Daskalovi împotriva Bulgariei

A cincea secțiune a Deciziei Parțiale privind aDMINISIBILitatea cererii nr. 27915/06 de Dobromir Borisov DASKALOV și alții împotriva Bulgariei Curtea Europeană a Drepturilor Omului (a cincea secțiune), ședința la 23 noiembrie 2010 ca Cameră compusă din: Peer Lorenzen, Președinte, Renate Jaeger, Karel Jungwiert, Rait Maruste, Mark Villiger, Isabelle Berro-Lefèvre, Zdravka Kalaydjieva, judecători, și Claudia Westerdiek, grefier, având în vedere cererea depusă la 28 iunie 2006, după ce a deliberat, hotărăște după cum urmează: FACTELE Reclamanții, dl Dobromir Borisov Daskalov, născut în 1938, și cei doi fii săi, Galin Daskalov, născuți în 1975 și Dobromir Daskalov, născuți în 1970, sunt resortisanți bulgari care trăiesc în Varna.

Faptele cazului, astfel cum au fost prezentate de solicitanți, pot fi rezumate după cum urmează. (1) Evenimentele din 19 ianuarie 2005 dna Koina Daskalova, prima soție și mamă a reclamanților de la al doilea și al treilea reclamant, au murit la 19 ianuarie 2005 la vârsta de 67 de ani, după complicațiile rezultate din hepatită C. Hepatita ei a fost diagnosticată în 2001. Mai târziu, a dezvoltat ciroză hepatică și varii esofagice care au determinat hemoragii. Ea a supraviețuit patru hemoragii majore, ultima în aprilie 2003. În fiecare dintre aceste ocazii a fost tratată în Spitalul St Anne din Varna fără utilizarea unui tub Blakemore, deoarece a refuzat un astfel de tratament, temându-se că durerea insuportabilă.

Spitalul St Anne este deținut de stat și de mai multe municipalități și gestionat de acestea. La ora 3.15, la 19 ianuarie 2005, dna Daskalova a regurgit sângele și a fost transportată de ambulanță de la casa ei la unitatea de urgență a Spitalului St. Anne, însoțită de primul reclamant. La sosirea ei, medicii în datorie au propus utilizarea unui tub Blakemore, dar a refuzat și a semnat un refuz scris. La aproximativ 4.30 a.m. doamna Daskalova a fost admisă la unitatea de chirurgie a aceluiași spital și tratată cu medicamente și transfuzii. A fost sfătuită din nou să accepte tratamentul cu un tub Blakemore, dar a refuzat, semnând sub următorul text: „În conștientizare deplină refuz utilizarea unui tub Blakemore, având primit explicații despre acest subiect.” În timpul nopții și dimineața primul reclamant a mers de trei ori la diferite farmacii din Varna pentru a cumpăra medicamente care nu erau disponibile la spital.

Medicii care tratau soția sa i-au spus să facă acest lucru. El a dat medicamentele personalului din spital și au fost administrate soției sale. Alte medicamente cu efecte similare au fost disponibile aparent la spital și ar fi fost utilizat dacă primul reclamant nu ar fi fost disponibil pentru a cumpăra medicamentele pe care medicul i-a spus să le cumpere. La aproximativ 19:30 p.m. doamna Daskalova a avut o altă hemoragie. În acel moment Dr. Y., doctorul în serviciu, i-a spus ei și prima solicitantă că, în ciuda dorințelor ei, este imperativ să folosească un tub Blakemore. Primul reclamant a fost grăbit din cameră și personalul medical a administrat tratament cu un tub Blakemore. Primul reclamant, care a așteptat afară, a auzit soția lui strigând.

Eforturile doctorilor nu au fost de folos și soția primului solicitant a murit la ora 8.40. În martie 2005, cel de-al doilea reclamant s-a plâns la Ministerul Sănătății Publice, susținând că mama sa a fost tratată ilegal cu un tub Blakemore împotriva voinței sale, că nu a fost tratată în mod corespunzător, că medicamentele de salvare a vieții nu au fost disponibile la spital și că anumite cheltuieli nu au fost rambursate sau plătite de sucursala locală a fondului național de asigurări de sănătate. La 13 iunie 2005, Ministerul a răspuns, menționând, printre altele, „În temeiul articolului 90 § 1 din Legea privind sănătatea pacienților sau rudele lor pot refuza în orice moment asistența medicală oferită sau continuarea tratamentului medical.

