Zwierz împotriva Poloniei

Comunicat la 7 iulie 2016 CUARTĂ SECȚIUNE Cererea nr. 69950/14 Krystyna ZWIERZ împotriva Poloniei depusă la 20 octombrie 2014 DECLARAREA FACTELOR Reclamantul, dna Krystyna Zwierz, este un național polonez născut în 1954 și locuiește în Wrocław. Ea este reprezentată în fața Curții de către dna Gīsiorowska, avocat practicant în Varșovia. Faptele cazului, astfel cum au fost prezentate de solicitant, pot fi rezumate după cum urmează. Tratamentul și decesul soțului reclamantului În aprilie 2008, soțul de 56 de ani, R.Z., a fost diagnosticat cu leucemie de etapă avansată (faza III în clasificarea Rai și etapa C în clasificarea Binet european). El a devenit pacient la Spitalul Wrocław Haematologia (Klinika Hematologii ) și a fost înregistrată ca astfel la Centrul Regional de Sange ( Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa , cunoscut și sub numele de Stacja Krwiodawstwa La ora 17:30 la 28 iulie 2008 R.Z.

a fost dus de ambulanță la sala de urgență a Spitalului Specialist Dolnośl ) care la momentul respectiv a fost situată pe strada Traugutta din Wrocław. Reclamantul a furnizat personalului ambulanței cu dosarele medicale ale soțului ei și a declarat că este necesară o transfuzie de sânge urgentă. La aproximativ 6.30 a.m. R.Z. a fost examinată la spitalul Dolnoślāski de către Dr. D.W. La aproximativ 7.20 a.m. au fost efectuate electrocardiograme și teste de laborator. Un test de sânge a dezvăluit că R.Z. a avut un nivel foarte scăzut de hemoglobină. După cum a prezentat dr. D.W. în cursul anchetei penale (vezi punctul 2 mai jos), starea inițială a pacientului s-a îmbunătățit după administrarea diferite medicamente la el în ambulanță și la sala de urgență.

Viața lui nu a fost în pericol și a fost suficient de potrivit pentru a fi transferat la un alt spital. La o perioadă neespecificată după ora 8 a.m. R.Z. a fost transferat la Spitalul Specialist Regional Wrocław (Wojewódzki Szpital Specjalistyczny) care a fost situat într-o altă parte a orașului, pe strada Koszarowa. Vehicul în care R.Z. a fost condus acolo nu are nici un echipament de susținere a vieții sau un medic la bord. O companie neespecificată a fost responsabilă de transport și nu de Serviciul de Ambulanție de Urgență al statului (Pogotowie Ratukowe la ora 9:21 a.m. R.Z. a sosit la spitalul specialist regional Wrocław (izba przyjęć ), în cazul în care J.S. a fost medicul în serviciu.

Cartea medicală (semnată de Drs B.R.G. și K.K.) a descris starea sa la sosire ca extrem de gravă (skrajnie ciężki ). Dr. J.S. a consultat dosarele medicale ale lui R.Z., a efectuat o altă electrocardiogramă și a verificat tensiunea arterială a pacientului. R.Z. a primit lichide și diferite medicamente intravenoase, iar o transfuzie de sânge a fost prescris pentru el. R.Z. a declarat că el este de tip sânge B, dar nu a avut documente pentru a confirma acest lucru. La 9.40 a.m. un ordin pentru B Rh sânge negativ a fost înregistrat de Centrul Regional de Sange cu o notă care spune “pentru salvare” (na ratunek ). Ordinea a fost anulată mai târziu prin telefon. Se pare că în înregistrările care au fost produse în cursul anchetei criminale Dr J.S.

numele a apărut lângă ordinul de sânge R.Z. și anularea sa. În cursul anchetei criminale Dr. J.S. a declarat că a pus ordinul la banca de sânge a spitalului ( banca szpitalny krwi ), nu la Centrul Regional de Sange. Se presupune că a făcut, de asemenea, o notă scrisă că R.Z. este un receptor de sânge repetat. Dr. J.S. De asemenea, a susținut că ea a ordonat un test care corespunde sângelui pentru a determina tipul de sânge R.Z. și a confirmat ordinul de sânge la telefon. La scurt timp după aceea, J.S. a primit un apel telefonic din laboratorul spitalului, informand-o că testul de asociere cu sânge a eșuat din cauza prezenței anticorpilor în sângele pacientului și că ea a trebuit să ordone sânge de la Centrul Regional de Sange.

