ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 905/2020

Ședința publică din data de 18 februarie 2020

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin acțiunea înregistrată sub nr. de dosar x/2016, la Tribunalul Sibiu, secția a II a civilă, de contencios administrativ și fiscal în data de 30.06.2016 așa cum a fost precizată la data de 12.09.2016 reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu, a solicitat instanței ca prin hotărârea ce va pronunța să dispună anularea Deciziei nr. 41/31.05.2016 și a Raportului de control nr. x/05.04.2016. exonerarea de plata debitului în sumă de 436.390,53 RON stabilit prin Raportul de control nr. x/05.04.2016 și a celui în sumă de 738.485,45 RON stabilit suplimentar prin Decizia nr. 41/31.05.2016.

S-a solicitat suspendarea executării Raportului de control nr. x/05.04.2016 și a Deciziei nr. 41/31.05.2016 până la soluționarea definitivă și irevocabilă a cauzei.

Prin sentința nr. 968/2016 pronunțată în dosar nr. x/2016, Tribunalul Sibiu, secția a II a civilă, de contencios administrativ și fiscal a admis excepția de necompetență materială a Tribunalului Sibiu, secția a II a civilă, de contencios administrativ Fiscal, a declinat la Curtea de Apel Alba Iulia, secția de contencios administrativ Fiscal competența de soluționare a cererii formulate de reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu.

Cauza a fost înregistrată pe rolul Curtea de Apel Alba Iulia, secția de contencios administrativ Fiscal sub dosar nr. x/2016 la data de 14.11.2016.

Prin sentința nr. 166 din 12 iulie 2017 a Curții de Apel Alba Iulia, secția contencios administrativ și fiscal s-a admis în parte acțiunea în contencios administrativ formulată de către reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu.

A fost anulată Decizia nr. 41/31.05.2016 emisă de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu și Raportul de control nr. x/05.04.2016 emis de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu.

A fost exonerat reclamantul de plata debitului în sumă de 436.390,53 RON stabilit prin Raportul de control nr. x/05.04.2016 și a celui în sumă de 738.485,45 RON stabilit suplimentar prin Decizia nr. 41/31.05.2016.

A fost respinsă cererea de suspendare a executării raportului de control nr. x/05.04.2016 .

S-a dispus obligarea pârâtei să plătească reclamantului suma de 300 RON, cu titlu cheltuieli de judecată.

Împotriva sentinței nr. 166 din 12 iulie 2017 a Curții de Apel Alba Iulia, secția contencios administrativ și fiscal a formulat recurs pârâta Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu, arătând, în esență, următoarele:

Sentința nr. 166/12.07.2017 pronunțată de Curtea de Apel Alba Iulia este nelegala, fiind dată cu încălcarea, cu aplicarea greșită a normelor de drept material, incidente fiind dispozițiile:

- Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015; Ordinului comun MS/CNAS nr. 388/1186/31 martie 2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015;

- Ordinului comun MS/CNAS nr. 619/360/30.05.2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, modificata de art. 1 din Ordinul nr. 1.234 din 22.10.2014 pentru modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015; Ordinului comun MS/CNAS nr. 1782/576/28.12.2006 privind înregistrarea și raportarea statistică a pacienților care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă și spitalizare de zi; motiv de recurs ce se circumscrie motivului de casare prevăzut de dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Se arată că instanța de fond a interpretat greșit următoarele acte legale care precizează într-un mod clar procedura care trebuie respectata privitoare la condițiile si metodologia de prescriere a recomandărilor/prescripții medicale:

- Anexa 39D la Ordinul nr. 388/31 martie 2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, reprezintă modelul Prescripției medicale - Recomandare privind acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau funcționale. În cadrul acestui model, în subsolul paginii sunt date lămuriri referitoare la modul de completare;

- a anumitor câmpuri din cadrul acestei Prescripții medicale - Recomandare. Drept urmare, se poate vedea cu ușurință faptul ca numărul de înregistrări al acesteia trebuie sa fie numărul din registrul de consultații (în cazul consultului în Ambulatoriu), sau numărul foii de observație (în cazul internării in Spital). Aceste ultime doua acte menționate reprezintă acte medicale (acte medico - legale) ale Spitalului sau ale Ambulatoriului care confirma încheierea actului medical, din punct de vedere strict medical. Mai mult decât atât, data calendaristică ce însoțește numărul de înregistrare a Prescripției medicale - Recomandare trebuie sa fie aceeași data calendaristica pe care o poarta foaia de observație la externarea din spital (foaia de observație clinic generala/foaia de spitalizare de zi).

