Loveika împotriva Lituaniei

Reclamantul, dl Žilvinas Loveka, este un național lituanian care s-a născut în 1972 și este în prezent deținut la spitalul psihiatric Rokiškis. Guvernul lituanian („Guvernul”) a fost reprezentat de agentul lor, dna E. Baltutytė. Faptele cazului, astfel cum au fost prezentate de părți, pot fi rezumate după cum urmează. Potrivit reclamantului, la 25 ianuarie 1997, el a fost arestat de ofițeri de poliție în legătură cu infracțiunile comise în 1993-1994. Înainte de această dată, reclamantul a fost ascuns de investigatori. La 23 aprilie 1998, Curtea Regională Vilnius a stabilit că reclamantul a comis o crimă, furt și două agresiuni grave. Reclamantul a comis unele dintre aceste infracțiuni ca parte a unui grup organizat.

Pe baza unei examinări cu experți legiști din 20 ianuarie 1998, Curtea a constatat, totuși, că, în încălcarea legii, reclamantul a suferit de o boală mentală cronică (eschizofrenie paranoică) și nu a putut înțelege acțiunile sale. În loc de o condamnare la închisoare, instanța a ordonat închiderea reclamantului într-o instituție psihiatrică sub strictă observație (griežto stebėjimo sālygomis). La 13 mai 1998, reclamantul a fost admis la spitalul Rokiškis Psihiatric. Medicii i-au prescris tratamentul medical obligatoriu și au administrat diverse neuroleptice utilizate pentru tratarea schizofreniei (Haloperidol, Cisordinol, Fenactil). Pentru a contracara efectele secundare nedorite ale acestor medicamente, medicii au prescris, de asemenea, reclamant Cyclodol.

În august 2002, comisia psihiatru a concluzionat că starea mentală a reclamantului s-a îmbunătățit în cursul tratamentului și că nu a arătat agresivitate față de alții. Pe acest motiv, în septembrie 2002, Curtea Regională Panevėžys a ordonat punerea în aplicare a recomandarii unui medic la spitalul psihiatric Rokiškis, ca tratamentul obligatoriu al reclamantului în cadrul unei observații stricte să fie înlocuit de un regim mai ușor – a fost plasat sub „observare intensivă” în spitalul psihiatric (sustiprinto s?lygomis). La 19 septembrie 2005, reclamantul a atacat șeful unității spitalului cu un cuțit. A amenințat, de asemenea, alți membri ai personalului spital. Prin urmare, prin decizia Curții de district Rokiškis la 24 octombrie 2005, regimul de observație strictă a fost reintrodus.

Regimurile de tratament aplicate reclamantului în cursul perioadei relevante pentru acest caz au fost revizuite de Curtea de district Rokiškis la 8 martie, 9 septembrie și 24 octombrie 2005; 12 aprilie și 6 octombrie 2006; și 18 aprilie și 18 octombrie 2007. La 30 martie 2006, un comitet de medici a diagnosticat din nou reclamantul cu schizofrenie paranoică. Pe 12 aprilie 2006, Curtea de district Rokiškis a prelungit închiderea reclamantului în spitalul psihiatric. Curtea a observat că, potrivit concluziilor grupului de medici, starea mentală a reclamantului era instabilă, el a fost agresiv față de personalul medical și a fost necritic asupra comportamentului său. Curtea a concluzionat că reclamantul era încă un pericol pentru societate.

La 4 mai 2006, Curtea Regională Panevėžys a susținut hotărârea Curții de district Rokiškis. Curtea a declarat că reclamantul era încă periculos și că doctorii au concluzionat că starea mentală este încă instabilă. Din această decizie, ambele instanțe au bazat deciziile lor pe raportul experților psihiatrici din 29 decembrie 2005. La 6 octombrie 2006, Curtea de district Rokiškis a prelungit închiderea reclamantului în spitalul psihiatric sub strictă observație, pe baza concluziilor de către grupul de medici din 14 septembrie 2006 că reclamantul era încă un pericol pentru societate și că statul său mental era încă instabil. În noiembrie 2007, medicul tratant a observat în dosarul medical al reclamantului că continua să trateze reclamantul cu injecții de Cisordinol o dată la două săptămâni.

