- Instanța
- Curtea Europeană a Drepturilor Omului
- Data
- 5 mai 2009
- Stat pârât
- GBR
- Concluzia
- Scoasă de pe rol
Sacker împotriva Regatului Unit
Traducere în română Auto
Cea decizia nr. 15651/07 de la Helen SACKER împotriva Regatului Unit Curtea Europeană a Drepturilor Omului (Quarta Secțiune), care a stat la 5 mai 2009 în calitate de Cameră compusă din: Lech Garlicki, Președintele Nicolas Bratza, Giovanni Bonello, Ljiljana Mijović, Päivi Hirvelä, Ledi Bianku, Nebojša Vučinić, judecători și grefierul adjunct al Secției Fatoș Aracı Având în vedere cererea depusă la 20 iunie 2002, având în vedere declarațiile formale care acceptă o soluționare prietenoasă a cazului, după deliberare, hotărăște după cum urmează: FACTE Reclamantul, dna Helen Sacker, este o națională britanică care locuiește în Rotherham. Ea a fost reprezentată în fața Curții de Howells, o firmă de avocati care practică în Sheffield.
Guvernul Regatului Unit („Guvernul”) a fost reprezentat de agentul lor, dna H. Upton, Oficiul de Externe și Commonwealth. Faptele cazului, prezentate de solicitant, pot fi rezumate după cum urmează. Reclamantul este mama lui Sheena Creamer, care a murit la 7 august 2000 în timp ce ea a fost reținută la închisoarea HM New Hall, Yorkshire de Vest. Detenția doamnei Creamer și sinuciderea doamnei Creamer avea 22 de ani la momentul morții sale. Ea a fost mama singură a doi copii. La 29 iulie 2000, a fost retrasă în custodie la Curtea Magistratelor Sheffield pentru o presupusă infracțiune de nedreptate. A fost dusă la Sala Noua Penitenciară a HM. La 4 august 2000, la o audiere suplimentară în instanța magistratului, a fost retrasă în custodie până la 23 august 2000. În timp ce a fost în instanță a devenit foarte supărată.
în acea zi. Sub titlul „De ce te interesează?” ea a scris: „DP [persoană deținută] pare foarte deprimat spune dacă se întoarce la închisoare astăzi ea se va face în foarte lacrimi în timp ce în instanță, a trebuit să fie eliminat forțat din doc atunci când a fost remandat.” Sub titlul „Ce spune prizonierul despre situația lui?” ea a scris: „Spune că își va pierde cazarea pentru copiii ei spune că nu a lăsat nimic în mizeria vieții sale.” Doamna Creamer a fost dusă înapoi de la tribunalul magistratului la HM Prizon New Hall. La sosirea ei a fost trimisă la centrul de sănătate pentru observare. A Membru al personalului de asistență medicală înregistrat pe formularul F2052SH la ora 18:00, în secțiunea în care a fost obligată să-și evalueze doamna Creamer la semnalarea inițială, că a declarat că nu a fost sinucigașă.
În ziua următoare, 5 august 2000, a fost luată la unitatea de îngrijire și supraveghere pentru o avizare a comportamentului ei în instanță în ziua anterioară. Un membru al personalului de asistență medicală înregistrat în documentul zilnic de supraveghere și sprijin la ora 10:00 că doamna Creamer a fost puțin supărată în timpul procesului de judecată. A fost mai târziu văzută în centrul de sănătate de Dr. S., care a fost ofițer medical locum. Dr. S. a introdus următoarea evaluare a F2052SH: "Nu s-a sinucis sau s-a gândit la rău de sine. A fost reacționat la eșecul de a obține cauțiune. Compos mentis. Simt că este manipulator." Dr. S. a trimis doamna Creamer înapoi la unitatea rezidențială.
Dar el nu a completat partea F2052SH intitulat "Raport de descărcare". Această parte a formularului menționează că trebuie completată în toate cazurile în care un prizonier este externat sau returnat la unitatea rezidențială și că, dacă este necesar, trebuie reexaminat un caz care implică personalul rezidențial să decidă un plan de sprijin post-descărcare. El nu a fost familiarizat cu formularul, iar el nu a fost conștient de procedura care trebuia respectată în cazurile în care a fost deschis un formular F2052SH. Dna Creamer a fost returnată la unitatea rezidențială la orele 10:30 la 6 august 2000. A fost plasată într-o singură celulă cu o perie de modestie în jurul toaletei. În după-amiază a fost asociată cu alți prizonieri.
