ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 2693/2021

Ședința publică din data de 23 aprilie 2021

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, prin sentința nr. 5549 din 28 decembrie 2018, a admis contestația formulată de reclamantul Spitalul Universitar de Urgență Elias, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, a anulat decizia nr. 12358/11.01.2018 a F.G.A., a obligat pârâtul către reclamant la plata sumei de 1045,90 RON și cheltuieli de judecată în sumă de 155 RON, reprezentând taxă judiciară de timbru.

Împotriva hotărârii instanței de fond pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților a declarat recurs.

Recursul este întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

După prezentarea situației de fapt, în motivarea recursului se arată că, în cauză, creanța pe care o are spitalul nu rezultă dintr-un raport de asigurare.

F.G.A. efectuează plăți din disponibilitățile sale către creditorii de asigurări - deținători ai unei/unor creanțe de asigurare, conform art. 4 alin. (1) lit. a) și lit. b) din Legea nr. 213/2015.

Legea condiționează plata creditorului de asigurări de existența unei creanțe de asigurare în patrimoniul acestuia.

Or, este evident că unitățile spitalicești nu sunt deținătoare de creanțe de asigurare, în condițiile în care aceste creanțe sunt definite în mod expres de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.

Atât Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiară, falimentul, dizolvarea și lichidarea voluntară în activitatea de asigurări republicată, cu modificările ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c), cât și art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, definește creanța de asigurare ca fiind creanța creditorilor de asigurare rezultată dintr-un contract de asigurare.

F.G.A. garantează plata despăgubirilor cuvenite ca urmare a existenței valabile a unui contract de asigurare, facultative și/sau obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015, și nu din alte raporturi juridice, care reprezintă/pot reprezenta creanțe chirografare și nu de asigurări.

Mai mult decât atât, creanțele deținute de Fondul de Garantare a Asiguraților au fost catalogate drept creanțe de asigurări de către legiuitor, printr-o dispoziție expresă, respectiv art. 267 alin. (2) din Legea nr. 85/2014, fiind practic asimilate creanțelor de asigurare definite expres și limitativ ca fiind doar cele izvorâte dintr-un contract de asigurare.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acțiune în pretenții civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoană păgubită prin vătămare corporală sau deces, ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Între fapta conducătorului auto vinovat de producerea accidentului și cheltuielile efective făcute în asigurarea asistenței medicale a victimei accidentului nu există o relație cauzală directă, cheltuielile pretinse de spital fiind consecința acordării asistenței și a îngrijirilor medicale către persoana vătămată, în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de aceasta, și nu urmarea directă a accidentului rutier.

Prin urmare, furnizorii de servicii medicale - Spitalul în cauza de față - a furnizat asistența medicală în temeiul contractului de asigurare medicală de sănătate pe care Casa de asigurare de sănătate îl are încheiat cu victima accidentului rutier, iar în temeiul acestui contract poate solicita, prin subrogare în locul Casei de sănătate, contravaloarea cheltuielilor efectuate și nu în temeiul contractului RCA al vinovatului de producerea accidentului.

Astfel, nici asigurătorul de răspundere civilă auto nu face parte din categoria vizată de dispozițiile art. 320 (art. 313 în reglementarea anterioară) din Legea 95/2006, așa cum a fost modificată prin O.U.G. nr. 150/2002, potrivit cu care persoanele care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sănătății altei persoane, răspund potrivit legii și sunt obligate să suporte cheltuieli ocazionate cu asistența medicală acordată.

Or, în baza art. 320 din Legea nr. 95/2006, unitățile spitalicești vor putea obține (în măsura în care dovedesc că suma respectivă a fost decontată de Casa de asigurări de sănătate) o creanță ce nu reprezintă creanța de asigurări (noțiune definită explicit de dispozițiile art. 4 din Legea nr. 213/2015), ci o creanță împotriva persoanei vinovate de producerea vătămării, care însă nu deține o creanță de asigurare.

Unitatea medicală nu este îndreptățită să solicite direct despăgubiri de la F.G.A., urmând procedura necontencioasă de plată în fața F.G.A., decât dacă are calitatea de asigurat.

