- Instanța
- Curtea Europeană a Drepturilor Omului
- Data
- 25 septembrie 2012
- Stat pârât
- IRL
- Concluzia
- Inadmisibil
Mcdermott și alții împotriva Irlandei
Traducere în română Auto
Cei cinci solicitanți, Bridget McDermott, Elizabeth Bissett, dl Edward și dna Patricia Kennedy, precum și Christine Keegan, sunt resortisanți irlandezi care locuiesc în Dublin. Ele sunt reprezentate în fața Curții de către dna Yvonne Walsh, un avocat practicant în Dublin. Guvernul irlandez (“Guvernul”) sunt reprezentați de agentul lor, dl P. White, al Departamentului de Afaceri Externe și Comerț. Cazul se referă la moartea copiilor reclamanților într-un incendiu în 1981 în sala de bal Stardust („Stardust”) din Dublin. Faptele cazului, astfel cum au fost prezentate de părțile, pot fi rezumate după cum urmează. În primele ore din 14 februarie 1981, un incendiu catastrofic a trecut prin Stardust în care au fost prezente aproximativ 850 de persoane.
48 de persoane au murit și 128 au fost grave rănite. Majoritatea copleșitoare a victimelor aveau vârsta de 18-25 de ani. Ea rămâne cel mai mare dezastru care a avut loc în istoria statului. Trei dintre copiii primii solicitanți au murit în incendiu, al doilea a pierdut o fiică, precum și al treilea și al patrulea solicitant. Două dintre fiicele celui de-al cincilea solicitant au murit și în incendiu și un al treilea a fost rănit. În câteva minute de la primul apel la Centrul de Control Poliției, toți ofițerii de poliție disponibili din zonă au fost expediați la locul faptei. O anchetă a poliției a început imediat. O echipă de investigație, de peste 70 de persoane din diverse specialități, a fost asistată la centrul incidentului special sub controlul șefului Supraveghetor de la Central Detective Unit.
Examinarea legistică extensă a fost efectuată și au fost efectuate aproximativ 1500 de declarații de martori. Examinarea postmortem a fost efectuată de patologii de stat. Coronerul a deținut Inquests (Legea Coroner 1962) în martie 1982 și a făcut constatări despre cauzele fizice ale morții. În 2007, testele ADN au permis identificarea celor cinci organisme neidentificate (nu copiii decedați ai reclamanților). La 20 februarie 1981, Tribunalul a fost înființat (Tribunal of Inquiry Evidence Acts 1921 și 1979) pentru a se întreba despre toate aspectele incendiului, inclusiv cauza sa. Acesta a fost prezidat de dl judecător Ronan Keane, asistat de trei evaluatori: un profesor al Departamentului de Inginerie pentru Siguranța Incendiilor din Universitatea din Edinburgh; Inspector-șef al Serviciilor de Incendie din Danemarca; și șef al Diviziei de Construcții din Foras Forbartha (Institutul Național de Planificare Fizică și Cercetare în Construcție).
A stat pentru 122 de zile (martie-noiembrie 1981), a primit dovezi de la 363 de martori, inclusiv victimele, alături de cei decedați și de mulți experți și a comis teste largi. Raportul Tribunalului din 30 iunie 1982 a făcut constatări și recomandări cu privire la o gamă foarte largă de chestiuni. Tribunalul a constatat că au existat deficiențe grave în ceea ce privește conținutul, conformitatea și aplicarea standardelor aplicabile de planificare, construcție, electricitate, siguranță și incendiu de către proprietarii Stardust, de către organismele și oficialii de stat relevante. Tribunalul a tratat una dintre dovezile proprietarului „cu o mare rezervă”, pe care proprietarul le-a atribuit o responsabilitate specială pentru practica „neînțelesă periculoasă” a menținerii ușilor de urgență în lanț, care a fost făcută cu „o neglijență neprevăzută” pentru siguranța celor din sediul.
Tribunalul a constatat că, fără toate aceste deficiențe, leziunile suferite ar fi fost cu siguranță mai puține și taxa decesului ar fi fost aproape cu siguranță redusă. În timp ce concluziile Tribunalului au fost critice în ceea ce privește Departamentul de Mediu (responsabil pentru serviciile de incendiu, reglementările și planificarea clădirii), raportul nu a semnat deficiența specifică a funcționarilor individuali din Departament și nu au fost urmărite anchete administrative sau disciplinare mai târziu. Raportul menționat sub numele un număr de funcționari ai corporației Dublin, dar nu pare să aducă vina individuală având în vedere eșecurile sistemului în cauză. Unele responsabilități au fost atribuite unui Sondaj Senior al Clădirii din Dublin Corporation în ceea ce privește nerespectarea utilizării pieselor de covor de pe pereți.
Cu toate acestea, raportul a acceptat că este posibil, după cum a afirmat Surveyor, că reglementările relevante nu erau clare cu privire la acest subiect. 10. În ceea ce privește ancheta de poliție, Tribunalul a constatat că este exhaustiv și meticulos și de a fi elogiat, deși au existat „scurtele grave” în cadrul anchetei forense. Unele dintre proprietarii și personalul Stardust nu au acordat poliției asistența la care aveau dreptul, un membru al personalului care încearcă în mod deliberat să înșele poliția cu privire la dacă ușile de ieșire au fost blocate.
