ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 6684/2020

Asupra recursurilor de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată inițial pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, sub nr. x/2013 reclamanta A. a chemat în judecată pe pârâții Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Institutul Oncologic "B." solicitând instanței:

- să constate eroarea medicală comisă de medicii de la Institutul Oncologic "B." București;

- să oblige Institutul Oncologic "B." București la:

a) plata daunelor morale urmare erorii medicale comisă de medicii/angajați ai acestei unități;

b) plata despăgubirilor materiale reprezentând contravaloarea medicamentului achiziționat în baza-înscrisurilor prezentate;

- obligarea Casei Naționale de Asigurări de Sănătate în solidar cu celelalte pârâte să-i asigure gratuit, pe intervalul stabilit de medici, medicamentul Zelboraf, precum și a oricăror medicamente prescrise de medici pentru tratamentul afecțiunii de melanom metastatic;

- obligarea pârâtelor la plata cheltuielilor de judecată.

Prin cererea modificatoare a acțiunii formulată de reclamantă la data de 12.11.2013, reclamanta a arătat că a formulat acțiunea doar în contradictoriu cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate, și Casa de Asigurări de Sănătate a municipiului București. Obiectul cererii îl constituie:

- . cenzurarea de către instanță a refuzului pârâtelor de a-i asigura gratuit medicamentul Zelboraf (Vemurafenib);

- recunoașterea dreptului său la viață, prin obligarea paratelor de a-i asigura gratuitate cu privire la medicamentul Zelboraf (Vemurafenib), precum și la orice alte medicamente si tratamente prescrise de medicii specialiști, care tratează afecțiunea de care suferă - melanom malign metastatic;

- obligarea paratelor la plata daunelor materiale, in cuantum de 91.650 RON, reprezentând costul medicamentului în perioada 30.08.2013 - 16.10.2013, pe care l-a suportat cu ajutorul unor împrumuturi, cu mențiunea actualizării acestor sume pana la pronunțarea hotărârii;

- obligarea pârâtelor la plata daunelor morale, in cuantum de 50000 RON, reprezentate de suferințele psihice la care a fost supusa.

- obligarea pârâtelor la plata cheltuielilor de judecată.

Prin sentința civilă nr. 1754 din 21 mai 2019, Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a admis în parte cererea formulată de reclamanții C. și D., în contradictoriu cu pârâtele Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, a obligat pârâtele Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, în solidar, la plata către reclamanți a sumei de 40.000 euro (echivalent în RON la cursul BNR din ziua plății) cu titlu de daune morale, a respins ca neîntemeiată, în rest, acțiunea formulată în contradictoriu cu acești pârâți, a respins excepția lipsei calității procesual pasive a pârâților Guvernul României, Statul Român prin Ministerul Finanțelor Publice, Guvernului României, Ministerului Sănătății și Institutului Oncologic "B.", ca neîntemeiată.

A respins excepția inadmisibilității cererii invocată de pârâții Statul Român, prin Ministerul Finanțelor Publice și Ministerul Sănătății, ca neîntemeiată și a respins acțiunea ca neîntemeiată, formulată în contradictoriu cu pârâții Guvernul României, Statul Român, prin Ministerul Finanțelor Publice, Ministerul Sănătății și Institutului Oncologic "B..

Împotriva acestei sentințe, în condițiile art. 483 C. proc. civ., Casa Națională de Asigurări de Sănătate și de Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București au formulat recurs, întemeiat pe art. 488 alin. (1) pct. 6 și 8 C. proc. civ.

3.1. Recursul formulat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București

Recurenta-pârâtă, întemeindu-și cererea de recurs pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., susține faptul că instituția a făcut toate demersurile pentru punerea în executare a ordonanței președințiale, în condițiile în care medicamentul nu era menționat în lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări de sănătate, aprobată prin H.G. nr. 720/2008.

Acest medicament nu era prevăzut de lege, astfel că niciun asigurat din sistemul asigurărilor sociale de sănătate nu ar fi putut să beneficieze de decontarea acestuia, iar c/valoarea medicamentului putea să fie decontată numai furnizorilor aflați în relații contractuale cu casele de sănătate, care aveau obligația eliberării medicamentului conform recomandării medicului de specialitate.

