ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 4018/2024

Ședința publică din data de 24 septembrie 2024

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea înregistrată pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal la data de 17.10.2017, sub nr. x/2017, reclamantul A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, admiterea contestației formulate împotriva Deciziei de respingere nr. 9289 din 25.09.2017, obligarea F.G.A. la plata despăgubirilor cu titlu de daune în limita sumei asigurate de 63.000 CHF, cu dobânda legală de la data expirării termenului de soluționare a dosarului de daună și până la data plății, conform art. 1381 C. civ., în baza obligațiilor contractuale aferente contractului de asigurare de viață și invaliditate încheiat cu S.C. B. S.A., ale cărei obligații contractuale pe polițele de asigurare au fost preluate de F.G.A., cu cheltuieli de judecată.

Primul ciclu procesual

Prin sentința civilă nr. 1254/16.03.2018, Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a admis, în parte, cererea de chemare în judecată, a anulat Decizia nr. 9289/2017 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților și a obligat pârâtul să analizeze pe fond cererea reclamantului relativ la invaliditatea intervenită prin pierderea totală a vederii la ochiul drept. Totodată, a obligat pârâtul la 50 RON cheltuieli de judecată în favoarea reclamantului.

Prin decizia civilă nr. 2624/17.06.2020, Înalta Curte de Casație și Justiție, secția contencios administrativ și fiscal a admis recursurile declarate de reclamantul A. și pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților; a casat sentința recurată și a trimis cauza spre rejudecare aceleiași instanțe.

Al doilea ciclu procesual

Cauza a fost înregistrată la data de 02.12.2020 pe rolul Curții de Apel București, secția a IX-a de contencios administrativ și fiscal sub nr. x/2020.

În rejudecare, a fost administrată proba cu expertiză medico-legală.

Prin sentința civilă nr. 1272 din data de 21 iulie 2023, Curtea de Apel București, secția a IX-a de contencios administrativ și fiscal a admis în parte cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul A., în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților și a dispus anularea Deciziei FGA nr. 9289/25.09.2017 și a obligat pe pârâtul FGA să emită o decizie prin care să acorde reclamantului despăgubirea calculată conform criteriilor prevăzute în contractul de asigurare.

Împotriva acestei sentințe a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinței recurate și, în rejudecare, respingerea cererii de chemare în judecată și, pe cale de consecință, menținerea deciziei atacate.

În motivarea recursului, recurentul-pârât a susținut că deși instanța de fond a reținut (pag. 3 alin. (4) că, "aspectul litigios al prezentei cauze vizează riscul asigurat, respectiv starea de invaliditate cu caracter permanent de peste 50%", în motivare invocă incapacitatea adaptiva de 60% și diagnosticul de cecitate cu caracter permanent, situații ce nu sunt evaluate in documentele medicale depuse și în raportul de expertiză efectuat ca fiind cazuri de invaliditate cu caracter permanent de peste 50% .

Astfel cum rezultă din documentele medicale depuse și din concluziile raportului de expertiză, reclamantul a suferit de afecțiuni cardiace dinainte de august 2011 (contrar celor reținute de instanța la pg. 3 alin. (7), iar în 2015 a fost diagnosticat cu cecitate, fără însă a depune acte medicale (emise de institutul de resort) care să concluzioneze că afecțiunile de care suferă se încadreaza în invaliditate permanentă totală sau parțială.

A mai arătat că FGA a realizat o analiză completă a cererii de plată și a înscrisurilor atașate, astfel cum rezultă din Referatul privind propunerea de respingere la plată, din disponibilitățile Fondului de garantare a asiguraților, a cererii formulată de către A.. Din aceste referat rezultă că situația medicală a intimatului-reclamant a fost analizată sub toate aspectele, inclusiv sub aspectul invalidității permanente parțiale-cecitate. Astfel, se menționează în referat că, potrivit condițiilor de asigurare, "Indemnizația de asigurare va fi plătită daca invaliditatea permanentă totală sau parțială este mai mare de 50%. Conform condițiilor de asigurare, Invaliditatea permanentă parțială-cecitate- este egală cu 50%".