Medicii unităților de urgență și de intervenție chirurgicală [din spitalul Sf. Anne] respectă inițial dorința [daskalova]. Cu toate acestea, în cazul în care starea unui pacient devine în pericol pentru viață (în acest caz, șoc hemoragic), pct. 90 § 4 prevede că medicul (șeful instituției) poate decide să administreze tratament economisit de viață.” La o dată neespecificată în 2005, reclamanții s-au plâns procurorului local din Varna, susținând că a existat neglijență medicală care a contribuit la moartea rudei lor apropiate și că medicii nu au respectat refuzul său explicit de a fi tratat cu un tub Blakemore. Procurorul a deschis proceduri penale. Investigatorul a auzit dovezi de la mai multe persoane, inclusiv primul reclamant și personalul medical implicat, a comandat un raport de experți medicali și a colectat alte dovezi.

Dr. Y., medicul în serviciu în seara 19 ianuarie 2005, a declarat, printre altele, , că știa despre refuzul dnei Daskalova de a fi tratat cu un tub Blakemore, dar a decis să-l folosească „datorită sângerării acute”. Experții medicali au declarat în raportul lor că tot posibilul a fost făcut pentru a salva viața dnei Daskalova și că a fost tratată corect. Tratamentul esențial în cazurile cum ar fi a ei a fost utilizarea unui tub Blakemore. Prin decretul din 6 decembrie 2005, procurorul regional a încheiat procedura. El a găsit dovezi clare că totul posibil a fost făcut în circumstanțe. Tratamentul adecvat cu medicamente a fost administrat prompt, având în vedere refuzul dnei Daskalova de a fi tratat cu un tub Blakemore, care este metoda esențială și potențială de salvare a vieții.

Procurorul nu a găsit nici o dovadă de neglijență medicală. El nu a comentat cu privire la plângerea reclamanților că a fost ilegală administrarea unui tratament pe care dna Daskalova a refuzat-o. Reclamanții au apelat, atragând atenția în special asupra faptului că nu a fost dat răspunsul la plângerea lor despre tratament medical forțat. Acestea au susținut că art. 90 § 4 din Legea privind sănătatea, menționată în scrisoarea Ministerului adresată lor, nu a constituit o bază juridică pentru tratamentul forțat, deoarece această dispoziție se referă la situațiile în care un părinte sau un tutore a refuzat tratamentul în numele pacientului. În plus, această dispoziție a conferit dreptul de a respinge refuzul în șeful spitalului, nu în cadrul medicului care tratează pacientul.

La 9 ianuarie 2006, Curtea Regională Varna a susținut decretul procurorului. Nu a găsit dovezi de neglijență medicală care ar fi putut contribui la moartea dnei Daskalova. Curtea a declarat mai departe: „În ceea ce privește plângerea privind utilizarea de către dr. Y. dintr-un tub Blakemore atunci când doamna Daskalova a experimentat ultima ei criză [hemoragică], instanța constată că este nefondată, având în vedere că medicul care a tratat-o a decis ce tratament a fost adecvat în cazul specific și a administrat-o, pacientul nu a avut obiecții asupra utilizării acestuia în această ocazie.” Decizia a fost finală.

3. Procedura civilă privind evenimentele din 19 ianuarie 2005 În iulie 2005, primul reclamant a introdus o acțiune împotriva Ministerului Sănătății Publice care a solicitat daune pe baza faptului că soția sa a murit ca urmare a neglijenței medicale, că a fost tratată cu un tub Blakemore în ciuda refuzului său explicit și că anumite medicamente pe care primul reclamant le-a achiziționat și le-a dat personalului la 19 ianuarie 2005 ar fi trebuit să fie furnizate gratuit. Primul reclamant nu a fost reprezentat legal în aceste proceduri. El a fost invitat să clarifice afirmațiile sale și a modificat-le de mai multe ori, schimbând motivele legale invocate și acuzat. În cele din urmă, el a abandonat reclamația împotriva Ministerului și a solicitat daune de la Spitalul St Anne.