- Ordinul comun MS/CNAS nr. 1782/576/28.12.2006 privind înregistrarea și i raportarea statistică a pacienților care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă și spitalizare de zi, cu modificările si completările ulterioare, prezintă modelul de "Foaie de observație clinică generala/Fișa pentru spitalizarea de zi". În cadrul epicrizei, se consemnează de către medicul curant recomandarea pentru dispozitivele medicale necesare.

Respectiva recomandare trebuie sa se regăsească si in Biletul de externare (în cazul în care pacientul a fost internat in spital) sau în Registrul de consultații (în cazul în care pacientul a fost consultat în Ambulatoriu).

- conform Ordinului comun MS/CNAS nr. 619/360/30.05.2014 și a Ordinului comun MS/CNAS nr. 1186/388/31 martie 2015, Prescripția medicală - Recomandare se emite în 3 exemplare. Unul dintre acestea rămâne la medicul prescriptor iar celelate doua se înmânează pacientului.

Conform legii, toate aceste documente reprezintă dovada faptului ca pacientul a fost consultat în Ambulatoriu sau a fost internat în Spital. Aceste servicii medicale, trebuiau raportate în cadrul sistemului SIUI.

Toate prescripțiile medicale - recomandare și actele care au stat la baza emiterii acestora, depuse de către reclamant doar în timpul procesului, nu au fost puse la dispoziția echipei de control în momentul efectuării controlului. Mai mult decât atât, toate aceste documente fie nu sunt completate conform dispozițiilor legale, fie acestea nu se pot "împerechea" cu foile de observație și cu registrul de Ambulatoriu.

Se arată că în mod eronat, instanța de fond reține "faptul că în prescripțiile medicale eliberate pentru aceste dispozitive medicale a fost menționat contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești în locul celui din ambulatoriu nu reprezintă o încălcare a condițiilor si metodologiei de prescriere a recomandărilor.

Atâta timp cât pacientul a fost internat în spital este clar că emiterea prescripției medicale recomandare trebuia emisă de către spital, în niciun caz de către Ambulatoriul de specialitate unde pacientul merge pentru a fi controlat si pentru a primi o noua prescripție medicală - recomandare de continuare.

Arată recurenta că emiterea prescripțiilor medicale - recomandare se face ca urmarea faptului ca pacientul a fost consultat în Ambulatoriul de Specialitate sau a fost internat în Spital, si nu pentru a se evita perioada de așteptare, așa cum interpretează instanța de fond. În momentul externării este obligatorie) emiterea prescripției medicale - recomandare. Recomandarea pentru saci de colostomie, în cazul pacienților cu necesitate permanenta, are o perioada de valabilitate de 12 luni. Trebuie să se rețină faptul că programarea se poate face din timp astfel încât aceștia sa nu trebuiască a aștepta în fața cabinetelor medicale. În cazul pacienților cu afecțiuni oncologice aceștia se pot prezenta direct medicului cu specialitatea oncologie medicala, din Spital sau din Ambulatoriul de Specialitate.

Pentru a raporta în SIUI serviciile medicale, furnizorul de servicii trebuie să înscrie aceste servicii fie în Foile de observație (spital), fie în registrul de consultații (Ambulatoriul de specialitate). În cazul de față, aceste documente care trebuiau să susțină eliberarea prescripției medicale - recomandare nu au fost puse la dispoziția echipei de control.

De asemenea, arată că starea de fapt înregistrată, referitoare la diagnosticul și la starea de sănătate a persoanelor care au beneficiat de aceste dispozitive medicale, este de necontestat. Aceste persoane sunt bolnave. Aceste persoane erau îndreptățite să primească dispozitivele medicale în discuție și le-au și primit.

Precizează recurenta faptul că CJAS Sibiu nu avea posibilitatea de a verifica în SIUI sau în alt mod, dacă serviciile medicale au existat, acestea nefiind raportate încă. Deci, decizia eliberată pentru obținerea aprobării în vederea procurării dispozitivelor medicale solicitate are la baza Prescripția medicală - Recomandare emisa de medical curant. Dar dacă nu există documente justificative care sa stea la baza eliberării acesteia si nici dovada înregistrării în SIUI, atunci aceste Prescripții medicale - Recomandări nu ar fi trebuit emise de către medicul curant. CJAS Sibiu recunoaște faptul ca a emis aceste decizii și faptul că a decontat furnizorilor de dispozitive medicale aceste dispozitive. Dar aceasta decontare s-a făcut în baza Prescripției medicale - Recomandare, a cărei legalitate este îndoielnică.