În același timp, a redus doza de Cyclodol, din cauza absenței oricăror efecte secundare clare. În răspuns la cererea Curții de a furniza un raport de experți independenți cu privire la adecvatitatea tratamentului primit de reclamant în ianuarie și februarie 2007, Guvernul a prezentat un raport de către Inspectoratul de audit medical de stat, din 19 august 2010. Raportul spune că, începând cu 1 ianuarie 2007, reclamantul a fost tratat cu Cisordinolul neuroleptic de acțiune lungă, administrat o dată la două săptămâni. Având în vedere că reclamantul nu a prezentat nicio contraindicație și nu a avut nici o plângere în legătură cu tratamentul, medicul a decis să oprească administrarea Cyclodolului la 16 ianuarie 2007. După ce a fost injectat cu Cisordinol la 26 ianuarie, reclamantul a exprimat o îngrijorare că se simțea rigiditate (pacientas išreiskė nuogāstavimā, kad jש gali “ sukaustyti”).

Medicul i-a prescris apoi 2 mg de Cyclodol, care va fi administrat o dată pe zi. După aceea, reclamantul se simțea bine din nou și medicul a observat că nu are efecte secundare ale neurolepticilor. La 2 februarie, medicul a încetat să mai administreze Cyclodol, pe motivul pentru care pacienții s-ar putea obișnui și să-l abuzeze. Reclamantul nu a primit Cyclodol până la 9 februarie 2007, când s-a plâns că a simțit un ușor tremor în degetele sale ca efect secundar al Cisordinolului. Din acea dată, reclamantul a primit Cyclodol. La 18 aprilie 2007, Curtea de District Rokiškis a aprobat încheierea continuă a reclamantului în spitalul psihiatric sub strictă observație. Curtea a declarat că decizia se bazează pe concluziile comitetului de medici.

La 18 octombrie 2007, Curtea de District Rokiškis a aprobat din nou încheierea continuă a reclamantului în spitalul psihiatric sub strictă observație. Pe baza unei examinări efectuate de medici la 27 septembrie 2007, instanța a concluzionat că reclamantul este încă un pericol pentru societate. Curtea a remarcat, de asemenea, că, la 15 septembrie 2007, după vizita rudelor, reclamantul a încercat să-și aducă propriul medicament psihotrop în sala spitalului. Prin o hotărâre din 9 octombrie 2008 Curtea de district Rokiškis a susținut decizia că reclamantul ar trebui păstrat în spitalul psihiatric sub strictă observație. Curtea a bazat decizia sa pe concluzia medicului că reclamantul este încă un pericol pentru societate, starea sa mentală nu este stabilă și el nu a criticat infracțiunile pe care le-a comis.

Potrivit raportului menționat anterior de Inspectoarea de Audit Medical de Stat, A.D., profesor și directorul clinicei psihiatrice din Facultatea de Medicină a Universității Vilnius, au evaluat tratamentul reclamantului ca expert și au concluzionat că, de la 13 mai 1998 la 16 iunie 2010, reclamantul a fost diagnosticat în mod corespunzător și i s-a prescris medicamente psihotrope adecvate. În plus, la 16 ianuarie 2007, medicul a decis corect să înceteze administrarea Cyclodol la solicitant. Tratamentul cu Cyclodol a fost reluat temporar, după ce reclamantul a informat doctorii cu privire la efectele secundare. Cu toate acestea, deoarece efectele secundare nu se concretizează, opt zile mai târziu, medicul a decis din nou să înceteze administrarea Cyclodol.

De asemenea, psihiatru a subliniat că Cyclodol, în afară de a fi în măsură să corecteze efectele secundare ale neurolepticilor, a fost un medicament capabil de a provoca dependență psihică și fizică la pacienți. Prin urmare, Cyclodol trebuie prescris numai dacă efectele secundare clare sunt vizibile. Inspectoratul de audit medical de stat a concluzionat că tratamentul primit de reclamant la spitalul Psichiatric Rokiškis în 1998-2010 a fost adecvat și nu a încălcat legislația aplicabilă. Inspectoratul a remarcat, de asemenea, că nu au existat alte încălcări legate de îngrijirea sănătății la instituția, care nu au fost legate de serviciile furnizate reclamantului. În momentul în care este relevant pentru acest caz, art. 12 din Codul penal prevede că persoana care, datorită bolii mentale cronice sau incapacității mentale temporare, nu poate înțelege sau controla acțiunile sale în cazul comiterii unei infracțiuni, nu poate fi considerată responsabilă penal.

În conformitate cu art. 59 din Cod, instanța ar lua o decizie de a plasa o persoană într-o instituție psihiatrică sub observație generală, intensivă sau strictă, în funcție de pericolul depus de persoana față de societate și de probabilitatea ca aceasta să comită o infracțiune proaspătă. Persoana ar rămâne într-o instituție psihiatră până când va recăpăta un stat mental normal sau până când nu va mai fi un pericol pentru societate. Curtea a fost de a revizui măsura impusă la fiecare șase luni. Dreptul unui pacient la un tratament adecvat este prevăzut la art. 3 din Legea privind drepturile pacienților și compensarea pentru daune la sănătatea lor. Aceeași dispoziție este prevăzută în art. 10 din Legea privind asistența medicală mentală.