Curtea a admis dovezi documentare și un raport de experți medicali și a examinat martorii. Prin hotărârea din 3 mai 2007, Curtea de District Varna a respins cererile, constatând că nu există nicio legătură cauzală între acțiunile personalului spital și moartea dnei Daskalova. Nu existau dovezi de neglijență. Având în vedere afirmația că daunele au fost, de asemenea, cauzate de tratament forțat administrat împotriva voinței dnei Daskalova, instanța a remarcat că primul reclamant nu a susținut că tratamentul în cauză a cauzat rezultatul fatal, dar a făcut referire numai la lipsa de consimțământ și lipsa de autorizare de către șeful spitalului. Cu toate acestea, aceste fapte nu sunt relevante în aceste circumstanțe.

Acestea ar fi fost relevante numai în evaluarea cuantumului de compensare dacă s-ar fi stabilit că tratamentul medical era nepotrivit având în vedere condiția pacientului. Această hotărâre a fost susținută în apel de către Curtea Regională Varna la 30 aprilie 2009. În cadrul procedurii în care Curtea Regională a comis un alt raport de experți medicali și a admis alte dovezi. Acesta a constatat că nu exista nicio dovadă de neglijență, medicii care au administrat tratamentul adecvat și posibil în aceste circumstanțe. Faptul că primul reclamant a fost solicitat să achiziționeze anumite medicamente nu a însemnat că fără intervenția sa, dna Daskolova ar fi fost privată de tratamentul medical necesar.

Medicamente similare au fost disponibile la spital și cele achiziționate de primul reclamant nu au fost de semnificație de salvare a vieții. În ceea ce privește utilizarea unui tub Blakemore împotriva voinței pacientului, Curtea Regională a declarat că nu există dovezi că a contribuit la rezultatul fatal. Primul reclamant a prezentat un apel asupra punctelor de drept. La 9 noiembrie 2009, Curtea Supremă de Cassare a declarat recursul admisiv, care a ținut o audiere la 1 iunie 2010. 4. Alte proceduri La 26 iulie 2004, dna Daskalova a introdus o acțiune care solicită daune, susținând că pentru o perioadă de peste un an a fost privată de anumite prestații, cum ar fi suplimentele de pensie și asistența medicală plătită la domiciliu, ca urmare a faptului că cererea de certificare a handicapului, depusă de ea în 2003, nu a fost examinată decât peste un an după expirarea termenului legal de patruzeci de zile pentru o astfel de examinare.

Curtea a comis un raport de experți, care a fost depus în noiembrie 2004. În urma decesului doamnei Daskalova la 19 ianuarie 2005, au avut loc întârzieri în cadrul procedurii deoarece unul dintre moștenitorii nu a putut fi găsit și reclamanții au făcut modificări neclare și repetate ale cererilor. În special, al doilea reclamant a venit cu ideea de a-și vinde partea în moștenire celorlalți solicitanți în convingere că acest lucru ar permite să depună mărturie ca martor imparțial, nu mai fiind unul dintre moștenitorii dnei Daskalova și, prin urmare, nu o parte la procedura. O întârziere de două luni, între mai și iulie 2005, a fost cauzată de decizia Curții de District de a pune capăt procedurii.

Această decizie a fost considerată ilegală și anulată în apel. Mai multe audieri au avut loc în 2005 și 2006. Prin hotărârea din 17 noiembrie 2006, Curtea de District a acordat parțial cererile, atribuind reclamanților 770 lev bulgare (BGN) pentru prejudiciu material și BGN 3.000 pentru prejudiciu moral (echivalentul de aproximativ 1.700 EUR în total). Prin urmare, recursul reclamanților asupra punctelor de drept a fost respins de Curtea Supremă de cassare la 22 iulie 2009. În mod separat, în 2005, reclamanții au inițiat proceduri privind presupusa răspundere a Ministerului Sănătății Publice și a administrației sale locale pentru faptul că, între 2003 și 2004, doamna Daskalova a cheltuit BGN 112 cu costuri telefonice pe care le-ar fi economisit dacă s-ar fi luat la timp o decizie privind cererea de certificare a invalidității.

