ÎCCJ, Secția I civilă, Decizia nr. 1096/2021

Ședința publică din data de 19 mai 2021

asupra recursului de față, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului București la 13 februarie 2018, A. S.R.L. a solicitat, în contradictoriu cu Casa de Asigurări de Sănătate a județului Ilfov, obligarea pârâtei la plata către reclamantă, în temeiul principiului îmbogățirii fără justă cauză, a sumei totale de 5.036.236,95 RON, compusă din: suma de 1.774.625,99 RON reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraților de către reclamantă în cursul anului 2015 și validate de către pârâtă, dar care nu i-au fost decontate; suma de 56.890,96 RON reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraților de către reclamantă în perioada ianuarie - iunie 2016 și validate de către pârâtă, dar nedecontate; suma de 2.373.120 RON reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraților de către reclamantă în perioada septembrie - decembrie 2016 și validate de către pârâtă, dar nedecontate; suma de 110.320 RON reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraților de către reclamantă în perioada ianuarie - martie 2017 și validate de către pârâtă, dar nedecontate, precum și suma de 721.280 RON reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraților de către reclamantă în luna martie 2017 și validate de către pârâtă, dar nedecontate, cu cheltuieli de judecată.

În drept, cererea a fost întemeiată pe dispozițiile art. 194 C. proc. civ. și ale art. 1345 și următ. C. civ.

Prin sentința nr. 2404 din 17 decembrie 2018, Tribunalul București, secția a V-a civilă a respins, ca neîntemeiată, excepția inadmisibilității, invocată prin întâmpinare. A respins cererea formulată de reclamantă, având ca obiect pretenții, ca neîntemeiată.

Soluția primei instanțe a fost menținută de Curtea de Apel București, secția a III-a civilă și pentru cauze cu minori și de familie, prin decizia nr. 1449 A din 12 noiembrie 2019 prin care s-a respins, ca nefondat, apelul declarat de reclamantă împotriva sentinței pronunțate de tribunal. S-a respins cererea apelantei privind acordarea cheltuielilor de judecată, ca nefondată. S-a luat act că intimata nu a solicitat cheltuieli de judecată.

Împotriva acestei decizii a declarat recurs reclamanta A. S.R.L., solicitând casarea, în tot, a acesteia și, pe cale de consecință, trimiterea cauzei spre o nouă judecată instanței de apel.

A susținut că decizia atacată a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greșită a normelor de drept material - art. 488 pct. 8 teza ultimă C. proc. civ., respectiv a art. 1.270 și urm., art. 1.348 C. civ.

- Referitor la faptul că hotărârea a fost pronunțată cu încălcarea sau aplicarea greșită a prevederilor art. 1.270 și următ. C. civ., recurenta a arătat că pentru a respinge apelul, în esență, instanța a evidențiat dispozițiile contractelor de furnizare de servicii medicale încheiate de părți în perioada 2014-2017 și a reținut faptul că cererea reclamantei, de decontare a serviciilor ce depășesc valoarea stabilită prin contracte, nesocotește convenția părților, în condițiile în care clauzele contractuale nu pot fi ignorate, iar acestea stabilesc că orice majorare a sumelor inițiale putea fi realizată doar pe bază de acte adiționale la contract.

S-a arătat însă, că serviciile medicale a căror contravaloare o solicită nu au suport/temei contractual, sens în care a solicitat a se observa că intimata-pârâtă a susținut constant că, în cazul serviciilor medicale, ce fac obiectul prezentei cauze, nu a existat voința CAS Ilfov pentru încheierea actelor adiționale de suplimentare a sumei contractate, fără a contesta faptul că serviciile au fost prestate în beneficiul asiguraților săi. Aceste susțineri evidențiază, în opinia recurentei, fără putere de tăgadă, faptul că serviciile medicale a căror contravaloare o solicită sunt extracontractuale și, deci, nu există temei contractual pentru recuperare, contrar celor reținute de către instanța de apel.