În interpretarea și aplicarea unitară a dispozițiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, prin decizia nr. 22/2017 Înalta Curte de Casație și Justiție (Complet RIL) a admis recursul în interesul legii formulat de Colegiul de conducere al Curții de Apel Constanta, și a stabilit după cum urmează:

"În interpretarea și aplicarea unitară a dispozițiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, persoana care a suferit o vătămare corporală prin fapta altuia nu poate fi obligată, către furnizorul de servicii medicale, la plata cheltuielilor de spitalizare și tratament medical de care a beneficiat în cadrul unității medicale respective, potrivit legii, în limitele pachetului de bază ori minimal, după caz, în situațiile în care autorul vătămării nu a fost identificat sau persoana vătămată nu a formulat sau și-a retras plângerea prealabilă ori a intervenit împăcarea părților.

În interpretarea și aplicarea acelorași dispoziții legale, autorul vătămării poate fi chemat în judecată, pe cale civilă separată, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare și tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată, în limitele pachetului de bază ori minimal, în situația în care acesta nu răspunde penal, întrucât a intervenit împăcarea părților."

Răspunderea asigurătorului este una contractuală, în baza contractului de asigurare al cărui conținut (obiect, valabilitate, drepturi și obligații ale părților) este reglement de Normele aprobate prin ordinul CSA 5/2010.

Prin art. 49 pct. 1 lit. d) se dispune asupra cheltuielilor prilejuite de accident și care au legătură cu starea de sănătate a victimei accidentului, astfel asigurătorul în calitate de contractant despăgubește eventualele cheltuieli prilejuite de accident (cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, de tratament, de spitalizare, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentație suplimentară conform prescripțiilor medicale) probate cu documente justificative și care nu sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările în vigoare.

Astfel, reiese faptul că legiuitorul a creat o excepție de despăgubire în ceea ce privește societatea de asigurare fără să excludă instituția răspunderii delictuale care se aplică în continuare pentru persoana răspunzătoare de producerea prejudiciului.

Prin urmare, contractul de asigurare de răspundere civilă auto acoperă cheltuielile prilejuite de accident cu excepția celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale, plata acestora făcându-se însă în condițiile art. 2226 din noul C. civ.

În susținerea recursului sunt redate texte de lege incidente pricinii și practică judiciară.

Intimatul Spitalul Universitar de Urgență Elias a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

Analizând sentința atacată, prin prisma criticilor formulate de recurentă, a apărărilor expuse în întâmpinarea intimatului, Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat.

Pentru a ajunge la această soluție instanța a avut în vedere considerentele în continuare arătate.

Din actele și lucrările dosarului rezultă că prin decizia nr. 12358/11.01.2018 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților a fost respinsă cererea de plată formulată reclamantul Spitalul Universitar de Urgență Elias privind suma de 1045,90 RON reținându-se că petentul nu are calitatea de creditor de asigurare, iar creanța invocată de acesta nu izvorăște dintr-un contract de asigurare.

Înalta Curte are în vedere faptul că prin sentința penală nr. 52/24.02.2015, pronunțată de Judecătoria Buftea în dosarul nr. x/2014, definitivă la data de 10.06.2015, s-a admis acțiunea formulată de reclamant și a fost obligată pârâta S.C. A. S.A. la plata sumei de 1045,90 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate părții civile B..

S-a reținut că la data de 28.06.2012 a avut loc un accident de circulație, din culpa conducătorului autovehiculului cu numărul de înmatriculare x- C., asigurat RCA la data evenimentului la S.C. A. S.A., precum și împrejurarea că accidentul rutier a avut drept urmare, printre altele, vătămarea numitului B., cheltuielile de spitalizare fiind suportate de Spitalul Universitar de Urgență Elias.

Întrucât societatea de asigurări S.C. A. S.A. a intrat în faliment, reclamantul s-a adresat cu cerere de plată către Fondul de Garantare a Asiguraților,.

Potrivit dispozițiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015:

"b) creditorii de asigurări sunt, după caz:

(i) persoana asigurată - persoana fizică sau juridică aflată în raporturi juridice cu asigurătorul debitor prin încheierea contractului de asigurare;

(ii) beneficiarul asigurării - terța persoană căreia, în baza legii sau a contractului de asigurare, asigurătorul debitor urmează să îi achite sumele cuvenite ca urmare a producerii riscului asigurat;

(iii) persoană păgubită (în cazul asigurării de răspundere civilă) - persoana îndreptățită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă;".

