E.A. împotriva Rusiei

Reclamantul s-a născut în 1966. După ce a fost eliberat din detenție în 2008, reclamantul a locuit în orașul Perm. Reclamantul a sosit în Rusia din Uzbekistan în 2002 sau 2003. A fost arestat la 11 august 2003 în orașul Perm în legătură cu procedurile penale împotriva lui (a se vedea punctul 25 mai jos). În timpul admiterii în centrul de detenție Perm nr. 1 august 2003 reclamantul a avut un control și a fost interogat cu privire la bolile sale anterioare. Potrivit documentelor depuse de Guvern, din anii 1990 reclamantul a suferit de tuberculoză pulmonară și a primit tratament în Uzbekistan. Potrivit reclamantului, în 1995 și 1998 a avut pneumonie și nu a avut tuberculoză pulmonară înainte de arest în august 2003. Reclamantul a efectuat un examen de fluorografie toracică în centrul de detenție și a fost examinat de către un medic toracic care a prescris tratament (cum ar fi ethambutol și vitamina B6) în raport cu tuberculoza sa.

La 18 august 2003, un eșantion de sânge al reclamantului a fost prezentat pentru testarea HIV (un „ansaj imunosorbent legat de enzime”). Un test similar suplimentar și un test de confirmare (“Blot de vest”) au fost efectuate la 3 și, respectiv, 4 septembrie 2003. 10. Dosarul de caz conține un document din 9 septembrie 2003 care pare a fi înregistrarea examinării fizice inițiale legate de HIV (între altele, semne vitale, ganglionuri limfatice, piele, toraxi și plămâni). Greutatea reclamantului a fost de 73 kg. Următoarea verificare a fost programată pentru februarie 2004. Guvernul a prezentat, de asemenea, recordul „epicrisis” al reclamantului pentru 2003, care indică stadiul 2 de HIV în cadrul clasificării interne (a se vedea punctul 29 de mai jos).

Se indică înregistrarea că în 2003 reclamantul nu a solicitat niciun tratament sau medicament. Un alt document intitulat „Planul de tratament în 2003” a indicat că reclamantul va fi examinat în februarie 2004. Acest document nu a specificat niciun tratament, inclusiv medicamentele legate de HIV. 11. Se poate observa din copia scrisă a dosarului medical al reclamantului că, în mai multe ocazii la sfârșitul anului 2003 și la începutul anului 2004 el a fost examinat de un medic toracic care și-a menținut medicamentele în legătură cu tuberculoza. 12. După încheierea procedurii penale împotriva acestuia (a se vedea punctul 25 mai jos), în iunie 2004, reclamantul a fost transferat la închisoare nr. 12 în regiunea Perm.

Apoi, el a petrecut, de asemenea, perioade de timp în închisoare nr. 9, precum și în psihiatru și alte unități ale spitalului pentru deținuți (august - octombrie 2004, februarie - martie 2005, iulie 2005 și mai multe luni în 2006 și 2007). Reclamantul a fost tratat, printre altele, pentru tuberculoză, gonorrhoea, hemoragie, hepatită C, o stare psihiatrală și în legătură cu actele de auto-utilizare. 13. În special, în septembrie 2004, reclamantul a fost admis la spitalul de tuberculoză nr. 7 în ceea ce privește progresia infecției cu virusul hepatitei C. El a făcut o serie de analize de sânge, cum ar fi un număr complet de sânge (inclusiv leucocite, eritrocite și limfocite), un test de urină, o fluorografie toracică, o raze X și o scanare a ultrasunete abdominale, și a fost examinat de un medic toracic și un neurolog.

Se pare că, deși programat, nu a fost furnizată o consultare de un specialist în boală infecțioasă. În unul dintre documentele prezentate de Guvern se indică că greutatea reclamantului a scăzut la 60,5 kg în septembrie 2004. Totuși, se poate observa din dosarul unei verificări efectuate la 1 octombrie 2004 că greutatea sa a fost de 70 kg. Acest dosar menționează stadiul 2 sau 3 HIV (nu este clar lizibil). Următoarea verificare a fost programată pentru aprilie 2005. Guvernul a prezentat un document medical scris manual (care se pare că se referă la 2004) cu ștampila închisorii nr. 9 și care indică etapa HIV 3A. 15. Se pare că în aprilie 2005, reclamantul a fost examinat de către un specialist în boli infecțioase care a prescris teste de laborator pentru bilirubină și unele teste de laborator în raport cu funcția hepatică.

Registrul verificării reclamantului din 25 iulie 2005 indică etapa 2 din HIV. Următoarea verificare a fost programată pentru 25 ianuarie 2006. 16. În iulie 2005, reclamantul s-a plâns că nu a primit un tratament medical adecvat în legătură cu bolile sale, în special în ceea ce privește infecția cu HIV. Procurorul Kizel, responsabil cu supravegherea penitenciarilor, a examinat plângerea reclamantului și a declarat că reclamantul a fost furnizat cu asistență medicală gratuită și că a fost admis în mod regulat într-un centru medical și a avut consultații de către specialiști în boli infecțioase. Biroul procurorului a menționat, de asemenea, că nu au fost alocate fonduri la închisoare nr. În martie 2006, reclamantul a fost din nou spitalizat și certificatul său de descărcare se referă la etapa 3. În iulie 2006, a avut o verificare periodică; înregistrarea indică etapa 3 a HIV (correcționată de la „4”).