Astfel, simplul fapt că a prestat același tip de servicii medicale, precum cele din contractele cu intimata-pârâtă nu echivalează cu întemeierea pretențiilor tot pe contractele încheiate între părți. În privința serviciilor medicale ce fac obiectul prezentei cauze, deși a refuzat să dea curs solicitării instanței de fond de a clarifica modalitatea de funcționare a SIUI, intimata-pârâtă a înțeles să depună, în apel, un înscris, față de care a susținut că "sumele serviciilor peste valoarea de contract se văd în SIUI (Sistemul Informatic Unic Integrat), însă tot SIUI-ul este cel care arată și valoarea de decontat".

Validarea serviciilor medicale de către intimata-pârâtă echivalează, în opinia recurentei, cu acceptarea prestării unui număr de servicii, peste valoarea de contract, acceptare care nu poate avea decât valoarea unui fapt juridic.

În plus, reglementarea legală a raporturilor contractuale dintre furnizorii de servicii și casele de asigurări de sănătate nu poate presupune că, între părți, nu pot fi recunoscute raporturile cu caracter extracontractual, care au fost generate de casa de asigurări de sănătate. Astfel, intimata-pârâtă a validat serviciile medicale prestate peste valoarea contractuală, fără ca un atare demers să fie urmat de încheierea de acte adiționale de suplimentare, ceea ce a determinat rămânerea serviciilor prestate în afara cadrului contractual.

Practic, prin validarea serviciilor medicale, casa de asigurări de sănătate a determinat stabilirea unor raporturi extracontractuale cu furnizorul de servicii.

De aceea, invocarea efectelor obligatorii ale contractelor, în detrimentul evidentului raport extracontractual născut ca urmare a validării serviciilor medicale, nu urmărește altceva decât să recunoască dreptul caselor de asigurări de sănătate de "a amăgi" furnizorii de servicii medicale să presteze servicii peste valoarea contractului, mai ales că, prin contractul-cadru de furnizare de servicii, adoptat de puterea publică și impus furnizorilor de servicii, se reglementează faptul că efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere și nu atrage nicio obligație din partea casei de asigurări de sănătate.

Instanța de apel ar fi trebuit, însă, să observe că dispozițiile art. 13 (respectiv art. 14) din contracte nu pot să stabilească, în mod legal, decât în sensul că efectuarea de servicii este răspunderea exclusivă a furnizorului doar atunci când se face fără acordul casei de asigurări de sănătate. O interpretare contrară ar echivala cu recunoașterea prin lege (contractul-cadru de furnizare de servicii medicale - H.G. nr. 161/2016, H.G. nr. 206/2015, H.G. nr. 400/2014) a dreptului casei de asigurări de sănătate de a înșela furnizorii de servicii, determinați astfel să își asume obligația de a presta serviciile pe propria răspundere chiar dacă le prestează cu "girul" casei de asigurări de sănătate.

Ca atare, invocarea principiului forței obligatorii a contractelor este netemeinică și nelegală, omițându-se că în ciuda prevederilor contractuale, chiar intimata-pârâtă a validat serviciile efectuate peste limita stabilită și a recunoscut expres că acestea au fost prestate în favoarea asiguraților, beneficiarii reali ai contractelor de prestări servicii, recunoaștere ce echivalează cu nașterea unui raport juridic extracontractual.

- Hotărârea a fost pronunțată cu încălcarea sau aplicarea greșită a prevederilor art. 1.348 C. civ.

Astfel, instanța de apel a arătat că prin susținerea faptului că validarea în cadrul SIUI reprezintă acceptarea din partea intimatei a decontării sumelor suplimentare, recurenta ar fi pretins acceptarea de către CAS Ilfov a modificării contractelor dintre părți, așa încât pretențiile și-ar regăsi temeiul în actul juridic, ceea ce ar atrage caracterul nefondat al cererii de restituire întemeiate pe principiul îmbogățirii fără justă cauză.