În seara când s-a întors în celulă, a fost observată la fiecare jumătate de oră, deoarece F2025SH nu a fost închisă. Când a fost verificată la ora 11:30. Ea a fost găsită spânzurat de o ligatură făcută din cortina de modestie care a fost atașată la barele din fereastra ei celulară. Pasele au fost luate pentru a încerca să o resusciteze. Aceste pași au continuat în timp ce ea a fost luată de ambulanță la spital, dar au fost eșuate. Doamna Creamer a fost pronunțat mort în spital la ora 12.40 la 7 august 2000. Raportul comandat de Managerul Operațional pentru Prizoane Femei La 7 august 2000, un raport a fost comandat de Managerul Operațional pentru Prizoane Femei, în încercarea de a afla de ce a avut loc moartea și ce s-ar putea face pentru a preveni o astfel de apariție tragică în viitor.
Raportul, care s-a încheiat la 1 octombrie 2000, a arătat că dna Creamer a avut numeroase condamnari anterioare pentru infracțiuni de nedreptate și că a dobândit un obicei de droguri. Când a fost admisă la închisoare la 29 iulie 2000 s-a observat în dosarul ei medical deținut că a recunoscut că ea a fost un utilizator regulat de droguri intravenoase. Ea a recunoscut să folosească heroină și să consume cantități mari de alcool. Ea a fost plasată imediat pe un program de retragere a opiilor de desintoxicare. Când a fost retrasă la 4 august 2000 pentru încă trei săptămâni în custodie ea a arătat încă semne de retragere. Ea a reacționat agresiv la refuzul cauțiunii și a trebuit să fie eliminată forța de pe doc.
În această etapă, PCO Clayton a deschis F2052SH. Ea a remarcat că doamna Creamer ar trebui evaluată la sosire de către administratorul unităților rezidențiale. Absența unui dosar care a fost făcută arată că nu a fost efectuată o astfel de evaluare de către personalul de recepție la sosirea ei. Se pare că nu a fost alertă asupra faptului că a fost într-un program de desintoxicare. Ea a fost plasată într-o secție de cinci paturi în Centrul de asistență medicală. Doamna Creamer a apărut în fața guvernatorului a doua zi pentru o hotărâre despre comportamentul ei în instanță la 4 august 2000. Guvernatorul a considerat-o vinovat de o infracțiune disciplinară și a ordonat oprirea șapte zile a câștigurilor și pierderea de două zile de asociere.
Efectul judecătorului a fost că ea a fost privată de oportunitatea de a se asocia cu alți prizonieri în timpul serii. Guvernatorul a remarcat că ea a fost supărată, așa că a decis să nu ordone pierderea de televiziune în camera ei în unitatea rezidențială. Dar ea nu a fost conștientă atunci când a făcut ordinul că dna Creamer a fost supus unei F2052SH, deoarece acest fapt nu a fost raportat la ea. Dna Creamer a spus prizonierilor din centrul de sănătate că o să-și ia propria viață, dar aceste informații nu au fost transmise personalului închisorii pentru că nu a fost luată în serios. Celula în care a fost plasată la întoarcerea ei la unitatea rezidențială era o singură celulă. Contrar regimului standard care ar fi trebuit să fie aplicat în cazul ei, nu a avut un set de televiziune.
Ofițerul de închisoare care a verificat celula doamnei Creamer la ora 11.30 și a găsit-o agățată de o ligatură nu avea un set de chei de celule. A trebuit să cheme asistență pentru a obține accesul la celulă. Acest lucru i-a împiedicat răspunsul la incident. Raportul conține numeroase critici cu privire la sistemele care au fost în funcționare în noaptea morții doamnei Creamer și recomandările pentru îmbunătățirea acestora. Multe dintre defectele observate par să fi fost datorită comunicării slabe între membrii personalului și între membrii personalului și deținuți, precum și unei înțelegeri inadecvate a procedurilor corespunzătoare. Prima cerere de cerere a decesului doamnei Creamer s-a desfășurat în octombrie 2001 în conformitate cu cerințele legale.