J.S. a afirmat că a transmis această informație unei persoane neespecificate, posibil B.R.G. la sala de boli interne unde R.Z. Între timp a fost transferat. Dr. J.S. nu a putut explica de ce numele ei a apărut în înregistrările Centrului Regional de Blood alături de ordinul de sânge pentru R.Z. și anulare. La un moment neespecificat, înainte ca Dr. J.S. să primească rezultatele testului de corespondență cu sânge, R.Z. a fost transferat la spitalul de boli interne ( strangeział chorób wewnętrznych ). Dr. B.R.G, rezident de al patrulea an, a fost în serviciu acolo. Ea a fost supravegheată de medicul șef (organizator ) K.K. După cum a prezentat ea în cursul anchetei penale, dosarele medicale R.Z.

de la clinica hematologică, Spitalul Dolnoślāski Specialist și de la spitalul de admiteri proprii nu au conținut nicio informație despre tipul său de sânge sau prezența anticorpilor în sânge. Pacientul a fost examinat de Dr. B.R.G. și dr. K.K. Tratamentul intravenos a fost continuat, medicamente pentru a reduce tensiunea arterială au fost administrate și a fost confirmat că o transfuzie de sânge a fost necesară urgent. Dr. B.R.G. mai târziu a specificat că transfuzia a fost necesară într-o oră și jumătate. Dr. B.R.G. așteptat sosirea sângelui care a fost comandat de la Centrul Regional de Sange care, la cunoștința ei, a fost plasat de medicul de la sala de admiteri (J.S.). Pacientul nu a fost pe un sistem de monitorizare a inimii.

La 10.05 a.m. sistemul electronic al spitalului a primit un raport de la Centrul Regional de Sange că tipul de sânge indicat de R.Z. a fost incorect. La 10.21 a.m. sistemul a primit, de asemenea, un raport că rezultatul testului de sânge a fost neconclusiv (nieprawidłowy ) din cauza prezenței anticorpilor în sângele lui R.Z. Aceste probleme au fost comunicate la spital, de asemenea, prin telefon între 10.21 și 10.33 a.m. Un raport în acest sens a fost tipărit de un membru al personalului spital la 10.33 a.m. Dr. B.R.G. a declarat în susținerea ei că a fost ocupată cu pacienții și a fost arătat raportul menționat mai sus între 10.33 și 11.20 a.m. Doctorul a ordonat mai întâi ca asistentele să ia o nouă probă de sânge de la pacient.

Apoi a completat diverse documente legate de raportul despre sânge necompatibil, a plasat un nou ordin pentru sânge și pentru transportul eșantionului de sânge de către ambulanță, și a lăsat documentele și instrucțiunile privind modul de procedere după producerea eșantionului de sânge cu asistentele. Dr. B.R.G. A telefonat Centrul Regional de Sange pentru a le informa despre ordinea de sânge primită. În depunerea ei, Dr. B.R.G. a declarat la început că nu a urmărit progresul ordinului. Mai târziu a declarat că între orele 11.20 și 13.30 a telefonat Centrul de Sange de mai multe ori pentru a întreba despre statutul ordinului. A fost asigurată că s-au desfășurat testele de corespondență cu sângele și că ordinul era prelucrat.

Înainte de a termina tura la ora 15:00, medicul a sunat la Centrul Regional de Sange încă o dată pentru a-i informa că pacientul a fost transferat în altă secție. Ea a declarat în afirmația ei că a cerut reclamantului să părăsească biroul ei atunci când a sunat la Centrul Regional de Sange. Cadru de raportare al spitalului ( zeszyt raportow ) arată că eșantionul de sânge al lui R.Z. și documentele necesare pentru prelucrarea ordinului de sânge au fost trimise la Centrul Regional de Sange la ora 11.20. După cum s-a afirmat în una dintre deciziile procurorului, o dovadă produsă în cursul anchetei penale a arătat că sângele lui R.Z. a fost luat la ora 12.50. Această informație nu a fost confirmată de alte dovezi.

Declarația emisă de Centrul Regional de Sange în scopul anchetei penale la 21 ianuarie 2009, din care o copie incompletă a fost depusă Curții de către reclamant, conține informații contradictorii cu privire la cursul evenimentelor ulterioare. Potrivit unei înregistrări, eșantionul de sânge al R.Z. a fost livrat Centrului Regional de Sange la 13.30 p.m. Dosarul pacientului, care a fost creat la Centrul Regional de Sange în aprilie 2008, a fost consultat. Conține informații despre tipul de sânge R.Z. și anticorpii sale de sânge. De asemenea, s-a efectuat un test de corespondență de sânge. S-a decis în cele din urmă că sângele negativ Rh era adecvat pentru transfuziile R.Z.. Aceste teste au fost finalizate la ora 15.30.

și rezultatele au fost transferate la departamentul de expediere al Centrului Regional de Sange. Potrivit unei alte înscrieri, ordinul de sânge al doctorului B.R.G. a fost gata de expediere la ora 14.50. Sângele nu a fost colectat din cauza morții pacientului. La ora 14.36 R.Z. a fost transferat la unitatea de îngrijire intensivă. El a murit acolo la ora 15.15. La cererea reclamantului nu s-a efectuat o autopsie și nu s-a stabilit cauza morții pacientului. La 16 septembrie 2008, reclamantul a depus o plângere penală la procurorul din districtul Wrocław Psie Pole, susținând că soțul ei a murit ca urmare a omisiunilor de către personalul medical al Spitalului Dolnoślāski Specialist și Spitalului Regional Specialist Wrocław.