18. În iulie 2006, reclamantul s-a plâns cu privire la problema asistenței medicale adresate Departamentului Federal de Execuție a Sentențelor. Această autoritate a declarat în răspuns că un specialist în boli infecțioase a concluzionat că terapia antiretrovirală (ART) nu este necesară. O altă plângere similară a fost examinată în august 2006 de către procurorul Kizel responsabil de supravegherea închisorii. În absența plângerii reclamantului, această autoritate a menționat că spitalul penitenciar nr. 9 avea facilități de efectuare a unei evaluări imunologice, dacă este prescris pentru reclamant. Până în prezent nu au existat indicații pentru o astfel de evaluare. 19. În septembrie 2006, Biroul Medical al Departamentului Regional pentru Execuția Condamnărilor a examinat și a respins noua plângere a reclamantului privind tratamentul său cu HIV.

Ei au declarat că reclamantul a primit testele și medicamentele necesare, precum și consultările de către medici specialiști, inclusiv un specialist în boli infecțioase. Între octombrie 2006 și mai 2007, reclamantul a fost ținut în spital nr. 7 din regiunea Perm, în special din cauza aglomerării tuberculozei pulmonare. Potrivit Guvernului, în octombrie 2006 reclamantul nu a respectat recomandările neespecificate formulate de centrul regional pentru prevenirea și combaterea SIDA și a bolilor infecțioase („centrul SIDA”). 21. Reclamantul a avut un bilanț în ianuarie 2007; înregistrarea indică stadiul HIV 4. În martie 2007 a suferit o evaluare imunologică. Se pare că a început un regim de terapie antiretrovirală (HAART) foarte activ în aprilie 2007. La începutul anului 2008, schema a fost ajustată.

22. Reclamantul a căutat eliberarea condițională timpurie. Prin hotărârea din 4 septembrie 2008, Curtea de Oraș Solikamsk din regiunea Perm și-a acordat cererea și a ordonat eliberarea, având în vedere faptul că continuarea sa deținere nu a fost necesară în sensul „correcției”. Reclamantul a fost eliberat în scurt timp după aceea. Curtea i-a ordonat să raporteze autorității de supraveghere și să nu-și schimbe locul de reședință fără notificare anterioară acestei autorități. 23. Potrivit reclamantului, administrația instalației de detenție i-a spus că are 15 zile pentru a părăsi Rusia sau va fi deportat. 24. Potrivit Guvernului, în octombrie 2008 și ianuarie 2009, reclamantul a participat la centrul de SIDA, unde a confirmat că ia medicamente.

25. La 15 aprilie 2004, respingând motivul reclamantului de autoapărare, Curtea de district Leninskiy din Perm a condamnat reclamantul de a cauza leziuni unei persoane și a cauzat leziuni fatale unei alte persoane. Curtea a condamnat reclamantul la șase ani și o lună de închisoare. La 25 mai 2004, Curtea Regională de Perm a susținut hotărârea. Reclamantul a făcut depuneri prin intermediul unei instituții de videoconferință de la centrul de încarcerare. 26. Reclamantul a îndeplinit condamnarea la închisoare de la iunie 2004 la septembrie 2008, când a fost eliberat (a se vedea punctele 12 și 22 de mai sus). 27. Prin decret nr. 170 din 16 august 1994 Ministerul Federal al Sănătății a adoptat Orientări privind diagnosticul și tratamentul HIV/SIDA (secțiunea 1) și Supravegherea Dispensară (secțiunea 2). Orientările menționează după cum urmează.

28. Există o legătură clară între progresul bolii și reducerea limfocitelor CD4, acest proces fiind principala caracteristică a patogenezei HIV (punctul 1.1). Stabilirea HIV trebuie determinată în funcție de considerațiile clinice și de alte considerații relevante enumerate în Orientările (punctele 1.3. și 1.5.). O persoană HIV-pozitivă trebuie supusă unei examinări inițiale care confirmă diagnosticul HIV și determină stadiul bolii și a oricăror boli concomitente. Examinarea inițială ar trebui să includă, printre altele, testele serologice cu HIV (un test imunosorbent legat de enzime și un test de blot de vest) și un număr de celule CD4 (punctul 2.1 din orientări). Examinarea ulterioră ar trebui efectuată în conformitate cu gravitatea starei de sănătate a pacientului sau pe o bază periodică.

O examinare ulterioară la etapa 2 sau 3 HIV trebuie efectuată în douăsprezece luni pentru un număr de celule CD4 sub 500 și în douăzeci și patru de luni pentru un număr de celule CD4 mai mare de 500 sau dacă nu este cunoscut. 29. Terapiile de bază includ ART și profilaxis pentru prevenirea bolilor secundare. Tratamentul antiretroviral trebuie prescris la etapele 2A, 3A, 3ש și 3B (sub clasificarea rusă) în timpul perioadelor de activitate clinică și în ceea ce privește datele clinice (punctul 1.6.2.1 din Orientări). În ceea ce privește perioadele de remisiune, trebuie furnizată TAR de susținere, în ceea ce privește evaluarea clinică și imunologică. În funcție de nivelul CD4, tratamentul trebuie să fie constant sau administrat în perioade de trei luni cu întreruperi de trei luni.

Dacă nivelul CD4 nu este cunoscut, nu trebuie administrat tratament de susținere în anumite situații sau la etapa 3A. 30. Legea federală nr. 38-FZ privind prevenirea propagării HIV în Rusia a prevăzut, în versiunea sa anterioară ianuarie 2005, că statul a garantat disponibilitatea examinărilor relevante pentru detectarea infecției HIV; diagnosticarea și tratamentul; și furnizarea de asistență medicală gratuită cetățenilor ruși HIV-positivi (secțiunea 4 din Lege). 31. În 2004, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și-a publicat orientările „Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource Limited Settings. Liniile directoare pentru o abordare a sănătății publice”. Ei au citit după cum urmează: „OMS recomandă ca, în seturile limitate de resurse, adulții și adolescenții infectați cu HIV să înceapă terapia cu ARV atunci când infecția a fost confirmată și una dintre următoarele condiții este prezentă.

