Reclamantul s-a născut în 1951 și trăiește în Piła. Faptele cazului, astfel cum au fost prezentate de părțile, pot fi rezumate după cum urmează. La 5 mai 2004, fiica reclamantului, Y, a fost informată că era gravidă între patru și cinci săptămâni. Înainte sau la începutul sarcinii, ea a dezvoltat colită ulcerativă (“UC”). Fiica reclamantului a început să experimenteze simptomele UC, cum ar fi greață, dureri abdominale, vărsături și diaree. Aceste simptome au fost recurente și au cauzat durere și disconfort. 10. Y a fost admis în mod repetat la un număr de spitale. Y, însoțit de solicitant, a participat la următoarele spitale din Polonia: 18-19 mai 2004, Spitalul Specialist din Piła, Ginecologie și Obstetrics (Szpital Specjalistyczny w Pile, Oddział GinekologicznoPołożniczy); 19 mai – 1 iunie 2004 și 4 – 8 iunie 2004, Spitalul Specialist din Piła Intern Medicine (Szpital Specjalistyczny w Pile, Oddział Chorób Wewnetrznych) (“Spitalul Piła”); 8 iunie – 1 iulie 2004 și 19 – 28 iulie 2004, Clinica de Gastroenterologie și Nutriție, Spitalul Public Independente nr. 2, Academia Medicală H.więcicki din Poznań (Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 im. Departamentul de Mediere Publică Independente din Poznań (Oddzial Położniczo-Ginekologiczny-Położniczy Szpital Klinicny Akademii Medycznej w Pozniu); 28 iulie până în august 2004, Departamentul de Chirurgii Spitalul de Specialism din Piła (Szpital Specjalistyczny, Oddja Chirgizny); 17 august până la 4 septembrie 2004 Pirogowa w Čodzi, Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej) („Spitalul Pirogow”); 4 septembrie 2004, Spitalul Regional de Specialism M. Madurowicz din Čód Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Čodzi, Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensisywnej Terapiii) („Spitalul Barlicki”). 11. Fiica reclamantului a fost formal diagnosticată cu UC în timpul sejurului ei în spitalul Piła între 19 mai și 1 iunie 2004. A suferit o serie de teste, inclusiv o endoscopică și un examen fibro-sigmoideoscopic al anusului. 12. În timpul vizitelor la spitalele enumerate mai sus, fiica reclamantului a primit unele teste diagnostice și tratament de bază. A primit tratament farmacologic (de exemplu, administrarea intravenoasă și orală a steroizilor și antibioticelor). 13. La 8 iunie 2004 Y a fost admis la spitalul Swiecicki. Între 8 iunie și 1 iulie și 19 iulie și 28 iulie 2004 ea a fost pacientă în acel spital. La 19 iulie 2004 a fost diagnosticată cu absces. 14. La 28 iulie 2004 Y a părăsit clinica. 15. În ziua următoare, 29 iulie 2004, a fost admisă la spitalul Piła, unde a fost supusă unei operații pentru a elimina abscesul. 16. La 17 august 2004 Y a fost admis la spitalul Pirogow din cauza unei noi abscese și fistul rectovaginal. În aceeași dată a fost operată pentru a elimina abscesul. Dosarele medicale confirmă că la momentul în care Y a fost internat la spital doctorii erau conștienți de colita ulcerativă a lui Y. 17. În timpul sejurului fiicei reclamantului în spitalul Pirogow în august 2004 doctorul a refuzat să efectueze o endoscopie completă. În plus, nu a fost efectuată nici o imagistica diagnostică a abdomenului (diagnostictyka obrazowa jamy brzusznej). 18. La 4 septembrie 2004 s-a deteriorat starea Y. Ea a fost transferată la spitalul Madurowicz. Imediat după admiterea ei a fost trimisă pentru o operație chirurgicală pentru a stabili cauza sepsii aparente. În timpul operației, medicii și-au eliminat apendicele. Situația Y s-a deteriorat, în consecință imediat după operație a fost transferată la unitatea de îngrijire intensivă a spitalului Barlicki. 19. La 5 septembrie 2004, doctorii au scos fetul, care a murit. La 15 septembrie 2004, doctorii au scos uterul lui Y. În total fiica reclamantului a fost operată de șase ori în spitalul Barlicki. La 29 septembrie 2004, a murit de șoc septic cauzat de sepsis. 20. Prin scrisoarea din 30 septembrie 2004, fratele lui Y a cerut spitalului să nu efectueze autopsie. El a susținut că cauza morții lui Y a fost cunoscută de el. 21. Guvernul a susținut că la 28 iulie 2004 Y a părăsit spitalul la cererea ei din cauza unei ceremonie de nuntă planificate. În acest sens, ei au prezentat o copie a dosarului medical al lui Y, care în partea sa relevantă se citește după cum urmează: “27 iulie 2004 ...Datorită unei ceremonie de nuntă planificată, pacientul va fi eliberat mâine la cererea ei.” 22. Reclamantul a susținut că Y nu a cerut să părăsească spitalul, dar a fost trimis acasă. 23. De asemenea, reclamantul a susținut că, în timpul sejurului fiicei sale în departamentul chirurgical al Spitalului Piła, șeful departamentului Piła a comentat că “este absurd să petreci o săptămână întreagă tratarea unui absces. [Y] este prea ocupat cu fundul ei, în loc de a avea grijă de altceva”, referindu-se la sarcina. Reclamantul a afirmat că acest comentariu și contextul său au umilit și înfuriat ea și fiica ei. 24. Guvernul a susținut că Spitalul Piła nu a fost făcut niciun astfel de comentariu, fie de către șeful departamentului sau de orice alt medic al spitalului. De asemenea, agentul regional pentru chestiuni disciplinare din Poznań, în cursul procedurilor disciplinare instituite împotriva medicilor care au tratat Y, nu a confirmat acuzațiile reclamantului. 