La 15 octombrie 2008 a fost deschisă o anchetă penală în acuzațiile că R.Z. a fost expusă la pericolul direct pentru viața sau membrul său (narażenenie na bezpośrednie niebezpieczeńsdue utratie życia albo wystāpienia ciężkiego uszczerbku na zdrowiu ) din cauza eșecului spitalelor de a-i furniza o transfuzie de sânge. La 3 și 26 martie 2009, dr. B.R.G., D.W. și J.S. au fost interogat de poliție ca martori. La 3 noiembrie 2009 dr. B.R.G. a fost încă o dată interogat de poliție ca martor. Reclamantul a participat la fiecare interogatoriu. Observațiile doctorilor au fost descrise mai sus (vezi punctul 1 mai sus). În plus, dr. D.W. a declarat poliției că mulți pacienți trebuiau transferați la unități medicale mai echipate, deoarece sala de urgență de la spitalul Dolnoślāski Specialist nu aveau medicamente specializate în stoc.

Pe de altă parte, R.Z. nu puteau fi transferate la un spital specializat în tratarea pacienților cu leucemie, deoarece nu existase niciun acord cu aceste unități medicale. De asemenea, ea a susținut că rezultatele testelor de sânge au fost de obicei primite în termen de două până la trei ore din cauza numărului mare de pacienți (50 până la 100 de pacienți au fost de obicei admise într-o perioadă de 24 de ore). Medicul a confirmat că R.Z. a necesitat o transfuzie rapidă de sânge, dar sala de urgență nu a fost competentă pentru a emite un ordin de sânge. Ea nu a crezut că a comis vreo eroare medicală în timpul tratamentului R.Z. în camera ei. Se pare că, la 5 iunie 2009, procurorul a obținut un raport de către un expert, Dr.

A.C. O copie a acestui raport nu a fost prezentat Curtea. Într-o dată neespecificată procurorul a decis să ordone un raport de către experți medicali independenți. La 17 septembrie 2009, reclamantul a primit o scrisoare cu privire la progresul anchetei de la procuror. La 29 iunie 2010, procurorul din districtul Wrocław Psie Pole a decis să suspende ancheta până la depunerea raportului experților. S-a remarcat că un astfel de raport a fost necesar pentru acest caz, dar că majoritatea unităților medicale competente din țară au refuzat să scrie una din cauza încărcării de muncă grele. În cele din urmă, Institutul de Medicina Forense din Varșovia a acceptat cererea, cu rezervarea că raportul ar putea fi pregătit nu mai devreme decât în douăsprezece luni.

La 15 ianuarie 2013, raportul trei experți din Institutul de Medicină Forense din Varșovia ( Zakład Medycyny Sādowej ) a fost depus procurorului districtual. O copie a raportului nu a fost depusă Curții. La 18 februarie 2013, ancheta penală a reluat. La 1 iulie 2013, procurorul de district a obținut documente suplimentare de la cei trei experți. Reclamantul a participat la acest interogatoriu. În ceea ce privește prima fază a tratamentului R.Z., la spitalul Dolnoślāski Specialist, experții au concluzionat că pacientul a solicitat, fără îndoială, tratament în sala de medicină internă. Decizia de a-l transfera la un alt stabiliment medical a fost considerată nejustificată deoarece, chiar dacă starea R.Z.

a permis un astfel de transfer Spitalul Dolnoślāski Specialist avea locuri de rezervă pe propriul său spațiu toxicologic. Experții nu putea specula dacă transferul R.Z. la un alt spital a pus viața și membrul său în pericol direct. Cu toate acestea, au concluzionat că întârzierea care a avut loc s-a redus șansele tratamentului său de succes. În ceea ce privește transferul R.Z. într-un alt vehicul decât o ambulanță, experții au fost de părere că viața pacientului nu a fost în pericol că decizia era riscantă, dar nu inacceptabilă. În ceea ce privește a doua și a treia faze a tratamentului R.Z. la sala de admiteri a Spitalului Regional Specialist Wrocław și, respectiv, a bolilor interne, experții au susținut concluziile raportului lor original.

Tratamentul furnizat de Dr. J.S. a fost, prin urmare, considerat adecvat. Cu toate acestea, a fost imposibil să se stabilească secvența exactă a evenimentelor în ceea ce privește plasarea primului și al doilea ordin de sânge și transportul eșantionului de sânge. De asemenea, nu a fost cunoscut cine a anulat primul ordin. Experții au considerat că eșantionul de sânge ar fi trebuit să fie produs de îndată ce problema cu primul ordin a fost comunicat de Centrul Regional de Sange. Eșantionul și al doilea ordin ar fi trebuit să fi fost expediat de la spital în termen de 30 de minute. Având în vedere materialele produse în cursul anchetei penale, experții nu au putut indica cine a fost responsabil pentru omisiunea care a avut loc în cazul R.Z.