* Boala HIV avansată în mod clinic: - boala HIV stadiul IV OMS, indiferent de numărul de celule CD4; - boala OMS etape III, având în vedere utilizarea numărului de celule CD4 < 350/mm3 pentru a ajuta la luarea deciziilor. * Boala HIV etape I sau II OMS cu număr de celule CD4 <200/mm3… Tratamentul pacienților cu boala OMS etape IV (SIDA clinică) nu trebuie să fie dependent de determinarea numărului de celule CD4. Cu toate acestea, dacă este disponibil, acest test poate fi util în categorizarea pacienților cu condiții de etapă III în ceea ce privește necesitatea de tratament imediat. De exemplu, tuberculoza pulmonară poate apărea la orice nivel de număr CD4 și, dacă nivelul de număr de celule CD4 este bine menținut (de exemplu > 350/mm3), este rezonabil să amânăm tratamentul și să continuăm monitorizarea pacientului.

Pentru condițiile etapei III, s-a ales un prag de 350/mm3 ca nivel de sub care deficiență imună este în mod clar prezent, astfel încât pacienții să fie eligibili pentru tratament atunci când starea clinică înconjoară progresia clinică rapidă ... Pentru pacienții cu boală HIV etapei I sau etapei II, prezența unei celule CD4 <200/mm3 reprezintă o indicație pentru tratament. În cazurile în care numărul de celule CD4 nu poate fi evaluat prezența unui număr total de limfocite de 1200/mm3 sau mai jos poate fi utilizat ca indicație înlocuitoare pentru tratamentul în prezența unei boli simptomatice de HIV. În timp ce numărul total de limfocite este relativ necorespunzător cu numărul de celule CD4 la persoanele asimptomatice, în asociere cu stadiul clinic este un marcator util de prognoză și supraviețuire.

O evaluare a sarcinii virale (de exemplu, utilizarea nivelurilor plasmatice de ARN HIV-1) nu este considerată necesară înainte de începerea tratamentului. Datorită costului și complexității testelor de sarcină virală, OMS nu își recomandă în prezent utilizarea de rutină pentru a ajuta la deciziile cu privire la momentul în care să înceapă tratamentul în ambalaje severe-constrânse cu resurse. Se speră însă că metodele de determinare a sarcină virală vor deveni mai accesibile, astfel încât acest conjunctiv la monitorizarea tratamentului să poată fi folosite mai larg. Ar trebui remarcat faptul că actualul Sistem de Stabilizare a OMS pentru infecția și boala HIV pentru adulți și adolescenți a fost dezvoltat acum câțiva ani și are consecințe limitate.

Ajustările la nivelul programelor naționale pot fi, prin urmare, adecvate. Cu toate acestea, acesta rămâne un instrument util pentru a ajuta la definirea parametrilor pentru inițierea terapiei în ambalaje limitate a resurselor și, prin urmare, a continuat să fie aplicat în această revizuire.” În conformitate cu aceste Orientări, dacă testele CD4 erau, la momentul respectiv, nedisponibile, s-a recomandat ca ART să fie oferită pacienților cu: (i) boala WHO, indiferent de numărul total de limfocite; (ii) boala WHO, indiferent de numărul total de limfocite, recomandarea de a începe ART la toți pacienții cu boala III, fără a face referire la numărul total de limfocite care reflectă, în opinia OMS, consensul avizului expertului; și (iii) boala WHO etapa II cu număr total de limfocite ≤ 1200/mm3.

Numărul total de limfocite ≤ 1200/mm3 poate fi înlocuit cu numărul CD4 atunci când nu erau disponibile simptome legate de HIV. Nu a fost util la pacientul asimptomatic. Astfel, în absența testului de celule CD4, pacienții infectați cu HIV asimptomatici (Faseul I OMS) nu ar trebui tratați, deoarece în prezent nu existau alte marcaje fiabile disponibile în ambalaje sever de formare a resurselor. 32. În 2004, OMS a publicat, de asemenea, „Tratamentul și îngrijirea HIV/SIDA. Protocolurile OMS pentru țările Comunității de Stați Independente”. Protocoalele prevăd că evaluarea inițială a unui pacient HIV pozitiv trebuie, printre altele, să includă evaluări de laborator de rutină (hemoglobină, număr de globule albe și diferențiale, o urinaliză, teste ale funcției hepatice, creatinină) și o număr de celule CD4.

Arta trebuie inițiată la (i) faza IV indiferent de numărul de celule CD4; (ii) boala faza III dacă simptomele sunt prezente (inclusiv, dar nu se limitează la, diaree cronică a etiologiei necunoscute, febră prelungită a etiologiei necunoscute, tuberculoză pulmonară, infecții bacteriane invazive recurente sau candidază mucosă recurentă/persistă), având în vedere utilizarea numărului de celule CD4 < 350/mm3 pentru a ajuta la luarea deciziilor. Se recomandă ca un număr CD4 să ajute la determinarea necesității de terapie imediată. De exemplu, tuberculoza pulmonară poate apărea la orice nivel de CD4 și alte afecțiuni pot fi imitate de etiologii non-HIV (de exemplu, diaree cronică, febră prelungită); (iii) boala etape I sau II cu număr de celule CD4 = 200/mm3.