25. De asemenea, reclamantul a susținut că medicul de la Spitalul Pirogow a justificat să nu efectueze o endoscopie completă (în august 2004) referindu-se la frica sa de a pune în pericol viața fătului. Reclamantul a susținut că medicul a declarat că „conștiința mea nu îmi permite”, dar nu și-a formalizat obiecția sau a adresat Y unui alt doctor. 26. Guvernul a susținut că, în cursul anchetei instituite de Agentul Regional pentru Chestiuni Disciplinare din Čódδ, nu s-a stabilit că niciunul dintre medicii de la Spitalul Pirogow nu și-a bazat refuzul de a efectua o endoscopie completă pe o „clasă de conștiență” (klauzuzula sumienia). Hotărârea de a nu efectua o endoscopie completă a fost luată deoarece nu există motive medicale pentru o astfel de examinare, și nu din cauza sarcinii Y. 27. La 6 decembrie 2004, avocatul reclamantului a solicitat procurorului de district pentru a iniția proceduri penale în ceea ce privește circumstanțele decesului fiicei solicitantei. La 10 februarie 2005, avocatul a prezentat documente medicale de la trei spitale și a cerut procurorului să obțină documente medicale complete. Reclamantul a fost interogat de procurorul la 6 ianuarie 2005.28. La 10 februarie 2005, acuzația a solicitat Collegium Medicum în Cracovia și Universitatea Medicală din Čód de a emite un aviz privind dacă o exhumare ar fi posibilă în cazul lui Y. Ambele universități au răspuns că o exhumare a organismului lui Y nu ar fi permis opinia asupra cauzei morții ei. 29. La 1 martie 2005, procurorul a deschis o anchetă despre posibila omucidere involuntară a fiicei reclamantului (art. 155 din Codul Penal). 30. La 24 iunie 2005, procurorul a decis să numească un expert din Departamentul de Medicină Forensică al Collegium Medicum din Cracovia, pentru a evalua tratamentul acordat pacientului, și pentru a stabili dacă exista o legătură cauzală directă între orice neregulă în tratamentul lui Y și moartea ei. Cu toate acestea, Collegium Medicum a informat procurorul că nici o autopsie nu a fost efectuată după moartea fiicei reclamantului, și că exhumarea corpului ei într-o etapă ulterioară nu ar fi permis un aviz pentru cauza decesului. Un aviz asemănător a fost emis de Universitatea Medicală în Čód. 31. La 20 iulie 2005, Academia Medicală din Gdańsk, la 22 iulie 2005, Departamentul de Medicină Forensică din Szczecin, și la 19 iulie 2005, Academia Medicală din Varșovia a refuzat să furnizeze un aviz în cazul lui Y din cauza încărcătoriei lor în alte cazuri și a lipsei de personal. 32. Între timp, la 14 iunie 2005, Ministrul Sănătății a convocat un comitet special de experți pentru a investiga tratamentul Y și circumstanțele morții sale. Scopul comitetului a fost de a întreba cu privire la toate spitalele implicate în tratamentul Y în ceea ce privește organizarea și metodele de tratament și disponibilitatea acestor metode. La 15 noiembrie 2005, comitetul a concluzionat că moartea a fost cauzată direct de sepsis. Totuși, comitetul a remarcat că, în timpul sejurului Y în spitalul Pirogow, în ciuda istoriei ei de boală inflamatorie intestinală, medicii nu au efectuat un test diagnostic de imagini pe abdomenul ei. În plus, un diagnostic anterior de sepsis și înființarea cauzei sale inițiale în Spitalul Pirogow (cea mai probabil Lesniewski-Crohn boala) și o posibilă decizie privind tratamentul chirurgical ar fi avut un impact asupra situației Y. Raportul comitetului a fost semnat de mai mulți consultanți naționali în diferite domenii de îngrijire medicală. Doi membri ai comitetului, care nu erau experți medicali, nu au semnat raportul: profesorul de drept penal E.Z. și W.N., șeful unei ONG care lucrează în domeniul drepturilor de reproducere. 33. La 8 august 2005, biroul procurorului a cerut consultanților naționali în gastroenterologie, ginecologie și chirurgie vasculară să prezinte opinii privind tratamentul Y. 34. La 12 decembrie 2005, un gastroenterolog expert a afirmat în opinia ei că cauza originală a sepsiei nu a putut fi determinată din cauza faptului că o autopsie nu a fost efectuată pe organismul lui Y. 35. Investigația privind moartea fiicei reclamantului a fost extinsă de mai multe ori. Procurorul a menționat necesitatea obținerii avizelor de experți și faptul că timpul de așteptare a acestor avize a fost de cel puțin douăsprezece luni. 36. ulterior, șase avize medicale au fost prezentate biroului procurorului la 12 martie, 10 aprilie, 10 mai, 4 iunie și 27 septembrie 2007 și 25 aprilie 2008. În total, urmărirea penală a obținut avize de la opt experți medicali. 37. În timpul anchetei, au existat mai multe modificări ale procurorului: cel puțin șase procurori au tratat ancheta în diferite etape. 