Cu toate acestea, presupunând că omisiunea nu a fost de natură organizativă, medicul de datorie și supraveghetorul ei au fost responsabili. Întârzierea semnificativă pentru a ordona sânge pentru R.Z. a cauzat un pericol direct pentru viața și membrul său. Experții au susținut, de asemenea, că o transfuzie de sânge nu ar fi garantat că viața lui R.Z. ar fi fost salvată, dar începerea tratamentului înainte sau aproximativ la prânz ar fi crescut șansele sale de supraviețuire. Pe 17 septembrie 2013 procurorul de district a interogat doctorul șef K.K. ca suspect. Reclamantul a participat la interogare. K.K. A confirmat mărturia acordată de colegul său, deși el nu a putut spune cât de mult a durat, de obicei, pentru a pregăti mostre de sânge și pentru a plasa un ordin de sânge cu Centrul Regional de Sange.

Finalizarea unei astfel de ordine ar putea dura câteva ore sau zile, în funcție de disponibilitatea tipului de sânge specific. A luat mai mult timp pentru a obține sânge în timpul vacanțelor de vară. K.K. Nu știa cât de mult timp a fost petrecut pe această întrebare în cazul lui R.Z. K.K. a declarat că atunci când l-a întrebat pe Dr. B.R.G. despre statutul ordinului de sânge, i-a spus că era în mod constant la telefon. K.K. nu avea nici o îndoială că R.Z. a cerut o transfuzie urgentă de sânge. Pacientul a fost transferat în altă secție pentru că starea lui s-a deteriorat. K.K. De asemenea, a mărturisit că un medic rezident de al patrulea an a fost pe deplin calificat să fie la datorie fără supraveghere și să se ocupe de un ordin de sânge.

K.K. nu știa dacă o transfuzie de sânge ar fi putut fi efectuată la spitalul Dolnoślāski Specialist. O ordine de sânge ar fi putut fi plasat cu siguranta de personalul aceluiași spital. K.K. I-a amintit soția lui R.Z. despre statutul pacientului și progresul ordinului de sânge. El a refuzat absolut să spună reclamantului că ea nu a avut dreptul de a întreba despre sănătatea soțului ei, așa cum a afirmat reclamantul. La 31 octombrie 2013, procurorul de district a interogat Dr. B.R.G. ca suspect. Documentele sale cu privire la tratamentul R.Z. au fost rezumate mai sus. Medicul a declarat că ea nu a anulat un ordin de sânge. Ea a explicat, de asemenea, că ordinele de sânge sunt rare la spital și că în practica ei ea a făcut doar câteva astfel de ordine și niciodată într-o situație de urgență.

Ea a fost conștientă de procedura de comandă de sânge și ea știa că prelucrarea acestor ordine a luat între două și două și douăsprezece ore. Medicul nu a informat supraveghetorul ei de orice probleme în obținerea de sânge pentru R.Z. La 27 decembrie 2013 procurorul de districtul Wrocław Psie Pole a întrerupt ancheta asupra acțiunilor Dr. B.R.G. și supraveghetorul ei Dr. K.K. din cauza faptului că nu s-a comis nicio infracțiune penală (nr. 23/13). Reclamantul a depus un apel interlocutiv, provocând, printre altele, valoarea evidentă a Spitalului Specialist Regional Wrocław, care a fost descoperit în anchetă de cinci ani. În special, ea susține că nu au fost solicitate experți să verifice dacă carnetul în cauză nu a fost fraudulento, că conținutul său nu a fost verificat împotriva altor documente medicale și mărturie de martor și că nu a fost autorizată să vadă agenda în timpul anchetei.

La 7 mai 2014, Curtea de district Wrocław ( Såd Rejonowy ) a susținut decizia procurorului. Procedura disciplinară împotriva medicilor La 6 iulie 2011 Agentul-șef pentru chestiuni disciplinare ( Naccelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej ) a întrerupt procedura disciplinară inițiată împotriva drului D.W. de la spitalul specialist Dolnoślāski și Dr. B.R.G. de la spitalul specialist regional Wrocław. La 4 noiembrie 2011 Curtea Supremă Medicală ( Naccelny Sād Lekarski ) a susținut această decizie și a constatat că documentele elaborate în cursul procedurii, inclusiv raportul de trei experți în hematologia și în medicina de urgență, au permis o evaluare exhaustivă a tuturor aspectelor cazului.

S-a stabilit că rezultatele testelor de sânge de la sala de urgență a Spitalului Dolnoślāski Specialist au fost obținute în 51 de minute și că toate examenele cardiologice necesare au fost efectuate în timp util. Diagnosticul dr. D.W. a fost corect și hotărârea ei de a nu ordona sânge pentru transfuzie și de a transfera R.Z. la un alt spital au fost justificate având în vedere faptul că tipul de sânge al pacientului a fost necunoscut. S-a stabilit, de asemenea, că atunci când Dr. B.R.G. a obținut informații despre rezultatele neconcluzibile ale testelor de sânge și problemele rezultate cu prelucrarea primului ordin, ea a trimis un nou ordin cu eșantioanele și documentele de sânge necesare. Deoarece formularele de ordine de sânge ale spitalului nu conțin toate informațiile, a fost imposibil de determinat în ce moment ordinul în cauză a fost trimis de la Spitalul Regional Specialist Wrocław.