Înalta Curte constată că instanța de fond în mod corect a apreciat că, în cauză, sunt întrunite condițiile prevăzute de lege pentru a fi acordate despăgubirile în cuantumul solicitat de reclamant.

Astfel, în acord cu cele reținute de instanța de fond, Înalta Curte constată că la art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanțele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanțele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru acești creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanțe de asigurări creanțele Fondului de garantare, precum și primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operațiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului;", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanței de asigurare aceeași definiție, respectiv "creanțele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru acești creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanțe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilitățile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizații, precum și primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare;".

Totodată, instanța de fond în mod corect a avut în vedere și prevederile art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora "(1) Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătății altei persoane răspund potrivit legii și au obligația să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistența medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile și obligațiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate și dobândesc calitatea procesuală a acestora, în toate procesele și cererile aflate pe rolul instanțelor judecătorești, indiferent de faza de judecată."

Potrivit art. 268 pct. 1 lit. g) din Directiva 2009/138/CE, creanța de asigurare reprezintă orice sumă care este datorată de către întreprinderea de asigurare unor asigurați, deținători de polițe de asigurare, beneficiari sau oricărei părți vătămate având drept direct de acțiune împotriva întreprinderii de asigurare și care rezultă dintr-un contract de asigurare sau din orice operațiune prevăzută la art. 2 alin. (3) lit. b) și c) din activitatea de asigurare directă, inclusiv o sumă rezervată pentru persoanele respective, în cazul în care unele elemente ale datoriei nu sunt încă cunoscute.

Așadar, pentru a stabili dacă reclamantul este un creditor de asigurare, iar creanța invocată de acesta este sau nu una de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare ce fac obiectul cererii de plată adresată FGA.

Din actele și lucrările dosarului rezultă că efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare în cuantum de 1045,90 RON a fost cauzată de vătămarea corporală produsă din vina asiguratului RCA la A. S.A..

Prin urmare, producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinată în efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare, motiv pentru care s-a constatat că, suma solicitată de acesta îndeplinește condiția de a reprezenta o creanță de asigurare, obligația de despăgubire ce revine pârâtului derivând din contractul de asigurare deci fiind astfel un drept direct de acțiune, nefiind necesară dovada unui prejudiciu direct.

Potrivit art. 11 din Legea nr. 213/2015, Fondul asigură efectuarea indemnizațiilor/despăgubirilor din disponibilitățile sale, către creditorii de asigurări potrivit condițiilor și plafonului de garantare stabilite prin prezenta lege.

Înalta Curte constată că Spitalul Universitar de Urgență Elias a făcut dovada că, în calitate de parte civilă, are dreptul de a încasa o despăgubire de la asigurătorul RCA în temeiul art. 49 din Legea nr. 136 din 1995 și art. 26 din Ordinul CSA nr. 14 din 2011 și ca atare va trebui să fie considerat în mod automat drept creditor de asigurare și în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) pct. iii din Legea nr. 213 din 2015, iar drepturile pretinse trebuie considerate ca fiind creanțe de asigurare în sensul art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213 din 2015.

De asemenea, Spitalul Universitar de Urgență Elias a făcut dovada că suma de bani pe care o pretinde a fost calificată definitiv de instanța de judecată ca reprezentând o despăgubire cuvenită în temeiul unui contract de asigurare RCA, unei persoane păgubite în urma accidentului auto.

În raport cu cele reținute, Înalta Curte constată toate criticile sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect și legal starea de fapt dedusă judecății, hotărârea pronunțată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispozițiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului și a probatoriilor administrate.

Prin urmare, instanța constată că susținerile și criticile recurentei sunt neîntemeiate și nu pot fi primite, iar instanța de fond a pronunțat o hotărâre legală, motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., fiind nefondat.

Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraților împotriva sentinței nr. 5549 din 28 decembrie 2018, pronunțată de Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 23 aprilie 2021.