38. Pe 10 mai 2007 M.K, un expert gastroenterolog, a considerat surprinzător că Y nu a fost supus unei examinări ultrasonografice ale abdomenului. El a subliniat, de asemenea, că ea ar fi putut avea un RMN (rezonație magnetică) pentru a determina cauza abscesului. În cele din urmă, o autopsie ar fi permis să fie determinată cauza originală a sepsisului. Într-o opinie suplimentară din 25 aprilie 2008 M.K. a considerat că în ambele spitale, Piła și Pirogow, medicii nu au realizat un RMN. Cu toate acestea, el a subliniat faptul că lipsa unei examinări adecvate în cazul lui Y nu ar trebui tratată ca o nepractice medicală, ci ca o lipsă de diligență corectă. 39. La 11 iunie 2008, procurorul de district a reluat și a întrerupt ancheta. Procurorul a concluzionat că, pe baza avizelor experților, nu există motiv pentru nici o îndoieli sau obiecții în ceea ce privește tratamentul primit de fiica reclamantului. Nerespectarea de a efectua un RMN ar trebui considerat o lipsă de diligență corectă și nu de malpractice medicale. Nu se poate mai spune că o operațiune anterioră ar fi salvat viața Y. În consecință, nu s-a stabilit nicio legătură directă între tratamentul și moartea fiicei reclamantului. 40. Reclamantul a apelat. 41. La 5 septembrie 2008, Curtea de District Lódz a susținut decizia procurorului. Curtea s-a referit la natura complicată a cazului și la faptul că nu a fost efectuată autopsie și, prin urmare, a fost imposibil să se stabilească dacă Y a suferit de boala lui Lesniewski-Crohn. Curtea a considerat că nu există motive pentru continuarea anchetei de moartea lui Y. 42. Reclamantul a declarat că procurorul nu a obținut informațiile necesare, cum ar fi dosarele medicale complete, pentru a ajuta experții în formarea avizelor lor. Guvernul a susținut că procurorul a obținut dosare medicale complete de la toate spitalele la care a participat fiica reclamantului în Piła, Poznań și Šód Reclamantul a declarat, de asemenea, că procurorul are fiica reclamantului. Guvernul susține că procurorul a examinat problema colonoscopiei și că ancheta s-a concentrat asupra cauzei decesului de Y: în special, pe întrebarea dacă tratamentul ei a fost adecvat diagnosticului și dacă testele suplimentare, cum ar fi o endoscopie completă și un test de imagistică diagnostică, ar fi putut împiedica moartea lui Y. 44. Reclamantul a susținut că cei doi membri ai comitetului special de experți (a se vedea punctul 32 de mai sus) care nu au semnat raportul din 15 noiembrie 2005 nu au fost autorizați să participe la discuțiile comitetului și, prin urmare, nu au avut acces la dosarele medicale. Guvernul a atras atenția Curții asupra faptului că toți specialiștii medicali au semnat raportul. 45. La 20 iunie 2005, Agentul regional pentru chestiuni disciplinare (Okregowy Rzecznik Odpowiedzialnosci Zawodowej) („Agentul disciplinar”) a instituit proceduri disciplinare împotriva medicilor care au tratat Y. După consultarea mai multor experți și martori de auz, el a concluzionat că nu există dovezi de malpractice medicale. În timpul procedurii, reclamantul și logodnicul lui Y au refuzat să depună mărturie în fața agentului disciplinar. Procedura a fost întreruptă printr-o decizie din 25 octombrie 2006. 46. La sfârșitul lunii mai 2005 Agentul disciplinar Poznań a instituit proceduri disciplinare împotriva medicilor care au tratat Y. La 6 decembrie 2006, trei specialiști din Academia Medicală Wrocław au emis un aviz medical, care afirmă că nu există dovezi de nepractice medicale. Procedurile au fost întrerupte printr-o decizie din 8 ianuarie 2007. 47. Reclamantul nu a apelat împotriva hotărârilor Poznan și Lodz Discipline Agents la Agentul Principal pentru Chestiuni Disciplinare din Varșovia (Naczelny Recznik Odpowiedzialnosci Zawodowej). 48. În septembrie 2007, reclamantul a formulat o cerere de compensare la Curtea de District de la Spitalul Pirogow. 49. La 7 aprilie 2009, reclamantul și-a modificat cererea și a solicitat 300.000 zloty polonez (PLN) în despăgubire. În consecință, cazul a fost transferat Curții Regionale de Justiție. 50. La 17 martie 2011, Curtea Regională de Justiție a respins cererea de compensare a reclamantului. În plus, niciuna dintre părți nu a cerut să fie servită cu raționarea scrisă a hotărârii. 51. Nu există nici o indicație în dosarele medicale ale șederii lui Y în Spitalul Piła (19 mai-1 iunie 2004) că a dat permisiunea părților terțe să aibă acces la aceste dosare. Din aceste motive, în 2004, spitalul a refuzat accesul reclamantului la dosarele medicale 52. Dosarele medicale ale șederii lui Y în spitalul Swiecicki (8 iunie până la 1 iulie 2004 și 19-28 iulie) indică că Y a indicat că reclamantul a avut dreptul de a obține documentația privind șederea ei în spital. Spitalul a acordat acces la aceste dosare procurorului districtual Lodz (la 14 martie și 9 mai 2005 și 27 februarie 2006) și la Ministerul Sănătății la 27 iunie 2005. 53. Dosarele medicale din Spitalul Pierogow nu indică că Y a permis accesul terților la dosarele sale medicale. Din acest motiv, spitalul a refuzat accesul reclamantului la aceste dosare. 