În felul acesta, instanța de apel a susținut caracterul subsidiar al acțiunii în îmbogățire fără justă cauză, caracter reglementat de prevederile art. 1.348 C. civ.

Contrar argumentelor instanței de apel, punctul de vedere al recurentei referitor la faptul că validarea în cadrul SIUI ar reprezenta o acceptare din partea intimatei a decontării sumelor suplimentare nu evidențiază "o modificare a contractelor încheiate de părți", recurenta afirmând constant că validarea în cadrul SIUI a dat naștere unui raport juridic extracontractual.

Ca atare, reclamanta nu are deschisă calea răspunderii contractuale, din moment ce serviciile ce fac obiectul cauzei sunt extracontractuale, iar dispozițiile din contractele încheiate între părți exclud expres posibilitatea atragerii răspunderii casei de asigurări de sănătate.

În plus, în speță, instanța de fond a respins, ca neîntemeiată, excepția inadmisibilității acțiunii întemeiate pe îmbogățirea fără justă cauză, admițându-se că reclamanta nu avea altă cale de recuperare a sumelor.

Or, soluția dată excepției inadmisibilității, nefiind atacată în condițiile legii, are autoritate de lucru judecat în ceea ce privește lipsa caracterului subsidiar al acțiunii în îmbogățire fără justă cauză promovate în speță.

Pe de altă parte

,

soluția dată de către instanța de apel a omis faptul că intimata-pârâtă a validat serviciile prestate peste prevederile contractuale, deși putea și trebuia să semnaleze, în timp real, împrejurarea că serviciile de radioterapie raportate au depășit valoarea alocată recurentei și că nu va putea dispune suplimentarea plafonului alocat, profitând în felul acesta, de buna sa credință, dar și de natura serviciilor prestate, servicii absolut necesare în tratamentele oncologice.

S-a susținut că instanța de apel a minimizat rolul furnizorului de servicii medicale, atunci când a reținut că "obligația morală de efectuare a serviciilor medicale în beneficiul pacienților oncologici nu poate fi opusă și că reclamanta nu este singurul furnizor pe piața de profil".

Intimata - pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Ilfov a depus întâmpinare, solicitând respingerea recursului și menținerea, ca legală și temeinică, a hotărârii atacate.

Raportat la prevederile art. 488 alin. (2) C. proc. civ., a solicitat respingerea motivelor de recurs, având în vedere că au fost invocate și în apel.

A arătat, în esență, că serviciile medicale pe care recurenta le solicită a fi plătite au fost efectuate peste valoarea din contract și că nu există nicio solicitare și niciun acord din partea sa pentru ca recurenta să presteze respectivele servicii peste respectiva valoare.

Recurenta a depus răspuns la întâmpinare, solicitând respingerea, ca neîntemeiate, a apărărilor formulate de intimata - pârâtă.

II. Soluția și considerentele Înaltei Curți de Casație și Justiție

Examinând decizia recurată, Înalta Curte constată caracterul nefondat al criticilor formulate împotriva acesteia, având în vedere următoarele considerente:

- Susținerea recurentei, potrivit căreia în soluționarea cauzei instanța ar fi nesocotit dispozițiile art. 1.270 C. civ. (referitoare la forța obligatorie a contractului) întrucât cererea de decontare a serviciilor medicale ce depășesc valoarea din contract încalcă înțelegerea părților, este lipsită de fundament.

Astfel, verificând raporturile juridice dintre părți, instanța a constatat corect că ele au temei contractual și că în executarea lor au fost prestate de către reclamantă servicii medicale și respectiv, s-a efectuat plata contravalorii lor de către pârâtă.