11. Tribunalul a continuat să formuleze recomandări larg privind abordarea care urmează să fie adoptată pentru siguranța incendiului în Irlanda („diferite deficiențe în abordarea siguranței incendiilor în Irlanda, care sunt foarte remediate cu urgență”), inclusiv în ceea ce privește educația, formarea, alocarea responsabilității pentru siguranța incendiului și modificări legislative/regulatoare, precum și recomandări privind aplicarea standardelor. 12. În ceea ce privește cauza incendiului, a făcut două constatări. Pe de o parte, s-a constatat, pe baza lipsei oricărei dovezi, că cauza incendiului „nu a fost cunoscută și nu poate fi cunoscută niciodată”. Pe de altă parte, pe baza unei ipoteze, s-a constatat că „explicația” mai probabilă a fost că focul a fost început în mod deliberat în Alcova Vest a Stelelor.
Cu toate acestea, Tribunalul a continuat, în mod eronat, după cum a fost acceptat mai târziu, să adopte explicația ipotetică a incendiului ca o „descoperire a faptului” și ca concluzie privind cauza probabilă a incendiului. 13. Hotărârea Tribunalului de incendiu a provocat furie și proteste imediate între supraviețuitorii și cei înduriți. S-a perceput ca o suspiciune de nedreptate penală asupra tuturor persoanelor care au participat la Stardust în noaptea incendiului. S-a considerat ca excluderea procedurilor de neglijență împotriva proprietarilor Stardust și că a facilitat acordarea de daune pentru daunele de către stat la proprietari (a se vedea imediat mai jos). Se pare că soțul celui de-al cincilea solicitant a înființat Comitetul pentru Victime Stardust („Comitetul”) în mai 1985, principalul său obiectiv fiind să facă campanie pentru o anchetă suplimentară.
14. În aprilie 1981 s-a încheiat un raport preliminar de investigație a poliției: nimic de fapt privind originea incendiului nu a apărut. Raportul și dosarul poliției au fost transmise directorului acuzațiilor publice („DPP”) care a îndreptat să nu fie urmărite. În septembrie 1982, după încheierea Tribunalului, un alt dosar de poliție (inclusiv un raport de inginerie care nu a fost în măsură să identifice dovezi ale oricărei erori în sistemele electrice, de încălzire sau de ventilație care ar fi putut începe incendiul) a fost trimis DPP, care a îndreptat din nou să nu se urmărească urmărire penală. În acel moment, nu au fost furnizate motive pentru deciziile DPP. Toate materialele de investigație a poliției au fost puse la dispoziția Tribunalului Stardust.
15 . În 1983, proprietarii Stardust au adus o cerere de daune malefice împotriva statului. Ei se bazează pe propriile lor dovezi de experți și, deși nu se bazează în mod specific pe Raportul Tribunalului, ei se bazează în mare măsură pe experți care au dat dovada Tribunalului în vederea faptului că incendiul a fost provocat în mod deliberat. Martorul expert al statului a considerat că nu a putut refuta această probă și Curtea de Circuit a acceptat dovezile lor. În iunie 1983, această instanță a constatat în favoarea proprietarilor, judecătorul judecător care a afirmat că el nu a avut nici o îndoială că incendiul a fost malfăcut. În iulie 1983, proprietarii au primit un total de 581.000 de lire irlandeze (IR£).
Statul a fost sfătuit legal că un apel nu a avut nici o perspectiva rezonabilă de succes. 16. La 22 octombrie 1985, Guvernul a înființat Tribunalul de Compensare a Victimelor Stardust („Tribunul de Compensare”) pentru acordarea unei compensații ex-grațiale pentru pierderea imputabilă incendiului. Acest tribunal a format un judecător al Curții Superiore, un avocat și un avocat. Persoanele deținute ar putea cere compensație și acceptarea unui premiu ar fi condiționată să discontinueze sau să renunțe la dreptul de a lua acțiuni civile. Retragerea unui premiu la stânga reclamanților liberi să ia acțiuni civile, cu excepția cazului în care nu era posibilă recurgerea la premii și nu ar putea fi acordată niciun premiu în favoarea proprietății decedaților.
Reclamanții au dreptul de a fi auziți și ar putea chema martori dacă tribunalul nu consideră că ea nu este necesară. Costurile reclamanților, chiar și cele deja suportate în acțiunile civile întrerupte, vor fi externate de stat. Aproximativ 950 de cereri au fost primite. Cazurile au fost primite din noiembrie 1985 până în decembrie 1986. Având în vedere circumstanțele dureroase ale morții, reclamanții au primit suma maximă legală pentru stres mental. 66 de solicitanți au fost refuzate compensații și 64 de reclamanți au retras cererile. Aproximativ 823 de premii, total IR£ 10.458.115.00, au fost făcute. Toate premiile au fost acceptate. 17. Soțul celui de-al cincilea solicitant a contestat refuzul Tribunalului de Compensare a unei premii pentru șoc nervoasă.