A ajuns la Centrul Regional de Sange la ora 13:30, care ar putea fi explicat prin faptul că ambulanțele nu sunt întotdeauna disponibile cu ușurință pentru transportul de probe de sânge și ordine de sânge. Dr. B.R.G. a fost consultat cu doctorul șef K.K. despre acțiunile ei și nu a comis nici o eroare în ceea ce privește tratamentul R.Z. Curtea Supremă Medicală a concluzionat că eșecul în tratamentul R.Z. a fost cauzat în principal de admisia tardivă a pacientului la spital, deși, fără o examinare post-mortem, a fost imposibil să se determine cauza decesului cu absolută certitudine. R.Z. a suferit probleme de sănătate tot mai mari din 25 iulie 2008 și nu a fost sigur dacă o transfuzie de sânge la 28 iulie fără un test de corespondență anterior ar fi salvat viața.

COMPLAINTE Reclamantul se plânge în temeiul articolului 2 din Convenție. În primul rând, ea se plânge că defectele în organizarea spitalelor publice și omisiunilor de către medici, care au dus la nesuportarea unei transfuzii de sânge a R.Z., au fost cauza directă a morții soțului ei. Având introdus cererea după moartea soțului ei, reclamantul poate pretinde, pe cont propriu și în numele soțului ei îndepărtat, că este victimă de o încălcare a art. 2 din Convenție, în sensul art. 34 (a se vedea Lopes de Sousa Fernandes c. Portugalia , nr. 56080/13 , § 90, 15 decembrie 2015, și Centrul pentru Resurse Legale în numele Valentin Câmpeanu c. România [GC], nr. 47848/08, § 98, CEDO 2014)? A fost încălcat dreptul soțului solicitant la viață, garantat prin art. 2 din Convenție în acest caz?

În special, autoritățile de stat au îndeplinit obligațiile lor pozitive de a proteja sănătatea și bunăstarea pacienților: (a) prin furnizarea rapidă și diligentă de R.Z. cu tratamentul medical necesar pentru starea de sănătate; și (b) prin punerea în aplicare a unui cadru de reglementare și prin adoptarea măsurilor necesare pentru prevenirea riscurilor asupra vieții pacienților cu leucemie care decurg din acte sau omisiuni de către personalul medical al spitalelor publice și centrelor de sânge? având în vedere protecția procedurală a dreptului la viață (a se vedea punctul 104 din Salman c. Turcia) [GC], nr. 2886/93, CEHR 2000-VII), a fost ancheta în acest caz de către autoritățile interne în ceea ce privește presupusa malpractice medicale în încălcarea articolului 2 din Convenție?

Communicated on 7 July 2016

FOURTH SECTION

Application no. 69950/14 Krystyna ZWIERZ against Poland lodged on 20 October 2014

STATEMENT OF FACTS

The applicant, Ms Krystyna Zwierz, is a Polish national who was born in 1954 and lives in Wrocław. She is represented before the Court by Ms M. Gąsiorowska, a lawyer practising in Warsaw. The circumstances of the case The facts of the case, as submitted by the applicant, may be summarised as follows. 1. Treatment and death of the applicant’s husband In April 2008 the applicant’s 56-year-old husband, R.Z., was diagnosed with advanced stage leukaemia (stage III in the Rai classification and stage C in the European Binet classification). He became a patient at Wrocław Haematology Hospital ( Klinika Hematologii ) and was registered as such at the Regional Blood Centre ( Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa , also known as Stacja Krwiodawstwa ). At 5.30 a.m on 28 July 2008 R.Z.

was taken by ambulance to the emergency ward of Dolnośląski Specialist Hospital ( Oddział Ratunkowy Dolnośląskiego Szpitala Specialistycznego ) which at the time was situated on Traugutta Street in Wrocław. The applicant provided the ambulance staff with her husband’s medical records and stated that a blood transfusion was urgently required. At approximately 6.30 a.m. R.Z. was examined at Dolnośląski Specialist Hospital by Dr D.W. At approximately 7.20 a.m. an electrocardiogram and laboratory tests were performed. A blood test revealed that R.Z. had a very low level of haemoglobin. As submitted by Dr D.W. in the course of the criminal inquiry (see point 2 below), the patient’s initial condition had improved after various medicines had been administered to him in the ambulance and at the emergency ward.

His life had not been in danger and he had been fit enough to be transferred to another hospital. At an unspecified time after 8 a.m. R.Z. was transferred to Wrocław Regional Specialist Hospital ( Wojewódzki Szpital Specjalistyczny) which was located in another part of the city, on Koszarowa Street. The vehicle in which R.Z. was driven there did not have any life-support equipment or a doctor on board. An unspecified company was in charge of the transport and not the State’s Emergency Ambulance Service ( Pogotowie Ratunkowe ). At 9.21 a.m. R.Z. arrived at Wrocław Regional Specialist Hospital’s admissions ward ( izba przyjęć ), where J.S. was the doctor on duty. The medical chart (signed by Drs B.R.G.

and K.K.) described his condition on arrival as extremely serious ( skrajnie ciężki ). Dr J.S. consulted R.Z.’s medical records, performed another electrocardiogram and checked the patient’s blood pressure. R.Z. received fluids and various medicines intravenously, and a blood transfusion was prescribed for him. R.Z. stated that he was blood type B but had no documents to confirm that. At 9.40 a.m. an order for B Rh negative blood was registered by the Regional Blood Centre with a note saying “for rescue” ( na ratunek ). The order was later cancelled by telephone. It appears that in the records which were produced in the course of the criminal inquiry Dr J.S.’s name appeared next to R.Z.’s blood order and its cancellation.