Împrejurarea că, depășind în mod deliberat limitele contractului, respectiv conținutul acestuia care reglementează drepturile și obligațiile reciproce ale părților, reclamanta a prestat și alte servicii nu înseamnă că părțile au intrat în sfera altor raporturi juridice (ca urmare a manifestării unilaterale de voință a uneia dintre ele), care să permită desocotirea pe temeiul îmbogățirii fără justă cauză (un fapt juridic extracontractual), astfel cum procedează reclamanta, prin demersul judiciar de față.

Dimpotrivă, așa cum corect a reținut instanța de apel, acordul de voință al părților, concretizat în contractele încheiate (referitoare la furnizarea și respectiv, contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi, contravaloarea serviciilor de radioterapie) a limitat prestarea serviciilor și corelativ, decontarea acestora la valoarea prevăzută în contract, menționându-se expres să "efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere și nu atrage nicio obligație din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul" (art. 13, respectiv 14 din convențiile încheiate).

În mod asemănător, s-a prevăzut obligația casei de asigurări de sănătate de a deconta contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraților, cu încadrarea în sumele contractate (Cap. VI, art. 7 alin. (6).

În aceste condiții, în care drepturile și obligațiile părților au fost clar reglate pe temei contractual, limitând prestarea serviciilor medicale și în mod corespunzător, plata acestora la valoarea stabilită prin convenție, instanța de apel a făcut în mod corect aplicarea principiului forței obligatorii a contractului (art. 1270 C. civ.), atunci când a constatat că desocotirea nu poate avea loc decât în termenii ce au făcut obiectul acordului de voință al părților și că, în realitate, pretinzând despăgubiri peste valoarea contractului, reclamanta tinde la o modificare unilaterală a convenției.

Or, decurgând din principiul pacta sunt servanda și din forța obligatorie a contractului, orice modificare a acestuia nu se poate realiza decât prin acordul părților sau din cauze autorizate de lege (art. 1.270 alin. (2) C. civ.), ceea ce în speță nu se regăsește.

Susținerea că respectivele servicii medicale au fost prestate și că ele au temei extracontractual, fiind "evident că facturile emise au fost validate de către pârâtă", nu demonstrează temeinicia și legalitatea demersului reclamantei.

Ieșind din sfera de reglementare contractuală a raporturilor juridice dintre părți - și fiind în cunoștință de cauză că nu poate presta servicii peste limita valorică din contract - reclamanta pretinde o desocotire pe tărâmul faptei licite constând în îmbogățirea fără justă cauză, fără să demonstreze însă, îndeplinirea condițiilor materiale ale acestei instituții juridice (în mod specific, cea referitoare la mărirea patrimoniului pârâtei, ca urmare a serviciilor prestate de către reclamantă).

Faptul că intimata-pârâtă a validat servicii medicale prestate peste valoarea contractuală nu poate avea semnificația pretinsă de către recurenta-reclamantă și anume, că dispozițiile art. 13 (respectiv, 14) din contracte ar trebui înțelese în sensul că "efectuarea de servicii peste limita contractuală reprezintă răspunderea exclusivă a furnizorului doar atunci când se face fără acordul casei de asigurări de sănătate".

În realitate, această validare a serviciilor prestate a privit aspecte care țin de cerințele formale (corectitudinea datelor persoanei beneficiare, calitatea de asigurat a acesteia) urmând ca validarea definitivă să aibă loc în așa fel încât să nu depășească valoarea din contract, în condițiile în care Casa județeană de asigurări de sănătate nu dispune de buget propriu și ca atare, de fonduri proprii pentru a face plăți în afara sumelor alocate de către Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate.

Pe acest aspect, instanța de apel a reținut corect că furnizarea serviciilor medicale se realizează cu respectarea unui anumit cadru normativ, conform Contractelor-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale din sistemul asigurărilor speciale de sănătate, aprobate prin hotărâri ale Guvernului (respectiv, H.G. nr. 400/2014, H.G. nr. 206/2015, H.G. nr. 161/2016, pentru perioada care interesează în speță), care impun ca decontarea serviciilor medicale să se facă de către casele de asigurări de sănătate doar cu încadrarea în sumele contractate.