Deși a fost acceptat că a suferit durere și durere, el nu a suferit o boală psihiatrica și nu a avut dreptul, prin urmare, la daune pentru șoc nervoasă în cadrul schemei. Prin hotărârea din 16 decembrie 1986, Curtea Supremă și-a respins cauza (Statul (John Keegan și Eoin Lysaght c. Tribunalul de Compensare a Victimelor Stardust ([1987] I.L.R.M. 202). Dl Keegan a murit în aceeași zi. Premiul familiei Keegan (inclusiv daune pentru durere mentală și pierderea salariilor) a totalizat IR£ 1700.800. 18. În 1991, Tribunalul de Compensare a publicat un raport care a înregistrat concluzii generale și suma totală a compensației plătite. Raportul a criticat faptul că nu era decât înaintea acesteia că numeroase victime au fost în măsură să fie examinate medical și tratate de medici pentru prima dată de la incendiu.
Prin urmare, raportul a recomandat ca Guvernul să pună în aplicare planuri de urgență, nu numai pentru salvarea victimelor și pentru tratamentul lor în spital, ci și pentru monitorizarea progresului ulterior. 19. În februarie 2004, Comitetul a prezentat un raport Departamentului de Justiție, Egalitate și Reforma Legii („Departamentul Justiției”). Departamentul de Justiție a trimis raportul pentru analiză de experți care a concluzionat că raportul Comitetului nu conține nicio nouă dovadă. Comitetul a fost informat cu privire la aceasta într-o ședință din noiembrie 2004. O scrisoare din 14 februarie 2008 de la poliție către avocatul comitetului a explicat domeniul de aplicare al acestei analize de experți și detaliat de ce nu au existat dovezi noi care să justifice revizitarea poliției.
Reclamanții au susținut că au primit o copie a acestei scrisori numai după revizuirea Coffey (punctele 21-32 de mai jos). 20. Comitetul a obținut apoi rapoarte de la trei experți la pompieri ale căror dovezi erau că o cauză mai probabilă a incendiului a fost că a început sau a implicat combustibili în Sala de Magazin (în spațiul acoperișului) care conținea o sarcină de combustibil considerabil mai mare decât al Alcovei de Vest. Rezultatele au fost publicate într-un raport numit “Nimic decât Adevărul” și raportul a fost obiectul unui documentar de televiziune în februarie 2006. În iulie 2006, Comitetul, prin intermediul avocatilor săi, a prezentat guvernului o prezentare deplină pentru o anchetă suplimentară (denumită și „Nimic decât Adevărul”).
În decembrie 2006, Comitetul a fost informat că, deși sfatul expert la Taoiseach (premier ministru) era că raportul nu conține niciun material nou care să justifice efectuarea unei anchete, el a fost dispus să asigure o examinare independentă a observațiilor Comitetului de către o persoană adecvată cu experiență juridică. 21. În urma negocierilor dintre Guvern și Comitetul, s-a ajuns la un acord privind numirea unei persoane independente care să revizuiască cazul făcut de Comitetul pentru o anchetă suplimentară. În mai 2008, s-a convenit de numirea dlui Paul Coffey S.C. La 10 iulie 2008, Guvernul a instituit revizuirea independentă a cazului „Coffey” a Comitetului pentru o anchetă reînnoită pentru stabilirea cauzei incendiului.
Termenul de referință a fost: „2… [Dl Coffey]: - ia în considerare [Rapportul Tribunalului]; - ia în considerare toate aspectele care sunt ridicate de [Comitet], astfel cum sunt rezumate în prezentarea „Nimic în afară de Adevărul” și în prezentarea suplimentară la „Nimic în afară de Adevărul” (înviată la 4 mai 2007) și toate dovezile și observațiile care pot fi prezentate în numele lor, după cum consideră necesar și relevantă pentru cazul de anchetă ulterioră. - În cadrul unei examinări private a chestiunilor, (a) se întâlnesc cu astfel de persoane și se asigură consilierea pe care o consideră necesară pentru a asigura o înțelegere completă a chestiunilor și a chestiunilor. (b) se facilitează prezentarea detaliată de către [Comitetul] a cazului de anchetă reînnoită, după cum îl consideră.
(c) să aibă o astfel de viziune, în măsura în care el consideră oportună prezentarea, dacă este cazul, după cum ar putea fi făcute de alte persoane/partenii, inclusiv departamentele guvernamentale sau agenția sau proprietarii Stardust, împreună cu observațiile sau răspunsul acestuia de către [Comitet]. - să efectueze astfel de anchete sau investigații pe care el, în exclusiva sa discreție, consideră necesare pentru clarificare a chestiunilor susținute de [Comitetul], dar el nu va iniția nici o anchetă suplimentară asupra cauzei incendiului.
În urma evaluării sale cu privire la chestiunile ridicate de [comitetul] și a aspectelor conexe, astfel cum se prevede mai sus, dl Coffey raportează guvernului fără întârziere nejustificată și în acest sens prezintă o recomandare privind dacă ar trebui să se stabilească o nouă anchetă și poate formula alte recomandări pe care le consideră adecvate.” 22. Dl Coffey a anunțat în ziarele locale și naționale care solicită prezentare, auzind de la toate persoanele interesate și părțile interesate. Comitetul, al cărui reprezentare juridică a fost finanțat de Guvern, a furnizat probe orale de peste 3 zile și a făcut observații scrise. A fost adunat un ansamblu mare de documente, toate care au fost puse la dispoziția reprezentanților legali ai Comitetului.