În urma orientărilor care au fost date în ceea ce privește conducerea inquestelor în R/Coroner pentru North Humberside și Scunthorpe, Ex p. Jamieson [1995] QB 1, legistul a refuzat cererea reclamantului ca juriul să poată adăuga cuvintele „contribuite prin neglijare” la verdictul lor. Juriul, cu o majoritate de 9-2, a intrat într-un verdict de sinucidere la 12 octombrie 2001. După citirea verdictului, legistul a făcut următoarea declarație înainte de a închide cererea: “Dar înainte de a încheia oficial această cerere am intenția de a face acum un anunț în conformitate cu art. 43 din Regulile Coroneri că este intenția mea de a scrie departamentului de închisoare și de a-i informa despre îngrijorările mele grave cu privire la ofițerul medical de locum la închisoarea New Hall în această ocazie care nu au o cunoștință de lucru a formularului 2052SH.
Consider că formularul 2025SH este un instrument vital pentru identificarea deținuților vulnerabili și care riscă să se facă rău de sine sau să se sinucidă și iau o viziune extrem de slabă cu privire la faptul că cineva într-o poziție atât de importantă ca un ofițer medical, deși un locum în această ocazie a demonstrat o astfel de înțelegere puțină a ceea ce este o dispoziție atât de importantă și, prin urmare, voi scrie șefului Serviciului de Penitenciare subliniind preocupările mele în conformitate cu această regulă.” Procesul de revizuire judiciară Reclamantul a solicitat revizuirea judiciară a refuzului legistului de a permite juriului să adauge o constatare a neglijenței la verdictul lor.
Cererea a fost refuzată de Curtea Înaltă la 4 iulie 2002. La 27 februarie 2003, Curtea de Apel a permis apelul reclamantului, a anulat verdictul juriului și a ordonat o nouă cerere. Lord Justiție Pill, din cauza hotărârii Curții de Apel, a concluzionat, printre altele, că: „Scrisoarea adresată directorului general al legistului stabilește că există dovezi că [Dr. S.] nu a înțeles pe deplin sistemul F2052SH. Procedura prevăzută de formular nu a fost de fapt urmată. Deși a existat dovezi de ... „negocierea sistemului”, din conținutul scrisorii sale este, de asemenea, clar că, în opinia legistului, ar trebui luate măsuri, în legătură cu presupusa neglijență ... pentru a preveni apariția unor leziuni similare.
Dacă legistul ar avea orientările oferite în Middleton [O Hotărâre Curtea de Apel din 2002], este foarte probabil că el ar fi permis juriului să adauge un călăreț la verdictul lor, dacă ar fi considerat potrivit, referindu-se la neglijență. În hotărârea mea nu se poate spune că legătura cauzală necesară dintre neglijarea presupusă și cauza morții este absentă. Ar fi putut fi luate măsuri, dacă procedura în formă s-ar fi urmat, ceea ce ar fi putut, în mod evident, să împiedice moartea.” Tribunalul a apelat la Camera Lordilor, care, la 11 martie 2004, a constatat că, în favoarea reclamantului, legea privind comportamentul inspecțiilor a avut, de la adoptarea Actului privind drepturile omului 1998, să fie interpretată în lumina obligațiilor Regatului Unit în temeiul articolului 2 din Convenție.
Deoarece, în conformitate cu legea în care stătea la momentul inchirierii, legile legii nu au avut posibilitatea de a invita juriul să identifice cauza sau cauzele sinuciderii doamnei Creamer (dacă Oricare dintre acestea) care ar fi putut fi luate și nu au fost luate pentru a preveni aceasta și precauțiile (dacă ar trebui luate) care ar trebui să fie evitate sau să reducă riscul pentru alți prizonieri, Camera Lordilor a ordonat să se desfășoare o nouă cerere. „Este clar că doamna Creamer, ca atât de multe alte femei din închisoare, a intrat în profilul celor care mor cel mai frecvent în timp ce sunt în custodie. Era tânără, nu a fost convictă și se retragea de droguri. Este clar și că a fost plasată pe sine într-o celulă fără un set de televiziune unde materialul era disponibil pentru ea să se spânzure.