Ambele acte juridice prevăd că, în cazul în care o persoană consideră că drepturile sale ca pacient au fost încălcate, poate să se plângă în scris către instituția medicală tratată și, dacă nu sunt îndeplinite răspunsul primit, la o instanță (articolele 11 și 20, respectiv).

Codul civil prevede că răspunderea civilă poate apărea din nerespectarea unei taxe stabilite de lege sau de un contract sau din încălcarea obligației generale de a se comporta cu îngrijire (art. 6.246 § 1). În cazul în care sănătatea unei persoane este afectată, persoana responsabilă pentru daune este obligată să compenseze persoana suferită pentru toate suferințele sale, inclusiv prejudiciu moral (art. 6.283 § 1). Potrivit Regulamentelor Inspectorilor de Audit Medical de Stat la Ministerul Sănătății, sarcina Inspectorilor de Audit este de a efectua controlul statului și expertiza privind accesibilitatea și calitatea (adecvația) a serviciilor de asistență medicală personală furnizate de instituțiile de îngrijire a sănătății.

Guvernul a prezentat detalii privind jurisprudența internă în ceea ce privește căile de recurs interne în cazurile de nepractice medicale, care au făcut trimitere, în primul rând, la hotărârea din 14 noiembrie 2001 în cazul nr. 3K-3-1140, în care Curtea Supremă a pronunțat cu privire la anumite aspecte ale clasificării juridice a acțiunilor de către medici. În ceea ce privește admisibilitatea recursului privind punctele de drept, Curtea Supremă a remarcat faptul că stabilirea unor circumstanțe care dovedește vinovăția unei persoane este o chestiune de fapt. Cu toate acestea, clasificarea și evaluarea juridică a acestor fapte constituie o chestiune de drept, examinand dacă anumite acțiuni ale medicilor ar trebui sau nu să fie găsite în neregulă.

Curtea a remarcat că, în mod normal, un medic nu poate garanta realizarea unor rezultate specifice, adică că un pacient va fi vindecat. În consecință, un pacient și un medic (sau instituția de îngrijire a sănătății) sunt obligați de o obligație care include obligația medicului de a face tot posibilul, adică de a asigura gradul maxim de diligență, îngrijire, precauție și competență. În plus, instituțiile de îngrijire a sănătății au fost responsabile în temeiul normelor de răspundere delictuală în cazul în care daunele au fost cauzate de acțiunile personalului instituției. În acest caz, Curtea Supremă a constatat că un medic nu a fost suficient de diligent, având în vedere că nu a furnizat pacientului informații largi despre riscurile suplimentare de complicații.

În această concluzie, Curtea de Apel s-a bazat, printre altele, pe un raport al Inspectoratului de audit medical de stat. În decizia din 12 martie 2008, în cazul nr. 2A-11/2008, Curtea de Apel a examinat actele juridice care reglementează asistența medicală și diagnosticul pentru haemotórax. În acest caz, tribunalul s-a bazat, de asemenea, pe un raport al Inspectoratului de audit medical de stat ca probă. În decizia din 15 aprilie 2008, în cazul nr. 2A-137/2008, Curtea de Apel a examinat dacă un regim de îngrijire adecvată a fost atribuit unui pacient spitalizat datorită unei mâini neschimbate în pătrundere. Curtea a subliniat faptul că pacienții ar trebui acordată asistență medicală de înaltă calitate, tratată astfel încât să asigure o atitudine respectuoasă față de diagnosticul lor și că tratamentul selectat ar trebui să fie justificat din punct de vedere medical.

Pentru a-și susține concluziile, instanța de apel s-a bazat pe constatările experților și, printre altele, pe un raport al inspectorului medical de audit de stat.

The applicant, Mr Žilvinas Loveika, is a Lithuanian national who was born in 1972 and is currently being held at Rokiškis Psychiatric Hospital. The Lithuanian Government (“the Government”) were represented by their Agent, Ms E. Baltutytė. The facts of the case, as submitted by the parties, may be summarised as follows. According to the applicant, on 25 January 1997 he was arrested by police officers in connection with crimes he had committed in 1993-94. Before that date, the applicant had been hiding from investigators. On 23 April 1998 the Vilnius Regional Court established that the applicant had committed murder, theft and two serious assaults. The applicant had committed some of those crimes as part of an organised group.