Dl Coffey a considerat că are dreptul să evalueze nu numai noile dovezi ale reclamanților, ci orice altă problemă relevantă pentru problema necesității unei anchete suplimentare.
23. Comitetul a rezumat, după cum urmează, chestiunile ridicate de la acesta: „(1) faptul că concluzia Tribunalului despre faptul că incendiul a fost probabil provocat în mod deliberat se bazează pe ipoteză și nu este stabilită prin dovezi și este pentru acest motiv inerent nesatisfăcător; (2) faptul că ipoteza pe care concluzia Tribunalului se bazează este evidentă defectuoasă deoarece nu poate fi conciliată cu faptele cunoscute ale incendiului, inclusiv cu dovezile acceptate de Tribunal; (3) faptul că noi experți și dovezi factuale stabilesc ca o probabilitate că incendiul a început în sala de lampă și se răspândește prin intermediul Store Room către Alcove de Vest; (4) faptul că „metodologie” utilizată de Tribunal a fost eficientă în măsura în care nu a fost acordată o analiză sau examinare suficientă a posibilității că incendiului provenit din spațiul acoperișului, având în vedere cantul foarte considerabil al materialului care a fost încălzit în stocareatul 24.” La 23 ianuarie 2009, Raportul Coffey a fost publicat.
După ce a examinat dovezile și observațiile comitetului împreună cu baza de date privind materialele Tribunalului, dl Coffey a concluzionat (punctul 5.8) că Comitetul a instituit un caz prima facie care: „(1) constatarea faptului că incendiul a fost probabil inițiat în mod intenționat este în fața sa o explicație ipotetică pentru cauza probabilă a incendiului și nu este demonstrată de nici o dovadă că incendiul a fost inițiat în mod intenționat; (2) în absența unor astfel de dovezi și pe baza noilor dovezi de experți referitoare la prăbușirea anticipată a plafonului din Alcove de Vest, explicația nu poate fi demonstrată ca fiind justificabilă în mod obiectiv.” 25. Dl Coffey a fost în continuare satisfăcut, pe o bază prima facie, că: „(1) că nici Tribunalul, nici Comitetul nu au identificat dovezi care pot stabili cauza incendiului; (2) că noile și alte dovezi care se bazează de către comitet la cea mai înaltă stabilită doar că focul a început în spațiul acoperișului, dar nu stabilește punctul său de origine sau de cauză”.
26. În ceea ce privește apelul Comitetului la o nouă anchetă pentru stabilirea cauzei incendiului, dl Coffey a considerat că, în absența oricăror dovezi identificate care ar putea să-și stabilească cauza, problema este dacă o nouă anchetă ar servi orice scop util. El a continuat: „5.11 S - ar putea susține că o anchetă suplimentară ar stabili cel puțin dacă a început focul în Alcova de Vest sau în spațiul acoperișului. Cu toate acestea, mi se pare că la o îndepărtare de aproape trei decenii de la data incendiului și în absența oricăror dovezi identificate care pot stabili cauza incendiului în cazul în care a apărut, interesul public nu ar fi servit în stabilirea unei anchete suplimentare numai în acest scop.
Ar putea fi, de asemenea, susținut că ar trebui să existe o anchetă suplimentară pentru a stabili cauza probabilă a incendiului. Cu toate acestea, mi se pare că, în absența oricărei dovezi identificate capabile de a stabili cauza incendiului, o astfel de anchetă nu poate produce în cel mai bun mod o constatare ipotetică nici capabilă de dovadă sau dezprovizionare și, prin urmare, de nici o valoare evidentă sau vreo legistă.” 27. Dl Coffey a continuat să sublinieze că: „5.12 Dificultatea reală este una de consemnate și se află în faptul că, în ciuda faptului că nu există dovezi că „cazul incendiului este necunoscut”, Tribunalul nu a reușit să recunoască și să înregistreze această concluzie ca fiind concluzia sa cu privire la cauza incendiului.
În schimb, Tribunalul a înregistrat doar concluziile sale cu privire la cauza probabilă a incendiului. În concluzie și în absența oricărei dovezi că incendiul a fost început în mod intenționat, Tribunalul a pus înregistrarea publică o constatare de probabilă greșeală penală care este prima facie speculative și plină de dificultăți evidente și logice.
În plus, în măsura în care se spune că este o „descoperire a faptelor”, concluzia este atât de exprimată, cât de bine poate da impresia greșită unui bărbat sau o femeie rezonabil de pe stradă că este o constatare stabilită prin dovezi că focul a fost început în mod deliberat și nu o explicație ipotetică pentru cauza probabilă a incendiului.” 28. Dl Coffey a considerat că acest lucru este profund nesatisfăcător pentru supraviețuitorii și pentru cei suferiți care, prin intermediul Comitetului, susțin că astfel de situație a dezastrului a devenit o chestiune de istorie comunitară, dacă nu națională, într-o măsură care a implicat un interes public în asigurarea faptului că documentul public este exact și stabilit prin dovezi.