54. Guvernul a susținut că reclamantul nu a solicitat spitalul Swiecicki să-i dea acces la dosarele Y. Reclamantul nu este de acord. Ea a susținut, fără a specifica nici un detaliu, că a solicitat de două ori spitalului pentru aceste dosare, dar nu a primit acces. 55. Guvernul a susținut că la 1 martie 2005, biroul procurorului a solicitat spitalelor relevante să furnizeze dosarele privind tratamentul lui Y. În acest sens, au prezentat copii ale deciziilor procurorului. 56. Reclamantul nu este de acord: ea susține că dosarele relevante au fost solicitate doar în februarie și aprilie 2006. În temeiul articolului 39 din Legea privind profesiile medicale din 1996 (ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty) („Legea 1996”), după caz, un medic poate refuza să efectueze o procedură medicală, citand-o sau obiecțiile sale pe baza conștiinței. El sau ea este obligat să informeze pacientul în cazul în care procedura medicală în cauză poate fi obținută și să înregistreze refuzul în dosarele medicale ale pacientului. Medicii angajati în instituțiile de îngrijire de sănătate sunt, de asemenea, obligați să informeze supraveghetorii lor despre refuzul lor în scris. 58. Secțiunile 24-26 din Legea Instituțiilor de Sănătate din 1991 (ustawa o zakładach opieki zdrowotnej), după caz în momentul material, situații specificate în care o autopsie va fi efectuată. În general, atunci când o persoană a murit într-un spital, autoritățile ar putea efectua o autopsie cu excepția cazului în care reprezentantul statutar al acestei persoane a obiectat sau pacientul a exprimat o astfel de dorință în timp în viață. Cu toate acestea, o autopsie a fost obligatorie în cazul în care cauza decesului pacientului nu ar putea fi stabilită în mod neechilibrat sau în situațiile specificate în codul procedurii penale. 59. În temeiul articolului 41 din Legea din 1996 și al ordonanței din 2001 privind tipurile de documente medicale individuale, menținându-le și condițiile detaliate de acordare a accesului la acestea (Rozporzadzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, Sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunców j udostepniania), astfel cum este cazul la momentul material, un medic a fost obligat să acorde acces la dosarele medicale individuale unui pacient, reprezentantul său statutar sau o persoană autorizată de pacient; la un alt medic sau persoana autorizată să conducă tratamentul pacientului; la alte organe în temeiul legislației separate (cum ar fi instanțele sau biroul procurorului). 60. În conformitate cu art. 417 din Codul Civil Polonez, statul este responsabil pentru daunele cauzate de agenții săi în exercitarea funcțiilor lor. Este stabilit jurisprudența instanțelor poloneze în sensul că această răspundere a statului include, de asemenea, răspunderea pentru daunele cauzate de tratament medical într-un sistem public de asistență medicală, administrat fie de stat, fie de municipalități. 61. art. 155 din Codul Penal din 1997 prevede că o persoană care cauzează involuntar moartea unei alte ființe umane este responsabilă cu o condamnare de închisoare între trei luni și cinci ani 62. Legea privind camerele de medici din 1989 (ustawa o izbach lekarskich) („Legea din 1989”) nu mai este în vigoare, înființată a Camerelor de Medici. Responsabilitatea disciplinară a medicilor pentru încălcarea profesională poate fi determinată în cadrul procedurilor dinaintea organelor camerelor, agenților pentru chestiuni disciplinare și a instanțelor disciplinare. Agenții și membrii instanțelor pentru fiecare regiune sunt aleși de membrii unei camere locale. Agentul-șef pentru chestiuni disciplinare și Curtea Principală sunt aleși de Congresul Național de Medici, compus din delegați ai camerelor locale. 63. În conformitate cu art. 42 din lege, se pot impune următoarele sancțiuni în cadrul procedurilor disciplinare: un avertisment, o reprimare, suspendarea dreptului de practicare a medicinei pentru o perioadă cuprinsă între șase luni și trei ani și a fost eliminată în registrul medicilor. 64. Agentul pentru chestiuni disciplinare trebuie să investigheze chestiunea în cazul în care obține informații credibile pe care le-a încălcat normele de conduită profesională. La investigarea unei astfel de plângeri, agentul poate pune la îndoială un medic acuzat de încălcare profesională, poate numi experți și poate pune la îndoială martori și să ia alte dovezi pe care le consideră adecvate. Un medic acuzat de încălcare profesională are dreptul să prezinte orice argument care, în opinia sa, este relevant. 65. Agentul întrerupe procedura dacă concluzionează că materialul colectat în acest caz nu este suficient pentru a întocmi o cerere de penalizare care să fie impusă.