Tragedia care a avut loc în cazul ei este că aceste factori au venit împreună pentru a crea sentimentul întunecat, disperat de izolare și dezesperanță care conduce o persoană să conteze, și apoi pentru a comite, sinucidere. În raportul comisionat de [administratorul Operațional pentru Prizonii Femeilor] se indică semnele că această tragedie ar fi putut fi împiedicată dacă a existat o comunicare mai bună între membrii personalului și între personal și prizonieri. Poate că a fost o greșeală să se bazeze pe sistemul de rutină al inspecțiilor de jumătate de oră în cazul ei, deoarece acest timp a lăsat mult timp pentru prizonierii, conștienți de acest sistem, să ia măsuri în timp ce nu au fost observate, care ar putea duce la auto-inspecții și în cele din urmă la sinucidere.” A doua cerere de cerere A proaspăt a avut loc între 15 și 19 ianuarie 2007. Juriul a respins un verdict de moarte accidentală.
De asemenea, a constatat că au existat eșecuri în procedura și formarea F2052SH, deși acestea nu au contribuit la moartea dnei Creamer. Legea internă relevantă A se vedea Keenan v. Regatul Unit, nr. 27229/95, §§ 80-82, ECHR 2001-II). În cererea depusă la 20 iunie 2002, reclamantul s-a plâns că a existat o încălcare a drepturilor sale de fond în temeiul articolului 2 din Convenție de la moartea fiicei sale din cauza eșecurilor Serviciului de Penitenciară. De asemenea, în temeiul articolului 2 și în temeiul articolului 13 luat coroborat cu art. 2 că nu a existat o anchetă eficace privind moartea fiicei sale.
În urma celei de-a doua anchete reclamantul a retras plângerea de procedură în temeiul articolului 2 și se plânge acum că a existat o încălcare substanțială a articolului 2 și că, deoarece moartea fiicei sale a avut loc înainte de 2 octombrie 2000, atunci când a intrat în vigoare Legea privind drepturile omului din 1998, nu are niciun remediu intern pentru daune, în încălcarea articolului 13 din Convenția luată coroborat cu art. 2. Reclamantul afirmă că, dacă ar fi fost în măsură să depună o procedură civilă, al doilea verdict al juriului de cerere nu ar fi fost obligatoriu pentru instanțe civile. HOTĂRÂREA La 10 decembrie 2008, Curtea a primit următoarea scrisoare din partea Guvernului: „... Sunt încântat să raportez că negocierile prietenoase de decontare urmărite cu reclamantul au avut succes și închid o copie a unei scrisori de la reprezentanții reclamantului din 1 decembrie, confirmand că reclamantul a acceptat propunerea de decontare prietenoasă a Guvernului.
Termenii acordului de soluționare prietenos sunt faptul că Guvernul trebuie să plătească reclamantului 4.000 £, plus 4.625,39 £ pentru a acoperi costurile juridice. Guvernul va plăti reclamantului o sumă totală de 8.625,39 £ în decontarea integrală și finală a cererii sale, inclusiv orice daune și costuri pecuniare sau morale, fără a aduce atingere dispozițiilor. Guvernul ar solicita, prin urmare, ca Curtea să trateze acest caz de pe lista sa, în conformitate cu art. 39 din Convenție.” Prezentat cu scrisoarea de mai sus a fost o scrisoare adresată agentului guvernamental de la avocatii reclamanților din 1 decembrie 2008 care a declarat: „... Scriem pentru a confirma că reclamantul accepte propunerea de soluționare prietenoasă.
Termenii de decontare sunt că reclamantul va primi 4.000 £ în decontare a cererii sale și, în plus, veți plăti costurile noastre în suma de 4.625.39 £. Acest lucru oferă o sumă totală de 8.625.39 £. Curtea ia act de soluționarea prietenoasă achiziționată între părți și este convins că soluționarea se bazează pe respectarea drepturilor omului, astfel cum este definită în Convenția și în Protocolele sale, și nu găsește motive pentru a justifica examinarea continuă a cererii (art. 37 § 1 în amendă a Convenției). Având în vedere cele de mai sus, și sub rezerva dispoziției obișnuite că, în cazul în care Guvernul nu a plătit suma de mai sus în termen de trei luni de la data adoptării prezentei decizii, dobânzile simple vor fi plătite la o rată egală cu rata de creditare marginală a Băncii Centrale Europene în timpul perioadei de neîndeplinire plus trei puncte procentuale, Curtea consideră că este adecvat să scoată cazul din listă.