Consideră recurenta că SCJUS prin intermediul angajaților săi, medici curanți emitenți ai Prescrierilor medicale - Recomandări au indus în eroare CJAS Sibiu, care în baza acestora au emis deciziile pentru procurarea dispozitivelor medicale.

Procedura de emitere a acestor decizii este legală, în concordanță cu legea. Sumele de bani decontate furnizorilor de dispozitive medicale pentru dispozitivele la care aveau dreptul asigurații, trebuie reîntregite deoarece au fost achitate din FNUASS.

Instanța de judecată consideră în mod eronat ca "măsura recuperării este nelegală și netemeinică și pentru că nu există prejudiciu".

Considerând netemeinice și nelegale concluziile Raportului CJAS Sibiu, SCJUS a înregistrat contestația cu nr. 10638/18.04.2016. Aceasta a fost respinsă prin Decizia nr. 41/31.05.2016 privind soluționarea contestației formulate împotriva raportului de control al CJAS Sibiu.

Așa cum reiese și din procesul-verbal din data de 11.05.2016, încheiat și semnat de către cele două părți, SCJUS "recunoaște" nerespectarea dispozițiilor legale referitoare la emiterea prescripțiilor medicale - recomandare. Ceea ce reclamanta contestă este măsura de sancționare aplicată, nici de cum starea de fapt confirmata de către corpul de control al CJAS Sibiu.

Prin Decizia nr. 41/31.05.2016 s-a dispus menținerea măsurii de recuperare a valorii dispozitivelor medicale și, în plus, s-a dispus și aplicarea sancțiunii de 1% din valoarea aferentă fiecărei luni în care s-ar fi înregistrat abateri legislative, în suma totală de 738.485,45 RON. Această decizie a fost emisă în condițiile legii, fiind motivata, și ea, atât în drept cât și în fapt. Mai mult decât atât, în momentul comunicării Deciziei nr. 41/2016 către SCJUS, CJAS Sibiu a anexat lista de 43 de pagini care reflecta cert situația fiecărui pacient în parte cu specificarea fiecărei nelegalități descoperite.

Se arată că temeiul legal al măsurii de sancționare cu suma de 1% din valoarea contractului, prevăzută la art. 10 alin. (1), lit. A), Cap. VI, Secțiunea a 7-a - Sancțiuni, condiții de suspendare, modificare si încetare a contractelor de furnizare servicii medicale spitalicești din cadrul H.G. nr. 400/13 mai 2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, este stipulată expres și în cadrul contractului încheiat între părți, contract agreat și semnat de către acestea. Prin semnarea contractului, SCJUS a înțeles și și-a asumat toate clauzalele acestuia.

Intimatul Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu a formulat întâmpinare și a solicitat respingerea recursului ca nefondat, iar CAS Sibiu a depus răspuns la întâmpinare.

Prin rezoluția completului învestit cu soluționarea dosarului a fost fixat termen de judecată pe fond a recursului la data de 18 februarie 2020, constatându-se că nu mai subzistă motivele care au determinat fixarea termenului de judecată pentru examinarea recursului, prin prisma exigențelor dispozițiilor art. 493 alin. (5) - (7) din C. proc. civ., față de Hotărârea Colegiului de Conducere al Înaltei Curți de Casație și Justiție nr. 106 din 20 septembrie 2018, prin care s-a luat act de Hotărârea Plenului Judecătorilor secției de contencios administrativ și fiscal a Înaltei Curți de Casație și Justiție, adoptată la data de 13 septembrie 2018, în sensul că procedura de filtrare a recursurilor reglementată prin dispozițiile art. 493 din C. proc. civ. este incompatibilă cu specificul domeniului contenciosului administrativ și fiscal.

II. Soluția instanței de recurs

Examinând recursurile declarate în cauză în raport de criticile formulate și probele administrate, Înalta Curte reține caracterul lor nefondat pentru considerentele expuse în continuare.

II.1 Argumente de fapt și de drept relevante

Reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu (denumită în continuare C.A.S. Sibiu, a solicitat instanței să dispună:

- anularea Deciziei nr. 41/31.05.2016 și a Raportului de control nr. x/05.04.2016.