29. Cu toate acestea, noile și alte dovezi bazate pe Comitetul, la cea mai înaltă, au stabilit că cauza incendiului a fost necunoscută, o constatare deja făcută, dar nerecunoscută și înregistrată în mod corespunzător de Tribunal. Deoarece Tribunalul a fost înființat de Parlament, Guvernul ar putea examina dacă ar putea corecta dosarul public prin înregistrarea Camerelor de Parlament un recunoaștere a constatărilor Tribunalului că nu există dovezi că incendiul a fost inițiat în mod intenționat și că cauza incendiului a fost necunoscută; sau, dacă un astfel de recunoaștere nu ar putea fi făcută de către Guvern, ar fi necesară o anchetă suplimentară limitată, dar pur și simplu pentru a clarifica dosarul public în acest sens limitat.
30. În cele din urmă, menționând că statul nu a acționat pe recomandarea anterioară a Tribunalului de Compensare, dl Coffey a recomandat constituirea unei comisii care să monitorizeze progresul victimelor și să asigure faptul că consilierea și tratamentul medical, dacă este necesar și adecvat, au fost acordate supraviețuitorilor și persoanelor suferite în detrimentul statului. 31. În ziua publicării raportului Coffey, Guvernul a publicat o declarație care recunoaște și accepta concluziile și recomandarea raportului Coffey. La 3 februarie 2009 și 9 iulie 2009 Dáil Éireann (Camera Reprezentanților) și, respectiv, Seanad Éireann (Senatul), au adoptat propuneri de recunoaștere și acceptarea concluziilor și recomandării raportului Coffey și, în special, faptul că cauza incendiului a fost necunoscută și că incendiul a fost doar o explicație ipotetică care nu a fost demonstrată.
32. În octombrie 2009, Guvernul a publicat un anunț public privind serviciile de consiliere, care a început să opereze în februarie 2010. 33. Un regim de reglementare a clădirilor a fost instituit prin Legea privind controlul clădirii din 1990 și Regulamentele privind construcțiile și Regulamentele privind controlul construcțiilor din 1991. Legea din 1981 privind serviciile de incendiu a fost introdusă în vigoare în 1985 și actualizată în 2003 și regulamentele au fost, de asemenea, adoptate în temeiul cărora, printre altele, a făcut blocarea ieșirilor și blocarea rutelor de evacuare din locurile de asamblare o infracțiune. Departamentul de Mediu a publicat o serie de coduri de practici și orientări care furnizează consiliere pentru siguranța incendiilor pentru persoanele aflate în controlul imobilului.
În urma unei revizuiri depline a serviciilor de incendiu în Irlanda în 2001, programul de schimbare a serviciilor de incendiu a fost pus în aplicare pentru a spori în continuare competențele de aplicare a siguranței incendiilor. Un program major de dezvoltare de urgență (2006-2009) a fost introdus pentru a îmbunătăți răspunsurile la urgențe majore și a constituit în 2009 o Direcție Națională de Planificare a Focului și Urgențelor. Numărul de personal al serviciilor de incendiu a crescut brusc și finanțarea și formarea serviciilor de incendiu s-a îmbunătățit semnificativ. În urma criticilor din raportul Tribunalului, Dublin Corporation a crescut semnificativ personalul, în special în domeniul prevenirii incendiilor, a înființat un centru de formare și achiziționat noi stații de pompieri și echipamente, precum și un nou centru de comunicații.
1. The five applicants, Bridget McDermott, Elizabeth Bissett, Mr Edward and Mrs Patricia Kennedy as well as Christine Keegan, are Irish nationals who live in Dublin. They are represented before the Court by Ms Yvonne Walsh, a solicitor practising in Dublin. The Irish Government (“the Government”) are represented by their Agent, Mr P. White, of the Department of Foreign Affairs and Trade.
The case concerns the death of the applicants’ children in a fire in 1981 in the Stardust Ballroom (“the Stardust”) in Dublin. The facts of the case, as submitted by the parties, may be summarised as follows.
In the early hours of 14 February 1981 a catastrophic fire swept through the Stardust in which approximately 850 persons were present. 48 persons died and 128 were seriously injured. The overwhelming majority of the victims were 18-25 years of age. It remains the greatest disaster to have occurred in the history of the State.
Three of the first applicant’s children died in the fire, the second applicant lost a daughter as did the third and fourth applicants. Two of the fifth applicant’s daughters also died in the fire and a third was injured.
Within minutes of the first call to the Police Control Centre, all available police officers in the area were dispatched to the scene. A police investigation commenced immediately. An investigation team, of over 70 persons of various specialities, was assembled at the special incident centre under the control of the Chief Superintendent from the Central Detective Unit. Extensive forensic examinations were carried out and approximately 1500 witness statements were taken. Post-mortem examinations were carried out by State pathologists. The Coroner held Inquests (the Coroner’s Act 1962) in March 1982 and made findings as to the physical causes of death. In 2007 DNA tests allowed the identification of the remaining five unidentified bodies (not the deceased children of the applicants).