Nivelul exact CD4 peste 200/mm3 la care trebuie inițiat tratamentul cu ART nu este stabilit. În 2006, OMS a eliberat orientări revizuite: „Terapeutic antiretroviral pentru infecția cu HIV la adulți și adolescenți, este recomandat pentru toți pacienții cu TB cu număr CD4 < 200 celule/mm3 și trebuie luat în considerare la pacienții cu CD4 < 350 celule/mm3. Recomandarea pentru o abordare a sănătății publice.” (cu actualizări anterioare din 2003) au citit după cum urmează: „În setările limitate la resurse, decizia de a iniția AR la adulți și adolescenți se bazează pe evaluarea clinică și imunologică. Pentru a facilita accelerarea programelor de ART în vederea obținerii accesului universal la această terapie, OMS subliniază importanța utilizării parametrilor clinici pentru a decide când să-l inițieze.

Cu toate acestea, se recunoaște că valoarea stagiunilor clinice pentru a decide când să inițieze și să monitorizeze TAR este îmbunătățită prin informații suplimentare privind valorile inițiale și numărul de celule CD4 (longitudinale) ulterioare. În timp ce OMS continuă să susțină disponibilitatea mai largă a testelor de număr de celule CD4 la nivel accesibil, lipsa numărului de celule CD4 nu ar trebui să întârzierea inițierii ART dacă pacientul în cauză este eligibil din punct de vedere clinic. OMS încurajează programele naționale de a spori accesul la tehnologiile de măsurare CD4 ... Stadionarea clinică este destinată utilizării în cazul în care infecția cu HIV a fost confirmată prin testarea anticorpilor HIV.

Ar trebui să facă parte din evaluarea inițială (prima vizită) la intrarea într-un program de îngrijire și tratament și este utilizat pentru a ghida deciziile cu privire la momentul în care să înceapă profilaxia co-trimoxazol și când să pornească și să schimbe ART în situațiile în care nu este disponibilă testarea CD4 ... ART rezultă în îmbunătățirea starei clinice și aduce o inversare eficientă a etapei clinice la pacienții cu boală simptomatică. Cu toate acestea, valoarea stagiunilor clinice în monitorizarea eficacității ART, definirea eșecului ART și determinarea momentului în care se schimbă ART este mai puțin clară. Studiile sunt necesare urgent pentru a aborda utilizarea criteriilor clinice (scena clinică de tratament) pentru a decide când se schimbă TAR în absența numărului de celule CD4 sau testarea sarcinii virale.

Timpul optim pentru a începe TAR este înainte ca pacienții să devină bolnavi sau să prezinte prima lor infecție oportunistă. Monitorizarea imunologică (testarea CD4) este modul ideal de a aborda această situație. Un număr de celule CD4 inițial nu numai că ghidă decizia privind momentul inițierii ART, ci este de asemenea esențial dacă numărul de celule CD4 trebuie utilizat pentru monitorizarea ART ... pragul de referință marcat un risc semnificativ crescut de progresie a bolii clinice este o număr de celule CD4 de 200 celule/ mm3. Deși nu este niciodată prea târziu pentru a iniția TAR, pacienții trebuie să înceapă tratamentul înainte ca numărul de celule CD4 să scadă la sau sub 200 celule/mm3 [A- III].

Timpul optim pentru a iniția TAR cu un număr de celule CD4 de 200-350 celule/ mm3 nu este cunoscut. Pacienții cu număr de celule CD4 în acest interval necesită o evaluare clinică și imunologică regulată. Tratamentul pacienților cu boală clinică de fază 4 a OMS nu trebuie să depinde de determinarea numărului de celule CD4: toți acești pacienți trebuie să inițieze TAR [A- III]. În cazul stării clinice 3 a OMS, s- a identificat un prag de 350 celule/ mm3 ca nivel sub care este prezentă deficit imunitar funcțional și ar trebui luată în considerare TAR. Acest nivel este, de asemenea, conform cu ceea ce este indicat în alte documente directivă de consens. Numărul de celule CD4 poate fi de ajutor pentru clasificarea pacienților cu condiții de etapă 3 în ceea ce privește nevoia lor de terapie imediată.

De exemplu, tuberculoza pulmonară sau infecțiile bacteriane severe pot apărea la orice nivel de număr CD4 și este rezonabil să întârzieți TB și să continuați să monitorizeze pacienții cu număr de celule CD4 peste 350 celule/ mm3. Cu toate acestea, inițiarea TB este recomandată pentru toate persoanele infectate cu HIV cu tuberculoză pulmonară și număr de CD4 sub 350 celule/ mm3 ... Conform Protocolelor clinice OMS privind tratamentul și îngrijirea HIV/SIDA, adoptate în 2007, componenta centrală a tratamentului persoanelor HIV-pozitive este furnizarea de ART, inclusiv HAART, care combină trei sau mai multe medicamente. Evaluarea inițială a unui pacient ar trebui să includă confirmarea stării de infecție cu posibilul timp de infecție stabilit, dacă este posibil, o istorie personală, familiară și medicală detaliată, un examen fizic, laborator și alte examinări, examene specializate, după caz, și stadii clinice și imunologice.