Acest lucru i-ar fi permis să obțină mai devreme un abonament telefonic special pentru persoanele cu handicap. Cererea a fost respinsă de Curtea de District Varna într-o hotărâre din 16 noiembrie 2006 și de Curtea Regională Varna într-o hotărâre finală din 28 august 2007. (1) Procedura medicală se efectuează după ce pacientul își exprimă consimțământul informat... Secțiunea 90 (1) Pacientul sau părintele sau părintele său, tutore general sau special, sau persoana [desemnată de o instanță] în temeiul articolului 162 alineatul (3), pot refuza în orice moment asistența medicală oferită sau continuarea tratamentului medical care este deja în curs de desfășurare. (2) Un refuz în temeiul alineatului anterior se înregistrează în dosarul medical cu semnătura persoanei...

(4) În cazul în care tratamentul a fost refuzat de către un părinte sau un tutore general sau special în temeiul alineatului (1) și viața pacientului este în pericol, șeful instituției medicale poate decide să efectueze tratament economisit de viață. Secțiunea 91 Cazurile în care se poate efectua tratament medical împotriva voinței pacientului sunt determinate numai prin Legea Parlamentului.

Secțiunea 220 Administrarea unui tratament medical către o altă persoană fără consimțământul informat al acestei persoane sau în încălcarea cerințelor de obținere a consimțământului informat al pacientului este pedepsită cu o amendă între BGN 500 și 1.500 sau, în caz de repetare, cu suspendarea licenței de practicare a unei profesii medicale pentru o perioadă de între șase luni și un an.” Nu există nici o jurisprudență relevantă raportată în cazul în cauză în ceea ce privește aceste dispoziții, nici nu există nicio dispoziție relevantă care să fie aplicată în conjuncție cu art. 91. Unele dintre dispozițiile de mai sus au fost modificate cu efect de la 2 iunie 2009. În special, cuvintele „de către un părinte sau un tutore general sau special” la alineatul (4) din secțiunea 90 au fost eliminate, astfel încât alineatul modificat să citească: „În cazul în care tratamentul a fost refuzat în temeiul alineatului (1) și viața pacientului este în pericol,

șeful instituției medicale poate decide să efectueze tratament economisit de viață.” Convenția Consiliului Europei pentru protecția drepturilor omului și a dignității ființei umane în ceea ce privește aplicarea Biologiei și a medicinei: Convenția privind drepturile omului și biomedicina (deschisă pentru semnătură la Oviedo la 4 aprilie 1997 și în vigoare în ceea ce privește Bulgaria începând cu 1 august 2003) conține următoarele principii privind consimțământul: „capitolul II – Consimțământul art. 5 – Regulă generală O intervenție în domeniul sănătății nu poate fi efectuată decât după ce persoana în cauză a acordat consimțământ liber și informat. Această persoană trebuie furnizată în prealabil informații adecvate cu privire la scopul și natura intervenției, precum și asupra consecințelor și riscurilor sale.

Persoana în cauză poate retrage consimțământul liber în orice moment… art. 8 – Situația de urgență În cazul în care, din cauza unei situații de urgență, nu se poate obține consimțământul adecvat, orice intervenție medical necesară poate fi efectuată imediat în beneficiul sănătății persoanei în cauză.” COMPLAINTS Considerând art. 3, reclamanții se plâng că doamna Daskalova a fost forțată să facă un tratament dureros pe care a refuzat-o categoric. În timp ce niciunul dintre reclamanții nu a fost martor de introducerea efectivă a tubului Blakemore, a fost clar că acest lucru trebuie să se fi întâmplat prin restricționarea fizică a doamnei Daskalova. Terorul și durerea pe care trebuie să-o fi suferit – la care țipând primul reclamant a auzit prin ușă – a fost exacerbată de nerespectul medicului pentru dorințele ei și de faptul că trăia în ultimele minute ale vieții sale.

În plus, această conduită ilegală nu a fost pedepsită. Reclamanții se plâng în temeiul articolelor 2 și 13 din Convenție că statul nu a reușit în obligația sa pozitivă de a proteja viața dnei Daskalova, deoarece moartea ei a fost rezultatul unui tratament medical inadecvat și faptul că autoritățile de sănătate nu au asigurat disponibilitatea medicamentelor esențiale. În plus, plângerile rezultate ale reclamanților nu au dus la o investigație și pedeapsa efectivă a persoanelor responsabile de moartea dnei Daskalova. 3. Considerând la art. 6, reclamanții se plângeau că nu au putut participa activ la procedura penală instituită la cererea lor.