7.The applicant was born in 1951 and lives in Piła. 8. The facts of the case, as submitted by the parties, may be summarised as follows. 9. On 5 May 2004 the applicant’s daughter, Y, was informed that she was between four and five weeks pregnant. Prior to or early in her pregnancy she developed ulcerative colitis (“UC”). The applicant’s daughter began experiencing the symptoms of UC, such as nausea, abdominal pains, vomiting and diarrhoea. Those symptoms were recurrent and caused pain and discomfort. 10. Y was repeatedly admitted to a number of hospitals. Y, accompanied by the applicant, attended the following hospitals in Poland: 18 to 19 May 2004, Specialist Hospital in Piła, Gynaecology and Obstetrics Department (Szpital Specjalistyczny w Pile, Oddział GinekologicznoPołożniczy); 19 May to1 June 2004 and 4 to 8 June 2004, Specialist Hospital in Piła Internal Medicine Department (Szpital specjalistyczny w Pile, Oddział Chorób Wewnetrznych) (“Piła Hospital”); 8 June to 1 July 2004 and 19 to 28 July 2004, Clinic of Gastroenterology and Nutrition, Independent Public Teaching Hospital No. 2, H. Święcicki Medical Academy in Poznań (Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 im. H. Święcickiego Akademii Medycznej w Poznaniu, Oddział Kliniczny Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych) (“Święcicki Hospital”); 13 to 15 July 2004 Obstetrics and Gynaecology Department III, Gynaecology and Obstetrics Teaching Hospital, Independent Public Medical Facility in Poznań (Oddział Położniczo-Ginekologiczny III, Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Akademii Medycznej w Poznaniu); 28 July to August 2004, Surgery Department of the Specialist Hospital in Piła (Szpital Specjalistyczny w Pile, Oddział Chirurgiczny); 17 August to 4 September 2004, Pirogow Regional Specialist Hospital in Łódź, General and Vascular Surgery Department (Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Pirogowa w Łodzi, Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej) (“Pirogow Hospital”); 4 September 2004, M. Madurowicz Regional Specialist Hospital in Łódź (Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Madurowicza w Łodzi); 4 to 29 September 2004, Intensive Care Department, Norbert Barlicki University Teaching Hospital No. 1 in Łódź (Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1 im. N. Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapiii) (“Barlicki Hospital”). 11. The applicant’s daughter was formally diagnosed with UC during her stay in Piła Hospital between 19 May and 1 June 2004. She underwent a number of tests, including an endoscopy and a fibro-sigmoidoscopic examination of the anus. 12. During the visits in the hospitals listed above, the applicant’s daughter received some diagnostic tests and basic treatment. She was given pharmacological treatment (for example, intravenous and oral administration of steroids and antibiotics). 13. On 8 June 2004 Y was admitted to Swiecicki Hospital. Between 8 June and 1 July and 19 and 28 July 2004 she was an inpatient in that hospital. On 19 July 2004 she was diagnosed with an abscess. 14. On 28 July 2004 Y left the clinic. 15. The next day, 29 July 2004, she was admitted to Piła Hospital, where she underwent an operation to remove the abscess. 16. On 17 August 2004 Y was admitted to Pirogow Hospital due to a new abscess and rectovaginal fistula. On the same date she was operated on to remove the abscess. Medical files confirm that at the time Y was admitted to hospital the doctors were aware of Y’s ulcerative colitis . 17. During the applicant’s daughter’s stay in Pirogow Hospital in August 2004 the doctor refused to perform a full endoscopy. In addition, no diagnostic imaging of the abdomen (diagnostyka obrazowa jamy brzusznej) was performed. 18. On 4 September 2004 Y’s condition deteriorated. She was transferred to Madurowicz Hospital. Immediately following her admission she was sent for a surgical operation to establish the cause of the apparent sepsis. During the operation the doctors removed her appendix. Y’s condition deteriorated, consequently immediately after the operation she was transferred to the intensive care unit of Barlicki Hospital. 19. On 5 September 2004 the doctors removed the foetus, which was dead. On 15 September 2004 the doctors removed Y’s uterus. Altogether the applicant’s daughter was operated on six times in Barlicki Hospital. On 29 September 2004 she died of septic shock caused by sepsis. 20. By letter, dated 30 September 2004, Y’s brother asked the hospital not to perform an autopsy. He submitted that the cause of Y’s death was known to him. 21. The Government maintained that on 28 July 2004 Y left the hospital at her own request due to a planned wedding ceremony. In this respect they submitted a copy of Y’s medical file, which in its relevant part reads as follows: “27 July 2004 ...Due to a planned wedding ceremony, the patient is to be released tomorrow at her own request.” 22. The applicant disagreed. She maintained that Y had not requested to leave the hospital, but had been sent home. 23. The applicant further submitted that during her daughter’s stay in the surgical department of Piła Hospital the head of that department commented that “it is absurd to spend a whole week treating an abscess. [Y] is too busy with her bottom, instead of taking care of something else”, referring to the pregnancy. The applicant stated that this comment and its context had humiliated and angered her and her daughter. 