Din aceste motive, Curtea decide în unanimitate să excludă cererea din lista de cazuri. Fatoș Aracı Lech Garlicki Președintele adjunct al grefierului
FOURTH SECTION
DECISION Application no. 15651/07 by Helen SACKER against the United Kingdom The European Court of Human Rights (Fourth Section), sitting on 5 May 2009 as a Chamber composed of: Lech Garlicki, President , Nicolas Bratza, Giovanni Bonello, Ljiljana Mijović, Päivi Hirvelä, Ledi Bianku, Nebojša Vučinić, judges , and Fatoș Aracı, Deputy Section Registrar , Having regard to the above application lodged on 20 June 2002, Having regard to the formal declarations accepting a friendly settlement of the case, Having deliberated, decides as follows: THE FACTS The applicant, Ms Helen Sacker, is a British national who lives in Rotherham. She was represented before the Court by Howells, a firm of solicitors practising in Sheffield.
The United Kingdom Government (“the Government”) were represented by their Agent, Ms H. Upton, Foreign and Commonwealth Office. A. The circumstances of the case The facts of the case, as submitted by the applicant, may be summarised as follows. The applicant is the mother of Sheena Creamer, who died on 7 August 2000 while she was being held on remand at HM Prison New Hall, West Yorkshire.
Ms Creamer’s detention and suicide Ms Creamer was aged 22 at the time of her death. She was the single mother of two children. On 29 July 2000 she was remanded in custody at Sheffield Magistrates’ Court for an alleged offence of dishonesty. She was taken to HM Prison New Hall. On 4 August 2000 at a further hearing in the magistrates’ court she was again remanded in custody until 23 August 2000. While she was at court she became very upset. The court custody officer opened a “Self Harm at Risk” Form F2052SH at 1 p.m. that day. Under the heading “Why are you concerned?” she wrote: “DP [detained person] seems very depressed says if she goes back to prison today she will do herself in very tearful whilst in court, had to be forcibly removed from dock when remanded.” Under the heading “What does the prisoner say about his/her situation?” she wrote: “Says she will lose her accommodation worried about her children says she has nothing left her life’s a mess.” Ms Creamer was taken back from the magistrates’ court to HM Prison New Hall. On her arrival she was sent to the health centre for observation. A member of the nursing staff recorded on the form F2052SH at 6 p.m., in the section where she was required to give her assessment of Ms Creamer on her initial referral, that she had stated that she was not suicidal at all. On the following day, 5 August 2000, she was taken to the care and supervision unit for an adjudication about her behaviour in court the previous day. A member of the nursing staff recorded in the daily supervision and support record at 10 a.m. that Ms Creamer was a bit upset during the adjudication. She was seen later in the health centre by Dr S., who was a locum medical officer. Dr S. entered the following assessment on her F2052SH: “Not suicidal or thinking of self harm. Was reacting to failure to get bail. Compos mentis. I feel she is manipulative.” Dr S. referred Ms Creamer back to the residential unit. But he did not complete the part of the F2052SH entitled “Discharge Report”. This part of the form states that it must be completed in all cases where a prisoner is discharged or returned to the residential unit, and that if necessary a case review is to be held involving residential staff to decide a post-discharge support plan. He was not familiar with the form, and he was unaware of the procedure that had to be followed in cases where a form F2052SH had been opened. Ms Creamer was returned to the residential unit at 10.30 a.m. on 6 August 2000. She was placed in a single cell with a modesty curtain around the toilet. During the afternoon she associated with other prisoners. During the evening when she was back in her cell she was observed every half hour, as her F2025SH had not been closed. When she was checked at 11.30 p.m. she was found hanging by a ligature made from the modesty curtain which had been attached to the bars of her cell window. Steps were taken to try to resuscitate her. These steps continued while she was being taken by ambulance to hospital, but they were unsuccessful. Ms Creamer was pronounced dead in the hospital at 12.40 a.m. on 7 August 2000.