În plus, în ceea ce privește examinarea întârzietă a cererii dnei Daskalova de certificare a handicapului, reclamanții se plâng, bazandu-se pe articolele 3, 8, 13 și 14, că, ca urmare a întârzierii ilegale, nu a putut profita de mai mult de un an de beneficiile de securitate socială care, dacă sunt disponibile, ar fi atenuat suferințele legate de boala sa, și că doamna Daskalova a fost discriminată, deoarece autoritățile de sănătate au admis că, având în vedere retragerea cererilor de certificare pe care le-au acordat prioritate persoanelor ale cărora veniturile se limitează la o pensie de invaliditate sau care nu au avut loc de muncă, sau ale celor care au solicitat certificarea în contextul protecției împotriva concediării sau incapacității temporare de muncă.

Reclamanții susțin, de asemenea, în conformitate cu art. 6 că instanța judecătorească în procedurile civile care au urmat au fost parțiale și au hotărât greșit și că procedura a fost excesiv de lungă. După examinarea plângerii reclamanților că, la 19 ianuarie 2005, rudele lor apropiate au fost supuse unui tratament medical împotriva voinței sale și că autoritățile nu au reacționat la această conduită, Curtea consideră că nu poate, pe baza dosarului, să-și determine admisibilitatea și că, prin urmare, este necesar, în conformitate cu art. 54 alineatul (2) litera (b) din Regulamentul de procedură, să notifice această parte a cererii guvernului contestat.

2. În ceea ce privește restul plângerilor reclamanților, având în vedere tot materialul în posesia sa, și în măsura în care chestiunile reclamate sunt în competența sa, Curtea constată că acestea nu dezvăluie nicio apariție a unei încălcări a drepturilor și libertăților prevăzute în Convenția sau în Protocolurile sale. Rezultatul cererii este evident nefondat și trebuie respins în conformitate cu art. 35 § § 3 și 4 din Convenție. Din aceste motive, Curtea decide în unanimitate să se suspende examinarea plângerii reclamanților că, la 19 ianuarie 2005, rudele lor apropiate au fost tratate forțat cu un tub Blakemore împotriva voinței ei și că autoritățile nu au reușit să reacționeze la acest comportament presupus ilegal; declara restul cererii inadmisibil.

FIFTH SECTION

PARTIAL DECISION

AS TO THE ADMISSIBILITY OF

Application no. 27915/06 by Dobromir Borisov DASKALOV and Others against Bulgaria The European Court of Human Rights (Fifth Section), sitting on 23 November 2010 as a Chamber composed of: Peer Lorenzen, President, Renate Jaeger, Karel Jungwiert, Rait Maruste, Mark Villiger, Isabelle Berro-Lefèvre, Zdravka Kalaydjieva, judges, and Claudia Westerdiek, Registrar, Having regard to the above application lodged on 28 June 2006, Having deliberated, decides as follows: THE FACTS The applicants, Mr Dobromir Borisov Daskalov, born in 1938, and his two sons, Galin Daskalov, born in 1975 and Dobromir Daskalov, born in 1970, are Bulgarian nationals who live in Varna. A. The circumstances of the case The facts of the case, as submitted by the applicants, may be summarised as follows.

1. The events of 19 January 2005 Mrs Koina Daskalova, the first applicant’s wife and mother of the second and third applicants, died on 19 January 2005 at the age of 67 following complications resulting from hepatitis C. Her hepatitis was diagnosed in 2001. Later she developed liver cirrhosis and oesophageal varices which resulted in haemorrhages. She survived four major haemorrhages, the last one in April 2003. On each of these occasions she was treated in St Anne’s Hospital in Varna without the use of a Blakemore tube, as she had refused such treatment, fearing unbearable pain. St Anne’s Hospital is owned by the State and several municipalities and managed by them. At 3.15 a.m. on 19 January 2005 Mrs Daskalova regurgitated blood and was transported by ambulance from her home to the emergency unit of St Anne’s Hospital, accompanied by the first applicant.