24. The Government argued that Piła Hospital maintained that no such comment had been made, either by the head of the department or by any other doctor of that hospital. Also, the Regional Agent for Disciplinary Matters in Poznań, in the course of disciplinary proceedings instituted against doctors who had treated Y, did not confirm the applicant’s allegations. 25. The applicant also submitted that the doctor at Pirogow Hospital had justified not performing a full endoscopy (in August 2004) by referring to his fear of endangering the life of the foetus. The applicant submitted that the doctor had stated that “my conscience does not allow me”, but had not formalised his objection or directed Y to another doctor. 26. The Government argued that during the investigation instituted by the Regional Agent for Disciplinary Matters in Łódź it had been established that none of the doctors at Pirogow Hospital had based their refusal to perform a full endoscopy on a “conscience clause” (klauzula sumienia). The decision not to perform a full endoscopy was taken because there were no medical grounds for such an examination, and not because of Y’s pregnancy. 27. On 6 December 2004 the applicant’s lawyer asked the Łódź District Prosecutor to institute criminal proceedings in relation to the circumstances of the applicant’s daughter’s death. The lawyer submitted medical charts from three hospitals and asked the prosecutor to obtain full medical documentation. The applicant was questioned by the prosecutor on 6 January 2005. 28. On 10 February 2005 the prosecution requested the Collegium Medicum in Kraków and the Medical University in Łódź to issue an opinion as to whether an exhumation would be possible in Y’s case. Both universities replied that an exhumation of Y’s body would not have enabled an opinion to be given on the cause of her death. 29. On 1 March 2005 the prosecutor opened an investigation of possible unintentional homicide of the applicant’s daughter (Article 155 of the Criminal Code). 30. On 24 June 2005 the prosecutor decided to appoint an expert from the Forensic Medicine Department of the Collegium Medicum in Kraków, to evaluate the treatment provided to the patient, and to establish whether there was a direct causal link between any irregularities in Y’s treatment and her death. However, Collegium Medicum informed the prosecutor that no autopsy was carried out following the applicant’s daughter’s death, and that exhumation of her body at a later stage would not have enabled an opinion to be given on the cause of death. A similar opinion was issued by the Medical University in Łódź. 31. On 20 July 2005 the Medical Academy in Gdańsk, on 22 July 2005 the Forensic Medicine Department in Szczecin, and on 19 July 2005 the Medical Academy in Warsaw refused to provide an opinion in Y’s case due to their workload in other cases and lack of staff. 32. Meanwhile, on 14 June 2005 the Minister of Health convened a special expert committee to investigate Y’s treatment and the circumstances of her death. The aim of the committee was to inquire in respect of all the hospitals involved in Y’s treatment as regards their organisation and methods of treatment and the availability of those methods. On 15 November 2005 the committee concluded that the death had been directly caused by sepsis. The committee noted however, that during Y’s stay in Pirogow Hospital, despite her history of inflammatory bowel disease the doctors failed to perform a diagnostic imaging test on her abdomen. In addition, an earlier diagnosis of sepsis and the establishment of its original cause in Pirogow Hospital (most probably Lesniewski-Crohn disease) and a possible decision about surgical treatment would have had an impact on Y’s situation. The committee’s report was signed by several national consultants in various fields of health care. Two members of the committee, who were not medical experts, did not sign the report: professor of criminal law E.Z., and W.N., the head of an NGO working in the field of reproductive rights. 33. On 8 August 2005 the prosecutor’s office asked national consultants in gastroenterology, gynaecology and vascular surgery to submit opinions on Y’s treatment. 34. On 12 December 2005 an expert gastroenterologist stated in her opinion that the original cause of sepsis could not be determined due to the fact that an autopsy had not been performed on Y’s body. 35. The investigation of the death of the applicant’s daughter was extended several times. It was then suspended, on 26 May 2006. The prosecutor referred to the need to obtain expert opinions and the fact that the waiting time for such opinions was at least twelve months. 