In the course of the criminal inquiry Dr J.S. stated that she had placed the order with the hospital’s blood bank ( szpitalny bank krwi ), not with the Regional Blood Centre. She had also allegedly made a written note that R.Z. was a repeat blood recipient. Dr J.S. also submitted that she had ordered a blood matching test to determine R.Z.’s blood type and had confirmed the blood order over the telephone. Soon afterwards, J.S. received a telephone call from the hospital’s laboratory, informing her that the blood matching test had failed because of the presence of antibodies in the patient’s blood and that she needed to order blood from the Regional Blood Centre. J.S. stated that she had conveyed that information to an unspecified person, possibly Dr B.R.G.

at the internal ailments ward where R.Z. had meanwhile been transferred. Dr J.S. could not explain why her name appeared in the Regional Blood Centre’s records alongside the order for blood for R.Z. and the cancellation. At an unspecified time, before Dr J.S. received the results of the blood matching test, R.Z. had been transferred to the hospital’s internal ailments ward ( oddział chorób wewnętrznych ). Dr B.R.G, a fourth-year resident, was on duty there. She was supervised by the chief doctor ( ordynator ) K.K. As submitted by her in the course of the criminal inquiry, R.Z.’s medical records from the Haematology Clinic, Dolnośląski Specialist Hospital and from the hospital’s own admissions ward had not contained any information about his blood type or the presence of antibodies in his blood.

The patient was examined by both Dr B.R.G. and Dr K.K. The intravenous treatment was continued, medicines to lower his blood pressure were also administered and it was confirmed that a blood transfusion was urgently required. Dr B.R.G. later specified that the transfusion had been required within an hour and a half. Dr B.R.G. waited for the arrival of the blood that had been ordered from the Regional Blood Centre which, to her knowledge, had been placed by the doctor from the admissions ward (J.S.). The patient was not on a heart monitoring system. At 10.05 a.m. the hospital’s electronic system received a report from the Regional Blood Centre that the blood type indicated by R.Z. was incorrect.

At 10.21 a.m. the system also received a report that the result of the blood test had been inconclusive ( nieprawidłowy ) because of the presence of antibodies in R.Z.’s blood. Those problems were also communicated to the hospital by telephone between 10.21 and 10.33 a.m. A report to that effect was printed out by a member of the hospital staff at 10.33 a.m. Dr B.R.G. stated in her submission that she had been busy with patients and had been shown the above-mentioned report between 10.33 and 11.20 a.m. The doctor first ordered that nurses take a new blood sample from the patient. She then filled out various documents related to the report about mismatched blood, placed a new order for blood and for the transport of the blood sample by ambulance, and left the documents and the instructions on how to proceed once the blood sample had been produced with the nurses.

Dr B.R.G. telephoned the Regional Blood Centre to inform them about the incoming blood order. In her deposition, Dr B.R.G. at first stated that she had not followed up on the progress of the order. She later stated that between 11.20 a.m. and 1.30 p.m. she had telephoned the Blood Centre several times to enquire about the status of the order. She was reassured that blood matching tests were underway and that the order was being processed. Before finishing her shift at 3 p.m. the doctor telephoned the Regional Blood Centre once more to inform them that the patient had been transferred to another ward. She stated in her submission that she had asked the applicant to leave her office when she called the Regional Blood Centre.

The hospital’s “reports notebook” ( zeszyt raportów ) shows that R.Z.’s blood sample and the documents necessary for processing the blood order were dispatched to the Regional Blood Centre at 11.20 a.m. As stated in one of the prosecutor’s decisions, one piece of evidence produced in the course of the criminal inquiry showed that R.Z.’s blood had been taken at 12.50 p.m. That information was not corroborated by any other evidence. The statement issued by the Regional Blood Centre for the purposes of the criminal inquiry on 21 January 2009, of which an incomplete copy has been submitted to the Court by the applicant, contains conflicting information about the subsequent course of events. According to one entry, R.Z.’s blood sample was delivered to the Regional Blood Centre at 1.30 p.m.

The patient’s file, which had been created at the Regional Blood Centre in April 2008, was consulted. It contained information about R.Z.’s blood type and his blood antibodies. A blood matching test was also performed. It was ultimately decided that A Rh negative blood was appropriate for R.Z.’s transfusion. Those tests were completed at 3.30 p.m. and the results were transferred to the dispatch department of the Regional Blood Centre. According to another entry, Dr B.R.G.’s blood order was ready for dispatching at 2.50 p.m. The blood was not collected because of the patient’s death. At 2.36 p.m. R.Z. was transferred to the intensive care unit. He died there at 3.15 p.m. At the applicant’s request an autopsy was not performed and the cause of the patient’s death was not established.