On her arrival, the doctors on duty proposed the use of a Blakemore tube, but she refused and signed a written refusal. At about 4.30 a.m. Mrs Daskalova was admitted to the surgery unit of the same hospital and treated with medicines and transfusions. She was advised again to accept treatment with a Blakemore tube but refused, signing under the following text: “In full awareness I refuse the use of a Blakemore tube, having received explanations on the subject.” During the night and in the morning the first applicant went three times to different pharmacies in Varna to purchase medicines which were unavailable at the hospital. The doctors treating his wife had told him to do so. He gave the medicines to the staff in the hospital and they were administered to his wife.

Other medicines with similar effects were apparently available at the hospital and would have been used if the first applicant had not been available to purchase the medicines the doctors told him to buy. At about 7.30 p.m. Mrs Daskalova had another haemorrhage. At that point Dr Y., the doctor on duty, told her and the first applicant that in spite of her wishes it was imperative to use a Blakemore tube. The first applicant was rushed out of the room and the medical staff administered treatment with a Blakemore tube. The first applicant, who waited outside, heard his wife screaming. The doctors’ efforts were to no avail and the first applicant’s wife died at about 8.40 p.m.

2. Administrative investigation and criminal proceedings In March 2005 the second applicant complained to the Ministry of Public Health, alleging that his mother had been unlawfully treated with a Blakemore tube against her will, that she had not been treated properly, that life-saving medicines had been unavailable at the hospital and that certain expenses had not been reimbursed or paid by the local branch of the national health insurance fund. On 13 June 2005 the Ministry replied, stating, inter alia : “Under section 90 § 1 of the Health Act patients or their relatives may refuse at any time the medical assistance offered or the continuation of medical treatment. The doctors of the emergency and surgery units [of St Anne’s hospital] initially respected [Mrs Daskalova’s] wish.

However, where a patient’s condition becomes life-threatening (in this case, haemorrhagic shock), section 90 § 4 provides that the doctor (the head of the institution) may decide to administer life-saving treatment.” On an unspecified date in 2005 the applicants complained to the local prosecutor in Varna, alleging that there had been medical negligence which had contributed to their close relative’s death and that the doctors had not complied with her explicit refusal to be treated with a Blakemore tube. The prosecutor opened criminal proceedings. The investigator heard evidence from several persons including the first applicant and the medical staff involved, commissioned a medical expert report and collected other evidence.

Dr Y., the doctor on duty on the evening of 19 January 2005, stated, inter alia , that he had known about Mrs Daskalova’s refusal to be treated with a Blakemore tube but had decided to use it “because of the acute bleeding”. The medical experts stated in their report that everything possible had been done to save Mrs Daskalova’s life and that she had been treated correctly. The essential treatment in cases such as hers was the use of a Blakemore tube. By decree of 6 December 2005 the regional prosecutor terminated the proceedings. He found clear evidence that everything possible had been done in the circumstances. Appropriate treatment with medicines had been administered promptly, given Mrs Daskalova’s refusal to be treated with a Blakemore tube, which was the essential and potentially life-saving method.

The prosecutor did not find any evidence of medical negligence. He did not comment on the applicants’ complaint that it had been unlawful to administer treatment which Mrs Daskalova had refused. The applicants appealed, drawing attention in particular to the fact that no answer had been given to their complaint about forced medical treatment. They submitted that section 90 § 4 of the Health Act, referred to in the Ministry’s letter to them, did not provide a legal basis for the forced treatment, since that provision concerned situations where a parent or guardian had refused treatment on behalf of the patient. Furthermore, that provision vested the right to overrule the refusal in the head of the hospital, not in the doctor treating the patient.

On 9 January 2006 the Varna Regional Court upheld the prosecutor’s decree. It found no evidence of medical negligence which could have contributed to the death of Mrs Daskalova. The court further stated: “As regards the complaint concerning the use by Dr Y. of a Blakemore tube when Mrs Daskalova experienced her last [haemorrhagic] crisis, the court finds it ill-founded, given that the doctor treating her decided what treatment was appropriate in the particular case and administered it, the patient not having objected to its use on that occasion.” The decision was final.

3. Civil proceedings concerning the events of 19 January 2005 In July 2005 the first applicant brought an action against the Ministry of Public Health claiming damages on the basis that his wife had died as a result of medical negligence, that she had been treated with a Blakemore tube despite her explicit refusal and that certain medicines which the first applicant had purchased and given to staff on 19 January 2005 should have been provided free of charge. The first applicant was not legally represented in these proceedings. He was invited to clarify his claims and amended them several times, changing the legal grounds invoked and the defendant. Eventually, he abandoned the claim against the Ministry and sought damages from St Anne’s Hospital.