On the basis of a forensic expert examination of 20 January 1998 the court found, however, that when breaching the law the applicant had been suffering from a chronic mental illness (paranoid schizophrenia) and could not understand his actions. Instead of a prison sentence, the court ordered the applicant’s confinement in a psychiatric institution under strict observation (griežto stebėjimo sąlygomis). On 13 May 1998 the applicant was admitted to Rokiškis Psychiatric Hospital. The doctors prescribed him compulsory medical treatment and administered various neuroleptics used for treating schizophrenia (Haloperidol, Cisordinol, Fenactil). To counteract the undesirable side effects of those drugs, the doctors also prescribed the applicant Cyclodol.

In August 2002 the commission of psychiatrists concluded that the applicant’s mental state had improved in the course of the treatment and that he showed no aggressiveness towards others. On that ground, in September 2002 the Panevėžys Regional Court ordered the implementation of the recommendation by a doctor at Rokiškis Psychiatric Hospital that the applicant’s compulsory treatment under strict observation be replaced by a milder regime – he was placed under “intensive observation” in the psychiatric hospital (sustiprinto stebėjimo sąlygomis). On 19 September 2005 the applicant attacked the head of the hospital unit with a knife. He also threatened other hospital personnel. As a result, by a decision of the Rokiškis District Court on 24 October 2005, the regime of strict observation was re-imposed.

The treatment regimes applied to the applicant during the period relevant to the case were reviewed by the Rokiškis District Court on 8 March, 9 September and 24 October 2005; 12 April and 6 October 2006; and 18 April and 18 October 2007. On 30 March 2006 a panel of doctors again diagnosed the applicant with paranoid schizophrenia. The applicant was characterised as aggressive, and uncritical of his crimes or the attack on the doctor. On 12 April 2006 the Rokiškis District Court extended the applicant’s confinement in the psychiatric hospital under strict observation. The court observed that, according to the conclusions of the panel of doctors, the applicant’s mental condition was unstable, he was aggressive towards the medical staff and was uncritical of his behaviour.

The court concluded that the applicant was still a danger to society. On 4 May 2006 the Panevėžys Regional Court upheld the decision of the Rokiškis District Court. The court stated that the applicant was still dangerous and that the doctors had concluded that his mental condition was still unstable. It appears from this decision that both courts based their decisions on the psychiatric expert report of 29 December 2005. On 6 October 2006 the Rokiškis District Court extended the applicant’s confinement in the psychiatric hospital under strict observation, based on the conclusions by the panel of doctors of 14 September 2006 that the applicant was still a danger to society and that his mental state was still unstable.

In November 2007 the treating doctor noted in the applicant’s medical file that she was continuing to treat the applicant with Cisordinol injections once every two weeks. At the same time she was reducing the dosage of Cyclodol, because of an absence of any clear side effects. In reply to the Court’s request to provide an independent expert report as to the appropriateness of the treatment the applicant received in January and February 2007, the Government submitted a report by the State Medical Audit Inspectorate, dated 19 August 2010. The report reads that from 1 January 2007 the applicant was treated with the long-acting neuroleptic Cisordinol, administered once every two weeks. Given that the applicant showed no contraindications and had no complaints about the treatment, on 16 January 2007 the doctor decided to stop administering Cyclodol.

After being injected with Cisordinol on 26 January, the applicant expressed a concern that he felt stiffness (pacientas išreiskė nuogąstavimą, kad jį gali “sukaustyti”). The doctor then prescribed him 2 mg of Cyclodol, to be administered once a day. Afterwards the applicant felt well again and the doctor noticed no side effects of the neuroleptics. On 2 February the doctor stopped administering Cyclodol, on the ground that patients could get used to it and abuse it. The applicant did not receive Cyclodol until 9 February 2007, when he complained of having felt a slight tremor in his fingers as a side effect of Cisordinol. Since that date the applicant has been receiving Cyclodol. On 18 April 2007 the Rokiškis District Court approved the applicant’s continued confinement in the psychiatric hospital under strict observation.

The court stated that the decision was based on the conclusions of the panel of doctors. On 18 October 2007 the Rokiškis District Court once again approved the applicant’s continued confinement in the psychiatric hospital under strict observation. Based on an examination by doctors on 27 September 2007, the court concluded that the applicant was still a danger to society. The court also noted that on 15 September 2007, after a visit from relatives, the applicant had tried to bring his own psychotropic medication into the hospital ward. By a ruling of 9 October 2008 the Rokiškis District Court maintained its decision that the applicant should be kept in the psychiatric hospital under strict observation.