- exonerarea de plata debitului în sumă de 436.390,53 RON stabilit prin Raportul de control nr. x/05.04.2016 și a celui în sumă de 738.485,45 RON stabilit suplimentar prin Decizia nr. 41/31.05.2016.

Suspendarea executării Raportului de control nr. x/05.04.2016 și a Deciziei nr. 41/31.05.2016 până la soluționarea definitivă și irevocabilă a cauzei.

Între SCJU Sibiu și Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu au fost încheiate Actul adițional nr. x/27.04.2015 la Contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile clinice și acupunctura A 53/2014 și Actul adițional nr. x/24.04.2015 la Contractul nr. x/2014 de furnizare de servicii medicale spitalicești. În cadrul unei acțiuni de control având ca obiectiv verificarea modalității de prescriere și documentelor justificative care au stat la baza eliberării prescripției medicale în vederea acordării dispozitivelor medicale pentru incontinență urinară protezare stomii în perioada 01.01.2015-29.02.2016, desfășurată la SCJU Sibiu de către o echipă de control a C.A.S. Sibiu în perioada 22-30.03.2016, s-a constatat că prescripțiile medicale-recomandări eliberate în vederea procurării de dispozitive medicale de protezare stomii au fost emise în cadrul asistenței medicale spitalicești în baza contractului încheiat de către unitatea sanitară cu CAS Sibiu, nefiind îndeplinite condițiile și metodologia de prescriere a recomandărilor în vederea acordării acestor dispozitive conform prevederilor legale în vigoare, precum și faptul că prescripțiile medicale-recomandări eliberate în vederea procurării de dispozitive medicale pentru incontinența urinară au fost emise în cadrul ambulatoriului de specialitate clinic în baza contractului încheiat de către unitatea sanitară cu CAS Sibiu în lipsa biletelor de trimitere.

În urma acțiunii de control a fost întocmit Raportul de control nr. x/05.04.2016, prin care s-a propus și aprobat de către președintele director general al CAS Sibiu măsura recuperării sumei totale de 436.390,53 RON, din care 421.726,73 RON reprezintă valoarea dispozitivelor medicale de protezare stomii prescrise în perioada controlată pentru un număr de 267 de pacienți de către 5 medici prescriptori, iar 14.663,80 RON reprezintă valoarea dispozitivelor medicale pentru incontinență urinară prescrise pentru un număr de 10 pacienți de către un medic prescriptor, motivat de faptul că nu ar fi fost îndeplinite condițiile pentru ca asigurații să beneficieze de aceste servicii la data emiterii prescripțiilor medicale și recomandărilor. În drept, măsura recuperării contravalorii dispozitivelor medicale prescrise a fost întemeiată pe disp. art. 94 lit. f) din Anexa 2 a H.G. nr. 400/2014 și pe disp. art. 26 lit. g) din Anexa 2 a aceluiași act normativ.

Reclamantul a contestat raportul de control, însă contestația a fost respinsă prin Decizia nr. 41/31.05.2016 emisă de președintele Comisiei de soluționare a contestațiilor din cadrul CAS Sibiu. Prin această decizie, pe lângă respingerea contestației s-a dispus menținerea măsurii de recuperare a valorii dispozitivelor medicale în sumă de 436.390,53 RON prin art. 2 lit. a) și, în plus, s-a dispus și aplicarea sancțiunii de 1% din valoarea aferentă fiecărei luni în care s-ar fi înregistrat abateri legislative, în sumă totală de 738.485,45 RON.

Potrivit art. 94 lit. f) din anexa nr. 2 din H.G. nr. 400 din 13 mai 2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015 in relațiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au obligația să recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, precum și contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu și fără contribuție personală, materiale sanitare, dispozitive medicale și îngrijiri la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu acordate de alți furnizori aflați în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în baza biletelor de trimitere/recomandărilor medicale și/sau prescripțiilor medicale eliberate de către aceștia, în situația în care nu au fost îndeplinite condițiile pentru ca asigurații să beneficieze de aceste servicii la data emiterii biletelor de trimitere, prescripțiilor medicale și recomandărilor. Sumele astfel obținute se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.