The court admitted documentary evidence and a medical expert report and examined witnesses. By a judgment of 3 May 2007 the Varna District Court rejected the claims. It found that there was no causal link between the actions of the hospital staff and Mrs Daskalova’s death. There was no evidence of negligence. Addressing the claim that damages were also due on grounds of forced treatment administered against Mrs Daskalova’s will, the court noted that the first applicant had not argued that the treatment in question had caused the fatal outcome but had referred only to the lack of consent and lack of authorisation by the head of the hospital. However, these facts were irrelevant in the circumstances.

They would have been relevant only in the assessment of the amount of compensation had it been established that the medical treatment had been inappropriate in view of the patient’s condition. This judgment was upheld on appeal by the Varna Regional Court on 30 April 2009. In the proceedings before it the Regional Court commissioned another medical expert report and admitted other evidence. It found that there was no evidence of any negligence, the doctors having administered the treatment that was appropriate and possible in the circumstances. The fact that the first applicant had been asked to purchase certain medicines did not mean that without his intervention Mrs Daskolova would have been deprived of the necessary medical treatment.

Similar medicines had been available at the hospital and those purchased by the first applicant had not been of life-saving significance. With regard to the use of a Blakemore tube against the patient’s will, the Regional Court stated that there was no evidence that it had contributed to the fatal outcome. The first applicant submitted an appeal on points of law. On 9 November 2009 the Supreme Court of Cassation declared the appeal admissible. It held a hearing on 1 June 2010. 4. Other proceedings On 26 July 2004 Mrs Daskalova brought an action seeking damages, alleging that for a period of over one year she had been deprived of certain benefits such as pension supplements and paid medical assistance at home as a result of the fact that her application for disability certification, submitted by her in 2003, had only been examined more than a year after the expiry of the forty-day statutory time-limit for such examination.

The court commissioned an expert report which was submitted in November 2004. Following Mrs Daskalova’s death on 19 January 2005, delays in the proceedings occurred because one of the heirs could not be found and the applicants made unclear and repetitive amendments to their claims. In particular, the second applicant had come up with the idea of selling his share in the inheritance to the other applicants in the belief that this would make it possible for him to testify as an impartial witness, being no longer one of Mrs Daskalova’s heirs and therefore not a party to the proceedings. A delay of two months, between May and July 2005, was caused by the District Court’s decision to terminate the proceedings.

This decision was found unlawful and overturned on appeal. Several hearings were held in 2005 and 2006. By a judgment of 17 November 2006 the District Court partly granted the claims, awarding the applicants 770 Bulgarian levs (BGN) for pecuniary damage and BGN 3,000 for non-pecuniary damage (the equivalent of approximately EUR 1,700 in total). The applicants appealed. On 16 August 2007 the Regional Court upheld the lower court’s judgment. The applicants’ ensuing appeal on points of law was dismissed by the Supreme Court of Cassation on 22 July 2009. Separately, in 2005, the applicants started proceedings concerning the alleged liability of the Ministry of Public Health and its local administration for the fact that between 2003 and 2004 Mrs Daskalova had spent BGN 112 on telephone costs which she would have saved if a decision on her application for disability certification had been taken on time.

That would have enabled her to obtain earlier a special telephone subscription for disabled persons. The claim was rejected by the Varna District Court in a judgment of 16 November 2006 and by the Varna Regional Court in a final judgment of 28 August 2007. B. Relevant domestic law The relevant provisions of the Health Act 2005, as in force at the relevant time, read as follows: “ Section 87 (1) Medical procedures shall be carried out after the patient has expressed his or her informed consent... Section 90 (1) The patient or his or her parent, general or special guardian, or the person [appointed by a court] under section 162(3), may refuse at any time the medical assistance offered or the continuation of medical treatment which is already under way.

(2) A refusal under the preceding paragraph shall be recorded in the medical file with the person’s signature... (4) Where treatment has been refused by a parent or a general or special guardian under paragraph 1 and the patient’s life is in danger, the head of the medical institution may decide to carry out life-saving treatment. Section 91 The cases in which medical treatment may be undertaken against the patient’s will shall be determined solely by Act of Parliament.