De altfel, recurenta însăși face referire și recunoaște necesitatea respectării acestui contract-cadru de furnizare servicii, "adoptat de puterea publică și impus furnizorilor de servicii", conform căruia efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se realizează pe propria răspundere și nu atrage nicio obligație din partea casei de asigurări de sănătate, dar în același timp, susține fără temei legal, necesitatea decontării acestor servicii pentru că s-ar fi făcut cu "girul" intimatei, prin acea operațiune de validare în sistem a operațiunilor efectuate.

Separat de valoarea din punct de vedere juridic a respectivei validări, care, așa cum s-a arătat anterior, nu este una aptă să modifice raporturile juridice dintre părți, recurenta s-a prevalat, în realitate, de o practică uzitată anterior, aceea a prestării de servicii peste limita plafonului, urmată însă de acte adiționale la contract încheiate de părți - și care deci, situau relațiile dintre ele tot pe teren contractual - acte adiționale inexistente însă în speță .

Or, potrivit art. 255 din Legea nr. 95/2006 "Relațiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acțiuni multianuale și se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract. În situația în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate și stipulate în acte adiționale", iar potrivit art. 256 "Furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale încheie cu casele de asigurări contracte pe baza modelelor de contracte prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, în cuprinsul cărora pot fi prevăzute și alte clauze suplimentare, negociate, în limita prevederilor legale în vigoare".

Așadar, desfășurarea raporturilor juridice dintre casele județene de asigurări de sănătate și furnizorii de servicii medicale nu se poate realiza pe de o parte, în afara cadrului normativ și, pe de altă parte, atunci când sunt aduse modificări contractelor încheiate de părți, ele trebuie negociate și consemnate în acte adiționale, neputând fi opuse uzanțe, practici care ar fi existat în relațiile dintre acestea, ca temei al unor pretenții în despăgubiri întrucât ele nesocotesc dispozițiile legale în materie.

De aceea, potrivit considerentelor arătate, modalitatea în care s-a făcut aplicarea în cauză a dispozițiilor art. 1.270 C. civ., referitoare la forța obligatorie a contractului, la modificarea sau încetarea efectelor acestuia este corectă, întrucât pentru a stabili cauza drepturilor și obligațiilor reciproce ale părților instanțele fondului trebuia să se raporteze în mod necesar la convenția părților și să observe în continuare dacă ceea ce s-a prestat peste limitele contractului poate da dreptul la restituire.

În acest context, nu putea fi ignorată clauza convențională - impusă de cadrul normativ și contractele-cadru în materie - conform căreia "efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere și nu atrage nicio obligație din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul".

- Este lipsită de temei și critica potrivit căreia hotărârea a fost pronunțată cu încălcarea sau aplicarea greșită a prevederilor art. 1.348 C. civ., referitoare la îmbogățirea fără justă cauză.

Astfel, aprecierea asupra caracterului subsidiar al cererii în restituire întemeiate pe îmbogățirea fără justă cauză nu este eronată, ea este impusă de textul legal menționat ("cererea de restituire nu poate fi admisă, dacă cel prejudiciat are dreptul la o altă acțiune pentru a obține ce îi este datorat) și de natura raporturilor juridice stabilite între părți.

Contrar susținerii recurentei, convenția încheiată între aceasta și intimată reglementează inclusiv situația prestării de servicii peste prevederile contractuale, așa cum s-a arătat anterior, ca fiind una pe propria răspundere a reclamantei, exoneratoare de orice plată pentru intimată, cu rezerva ipotezei în care valoarea contractată inițial este majorată prin acte adiționale ale părților.

De aceea, faptul că, nesocotind limitele convenției inițiale și în absența unor acte adiționale, reclamanta a prestat servicii suplimentare nu poate transforma, prin voința unilaterală a acesteia, raportul juridic obligațional bilateral grefat pe contract într-un raport obligațional unilateral în conținutul căruia să se regăsească îndatorirea intimatei-pârâte de a restitui contravaloarea unor servicii.