Stadionarea clinică (stageul 3 sau 4) și contabilitatea CD4 sunt cele mai bune marcatoare primare și încărcare virală marcatorul secundar pentru a decide dacă să înceapă ART. 35. În 2010 OMS a emis o versiune revizuită și actualizată a Orientărilor „Terapeutic antiretroviral pentru infecția HIV la adulți și adolescenți. Recomandarea pentru o abordare a sănătății publice.” Textul revizuit indică faptul că toți adolescenții și adulții cu infecție cu HIV și număr de CD4 de sau mai puțin de 350 de celule/mm3 trebuie să înceapă TAR, indiferent de prezența sau absența simptomelor clinice. Cei cu boli clinice severe sau avansate (stadiu clinic 3 sau 4) trebuie să înceapă TAR, indiferent de numărul de celule CD4.

Toți pacienții trebuie să aibă acces la testele de număr de celule CD4 pentru a optimiza îngrijirea pre-ART și gestionarea TAR. Se recomandă testarea sarcinii virale pentru a confirma suspectarea eșecului tratamentului. Indiferent numărului de celule CD4, pacienții co-infectați cu HIV și tuberculoză trebuie inițiat pe TAR cât mai curând posibil după începerea tratamentului TB. 36. Orientările Organizației Națiunilor Unite privind HIV/SIDA și Drepturile Omului, sub titlul „Liberanța de la tratament sau pedepsele cruele, inumane sau degradante” indică faptul că refuzul la deținuții de acces la asistență medicală legată de HIV poate constitui tratamente crude, inumane sau degradante, în timp ce deținuții care suferă de SIDA ar trebui să fie luat în considerare pentru eliberarea anticipată și acordarea unui tratament adecvat în afara închisoarei.

37. Extractele relevante din cel de-al treilea raport general [CPT/Inf (93) 12] al Comitetului European pentru Prevenirea Torturii și a Tratamentelor sau Păsărilor Inumane sau Degradante („CPT”) se citesc după cum urmează: 38. Un serviciu de îngrijire medicală ar trebui să fie în măsură să ofere asistență medicală și asistență medicală, precum și diete adecvate, fisioterapie, reabilitare sau orice alt loc special necesar, în condiții comparabile cu cele pe care le beneficiază pacienții din comunitatea exterioară. Asigurarea în ceea ce privește personalul medical, medical și tehnic, precum și locațiile, instalațiile și echipamentele, ar trebui să fie echipate în consecință. Ar trebui să existe o supraveghere adecvată a farmaciei și a distribuției medicamentelor.

În continuare, pregătirea medicamentelor ar trebui întotdeauna încredințată personalului calificat (farmacist/nurse, etc.). 39. Trebuie compilat un dosar medical pentru fiecare pacient, care conține informații diagnostice, precum și un dosar continuu al evoluției pacientului și a oricărui examen special pe care l-a suferit. În cazul unui transfer, dosarul trebuie transmis medicilor în cadrul sedimentului de primire. În plus, echipele de asistență medicală ar trebui păstrate în registrul zilnic, în care ar trebui menționate incidente speciale referitoare la pacienți. Aceste registre sunt utile pentru a oferi o viziune generală a situației de asistență medicală în închisoare, în același timp cu evidențiarea problemelor specifice care pot apărea.

40. Operarea ușoară a unui serviciu de asistență medicală presupune că medicii și personalul de asistență medicală sunt capabili să se întâlnească în mod regulat și să formeze o echipă de lucru sub autoritatea unui doctor senior responsabil cu serviciul.”

6. The applicant was born in 1966. After his release from detention in 2008 the applicant resided in the town of Perm. 7. The applicant arrived in Russia from Uzbekistan in 2002 or 2003. He was arrested on 11 August 2003 in the town of Perm in relation to criminal proceedings against him (see paragraph 25 below). 8. During his admission to Perm detention centre no. 1 in August 2003 the applicant had a check-up and was questioned about his past illnesses. According to the documents submitted by the Government, since the 1990s the applicant had been suffering from pulmonary tuberculosis and had received treatment in Uzbekistan. According to the applicant, in 1995 and 1998 he had pneumonia and had no pulmonary tuberculosis before his arrest in August 2003. 9. The applicant had a chest fluorography examination in the detention centre and was examined by a chest physician who prescribed treatment (such as ethambutol and B6 vitamin) in relation to his tuberculosis.

On 18 August 2003 a blood sample from the applicant was submitted for HIV testing (an “enzyme-linked immunosorbent assay”). An additional similar test and a confirmatory test (“western blot”) were carried out on 3 and 4 September 2003 respectively. 10. The case file contains a document dated 9 September 2003 which appears to be the record of the HIV-related initial physical examination (involving, inter alia, vital signs, lymph nodes, skin, thorax and lungs). The applicant’s weight was 73 kg. The reference to the HIV stage is not legible. The next check up was scheduled for February 2004. The Government also submitted the applicant’s “epicrisis” record for 2003, which indicates HIV stage 2Б under the domestic classification (see paragraph 29 below).

It is indicated in the record that during 2003 the applicant did not request any treatment or medication. Another document entitled “Plan for treatment in 2003” indicated that the applicant was to be examined in February 2004. This document did not specify any treatment, including HIV-related medication. 11. It can be seen from the typed copy of the applicant’s medical file that on several occasions in late 2003 and early 2004 he was examined by a chest physician who maintained his medication in relation to tuberculosis. 12. After the closure of the criminal proceedings against him (see paragraph 25 below), in June 2004 the applicant was transferred to prison no. 12 in the Perm region.