Section 220 The administering of medical treatment to another person without that person’s informed consent or in breach of the requirements for obtaining the patient’s informed consent shall be punishable by a fine of between BGN 500 and 1,500 or, in the event of repetition, by suspension of the licence to practice a medical profession for a period of between six months and one year.” There is no reported case-law of relevance to the present case concerning these provisions, nor are there any relevant provisions to be applied in conjunction with section 91. Some of the above provisions were amended with effect from 2 June 2009. In particular, the words “by a parent or a general or special guardian” in paragraph 4 of section 90 were deleted, so that the amended paragraph reads: “Where treatment has been refused under paragraph 1 and the patient’s life is in danger,

the head of the medical institution may decide to carry out life-saving treatment.” C. Relevant international material The Council of Europe’s Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine (opened for signature in Oviedo on 4 April 1997 and in force in respect of Bulgaria since 1 August 2003) contains the following principles regarding consent: “Chapter II – Consent Article 5 – General rule An intervention in the health field may only be carried out after the person concerned has given free and informed consent to it. This person shall beforehand be given appropriate information as to the purpose and nature of the intervention as well as on its consequences and risks.

The person concerned may freely withdraw consent at any time… Article 8 – Emergency situation When because of an emergency situation the appropriate consent cannot be obtained, any medically necessary intervention may be carried out immediately for the benefit of the health of the individual concerned.” COMPLAINTS 1. Relying on Article 3, the applicants complain that Mrs Daskalova was forced to undergo painful treatment which she had categorically refused. While none of the applicants witnessed the actual insertion of the Blakemore tube, it was clear that this must have happened by physically restraining Mrs Daskalova. The terror and pain she must have suffered – to which the screaming the first applicant heard through the door testified – was exacerbated by the doctor’s disrespect for her wishes and the fact that she was living the last minutes of her life.

Moreover, this unlawful conduct was not punished. 2. The applicants complain under Articles 2 and 13 of the Convention that the State failed in its positive obligation to safeguard Mrs Daskalova’s life since her death was the result of inadequate medical treatment and the fact that the health authorities had not secured the availability of essential medicines. Furthermore, the applicants’ ensuing complaints did not result in an effective investigation and punishment of those responsible for Mrs Daskalova’s death. 3. Relying on Article 6, the applicants complained that they were unable to take an active part in the criminal proceedings instituted at their request.

4. In addition, in relation to the delayed examination of Mrs Daskalova’s application for disability certification, the applicants complain, relying on Articles 3, 8, 13 and 14, that as a consequence of the unlawful delay she was unable for more than a year to take advantage of social-security benefits which, if available, would have alleviated the suffering related to her illness, and that Mrs Daskalova was discriminated against, since the health authorities had admitted that in view of the backlog of certification applications they had given priority to persons whose income was limited to a disability pension or who were jobless, or those who required certification in the context of protection against dismissal or temporary incapacity to work.

The applicants also allege under Article 6 that the courts in the ensuing civil proceedings were partial and decided wrongly, and that the proceedings were excessively lengthy. THE LAW 1. Having examined the applicants’ complaint that on 19 January 2005 their close relative was subjected to medical treatment against her will and that the authorities failed to react to this conduct, the Court considers that it cannot, on the basis of the case file, determine its admissibility and that it is therefore necessary, in accordance with Rule 54 § 2 (b) of the Rules of Court, to give notice of this part of the application to the respondent Government. 2. As to the remainder of the applicants’ complaints, in the light of all the material in its possession, and in so far as the matters complained of are within its competence, the Court finds that they do not disclose any appearance of a violation of the rights and freedoms set out in the Convention or its Protocols.

It follows that the remainder of the application is manifestly ill-founded and must be rejected in accordance with Article 35 §§ 3 and 4 of the Convention. For these reasons, the Court unanimously Decides to adjourn the examination of the applicants’ complaint that on 19 January 2005 their close relative was forcibly treated with a Blakemore tube against her will and that the authorities failed to react to this allegedly unlawful conduct; Declares the remainder of the application inadmissible. Claudia Westerdiek Peer Lorenzen Registrar President