- Susținerea că, respingând excepția inadmisibilității, înseamnă că prima instanță a fondului a stabilit, într-o modalitate intrată în autoritate de lucru judecat, că acest demers al reclamantei este singurul prin intermediul căruia poate recupera sumele datorate de pârâtă, nu poate fi primită.

În realitate, instanța s-a raportat la principiul disponibilității părți, la cauza acțiunii care se fundamenta pe existența unor obligații extracontractuale, reținând că este vorba despre verificarea unor condiții materiale și de fond ale acțiunii în îmbogățire fără justă cauză, iar nu de o condiție procedurală, care să conducă la inadmisibilitatea cererii.

Or, în analiza acestor condiții materiale ale îmbogățirii fără justă cauză, așa cum rezultă ele din dispozițiile art. 1345-1347 C. civ., instanța a constatat corect că nu se regăsește, în speță, cerința existenței unei îmbogățiri a pârâtei, câtă vreme Casa de Asigurări de Sănătate a județului Ilfov este una subordonată ordonatorului principal de credite (Casa Națională de Asigurări de Sănătate) cea care furnizează sumele pentru plata serviciilor medicale, în timp ce pârâta doar gestionează bugetul fondului aprobat, asigurând funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la nivel local (conform art. 277 din Legea nr. 95/2006).

Așadar, nicio localizare în patrimoniul pârâtei nu ar putea avea loc în legătură cu vreun beneficiu sau "avantaj obținut" fără justă cauză în urma serviciilor prestate de către reclamantă.

- Invocarea unor argumente de ordin moral în legătură cu fundamentul pretenției de restituire a fost corect cenzurată de instanța de apel, având în vedere că, dacă a existat o astfel de prestație, din considerente morale, ea nu dă oricum dreptul la contraprestație patrimonială. Obligația morală nu este sancționată juridic și nu are atașată o acțiune în justiție, recunoașterea și aprecierea acesteia realizându-se la același nivel, al valorilor morale, prin recunoștința beneficiarilor.

În același sens, în care susținerea reclamantei ar viza, în realitate, considerente de echitate, nici acestea nu-i pot sprijini criticile din recurs având în vedere că judecata în echitate este posibilă doar în măsura în care "o pricină nu poate fi soluționată nici în baza legii, nici a uzanțelor, iar în lipsa acestora din urmă, nici în baza dispozițiilor legale privitoare la situații asemănătoare", situație în care "ea va trebui judecată în baza principiilor generale ale dreptului, având în vedere toate circumstanțele acesteia și ținând seama de cerințele echității" (conform art. 5 alin. (3) C. proc. civ.).

Or, atribuțiile caselor județene de asigurări în legătură cu acest domeniu, al contractării și decontării de servicii medicale, sunt clar definite de lege (art. 255, art. 281 alin. (1) lit. f) din Legea nr. 95/2006), realizându-se doar în limitele și condițiile contractului-cadru, iar nu pe temeiul unor considerente de echitate.

De aceea, este corectă aprecierea instanței de apel, conform căreia obligația asumată de reclamantă, de furnizare a serviciilor medicale față de pacienții cu afecțiuni grave, nu poate fi opusă ca temei al decontării serviciilor efectuate peste limitele contractului, câtă vreme această așa-zisă obligație (în fapt, prestații de aceeași natură cu cele convenite inițial) nu a avut un suport legal sau convențional.

Pentru toate aceste considerente, criticile formulate au fost găsite nefondate, recursul urmând să fie respins în consecință.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge, ca nefondat, recursul declarat de reclamanta A. S.R.L. împotriva deciziei nr. 1449 A din 12 noiembrie 2019 a Curții de Apel București, secția a III-a civilă și pentru cauze cu minori și de familie.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică astăzi, 19 mai 2021.