Subsequently, he also spent periods of time in prison no. 9, as well as in the psychiatric and other units of the hospital for detainees (August - October 2004, February - March 2005, July 2005 and several months in 2006 and 2007). The applicant was treated, inter alia, for tuberculosis, gonorrhoea, haemorrhoids, hepatitis C, a psychiatric condition, and in relation to acts of self-mutilation. 13. In particular, in September 2004 the applicant was admitted to tuberculosis hospital no. 7 in relation to the progression of his infection with the hepatitis C virus. He had a number of blood tests, such as a full blood count (including leukocytes, erythrocytes, and lymphocytes), a urine test, a chest fluorography, an X-ray and an abdominal ultrasound scan, and was examined by a chest physician and a neurologist.

It appears that, although scheduled, a consultation by an infectious disease specialist was not provided. It is indicated in one of the documents submitted by the Government that the applicant’s weight dropped to 60.5 kg in September 2004. However, it can be seen from the record of a check-up done on 1 October 2004 that his weight was then 70 kg. This record mentions HIV stage 2 or 3 (not clearly legible). The next check-up was scheduled for April 2005. 14. The Government submitted a handwritten medical document (which appears to relate to 2004) bearing the stamp of prison no. 9 and indicating HIV stage 3A. 15. It appears that in April 2005 the applicant was examined by an infectious disease specialist who prescribed laboratory testing for bilirubin and some laboratory tests in relation to liver function.

The record of a check-up of the applicant of 25 July 2005 indicates HIV stage 2Б. The next check-up was scheduled for 25 January 2006. 16. In July 2005 the applicant complained that he was not being provided with adequate medical treatment in relation to his diseases, in particular as regards his HIV infection. The Kizel prosecutor’s office in charge of the supervision of prisons examined the applicant’s complaint and stated that the applicant had been provided with medical care free of charge, and that he had been regularly admitted to a medical facility and had consultations by infectious disease specialists. The prosecutor’s office also mentioned that no funds had been allocated to prison no. 12 for out-patient treatment of HIV-positive detainees in 2005 and thus the relevant medication had not been available there.

17. In March 2006 the applicant was again hospitalised and his discharge certificate refers to HIV stage 3. In July 2006 he had a periodic check-up; the record indicates HIV stage 3 (corrected from “4”). 18. In July 2006 the applicant complained about the issue of medical care to the Federal Department for the Execution of Sentences. This authority stated in reply that an infectious disease specialist had concluded that antiretroviral therapy (ART) was not necessary. Another similar complaint was examined in August 2006 by the Kizel prosecutor’s office in charge of the supervision of prisons. Dismissing the applicant’s complaint, this authority mentioned that prison hospital no. 9 had facilities for carrying out an immunological assessment, should it be prescribed for the applicant.

So far there had been no indications for such an assessment. 19. In September 2006 the Medical Office of the Regional Department for the Execution of Sentences examined and dismissed the applicant’s further complaint relating to his HIV treatment. They stated that the applicant had received the necessary testing and medication, as well as consultations by specialist doctors, including an infectious disease specialist. They indicated that a decision on immunological assessment had to be taken by a medical professional. The applicant’s illnesses and their staging had not, at the relevant time, required ART. 20. Between October 2006 and May 2007 the applicant was kept in hospital no. 7 in the Perm region, on account, in particular, of the aggravation of his pulmonary tuberculosis.

According to the Government, in October 2006 the applicant failed to comply with unspecified recommendations made by the regional centre for the prevention of and fight against AIDS and infectious diseases (“the AIDS centre”). 21. The applicant had a check up in January 2007; the record indicates HIV stage 4Б. In March 2007 he underwent an immunological assessment. It appears that he started a highly active antiretroviral therapy (HAART) regimen in April 2007. In early 2008 the regimen was adjusted. 22. The applicant sought early conditional release. By a judgment of 4 September 2008 the Solikamsk Town Court of the Perm Region granted his application and ordered his release, considering that his continued detention was not necessary for the purposes of his “correction”.

The applicant was released soon thereafter. The court ordered him to report to the supervising authority and not to change his place of residence without prior notice to that authority. 23. According to the applicant, the administration of the detention facility told him that he had fifteen days to leave Russia or he would be deported. 24. According to the Government, in October 2008 and January 2009 the applicant attended the AIDS centre, where he confirmed that he was taking medication. 25. On 15 April 2004, rejecting the applicant’s plea of self-defence, the Leninskiy District Court of Perm convicted the applicant of causing injuries to one person and causing fatal injuries to another person.

The court sentenced the applicant to six years and one month of imprisonment. On 25 May 2004 the Perm Regional Court upheld the judgment. The applicant made submissions through a videoconferencing facility from the remand centre. 26. The applicant served his sentence of imprisonment from June 2004 to September 2008, when he was released (see paragraphs 12 and 22 above). 27. By Decree no. 170 of 16 August 1994 the Federal Ministry of Health adopted Guidelines relating to HIV/AIDS Diagnosis and Treatment (section 1) and Dispensary Supervision (section 2). The Guidelines state as follows. 28. There is a clear link between the illness’s progress and the reduction of CD4 lymphocytes, the latter process being the main feature of HIV pathogenesis (point 1.1.).

Staging of HIV should be determined depending on clinical and other relevant considerations listed in the Guidelines (points 1.3. and 1.5.). An HIV-positive person should be subjected to an initial examination confirming the HIV diagnosis and determining the stage of the illness and any concomitant illnesses. The initial examination should include, inter alia, HIV serological testing (an enzyme-linked immunosorbent assay test and a western blot test) and a CD4 cell count (point 2.1. of the Guidelines). Subsequent examinations should be carried out in accordance with the gravity of the patient’s state of health, or on a periodic basis. A subsequent examination at HIV stage 2 or 3 should be carried out in twelve months for a CD4 cell count of below 500, and in twenty-four months for a CD4 cell count of above 500 or if unknown.