În ceea ce privește condițiile și metodologia de prescriere a recomandărilor/prescripțiilor medicale

Așa cum a reținut instanța de fond, prescripțiile medicale-recomandări pentru dispozitive medicale de protezare stomii au fost eliberate de către cei 5 medici chirurgi la externarea pacienților care au suferit intervenții chirurgicale de colostomie sau ileostomie cu nevoi de protezare stomii permanente, conform diagnosticelor stabilite în foile de observație clinică generală, sau la expirarea termenului de un an de la recomandarea dispozitivelor valabile pentru 12 luni, urmare solicitării si consultului pacienților. Recomandările s-au făcut pentru dispozitivul Sistem stomic unitar (sac stomic de unică utilizare) - sac stomic pentru colostomie sau ileostomie, așa cum este prevăzut la nr. crt. 1 lit. a) de la pct. 2 al lit. A) din Anexa 38 a Ordinului ministrului sănătății nr. 388/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a H.G. nr. 400/2014.

În prescripțiile medicale eliberate pentru aceste dispozitive medicale a fost menționat contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești în locul celui din ambulatoriu nu reprezintă o încălcare a condițiilor și metodologiei de prescriere a recomandărilor din moment ce aceste recomandări s-au făcut cu ocazia externării pacienților din secțiile chirurgicale ale spitalului după intervenții specifice bolii oncologice care necesită protezare permanentă sau la expirarea duratelor recomandărilor inițiale, după consultul și înscrierea beneficiarilor în registrul special pentru aceste recomandări pentru pacienții cu afecțiuni oncologice 'grave' care aveau nevoie de dispozitivele de protezare stomii imediat după intervenția chirurgicală sau la expirarea duratei de prescriere, această modalitate de prescriere fiind exclusiv în interesul pacientului.

În plus, s-a evitat decontarea de către CAS Sibiu a consultațiilor medicale aferente prescrierii acestor dispozitive medicale în cadrul ambulatoriului integrat.

Prescripțiile medicale pentru dispozitive de incontinență urinară s-au făcut pentru dispozitivul Bandă pentru incontinență urinară, așa cum este prevăzut la nr. crt. 5 de la pct. 3 al lit. A) din Anexa 38 a OMS nr. 388/2015, recomandările pentru aceste dispozitive medicale fiind eliberate pacientelor care au fost diagnosticate cu incontinență urinară la consultul de specialitate în ambulatoriul integrat, cărora li s-a recomandat intervenție chirurgicală specifică. După procurarea dispozitivelor pentru incontinență urinară recomandate pacientele au fost internate în vederea intervenției chirurgicale pentru protezarea permanentă. Și aceste recomandări au fost eliberate în strictă conformitate cu prevederile art. 1 din metodologia de prescriere a dispozitivelor medicale prevăzută în Anexa 39 a OMS nr. 388/2015. Recomandările au fost eliberate în cadrul ambulatoriului integrat, fără raportarea consultațiilor respective în vederea decontării de către CAS Sibiu, raportarea făcându-se după internarea și efectuarea intervențiilor chirurgicale.

Se constată astfel, cu ocazia prescrierii tuturor acestor dispozitive medicale că au fost respectate atât condițiile de acordare a dispozitivelor medicale prevăzute în Anexa 38 cât și metodologia de prescriere prevăzută de Anexa 39 din OMS nr. 388/2015. O dovadă în plus este faptul că toate prescripțiile-recomandări eliberate au fost acceptate de către CAS Sibiu, fiind emise decizii de aprobare pentru procurarea dispozitivelor prescrise în toate cazurile, în condițiile prevăzute la art. 2 și 3 din Anexa 39 la OMS nr. 388/2015.

S-a arătat că măsura de recuperare a contravalorii dispozitivelor medicale recomandate este nelegală și netemeinică, deoarece recuperarea valorii acestora se poate dispune numai dacă la data emiterii recomandărilor asigurații nu ar fi îndeplinit condițiile pentru a beneficia de aceste dispozitive medicale.

Însă, așa cum rezultă din toate prescripțiile medicale-recomandări de dispozitive medicale care au făcut obiectul controlului, în absolut toate cazurile asigurații îndeplineau condițiile de diagnostic pentru a beneficia de aceste dispozitive medicale, așa cum sunt prevăzute în Anexa 38 din OMS nr. 388/2015. De asemenea, au fost respectate tipurile de dispozitive medicale corespunzătoare afecțiunilor asiguraților precum și duratele (termenele de înlocuire) pentru care au fost prescrise, nevoia de protezare fiind permanentă. Analiza îndeplinirii condițiilor de a beneficia de aceste dispozitive medicale-trebuie să vizeze exclusiv condițiile prevăzute în Anexa 38 la OMS nr. 388/2015, iar, în raport de rezultatul acestei analize se apreciază și legalitatea măsurii de recuperare a contravalorii acestor dispozitive.