2. Criminal proceedings On 16 September 2008 the applicant filed a criminal complaint with the Wrocław Psie Pole district prosecutor, submitting that her husband had died as a result of omissions by the medical staff of Dolnośląski Specialist Hospital and Wrocław Regional Specialist Hospital. On 15 October 2008 a criminal inquiry was opened into allegations that R.Z. had been exposed to direct danger to his life or limb ( narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo wystąpienia ciężkiego uszczerbku na zdrowiu ) on account of the hospitals’ failure to provide him with a blood transfusion. On 3 and 26 March 2009, Drs B.R.G, D.W. and J.S. respectively were questioned by the police as witnesses.

On 3 November 2009 Dr B.R.G. was once more questioned by the police as a witness. The applicant participated in each questioning. The doctors’ submissions have been described above (see point 1 above). In addition, Dr D.W. told the police that many patients had had to be transferred to better equipped medical establishments because the emergency ward at Dolnośląski Specialist Hospital had not had specialist medicines in stock. On the other hand, R.Z. could not have been transferred to a hospital specialised in treating leukemia patients because no agreement with such medical establishments had existed. She also submitted that the results of blood tests were usually received within two to three hours because of the large number of patients (50 to 100 patients were typically admitted in a twenty-four-hour period).

The doctor confirmed that R.Z. had required a speedy blood transfusion but the emergency ward had not been competent to issue a blood order. She did not think that she had committed any medical error while treating R.Z. on her ward. It appears that on 5 June 2009 the prosecutor obtained a report by an expert, Dr A.C. A copy of that report has not been submitted to the Court. On an unspecified date the prosecutor decided to order a report from independent medical experts. On 17 September 2009 the applicant received a letter on the progress of the inquiry from the prosecutor. On 29 June 2010 the Wrocław Psie Pole district prosecutor decided to adjourn the inquiry until the submission of the experts’ report.

It was noted that such a report was necessary for the case but that most of the competent medical establishments in the country had declined to write one owing to their heavy workload. Ultimately, the Warsaw Institute of Forensic Medicine had accepted the request, with the reservation that the report could be prepared no sooner than in twelve months or so. On 15 January 2013 the report by three experts from the Warsaw Forensic Medicine Institute ( Zakład Medycyny Sądowej ) was submitted to the district prosecutor. A copy of the report has not been submitted to the Court. On 18 February 2013 the criminal inquiry resumed. On 1 July 2013 the district prosecutor obtained supplementary submissions from the three experts.

The applicant participated in that questioning. As to the first phase of R.Z.’s treatment, at Dolnośląski Specialist Hospital, the experts concluded that the patient had undoubtedly required treatment on the internal medicine ward. The decision to transfer him to another medical establishment was considered unjustified because even though R.Z.’s condition had allowed for such a transfer the Dolnośląski Specialist Hospital had had spare places on its own toxicology ward. The experts could not speculate whether R.Z.’s transfer to another hospital had placed his life and limb in direct danger. They nevertheless concluded that the delay which had occurred had decreased the chances of his successful treatment.

As to R.Z.’s transfer in a vehicle other than an ambulance, the experts were of the opinion that as the patient’s life had not been in danger that decision had been risky but not unacceptable. As to the second and third phases of R.Z.’s treatment at Wrocław Regional Specialist Hospital’s admissions ward and internal ailments ward, respectively, the experts upheld the conclusions of their original report. The treatment provided by Dr J.S. was therefore considered adequate. It was impossible, however, to establish the exact sequence of events as regards the placing of the first and second blood order and the transport of the blood sample. It was also not known who had cancelled the first order.

The experts considered that the blood sample should have been produced as soon as the problem with the first order had been communicated by the Regional Blood Centre. The sample and the second order should then have been dispatched from the hospital within thirty minutes. In the light of the materials produced in the course of the criminal inquiry, the experts could not indicate who had been responsible for the omission which had occurred in R.Z.’s case. However, assuming that the omission had not been of an organisational nature, the doctor on duty and her supervisor were accountable. The significant delay in ordering blood for R.Z. had caused a direct danger to his life and limb. The experts also submitted that a blood transfusion would not have guaranteed that R.Z.’s life would have been saved but starting that treatment before or at about noon would have increased his chances of survival.

On 17 September 2013 the district prosecutor questioned the chief doctor K.K. as a suspect. The applicant participated in the questioning. K.K. corroborated the testimony given by his colleague, although he could not say how long it usually took to prepare blood samples and to place a blood order with the Regional Blood Centre. The completion of such an order could take several hours or days, depending on the availability of the particular blood type. It took longer to obtain blood during the summer holidays. K.K. did not know how much time had been spent on that question in the case of R.Z. K.K. stated that when he had asked Dr B.R.G. about the status of the blood order, she had told him that she had been constantly on the telephone about it.