On 20 February 1981 the Tribunal was established (Tribunal of Inquiry Evidence Acts 1921 and 1979) to inquire into all aspects of the fire including its cause. It was chaired by Mr Justice Ronan Keane assisted by three assessors: a Professor of the Department of Fire Safety Engineering of the University of Edinburgh; the Chief Inspector of Fire Services in Denmark; and the Head of the Construction Division of An Foras Forbartha (the National Institute for Physical Planning & Construction Research). It sat for 122 days (March-November 1981), it heard evidence from 363 witnesses including victims, next-of-kin of the deceased and many experts and it commissioned extensive tests.
The Tribunal’s Report dated the 30 June 1982 made findings and recommendations in relation to a very broad range of issues.
The Tribunal found that there had been serious deficiencies as regards the content of, compliance with and application of applicable planning, building, electrical, safety and fire standards by the owners of the Stardust, by relevant State bodies and officials. The Tribunal treated one of the owner’s evidence “with great reserve”, which owner bore a special responsibility for the “recklessly dangerous” practice of keeping the emergency doors chained which was done with “reckless disregard” for the safety of those on the premises. The Tribunal found that, without all of these deficiencies, the injuries sustained would have been unquestionably less and the death toll would almost certainly have been reduced.
While the Tribunal’s conclusions were critical of the Department of the Environment (responsible for the fire services, building regulations and planning), the Report did not point to the particular fault or deficiencies of individual officials in the Department and no administrative or disciplinary enquiries were later pursued. The Report mentioned by name a number of officials of Dublin Corporation but it did not appear to allot individual blame given the system failures at issue. Some responsibility was attributed to a Senior Building Surveyor in Dublin Corporation as regards failing to follow up on the use of carpet tiles on the walls. However, the Report accepted that it was possible, as the Surveyor had argued, that the relevant regulations were not clear on this subject.
As to the police investigation, the Tribunal found that it was exhaustive and meticulous and to be commended, although there had been “serious short comings” in the forensic investigation. Some of the owners and staff of the Stardust did not give the police the assistance to which they were entitled, one member of staff deliberately attempting to deceive the police on whether the exit doors had been locked.
The Tribunal went on to make broad recommendations on the approach to be adopted to fire safety in Ireland (“serious shortcomings in the approach to fire safety in Ireland which much be remedied as a matter of urgency”) including on education, training, allocation of responsibility for fire safety and legislative/regulatory changes as well as recommendations concerning the enforcement of standards.
As to the cause of the fire, it made two findings. On the one hand, it found, based on the absence of any evidence, that the cause of the fire was “not known and may never be known”. On the other hand, based on a hypothesis, it found that the more probable “explanation” was that the fire was started deliberately in the West Alcove of the Stardust. However, the Tribunal went on, erroneously as later accepted, to adopt its hypothetical explanation of arson as a “finding of fact” and as its conclusion as to the probable cause of the fire.
The Tribunal’s finding of arson provoked anger and immediate protestations among the survivors and the bereaved. It was perceived as casting a suspicion of criminal wrongdoing over all who attended the Stardust on the night of the fire. It was considered to exclude negligence proceedings against the owners of the Stardust and that it facilitated the award of damages for malicious damage by the State to the owners (see immediately below). It would appear that the fifth applicant’s husband set up the Stardust Victims Committee (“the Committee”) in May 1985, its main objective being to campaign for a further inquiry.
A police preliminary investigation report was completed in April 1981: nothing factual as to the origin of the fire had come to light. The police report and file was forwarded the Director of Public Prosecutions (“DPP”) who directed that no prosecution be pursued. In September 1982, following the conclusion of the Tribunal, a further police file (including an engineering report which was unable to identify evidence of any fault in the electrical, heating or ventilation systems which could have started the fire) was sent to the DPP, who again directed that no prosecution be pursued. At the time, no reasons were given for the DPP’s decisions. All police investigation material was made available to the Stardust Tribunal. 15 . In 1983 the owners of the Stardust brought a claim in malicious damage against the State. They relied on their own expert evidence and, while they did not specifically rely on the Tribunal’s Report, they did rely heavily on experts who had given evidence to the Tribunal to the effect that the fire had been caused deliberately. The State’s expert witness considered he could not refute this evidence and the Circuit Court accepted their evidence. In June 1983 that court found in favour of the owners, the trial judge stating that he had no doubt that the fire was malicious. In July 1983 the owners were awarded a total of 581,000 Irish Pounds (IR£). The State was legally advised that an appeal had no reasonable prospect of success.
On 22 October 1985 the Government established the Stardust Victims Compensation Tribunal (“the Compensation Tribunal”) to award ex gratia compensation for loss attributable to the fire. This tribunal comprised a High Court judge, a barrister and solicitor. Bereaved persons could claim compensation and acceptance of an award was conditional on discontinuing, or waiving the right to take, civil actions. Rejection of an award left claimants free to take civil actions except before the Criminal Injuries Compensation Board. Awards could not be appealed and no award could be made for the benefit of a deceased’s estate. Claimants were entitled to be heard and could call witnesses unless the tribunal considered it unnecessary. Claimants’ costs, even those already incurred in discontinued civil actions, would be discharged by the State. Approximately 950 applications were received. Cases were heard from November 1985 to December 1986. Given the distressing circumstances of the fatalities, claimants were awarded the maximum statutory amount for mental distress. 66 applicants were refused compensation and 64 withdrew their applications. Approximately 823 awards, totalling IR£ 10,458,115.00, were made. All awards were accepted.