Între reclamanta inițială și casele de asigurări de sănătate s-a purtat o corespondență, astfel că instituția recurentă a depus diligențele necesare în vederea punerii în executare a ordonanței președințiale, cu respectarea cadrului legislativ în vigoare, a Legii nr. 95/2006, a contractului-cadru, precum și a normelor metodologice de aplicare ale acestuia.

3.2. Recursul formulat de pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Prima critică, întemeiată pe disp. art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., are în vedere motivația lacunară și incertă a sentinței de fond și neanalizarea argumentelor susținute de pârâta CNAS cu privire la punerea în executare a ordonanței președințiale.

Sentinței de fond îi lipsesc aceste argumente, dar și referirea la dispozițiile legale aplicabile raportului juridic contractual dedus judecății.

Cea de-a doua critică, întemeiată pe disp. art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., are în vedere pretinsul refuz nejustificat al pârâtelor CNAS și CASMB de a pune în executare hotărârea prin care au fost obligate să asigure reclamantei inițiale medicamentul Zelboraf (Vemurafenib), în regim de compensare 100%.

Față de acestea, recurenta-pârâtă consideră că prima instanță a făcut o greșită aplicare și interpretare a dispozițiilor legii speciale aplicabile, deoarece potrivit art. 231 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, asigurații beneficiază de medicamente cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, pentru medicamentele cuprinse în lista de medicamente prevăzută la art. 232.

La momentul la care a fost formulată acțiunea, medicamentul în cauză nu se afla în lista de care beneficiază asigurații, în conformitate cu H.G. nr. 720/2008.

Astfel, medicamentul solicitat se acordă numai dacă este cuprinsă în Listă, iar c/valoarea se decontează numai de către casele de asigurări de sănătate furnizorilor de medicamente cu care se află în relație contractuală și care au eliberat acel medicament, urmare a recomandării medicului de specialitate.

Recurenta-pârâtă nu are atribuții de decontare directă a medicamentelor acordate persoanelor asigurate, ci doar casele de asigurări de sănătate.

Decontarea se realizează numai pentru medicamentele cuprinse în Listă, iar introducerea unor noi molecule pe lista de medicamente se realizează, conform O.U.G. nr. 23/2014, pe baza unor criterii unitare propuse de către autoritatea cu atribuții în autorizarea de punere pe piață a medicamentelor în România și aprobate de autoritatea centrală în domeniul sănătății, Ministerul Sănătății.

În anul 2014, prin reglementările OMS nr. 861/2014 a fost stabilit un nou cadru privind evaluarea tehnologiilor medicale, în baza căruia vor fi analizate cererile de includere în lista medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, acest proces este continuu, dar includerea medicamentelor în Listă se poate realiza prin două moduri, respectiv, includerea necondiționată și includerea condiționată de existența unui contract cost-volum/cost-volum-rezultat.

Pentru ca un medicament să fie inclus pe lista medicamentelor compensate este necesară o evaluare realizată în conformitate cu criteriile menționate în OMS nr. 861/2014, criterii ce au fost îndeplinite pentru medicamentul Zelboraf în anul 2017, prin H.G. nr. 178/2017.

Recurenta-pârâtă susține astfel că nu a avut competențe legale în ceea ce privește procesul de evaluare a tehnologiilor medicale în vederea includerii de noi medicamente în Listă, acordarea medicamentului se putea face doar în conformitate cu prevederile legale, CNAS nu poate modifica/adăuga/propune niciun medicament în listă, astfel că nu se poate vorbi despre un refuz nejustificat de soluționare a unei cereri.

Raportat la dispozițiile legale aplicabile, recurenta-pârâtă susține că a făcut demersuri și a identificat toate modalitățile de la acel moment, pentru punerea în executare a sentinței civile nr. 3807/02.12.2013, pronunțată în Dosarul nr. x/2013, demersuri ce constau în adresele transmise autoarei reclamanților și CASMB.

Prin adresa CNAS nr. x/13.12.2013, s-a adus la cunoștința autoarei reclamanților că medicamentul Zelboraf nu este inclus în Listă, c/valoarea medicamentului se decontează numai de către casele de asigurări furnizorilor de medicamente care se află în relație contractuală, urmare a recomandării medicului de specialitate, nu există preț de decontare a medicamentului.

S-a mai solicitat să se comunice CNAS numele farmaciei aleasă în mod liber, care este necesar să fie în relație contractuală cu CASMB.