The report commissioned by the Operational Manager for Women’s Prisons On 7 August 2000, a report was commissioned by the Operational Manager for Women’s Prisons, in an attempt to find out why the death had occurred and what could be done to prevent such a tragic occurrence in the future. The report, which was concluded on 1 October 2000, revealed that Ms Creamer had numerous previous convictions for crimes of dishonesty, and that she had acquired a drug habit. When she was admitted to the prison on 29 July 2000 it was noted on her inmate medical record that she had admitted that she was a regular intravenous drug user. She admitted to using heroin and to consuming large quantities of alcohol. She was immediately placed on a detoxification opiate withdrawal programme. When she was remanded on 4 August 2000 for a further three weeks in custody she was still showing signs of withdrawal. She reacted aggressively to the refusal of bail and had to be removed forcibly from the dock. It was at this stage that PCO Clayton opened the F2052SH. She noted on the form that Ms Creamer should be assessed on arrival by the residential unit manager. The absence of any record that this was done indicates that no such assessment was carried out by the reception staff on her arrival. They appear not to have been alerted to the fact that she had been on a detoxification programme. She was placed in a five-bed ward in the Health Care Centre. Ms Creamer appeared before the Governor the next day for an adjudication about her behaviour in court on 4 August 2000. The Governor found her guilty of a disciplinary offence and ordered seven days stoppage of earnings and two days loss of association. The effect of the adjudication was that she was deprived of the opportunity of associating with other prisoners during the evening. The Governor noted that she was upset, so she decided not to order loss of television in her room in the residential unit. But she was not aware when she made the order that Ms Creamer was subject to an F2052SH, as this fact had not been reported to her. Ms Creamer told prisoners in the health centre that she was going to take her own life, but this information was not passed on by them to the prison staff because it was not taken seriously. The cell into which she was placed on her return to the residential unit was a single cell. Contrary to the standard regime that ought to have been applied in her case, it did not have a television set. The prison officer who checked Ms Creamer’s cell at 11.30 p.m. and found her hanging by a ligature did not have a set of cell keys. She had to summon assistance to gain access to the cell. This hampered her response to the incident. The report contained numerous criticisms of the systems that were in operation on the night of Ms Creamer’s death and recommendations for their improvement. Many of the defects that were noted appeared to have been due to poor communication between members of staff with each other and between members of staff and prisoners, and to an inadequate understanding of the appropriate procedures.
The first inquest An inquest into Ms Creamer’s death was held in October 2001 in accordance with the statutory requirements. Following the guidance that was given as to the conduct of inquests in R v Coroner for North Humberside and Scunthorpe, Ex p Jamieson [1995] QB 1, the coroner refused the applicant’s request that the jury be permitted to add the words “contributed to by neglect” to their verdict. The jury, by a majority of 9 to 2, entered a verdict of suicide on 12 October 2001. Having read the verdict, the coroner made the following statement before he closed the inquest: “Just before I formally conclude this inquest I intend now making an announcement pursuant to rule 43 of the Coroners Rules that it is my intention to write to the prison department and inform them as to my grave concerns regarding the locum medical officer at New Hall Prison on this occasion not having a working knowledge of the form 2052SH procedures. I regard the form 2025SH as a vital tool in identifying those prisoners who are vulnerable and at risk of self harm or suicide and I take an extremely dim view of the fact that somebody in such an important position as a medical officer albeit a locum on this occasion demonstrated such a scant understanding of what is such an important provision and therefore I shall write to the Head of the Prison Service pointing out my concerns pursuant to this rule.”