36. Subsequently six medical opinions were submitted to the prosecutor’s office on 12 March, 10 April, 10 May, 4 June, and 27 September 2007, and 25 April 2008. Altogether the prosecution obtained opinions from eight medical experts. The experts were subsequently heard by the prosecutor. 37. During the investigation, there were several changes of prosecutor: at least six prosecutors handled the investigation at different stages. 38. On 10 May 2007 M.K, an expert gastroenterologist, considered it surprising that Y had not undergone an ultrasonographic examination of the abdomen. He further stressed that she could have had an MRI (magnetic resonance imaging) to determine the cause of the abscess. Lastly, an autopsy would have allowed the original cause of the sepsis to be determined. In an additional opinion of 25 April 2008 M.K. considered that in both hospitals, Piła and Pirogow, the doctors failed to do an MRI. However, he stressed that the lack of adequate examination in Y’s case should be treated not as medical malpractice but as lack of due diligence. 39. On 11 June 2008 the District Prosecutor resumed and discontinued the investigation. The prosecutor concluded that on the basis of the experts’ opinions there was no ground for any doubts or objections as to the treatment received by the applicant’s daughter. Failure to conduct an MRI should be considered a lack of due diligence and not medical malpractice. It could no longer be said that an earlier operation would have saved Y’s life. Consequently, no direct link had been established between the treatment and the death of the applicant’s daughter. 40. The applicant appealed. 41. On 5 September 2008 the Lódz District Court upheld the prosecutor’s decision. The court referred to the complicated nature of the case and the fact that no autopsy was performed, and therefore it was impossible to establish whether Y suffered from Lesniewski-Crohn’s disease. The court considered that there were no grounds for continuation of the investigation of Y’s death. 42. The applicant stated that the prosecutor had not obtained the necessary information, such as full medical records, to assist experts in forming their opinions. The Government maintained that the prosecutor had obtained full medical records from all the hospitals attended by the applicant’s daughter in Piła, Poznań and Łódź. 43. The applicant also stated that the prosecutor had the applicant’s daughter. The Government argued that the prosecutor had examined the issue of colonoscopy and the investigation had been focused on Y’s cause of death: in particular, on the question whether her treatment had been adequate to the diagnosis and whether further tests, such as a full endoscopy and a diagnostic imaging test, could have prevented Y’s death. 44. The applicant claimed that the two members of the special expert committee (see paragraph 32 above) who had not signed the report of 15 November 2005 had not been allowed to participate in the committee’s discussions and therefore did not have access to the medical files. The Government disagreed. They drew the Court’s attention to the fact that all the medical specialists had signed the report. 45. On 20 June 2005 the Łódź Regional Agent for Disciplinary Matters (Okregowy Rzecznik Odpowiedzialnosci Zawodowej) (“Disciplinary Agent”) instituted disciplinary proceedings against the doctors who had treated Y. After consulting several experts and hearing witnesses, he concluded that there was no evidence of medical malpractice. During the proceedings the applicant and Y’s fiancé refused to testify before the Disciplinary Agent. The proceedings were discontinued by a decision of 25 October 2006. 46. In late May 2005 the Poznań Disciplinary Agent instituted disciplinary proceedings against the doctors who had treated Y. On 6 December 2006 three specialists from the Wrocław Medical Academy issued a medical opinion, that there was no evidence of medical malpractice. The proceedings were discontinued by a decision of 8 January 2007. 47. The applicant did not appeal against the Poznan and Lodz Disciplinary Agents’ decisions to the Chief Agent for Disciplinary Matters in Warsaw (Naczelny Recznik Odpowiedzialnosci Zawodowej). 48. In September 2007 the applicant had brought a compensation claim in the Łódź District Court against Pirogow Hospital. 49. On 7 April 2009 the applicant modified her claim and asked for 300,000 Polish zlotys (PLN) in compensation. Consequently, the case was transferred to the Łódź Regional Court. 50. On 17 March 2011 the Łódź Regional Court dismissed the applicant’s claim for compensation. The applicant did not appeal against this judgment. In addition, none of the parties asked to be served with the written reasoning of the judgment. 