29. Basic therapies include ART and prophylaxis to prevent secondary diseases. Antiretroviral therapy should be prescribed at stages 2A, 3A, 3Б and 3B (under the Russian classification) during periods of clinical activity and with regard to the clinical data (point 1.6.2.1. of the Guidelines). As to periods of remission, sustaining ART should be provided, with regard to clinical and immunological assessment. Depending on the CD4 level, the therapy should be constant or administered in three-month periods with three-month interruptions. If the CD4 level is not known, no sustaining therapy should be provided in certain situations or at stage 3A.

30. Federal Law no 38-FZ on the Prevention of HIV Propagation in Russia provided, in its pre-January 2005 version, that the State guaranteed the availability of the relevant examinations for detecting HIV infection; diagnosis and treatment; and provision of free medical care to HIV-positive Russian citizens (section 4 of the Law). 31. In 2004 the World Health Organisation (WHO) published its Guidelines “Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings. Guidelines for a public health approach.” They read as follows: “WHO recommends that, in resource-limited settings, HIV-infected adults and adolescents should start ARV therapy when the infection has been confirmed and one of the following conditions is present.

*Clinically advanced HIV disease: -WHO Stage IV HIV disease, irrespective of the CD4 cell count; -WHO Stage III disease with consideration of using CD4 cell counts <350/mm3 to assist decision-making. *WHO Stage I or II HIV disease with CD4 cell counts <200/mm3… The treatment of patients with WHO Stage IV disease (clinical AIDS) should not be dependent on a CD4 cell count determination. However, where available, this test can be helpful in categorizing patients with Stage III conditions with respect to their need for immediate therapy. For example, pulmonary TB can occur at any CD4 count level and, if the CD4 cell count level is well maintained (i.e. >350/mm3), it is reasonable to defer therapy and continue to monitor the patient.

For Stage III conditions a threshold of 350/mm3 has been chosen as the level below which immune deficiency is clearly present such that patients are eligible for treatment when their clinical condition portends rapid clinical progression ... For patients with Stage I or Stage II HIV disease the presence of a CD4 cell count <200/mm3 is an indication for treatment. In cases where CD4 cell counts cannot be assessed the presence of a total lymphocyte count of 1200/mm3 or below can be used as a substitute indication for treatment in the presence of symptomatic HIV disease. While the total lymphocyte count correlates relatively poorly with the CD4 cell count in asymptomatic persons, in combination with clinical staging it is a useful marker of prognosis and survival.

An assessment of viral load (e.g. using plasma HIV-1 RNA levels) is not considered necessary before starting therapy. Because of the cost and complexity of viral load testing, WHO does not currently recommend its routine use in order to assist with decisions on when to start therapy in severely resource-constrained settings. It is hoped, however, that increasingly affordable methods of determining viral load will become available so that this adjunct to treatment monitoring can be more widely employed. It should be noted that the current WHO Staging System for HIV Infection and Disease for Adults and Adolescents was developed several years ago and has consequent limitations. Adaptations at the level of national programmes may therefore be appropriate.

Nevertheless, it remains a useful tool for assisting in defining parameters for initiating therapy in resource-limited settings and thus has continued to be applied in this revision.” Under these Guidelines, if CD4 testing was, at the time, not available, it was recommended that ART be offered to patients with: (i) WHO Stage IV disease, irrespective of the total lymphocyte count; (ii) WHO Stage III disease, irrespective of the total lymphocyte count, the recommendation to start ART in all patients with stage III disease without reference to total lymphocyte counts reflecting, in the WHO’s opinion, the consensus of expert opinion; and (iii) WHO Stage II disease with a total lymphocyte count ≤ 1200/mm3.

A total lymphocyte count of ≤ 1200/mm3 could be substituted for the CD4 count when the latter was unavailable and HIV-related symptoms existed. It was not useful in the asymptomatic patient. Thus, in the absence of CD4 cell testing, asymptomatic HIV-infected patients (WHO Stage I) should not be treated because there was currently no other reliable marker available in severely resource-constrained settings. 32. In 2004 the WHO also published “HIV/AIDS Treatment and Care. WHO Protocols for countries of the Commonwealth of Independent States”. The Protocols provide that the initial evaluation of an HIV positive patient must, inter alia, include routine laboratory assessments (haemoglobin, white blood cell count and differential, urinalysis, liver function tests, creatinine) and a CD4 cell count.

ART should be started at (i) stage IV irrespective of CD4 cell count; (ii) stage III disease if symptoms present (including, but not restricted to, chronic diarrhoea of unknown aetiology, prolonged fever of unknown aetiology, pulmonary tuberculosis, recurrent invasive bacterial infections, or recurrent/persistent mucosal candidiasis), with consideration given to using CD4 cell counts < 350/mm3 to assist decision making. A CD4 count is advisable to assist with determining the need for immediate therapy. For example, pulmonary TB may occur at any CD4 level and other conditions may be mimicked by non-HIV aetiologies (for example, chronic diarrhoea, prolonged fever); (iii) stage I or II disease with CD4 cell counts = 200/mm3.

The precise CD4 level above 200/mm3 at which ART treatment should be started is not established. ART is recommended for all patients with TB with a CD4 count < 200 cells/mm3 and should be considered for patients with CD4 < 350 cells/mm3. 33. In 2006 the WHO issued revised guidelines: “Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Recommendation for a public health approach.” (with previous updates from 2003). They read as follows: “In resource-limited settings the decision to initiate ART in adults and adolescents relies on clinical and immunological assessment. In order to facilitate the rapid scale-up of ART programmes with a view to achieving universal access to this therapy, WHO emphasizes the importance of using clinical parameters in deciding when to initiate it.