Prin adresa nr. x/13.12.2013, recurenta-pârâtă a comunicat CASMB faptul că urma să stabilească în mod direct o relație contractuală cu farmacia aleasă în mod liber de reclamantă, deoarece CNAS nu se poate subroga în drepturile și obligațiile niciunei case de asigurări de sănătate.

Mai arată recurenta-pârâtă, că reclamanta inițială, deși a indicat farmacia aleasă, nu a precizat dacă deține prescripție medicală eliberată de un medic de specialitate, contrar a ceea ce a reținut prima instanță.

Se mai reține că jurisprudența Curții Europene a Drepturilor Omului în cauza Panaitescu c. României, nu este aplicabilă în prezenta speță, deoarece reclamanta nu deține o hotărâre definitivă care să privească fondul pricinii, ordonanța președințială fiind doar o măsură provizorie, vremelnică, luată până la pronunțarea unei hotărâri pe fondul cauzei.

Garantarea dreptului fundamental la ocrotirea sănătății se traduce, în concret, prin decontarea medicamentelor cuprinse în Lista aprobată prin H.G. nr. 720/2008, iar legiuitorul nu a intenționat să acorde tratament preferențial unui cetățean în defavoarea altui cetățean.

Recurenta-pârâtă invocă și Decizia nr. 1578/2011 a Curții Constituționale, prin care s-a constatat că drepturile de asigurări sociale prevăzute de Constituție se asigură în funcție de politica țării și resursele financiare disponibile.

II. Considerentele și soluția Înaltei Curți asupra recursurilor

Analiza motivelor de casare

Recurenta-pârâtă a susținut că în considerentele sentinței recurate nu se regăsește analiza realizată de judecătorul fondului asupra argumentelor în fapt și în drept susținute de către CNAS cu privire la punerea în executare a hotărârii prin care aceasta, împreună cu pârâta CASMB au fost obligate să asigure reclamantei medicamentul Zelboraf, în regim de compensare 100%.

Critica este nefondată și urmează să fie respinsă, avându-se în vedere că în considerentele sentinței de fond este inserată opinia instanței asupra apărării formulate în legătură cu punerea în executare a ordonanței președințiale, precum și concluzia la care a ajuns prima instanță, în sensul că apărările nu pot fi primite, în raport de obligația de executare fără somație și fără trecerea unui termen, argumentele fiind amplu dezvoltate în cuprinsul paginilor 9 și 10 ale sentinței.

Recurentele susțin, în esență, că în cauză nu sunt îndeplinite disp. art. 2 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 554/2004, modificată și completată, iar instanța de fond a realizat o interpretare și aplicare a dispozițiilor art. 231 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, având în vedere că asigurații beneficiază de medicamente cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, numai pentru medicamentele cuprinse în lista de medicamente aprobată prin H.G. nr. 720/2008, iar medicamentul Zelboraf solicitat de reclamanta inițială, nu se afla pe această listă.

Înalta Curte constată că această susținere care este totodată și o critică adusă hotărârii primei instanțe a fost formulată cu ocazia soluționării cererii de ordonanță președințială, prin care CNAS și CASMB au fost obligate să-i acorde reclamantei inițiale medicamentul Zelboraf, pentru intervalul stabilit de medici, până la soluționarea irevocabilă a Dosarului nr. x/2013 al Curții de Ap0el București.

Ordonanța președințială este executorie, iar executarea s-a pronunțat fără somație sau fără trecerea unui termen.

Prin acțiunea ce a format dosarul de față, reclamanta a solicitat cenzurarea de către instanță a refuzului pârâtelor de a-i asigura gratuit medicamentul Zelboraf, însă, din nefericire, aceasta a decedat, acțiunea fiind continuată de moștenitorii săi, care, prin cerere precizatoare și completatoare au pretins despăgubiri materiale, în cuantum de 60.000 euro și daune morale, în cuantum de 40.000 euro, ca urmare a refuzului pârâtelor de a-i pune în executare ordonanța președințială.

Executarea ordonanței președințiale trebuia realizată de bunăvoie de către recurentele-pârâte, astfel cum în mod corect a reținut și prima instanță.

Totuși, recurentei-pârâte au solicitat reclamantei să urmeze procedura administrativă, greoaie și incompatibilă cu executarea unei ordonanțe președințiale, care a dus în final la decesul reclamantei, aceasta fiind nevoită să întrerupă tratamentul cu Zelboraf, din cauza lipsei de posibilități materiale, costul ridicându.se la 10.000 euro lunar.