K.K. had no doubt that R.Z. had required an urgent blood transfusion. The patient had been transferred to another ward because his condition had deteriorated. K.K. also testified that a fourth-year resident doctor was fully qualified to be on duty without any supervision and to handle a blood order. K.K. did not know if a blood transfusion could have been carried out at Dolnośląski Specialist Hospital. A blood order could definitely have been placed by that hospital’s staff. K.K. remembered informing R.Z.’s wife about the patient’s status and the progress of the blood order. He absolutely denied telling the applicant that she had no right to enquire about her husband’s health, as claimed by the applicant.

On 31 October 2013 the district prosecutor questioned Dr B.R.G. as a suspect. The applicant participated in the questioning. Her submissions as to the course of R.Z.’s treatment have been summarised above. The doctor stated that she had not cancelled a blood order. She also explained that blood orders were infrequent at the hospital and that in her own practice she had made only a few such orders and never in an emergency situation. She was aware of the procedure for ordering blood and she knew that processing such orders took between two to twelve hours. The doctor did not inform her supervisor of any problems in obtaining blood for R.Z. On 27 December 2013 the Wrocław Psie Pole district prosecutor discontinued the inquiry into the actions of Dr B.R.G.

and her supervisor Dr K.K. on the grounds that no criminal offence had been committed (no. 2 Ds 23/13). The applicant lodged an interlocutory appeal, challenging, among other things, the evidential value of the Wrocław Regional Specialist Hospital’s “reports notebook” which had been discovered five years into the inquiry. In particular, she submitted that no experts had been asked to verify whether the notebook in question had not been fraudulent, that its contents had not been checked against other medical documents and witness testimony and that she had not been allowed to see the notebook during the inquiry. On 7 May 2014 the Wrocław District Court ( Sąd Rejonowy ) upheld the prosecutor’s decision.

3. Disciplinary proceedings against doctors On 6 July 2011 the Chief Agent for Disciplinary Matters ( Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej ) discontinued the disciplinary proceedings it had begun against Dr D.W. from Dolnośląski Specialist Hospital and Dr B.R.G. from Wrocław Regional Specialist Hospital. On 4 November 2011 the Supreme Medical Court ( Naczelny Sąd Lekarski ) upheld that decision. It found that the documents produced in the course of the proceedings, including the report by three experts in haematology and emergency medicine, had allowed for an exhaustive assessment of all the aspects of the case. It was established that the results of the blood tests at the emergency ward of Dolnośląski Specialist Hospital had been obtained in 51 minutes and that all the necessary cardiological examinations had been performed in due time.

Dr D.W.’s diagnosis had been accurate and her decision not to order blood for transfusion and to transfer R.Z. to another hospital had been justified in the light of the fact that the patient’s blood type had been unknown. It was also established that when Dr B.R.G. had obtained information about the inconclusive blood test results and the resulting problems with processing the first order, she had sent a new order with the necessary blood samples and documents. Because the hospital’s blood order forms did not contain all the information, it was impossible to determine at what time the order in question had been sent from Wrocław Regional Specialist Hospital. It had reached the Regional Blood Centre at 1.30 p.m., which could be explained by the fact that ambulances were not always readily available for the transport of blood samples and blood orders.

Dr B.R.G. had consulted with the chief doctor K.K. about her actions and had not committed any errors in respect of R.Z.’s treatment. The Supreme Medical Court concluded that the failure in R.Z.’s treatment had been caused mainly by the patient’s belated admission to hospital although, without a post-mortem examination, it was impossible to determine the cause of death with absolute certainty. R.Z. had suffered increasing health issues since 25 July 2008 and it was uncertain whether a blood transfusion on 28 July without a prior matching test would have saved his life. COMPLAINTS The applicant complains under Article 2 of the Convention. Firstly, she complains that flaws in the organisation of public hospitals and omissions by the doctors, resulting in a failure to provide R.Z.

with a blood transfusion, were the direct cause of her husband’s death.

QUESTIONS TO THE PARTIES

1. Having introduced the application after the death of her husband, can the applicant claim, on her own and on her late husband’s behalf, to be a victim of a violation of Article 2 of the Convention, within the meaning of Article 34 (see Lopes de Sousa Fernandes v. Portugal , no. 56080/13, § 90, 15 December 2015, and Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu v. Romania [GC], no. 47848/08, § 98, ECHR 2014)? 2. Has the applicant’s husband’s right to life, ensured by Article 2 of the Convention, been violated in the present case? In particular, did the State authorities comply with their positive obligations to protect the health and well-being of patients: (a) by providing R.Z.

promptly and diligently with the medical treatment needed for his health condition; and (b) by putting in place a regulatory framework and taking measures necessary to prevent risks to the lives of leukemia patients stemming from acts or omissions by the medical staff of public hospitals and blood centres? 3. Having regard to the procedural protection for the right to life (see paragraph 104 of Salman v. Turkey [GC], no. 21986/93, ECHR 2000-VII), was the inquiry in the present case by the domestic authorities into the alleged medical malpractice in breach of Article 2 of the Convention?