However, it is recognized that the value of clinical staging in deciding when to initiate and monitor ART is improved by additional information on baseline and subsequent (longitudinal) CD4 cell counts. While WHO continues to advocate wider availability of affordable point-of-care CD4 cell count testing, the lack of a CD4 count should not delay the initiation of ART if the patient in question is clinically eligible. WHO encourages national programmes to increase access to CD4 measurement technologies ... Clinical staging is intended for use where HIV infection has been confirmed by HIV antibody testing.

It should form part of the baseline assessment (first visit) on entry into a care and treatment programme and is used to guide decisions on when to start co-trimoxazole prophylaxis and when to start and switch ART in situations where CD4 testing is not available ... ART results in improvement in clinical status and brings about effective reversal of the clinical stage in patients with symptomatic disease. However, the value of clinical staging in monitoring the efficacy of ART, defining ART failure and determining when to switch ART is less clear. Studies are urgently needed to address the use of clinical criteria (clinical stage on treatment) in deciding when to switch ART in the absence of CD4 cell counts or viral load testing.

The optimum time to commence ART is before patients become unwell or present with their first opportunistic infection. Immunological monitoring (CD4 testing) is the ideal way to approach this situation. A baseline CD4 cell count not only guides the decision on when to initiate ART but is also essential if CD4 counts are to be used to monitor ART ... The benchmark threshold marking a substantially increased risk of clinical disease progression is a CD4 cell count of 200 cells/ mm3. Although it is never too late to initiate ART, patients should preferably begin the therapy before the CD4 cell count drops to or below 200 cells/mm3 [A-III]. The optimum time to initiate ART with a CD4 cell count of 200−350 cells/ mm3 is unknown.

Patients with CD4 cell counts in this range require regular clinical and immunological evaluation. The treatment of patients with WHO clinical stage 4 disease should not depend on a CD4 cell count determination: all such patients should initiate ART [A-III]. For WHO clinical stage 3 conditions, a threshold of 350 cells/ mm3 has been identified as a level below which functional immune deficiency is present and ART should be considered. This level also conforms to what is indicated in other consensus guideline documents. 4 CD4 cell counts can be helpful in categorizing patients with stage 3 conditions in respect of their need for immediate therapy. For example, pulmonary tuberculosis or severe bacterial infections can occur at any CD4 count level and it is reasonable to delay ART and continue to monitor patients with CD4 cell counts above 350 cells/ mm3.

However, the initiation of ART is recommended for all HIV-infected individuals with pulmonary TB and CD4 counts below 350 cells/ mm3 ... and also for patients with severe bacterial infections who have CD4 counts below this value.” 34. According to the WHO Clinical Protocols on HIV/AIDS Treatment and Care, adopted in 2007, the core component of treating HIV-positive persons is the provision of ART, including HAART, combining three or more drugs. The initial evaluation of a patient should include confirmation of HIV infection status with the potential time of infection established, if possible; a detailed personal, family and medical history; a physical examination; laboratory and other examinations; specialist examinations, as appropriate; and clinical and immunological staging.

Clinical staging (stage 3 or 4) and CD4 counts are the best primary markers and viral load the secondary marker for deciding whether to start ART. 35. In 2010 the WHO issued a revised and updated version of the Guidelines “Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Recommendation for a public health approach.” The revised text indicates that all adolescents and adults with HIV infection and CD4 counts of or less than 350 cells/mm3 should start ART, regardless of the presence or absence of clinical symptoms. Those with severe or advanced clinical disease (WHO clinical stage 3 or 4) should start ART irrespective of their CD4 cell count. All patients should have access to CD4 cell-count testing to optimise pre-ART care and ART management.

Viral-load testing is recommended to confirm suspected treatment failure. Irrespective of CD4 cell counts, patients co-infected with HIV and tuberculosis should be started on ART as soon as possible after starting TB treatment. 36. The United Nations Guidelines on HIV/AIDS and Human Rights, under the heading “Freedom from Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment” state that denial to prisoners of access to HIV-related health care can constitute cruel, inhuman or degrading treatment, whereas prisoners suffering from AIDS should be considered for early release and given proper treatment outside prison.

37. The relevant extracts from the 3rd General Report [CPT/Inf (93) 12] of the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (“the CPT”) read as follows: 38. A prison health care service should be able to provide medical treatment and nursing care, as well as appropriate diets, physiotherapy, rehabilitation or any other necessary special facility, in conditions comparable to those enjoyed by patients in the outside community. Provision in terms of medical, nursing and technical staff, as well as premises, installations and equipment, should be geared accordingly. There should be appropriate supervision of the pharmacy and of the distribution of medicines.

Further, the preparation of medicines should always be entrusted to qualified staff (pharmacist/nurse, etc.). 39. A medical file should be compiled for each patient, containing diagnostic information as well as an ongoing record of the patient’s evolution and of any special examinations he has undergone. In the event of a transfer, the file should be forwarded to the doctors in the receiving establishment. Further, daily registers should be kept by health care teams, in which particular incidents relating to the patients should be mentioned. Such registers are useful in that they provide an overall view of the health care situation in the prison, at the same time as highlighting specific problems which may arise.

40. The smooth operation of a health care service presupposes that doctors and nursing staff are able to meet regularly and to form a working team under the authority of a senior doctor in charge of the service.”