Înalta Curte reține astfel că ceea ce au invocat recurentele-pârâte prin motivele de recurs și care reprezintă o reiterare a "refuzului justificat" de a elibera medicamentul, este neavenit și nu poate fi valorificat în favoarea unei eventuale admiteri a cererilor de recurs.

Întreaga procedură de includere a medicamentului pe listă nu are relevanță în prezenta cauză, deoarece dispoziția din ordonanța președințială nu a avut acest obiect, al includerii în listă, ci numai obligația pârâtelor de a pune la dispoziția reclamatei, în regim de compensare 100% a medicamentului solicitat, până la soluționarea fondului pricinii.

Prin motivele de recurs ce privesc justificarea refuzului, recurentele-pârâte încearcă, într-adevăr, astfel cum au arătat reclamanții, o repunere în discuție, a cererii de ordonanță președințială.

Instanța de fond a arătat că pârâtele s-au mai confruntat cu o astfel de cerere, iar acestea au pus în executare ordonanța președințială în scurt timp, afirmație ce nu a fost contrazisă prin motivele de recurs.

În plus, din actele dosarului rezultă că cele două recurente-pârâte au avut apărări contradictorii, fiecare afirmând că cealaltă instituție are obligația punerii în executare a ordonanței președințiale.

O altă critică formulată de către recurentele-pârâte se referă la nedovedirea de către reclamantă a existenței unei prescripții medicale eliberată de un medic de specialitate, care să ateste că acesteia îi poate fi administrat medicamentul Zelboraf.

Având în vedere că reclamantei deja i se administrase medicamentul în perioada august - octombrie 2013, iar aceasta a decedat după o lună și patru zile de la pronunțarea ordonanței președințiale (02.12.2013), iar anterior decesului a inițiat totuși demersurile solicitate de cele două autorități, este cel puțin neavenit a se formula o atare justificare a refuzului de acordare a medicamentului, în cadrul procesului, mai ales că la dosar s-a depus prescripția medicală, datată 25.11.2013.

În legătură cu susținerea recurentei-pârâte CNAS, prin care s-a afirmat că jurisprudența CEDO din cauza Panaitescu c. România nu este aplicabilă speței de față, Înalta Curte reține că prima instanță a inserat în cuprinsul considerentelor această hotărâre, deoarece a fost indicată de judecătorul care a pronunțat ordonanța președințială, dar Curtea de apel a luat în considerare și a aplicat numai faptul că CEDO a statuat ca autoritățile statului trebuie să respecte hotărârile pronunțate împotriva lor, fără întârziere și fără a fi necesar ca reclamantul să utilizeze procedurile de executare.

Autoritățile statului sunt obligate să respecte și să pună în executare toate hotărârile judecătorești pronunțate împotriva lor, nu numai cele ce privesc fondul pricinii, ci și hotărârile care încuviințează cererile de ordonanță președințială, critica fiind nefondată.

Cu privire la garantarea dreptului fundamental la ocrotirea sănătății care, în opinia recurentei-pârâte CNAS, se traduce în speța de față prin decontarea c/valorii medicamentelor cuprinse în Lista aprobată prin H.G. nr. 720/2018, Înalta Curte constată că, în realitate, în dosar, s-a dezbătut șansa la viață refuzată de cele două recurente-pârâte prin neexecutarea unei hotărâri judecătorești, care în niciun caz nu poate fi considerată că a acordat un tratament preferențial unei persoane, în detrimentul altei persoane, cum susține recurenta-pârâtă CNAS.

Referitor la incidența Deciziei nr. 1578/2011 a Curții Constituționale, Înalta Curte apreciază că cele constatate prin decizie nu au relevanță în situația obligativității executării unei hotărâri judecătorești definitive, neputându-se afirma că o dispoziție a instanței de judecată conduce la "influențe financiare suplimentare negative asupra bugetului Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate".

Văzând că prin motivele de recurs nu s-a adus nicio critică cuantumului daunelor morale, iar motivele de nelegalitate invocate nu sunt întemeiate, în temeiul art. 496 C. proc. civ., coroborat cu art. 20 din Legea nr. 554/2004, modificată și completată, recursurile vor fi respinse ca nefondate.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursurile formulate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și de Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București împotriva sentinței nr. 1754 din 21 mai 2019 a Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal ca nefondate.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică astăzi, 10 decembrie 2020.