The fifth applicant’s husband challenged the refusal by the Compensation Tribunal of an award for nervous shock. While it was accepted that he had suffered grief and sorrow, he had not suffered a psychiatric illness and was not therefore entitled to damages for nervous shock under the scheme. By judgment of 16 December 1986 the Supreme Court rejected his case (The State (John Keegan and Eoin Lysaght v. the Stardust Victims Compensation Tribunal ([1987] I.L.R.M. 202). Mr Keegan died that same day. The Keegan family award (including damages for mental distress and loss of earnings) totalled IR£ 170,800.
In 1991 the Compensation Tribunal published a report which recorded general conclusions and the total sum of compensation paid. The report criticised the fact that it was only before it that that many victims had been able to be medically examined and treated by doctors for the first time since the fire. The report therefore recommended that the Government put in place contingency plans, not only for rescuing victims and for their treatment in hospital, but also for monitoring their later progress.
In February 2004 the Committee submitted a report to the Department of Justice, Equality and Law Reform (“the Department of Justice”). The Department of Justice referred the report for expert analysis which concluded that the Committee’s report did not contain any new evidence. The Committee was informed of this in a meeting in November 2004. A letter 14 February 2008 from the police to the solicitor of the Committee explained the scope of this expert analysis and detailed why there was no new evidence warranting the police re-visiting the investigation. The applicants maintained that they were given a copy of this letter only after the Coffey Review (paragraphs 21-32 below).
The Committee then obtained reports from three fire experts whose evidence was that a more probable cause of the fire was that it started, or involved combustibles in, the Store Room (in the roof space) which contained a considerably greater fuel load than the West Alcove. The findings were published in a report called “Nothing but the Truth” and the report was the subject of a television documentary in February 2006. In July 2006 the Committee, through its solicitors, presented a full submission for a further inquiry (also called “Nothing but the Truth”) to the Government. In December 2006 the Committee was informed that, while the expert advice to the Taoiseach (Prime Minister) was that the report contained no new material which would justify holding an enquiry, he was willing to arrange for an independent examination of the Committee’s submissions by an appropriate person with legal experience.
Further to negotiations between the Government and the Committee, an agreement was reached on the appointment of an independent person to review the case made by the Committee for a further inquiry. In May 2008 the appointment of Mr Paul Coffey S.C. was agreed. On 10 July 2008 the Government established the independent “Coffey” review of the Committee’s case for a renewed inquiry to establish the cause of the fire. The terms of reference were: “2… [Mr Coffey] shall: - consider the [Report of the Tribunal]; - consider all the issues which are raised by the [Committee], as are summarised in the submission “Nothing But The Truth” and in the supplemental submission to “Nothing But The Truth” (delivered on the 4th of May, 2007), and all the evidence and submissions as may be presented on their behalf as he considers necessary and relevant to the case for a further inquiry. - In the course of a private examination of the issues, (a) meet such people and secure such advice as he considers necessary to ensure complete understanding of the matters and issues. (b) facilitate a detailed presentation by the [Committee] of the case for renewed inquiry as they see it. (c) have such regard to as he thinks appropriate to submissions, if any, as may be made by other persons/parties including any Government Departments or Agency or the owners of the Stardust together with any observations on or response thereto from the [Committee]. - carry out such inquiries or investigations that he, in his sole discretion, considers necessary for clarification of the issues raised by the [Committee], but he shall not initiate any further investigations into the cause of the fire. 3. Following his assessment of the issues raised by the [Committee] and related matters, as set out above, Mr Coffey shall, without undue delay, report to the Government and shall therein make a recommendation as to whether a new inquiry should be established and may make such other recommendations as he considers appropriate.”
Mr Coffey advertised in local and national newspapers seeking submissions. He heard submissions from all interested persons and parties. The Committee, whose legal representation was financed by the Government, gave oral evidence over 3 days and made written submissions. A large body of documents was gathered, all of which were made available to the Committee’s legal representatives. Mr Coffey considered he was entitled to assess not only the applicants’ new evidence, but any other issue pertinent to the question of the need for a further enquiry.
The Committee summarised the issues raised by it as follows: “(1) that the Tribunal’s finding of fact that the fire was probably caused deliberately is based on hypothesis and not established by evidence and is for that reason inherently unsatisfactory; (2) that the hypothesis upon which the Tribunal’s finding is based is itself demonstrably flawed because it cannot be reconciled with the known facts of the fire including evidence accepted by the Tribunal; (3) that new expert and factual evidence establishes as a probability that the fire began in the Lamp Room and spread via the Store Room to the West Alcove; (4) that the “methodology” used by the Tribunal was flawed insofar as insufficient scrutiny or examination was given to the possibility that the fire originated in the roof space having regard to the very considerable quantity of combustible material that was contained in the Store Room and the fact that the Store Room was effectively in the roof space; (5) that only the very considerable fuel load in the Store Room could have provided the basis for the rapid development of the fire which engulfed the Stardust within minutes.”