The judicial review proceedings The applicant applied for judicial review of the coroner’s refusal to allow the jury to add a finding of neglect to their verdict. The application was refused by the High Court on 4 July 2002. On 27 February 2003 the Court of Appeal allowed the applicant’s appeal, quashed the jury’s verdict and ordered a fresh inquest. Lord Justice Pill, giving the judgment of the Court of Appeal, concluded, inter alia , that: “The Coroner’s letter to the Director General establishes that there was evidence that [Dr S.] did not fully understand the F2052SH system. The procedure provided by the form was not in fact followed. While there was evidence of ... ‘system neglect’, from the contents of his letter it is also clear that, in the Coroner’s view, action should be taken, in relation to the alleged neglect ... to prevent the occurrence of similar fatalities. Had the Coroner had the guidance given in Middleton [a 2002 Court of Appeal judgment], it is highly likely that he would have allowed the jury the opportunity to add a rider to their verdict, if they saw fit, referring to neglect. It cannot in my judgment be said that the required causal link between the alleged neglect and the cause of death is absent. Measures may well have been taken, had the procedure in the form been followed, which arguably would have prevented the death.” The coroner appealed to the House of Lords, which, on 11 March 2004, found in favour of the applicant, on the ground that the law concerning the conduct of inquests had, since the passing of the Human Rights Act 1998, to be interpreted in the light of the United Kingdom’s obligations under Article 2 of the Convention. Since, under the law as it stood at the time of the inquest, the coroner in this case did not have an opportunity of inviting the jury to identify the cause or causes of Ms Creamer’s suicide, the steps (if any) that could have been taken and were not taken to prevent it and the precautions (if any) that ought to be taken to avoid or reduce the risk to other prisoners, the House of Lords ordered a new inquest to be held. The House of Lords further observed: “It is plain that Ms Creamer, like so many other women in prisons, fell within the profile of those who most commonly die while they are in custody. She was a young woman, she was unconvicted and she was withdrawing from drugs. It is plain too that she was placed on her own in a cell without a television set where material was available for her to hang herself. The tragedy which occurred in her case is that these factors came together to create the dark, desperate sense of isolation and hopelessness that drives a person to contemplate, and then to commit, suicide. There are signs in the report commissioned by [the Operational Manager for Women’s Prisons] that this tragedy might have been prevented if there had been better communication between members of staff with each other and between staff and prisoners. It may be too that it was a mistake to rely on the routine system of half-hourly inspections in her case as this left ample time for prisoners, aware of the system, to take measures while they were unobserved that could lead to self-harm and ultimately to suicide.”
The second inquest A fresh inquest took place between 15 and 19 January 2007. The jury returned a verdict of accidental death. It also found that there had been failings in the F2052SH procedure and training, although these had not contributed towards Ms Creamer’s death. B. Relevant domestic law See Keenan v. the United Kingdom, no. 27229/95, §§ 80-82, ECHR 2001-II). COMPLAINT In her application lodged on 20 June 2002, the applicant complained that there had been a breach of her substantive rights under Article 2 of the Convention since her daughter had died because of the failings of the Prison Service. She also complained under Article 2 and under Article 13 taken in conjunction with Article 2 that there had been no effective investigation into her daughter’s death. Following the second inquest the applicant withdrew the procedural complaint under Article 2, and now complains that there was a substantive breach of Article 2 and that, because her daughter’s death occurred before 2 October 2000, when the Human Rights Act 1998 came into force, she has no domestic remedy for damages, in breach of Article 13 of the Convention taken in conjunction with Article 2. The applicant states that, had she been able to bring civil proceedings, the second inquest jury’s verdict would not have been binding on the civil courts. THE LAW On 10 December 2008 the Court received the following letter from the Government: “... I am pleased to report that the friendly settlement negotiations pursued with the applicant have been successful and I enclose a copy of a letter from the applicant’s representatives of 1 December confirming that the applicant has accepted the Government’s friendly settlement proposal. The terms of the friendly settlement agreement are that the Government are to pay the applicant £4,000, plus £4,625.39 to cover legal costs. The Government will therefore pay the applicant a total amount of £8,625.39 in full and final settlement of her claim including any pecuniary or non-pecuniary damage and costs, on a without prejudice basis. The Government would therefore request that the Court proceed to strike this case off its list, in accordance with Article 39 of the Convention.” Enclosed with the above letter was a letter to the Government Agent from the applicant’s solicitors dated 1 December 2008 which stated: “... We write to confirm that the applicant accepts your friendly settlement proposal. The terms of the settlement are that the applicant is to receive £4,000 in settlement of her claim and in addition you will pay our costs in the sum of £4,625.39. This gives a total amount of £8,625.39 .” The Court takes note of the friendly settlement reached between the parties. It is satisfied that the settlement is based on respect for human rights as defined in the Convention and its Protocols and finds no reasons to justify a continued examination of the application (Article 37 § 1 in fine of the Convention). In view of the above, and subject to the usual provision that in the event of the Government’s failure to pay the above sum within three months of the date of adoption of the present decision, simple interest will be payable at a rate equal to the marginal lending rate of the European Central Bank during the default period plus three percentage points, the Court considers that it is appropriate to strike the case out of the list. For these reasons, the Court unanimously Decides to strike the application out of its list of cases. Fatoș Aracı Lech Garlicki Deputy Registrar President