Analizând dispozițiile art. 26 lit. g) și art. 94 lit. f) din Anexa 2 a Hotărârii Guvernului| nr. 400/2014, invocate în raportul de control, cât și pe cele având același conținut, cuprinse în art. 6 lit. g) din Contractul nr. x/2014 modificat prin Actul adițional nr. x/27.04.2015, respectiv art. 5 lit. f) din Contractul nr. x/2014 modificat prin Actul adițional nr. x/24.04.2015, care prevăd obligația CAS Sibiu de a recupera contravaloarea dispozitivelor medicale în situația în care nu au fost îndeplinite condițiile pentru ca asigurații să beneficieze de aceste servicii (dispozitive medicale) la data emiterii prescripțiilor medicale și recomandărilor, astfel că se constată că măsura de recuperare a valorii dispozitivelor medicale dispusă prin raportul de control este nelegală și încalcă clauzele contractelor dintre părți.

De asemenea, Înalta Curte reține măsura recuperării este nelegală și netemeinică și pentru faptul că în cauză nu există prejudiciu. Asigurații beneficiari ai dispozitivelor medicale recomandate de către prepușii SCJUS erau îndreptățiți să primească aceste dispozitive medicale, iar CAS Sibiu era obligată să le deconteze furnizorilor de dispozitive medicale. Or, în lipsa unui prejudiciu nu se poate dispune recuperarea unei sume, întrucât CAS Sibiu a dispus măsura recuperării doar de la SCJUS, în condițiile în care toate prescripțiile medicale pentru dispozitivele medicale în litigiu au fost aprobate de către reprezentanții acesteia, emițându-se decizii de aprobare a procurării dispozitivelor de către asigurați în toate cazurile.

Referitor la Decizia nr. 41/31.04.2016 prin care a fost respinsă contestația SCJUS împotriva Raportului de control nr. x/05.04.2016

Se constată că prin Raportul de control nr. x/05.04.2016, în decizia atacată, la pct. 2, se citează prevederile art. 94 lit. f) din Anexa 2 a H.G. nr. 400/2014, care stabilesc obligația casei de asigurări de sănătate "să recupereze contravaloarea dispozitivelor medicale în situația în care nu au fost îndeplinite condițiile pentru ca asigurații să beneficieze de aceste servicii la data emiterii biletelor de trimitere, prescripțiilor medicale și recomandărilor", însă nu se motivează în fapt care sunt condițiile pe care asigurații nu le-ar fi îndeplinit pentru a beneficia de dispozitivele medicale prescrise de către medicii SCJUS, condițiile fiind prevăzute la lit. A) pct. 2 și 3 din Anexa 38 a OMS nr. 388/2015.

Referitor la pct. 3 din motivarea deciziei contestate, comisia de soluționare a contestațiilor "constată" existența prevederilor art. 102 alin. (1) lit. a) din Anexa 2 la H.G. nr. 400/2014, care sancționează nerespectarea oricăreia dintre obligațiile unităților sanitare cu paturi prevăzute la art. 92 alin. (1) lit. a) - ae), ag) - a1) și ar) - aș) din același act normativ cu reținerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferentă lunii în care s-au înregistrat acele situații, fără să motiveze în fapt care au fost situațiile de nerespectare a obligațiilor SCJUS din contractul cu CAS Sibiu. Rezultă astfel că măsura dispusă prin art. 2 lit. b) din decizia contestată, respectiv sancționarea cu suma de 738.485,45 RON, este nelegală, deoarece ea nu fusese aplicată prin raportul de control care a făcut obiectul contestației și nu a fost aprobată de președintele director general al CAS Sibiu, încălcându-se astfel și Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asiguratori sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul nr. 1012/2013 al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu modificările și completările ulterioare.

În mod corect s-a apreciat că comisia de soluționare a contestației a încălcat principiul de drept non reformatio in pejus care nu permite agravarea situației contestatorului în propria cale de atac, iar valoarea de 738.485,45 RON a sancțiunii aplicate suplimentar prin decizia contestată nu este certă, neexistând o bază de calcul a acestei sume.

II.2. Temeiul legal al soluției adoptate în recurs

Față de cele arătate mai sus, în conformitate cu prevederile art. 496 C. proc. civ., se va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu împotriva sentinței nr. 166 din 12 iulie 2017 a Curții de Apel Alba Iulia, secția contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 18 februarie 2020.