On 23 January 2009 the Coffey Report was published. Having reviewed the evidence and submissions of the Committee together with the Tribunal’s database of material, Mr Coffey concluded (paragraph 5.8) that the Committee had established a prima facie case that: “(1) the Tribunal’s finding of fact that the fire was probably started deliberately is on its face a mere hypothetical explanation for the probable cause of the fire and is not demonstrated by any evidence that the fire was started deliberately; (2) in the absence of any such evidence and on the basis of new expert evidence relating to the early collapse of the ceiling in the West Alcove, the explanation cannot be demonstrated to be objectively justifiable.”
Mr Coffey was further satisfied, on a prima facie basis, that: “(1) that neither the Tribunal nor the Committee have identified any evidence which can establish the cause of the fire; (2) that the new and other evidence relied upon by the Committee at its highest merely establishes that the fire began in the roof space but does not establish its point of origin or cause.”
As to the Committee’s call for a new inquiry to establish the cause of the fire, Mr Coffey considered that, in the absence of any identified evidence which could establish its cause, the issue was whether a new inquiry would serve any useful purpose. He continued: “5.11 It could be argued that a further inquiry would at least establish whether the fire began in the West Alcove or in the roof space. However, it seems to me that at a remove of nearly three decades from the date of the fire and in the absence of any identified evidence which can establish the cause of the fire wheresoever it arose, the public interest would not be served in establishing a further inquiry solely for that purpose. It could also be argued that there should be a further enquiry to establish the probable cause of the fire. However, it seems to me that in the absence of any identified evidence capable of establishing the cause of the fire, such an inquiry can only at best produce a hypothetical finding neither capable of proof or disproof and therefore of no obvious or any forensic value.”
Mr Coffey went on to point out that: “5.12 The real difficulty is one of record and lies in the fact that despite having made a finding based on the absence of evidence that “the cause of the fire is unknown”, the Tribunal has failed to acknowledge and record this finding as its conclusion as to the cause of the fire. Instead the Tribunal has only recorded its finding as to the probable cause of the fire. In so concluding and in the absence of any evidence that the fire was started deliberately, the Tribunal has placed on the public record a finding of probable criminal wrongdoing which is prima facie speculative and fraught with evidential and logical difficulties. Moreover, insofar as it is stated to be a “finding of fact”, the finding is so phrased as may well give the mistaken impression to a reasonable man or woman in the street that it is a finding established by evidence that the fire was started deliberately and not a mere hypothetical explanation for the probable cause of the fire.”
Mr Coffey found this to be profoundly unsatisfactory to the survivors and the bereaved who, through the Committee, argued that such was the scale of the disaster that it has become a matter of communal if not national history to an extent that engaged a public interest in ensuring that the public record was factually accurate and established by evidence.
However, the new and other evidence relied on by the Committee, at its highest, established that the cause of the fire was unknown, a finding already made but not properly acknowledged and recorded by the Tribunal. As to how to correct this, Mr Coffey proposed alternative solutions. Since the Tribunal was established by Parliament, the Government could consider whether it could correct the public record by placing on the record of the Houses of Parliament an acknowledgement of the Tribunal’s findings that there was no evidence that the fire was started deliberately and that the cause of the fire was unknown; or, if such an acknowledgement could not be made by the Government, a further limited inquiry would be needed but simply to clarify the public record in this limited respect.
Finally, noting the failure by the State to act on the earlier recommendation of the Compensation Tribunal, Mr Coffey recommended that a committee be formed to monitor the progress of victims and to ensure that counselling and medical treatment, where necessary and appropriate, was afforded to survivors and the bereaved at the expense of the State.
On the day the Coffey Report was published, the Government published a statement acknowledging and accepting the conclusions and recommendation of the Coffey Report. On 3 February 2009 and 9 July 2009 Dáil Éireann (the House of Representatives) and Seanad Éireann (the Senate) respectively, passed motions acknowledging and accepting the conclusions and recommendation of the Coffey Report and, notably, that the cause of the fire was unknown and that arson was merely a hypothetical explanation which had not been demonstrated.
In October 2009 the Government published a Public Notice concerning Counselling Services which began operating in February 2010.
A building regulation regime was introduced by the Building Control Act 1990 and the Building Regulations and Building Control Regulations 1991. The Fire Services Act 1981 was brought into force in 1985 and updated in 2003 and Regulations were also adopted thereunder which, inter alia, made locking of exits and blocking escape routes from places of assembly an offence. The Licensing of Indoor Events Act 2003 provided for increased powers for fire authorities to inspect premises, issue warning notices and, where necessary, serve closure notices. A series of Codes of Practices and Guidelines have been published by the Department of the Environment providing fire safety advice for persons in control of premises. Following a full review of fire services in Ireland in 2001, the Fire Services Change Programme was implemented to further enhance fire safety enforcement powers. A Major Emergency Development Programme (2006-2009) was introduced to improve responses to major emergencies and a National Directorate for Fire and Emergency Planning was formed in 2009. The numbers of fire services’ staff sharply increased and fire services funding and training significantly improved. Following the criticisms of it in the Tribunal Report, Dublin Corporation significantly increased staffing especially in fire prevention, established a training centre and purchased new fire stations and equipment as well as a new communications centre.