51. There is no indication in the medical files of Y’s stay in Piła Hospital (19 May-1 June 2004) that she had given permission for third parties to have access to these files. For these reasons, in 2004 the hospital refused the applicant access to the medical files 52. Medical files of Y’s stay in Swiecicki Hospital (8 June to 1 July 2004 and 19-28 July) indicate that Y specified that the applicant was entitled to obtain documentation on her stay in the hospital. The hospital granted access to these files to the Lodz District Prosecutor (on 14 March and 9 May 2005 and 27 February 2006) and to the Ministry of Health on 27 June 2005. 53. Medical files in Pierogow Hospital do not indicate that Y allowed third-party access to her medical files. For this reason the hospital refused the applicant access to these files. 54. The Government maintained that the applicant had not requested the Swiecicki hospital to give her access to Y’s files. The applicant disagreed. She submitted, without specifying any details, that she had twice asked the hospital for these files but had not been granted access. 55. The Government submitted that on 1 March 2005 the prosecutor’s office requested the relevant hospitals to provide files on Y’s treatment. In this connection they submitted copies of the prosecutor’s decisions. 56. The applicant disagreed: she claimed that the relevant files were requested only in February and April 2006. 57. Under section 39 of the Medical Profession Act of 1996 (ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty) (“the 1996 Act”), as applicable at the material time, a doctor may refuse to carry out a medical procedure, citing her or his objections on the ground of conscience. He or she is obliged to inform the patient where the medical procedure concerned can be obtained and to register the refusal in the patient’s medical records. Doctors employed in health-care institutions are also obliged to inform their supervisors of their refusal in writing. 58. Sections 24-26 of the Health-Care Institutions Act of 1991 (ustawa o zakładach opieki zdrowotnej), as applicable at the material time, specified situations in which an autopsy is to be performed. In general, when a person died in a hospital, the authorities might carry out an autopsy unless that person’s statutory representative objected or the patient expressed such a wish whilst alive. However, an autopsy was obligatory if the cause of the patient’s death could not be unequivocally established or in situations specified in the code of criminal procedure. 59. Under section 41 of the 1996 Act and the ordinance of 2001 on types of individual medical documentation, keeping them and detailed conditions of granting access to them (Rozporzadzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostepniania) as applicable at the material time, a doctor was obliged to grant access to individual medical files to a patient, his statutory representative or a person authorised by the patient; to another doctor or person authorised to conduct the patient’s treatment; other organs under separate legislation (such as courts or a prosecutor’s office). 60. Under Article 417 of the Polish Civil Code, the State is liable for damage caused by its agents in the exercise of their functions. There is established case-law of the Polish courts to the effect that this liability of the State also includes liability for damage caused by medical treatment in a public system of medical care, run either by the State or by the municipalities. 61. Article 155 of the Criminal Code of 1997 provides that a person who unintentionally causes the death of another human being shall be liable to a sentence of imprisonment between three months and five years 62. The Chambers of Physicians Act of 1989 (ustawa o izbach lekarskich) (“The 1989 Act”) no longer in force, established Chambers of Physicians. The disciplinary responsibility of physicians for professional misconduct may be determined in proceedings before organs of the Chambers, agents for disciplinary matters and disciplinary courts. Agents and members of the courts for each region are elected by members of a local chamber. The Chief Agent for Disciplinary Matters and the Principal Court are elected by the National Congress of Physicians, composed of delegates of local chambers. 63. Pursuant to Article 42 of the Act, the following penalties may be imposed in disciplinary proceedings: a warning, a reprimand, suspension of the right to practise medicine for a period from six months to three years, and being struck off the register of physicians. 64. The agent for disciplinary matters must investigate the matter if he obtains credible information that the rules of professional conduct have been infringed. When investigating such a complaint, the agent may question a physician charged with professional misconduct, may appoint experts and question witnesses and take such other evidence as he or she sees fit. A physician charged with professional misconduct is entitled to make any submissions which in his or her opinion are relevant. 65. The agent shall discontinue proceedings if he concludes that the material gathered in the case does not suffice for drawing up a motion for a penalty to be imposed.