The court based its decision on the doctors’ conclusion that the applicant was still a danger to society, his mental state was not stable and he was not critical of the crimes he had committed. According to the aforementioned report by the State Medical Audit Inspectorate, A.D., a professor and the director of the psychiatric clinic of Vilnius University Faculty of Medicine, had evaluated the applicant’s treatment as an expert and concluded that from 13 May 1998 to 16 June 2010 the applicant had been properly diagnosed and appropriate psychotropic medication had been prescribed to him. Moreover, on 16 January 2007 the doctor had correctly decided to stop administering Cyclodol to the applicant.

The treatment with Cyclodol had been temporarily resumed, after the applicant had informed the doctors of side effects. However, as the side effects did not materialise, eight days later the doctor again decided to stop administering Cyclodol. The psychiatrist also pointed out that Cyclodol, besides being able to correct the side effects of neuroleptics, was a drug capable of causing psychological and physical dependency in patients. Therefore Cyclodol was to be prescribed only if clear side effects were visible. The State Medical Audit Inspectorate concluded that the treatment the applicant had received in Rokiškis Psychiatric Hospital in 1998-2010 had been appropriate and not in breach of the applicable legislation.

The inspectorate also noted that there had been no other health-care related violations at the institution, unrelated to the services provided to the applicant. At the time relevant to this case, Article 12 of the Penal Code provided that a person who, owing to chronic mental illness or temporary mental incapacity, could not understand or control his or her actions when committing a crime could not be held criminally liable. Pursuant to Article 59 of the Code, the court would take a decision to place a person in a psychiatric institution under general, intensive or strict observation, depending on the danger posed by the person to society and the likelihood that he or she might commit a fresh crime.

The person would stay in a psychiatric institution until he or she regained a normal mental state or until he or she ceased to be a danger to society. The court was to review the imposed measure every six months. A patient’s right to appropriate treatment is provided for in Article 3 of the Law on the Rights of Patients and Compensation for Damage to Their Health. The same provision is envisaged in Article 10 of the Law on Mental Health Care. Both of these legal acts provide that where a person considers that his or her rights as a patient have been violated, he or she may complain in writing to the treating medical institution, and, if not satisfied with the answer received, to a court (Articles 11 and 20 respectively).

The Civil Code provides that civil liability may arise from non-performance of a duty established by law or a contract or from violation of the general duty to behave with care (Article 6.246 § 1). When a person’s health is impaired, the person liable for the damage shall be bound to compensate the aggrieved person for all his suffering, including non-pecuniary damage (Article 6.283 § 1). According to the Regulations of the State Medical Audit Inspectorate at the Ministry of Health, the Audit Inspectorate’s task is to carry out State control and expertise of the accessibility and quality (adequacy) of personal health-care services provided by health-care institutions. It may review patients’ requests, applications and complaints.

The Government submitted details of domestic case-law as regards domestic remedies in cases of medical malpractice. They referred, first, to the ruling of 14 November 2001 in case no. 3K-3-1140, where the Supreme Court pronounced on certain aspects of the legal classification of actions by doctors. With regard to the admissibility of the appeal on points of law, the Supreme Court noted that establishment of circumstances proving guilt of a person was a question of fact. However, the legal classification and assessment of such facts constituted a question of law, examining whether or not certain actions of doctors should be found at fault. The court noted that a doctor could not normally guarantee to achieve particular results, that is, that a patient would be cured.

Consequently, a patient and a doctor (or the health-care institution) were bound by an obligation which encompassed the doctor’s obligations to do his utmost, namely, to ensure the maximum degree of diligence, care, caution and competence. Moreover, the health-care institutions were liable under the rules of delictual liability if damage was caused by the actions of the institution staff. In that particular case the Supreme Court found that a doctor had not been sufficiently diligent, given that he had failed to provide the patient with extensive information about additional risks of complications. In reaching that conclusion the court relied, among other evidence, on a report by the State Medical Audit Inspectorate.

In the decision of 12 March 2008 in case no. 2A-11/2008 the Court of Appeal has examined the legal acts regulating health care and diagnostics for haemothorax. In this case the court also relied on a report by the State Medical Audit Inspectorate as evidence. In the decision of 15 April 2008 in case no. 2A-137/2008 the Court of Appeal examined whether a proper care regime had been assigned to a patient hospitalised owing to a poorly plastered broken hand. The court emphasised that patients should be accorded high quality health care, treated in such manner that assured a respectful attitude towards their diagnosis, and that the selected treatment should be justified from a medical point of view.

To substantiate its conclusions, the appellate court relied upon expert findings and, among other pieces of evidence, on a report by the State Medical Audit Inspectorate.