte va admite recursul declarat de partea pârâtă, va casa, în parte, decizia recurată și va trimite cauza spre rejudecarea apelului declarat de partea pârâtă.

În rejudecare, instanța de trimitere urmează a examina pretențiile de despăgubire prin raportare la drepturile și obligațiile părților decurgând din încheierea contractului de furnizare de medicamente și de materiale sanitare nr. 66/03.05.2010 în cadrul sistemului de asigurări de sănătate, cu luarea în considerare a dezlegărilor date problemelor de drept prin prezenta decizie.

Având în vedere că neconcordanța dintre mențiunile consemnate în minută și cele consemnate în dispozitivului hotărârii recurate se regăsește în partea în care aceasta a fost casată și care, potrivit dispozițiilor art. 500 alin. (1) C. proc. civ., nu mai are nicio putere, Înalta Curte reține că nu se mai justifică analizarea criticii de nelegalitate formulată sub acest aspect de partea pârâtă, critică subsumată dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate Bistrița-Năsăud împotriva deciziei nr. 147/A din 10 septembrie 2020 a Curții de Apel Cluj, secția I civilă.

Casează în parte decizia și trimite cauza spre rejudecarea apelului declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Bistrița-Năsăud.

Menține celelalte dispoziții ale deciziei.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică astăzi, 19 ianuarie 2022.