Prin urmare, instanța de fond în mod greșit a apreciat că incapacitatea adaptivă de 60% și cecitatea cu caracter permanent instalată la nivelul ochiului drept pot fi încadrate în situația reglementată în cap. 4 din condițiile de asigurare pct. 4.1. B, potrivit cărora " în cazul in care asiguratul suferă pe durata de valabilitate a contractului de asigurare o invaliditate permanentă, totală sau parțială, iar invaliditatea se constată în termen de 365 zile din ziua în care s-a produs evenimentul asigurat, asigurătorul se obligă să plătească beneficiarului asigurării indemnizația de asigurare; indemnizația de asigurare va fi plătită dacă invaliditatea permanentă, totală sau parțială este mai mare de 50%".

De asemenea, a arătat că înscrisurile din dosarul de daună dovedesc ca FGA a analizat dosarul și din perspectiva diagnosticului "Cecitatea sau enucleerea unilaterală", concluzionând, în baza condițiilor contractuale, că acesta reprezintă o invaliditate permanentă parțială căreia îi corespunde un procent de 50%, potrivit tabelului din condițiile de asigurare, fiind un caz de neacordare a indemnizației de asigurare.

Rezulta, așadar, că, având în vedere prevederile din pct. 4.1. B potrivit cărora "Indemnizația de asigurare va fi plătită dacă invaliditatea permanentă totală sau parțială este mai mare de 50% și se calculează conform prevederilor din tabelul de mai jos...", instanța în mod greșit, cu încălcarea dispozițiilor contractuale invocate, precum si a dispozițiilor art. 1270 din C. civ., care consacră forța obligatorie a contractului, a apreciat drept întemeiată contestația reclamantului.

Totodată, potrivit cap. 5 - pct. 5.2 din condițiile de asigurare (Excluderi) asigurătorul nu datorează indemnizația de asigurare în cazul producerii evenimentului ca urmare a unei afecțiuni preexistente la data includerii în asigurare.

Faptul că reclamantul a fost declarat inapt pentru îndeplinirea serviciului militar nu înseamnă că invaliditatea are un caracter permanent.

Intimatul-reclamant a depus întâmpinare, prin care a invocat excepția nulității recursului, solicitând în principal, anularea recursului ca nemotivat; în subsidiar, a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

În opinia intimatului-reclamant, instanța de fond, în rejudecarea cauzei după casarea dispusă de Înalta Curte prin decizia civila nr. 2624/17.06.2020, analizând cererea de chemare în judecată, dispozițiile deciziei de casare, precum și concluziile expertizei Medico-legale administrate în cauză cu înscrisurile medicale din dosar, a reținut în mod corect și legal că acțiunea este întemeiată, dispunând anularea actului administrativ atacat și obligarea FGA la emiterea unei alte decizii prin care să acorde despăgubirea calculată conform criteriilor din contractul de asigurare de viață și invaliditate parțială sau totală din orice cauză, contract încheiat cu asigurătorul B. S.A., având perioada de asigurare 11.08.2011-10.08.2032 și suma asigurată de 63.000 CHF.

II. Considerentele și soluția Înaltei Curți asupra recursului

Analizând actele și lucrările dosarului, precum și sentința recurată, în raport de motivul de casare invocat, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru următoarele considerente:

Contrar susținerilor recurentului-pârât, în cauză, aspectul litigios l-a constituit riscul asigurat, respectiv starea de invaliditate cu caracter permanent și în procent de peste 50%, aspecte care au fost tranșate de prima instanță pe baza întregului material probatoriu din dosar.

Astfel, în rejudecare, instanța de fond, analizând atât raportul de expertiză medico-legală, cât și înscrisurile medicale depuse la dosar din care a rezultat infarctul miocardic produs la data de 12.08.2015, în perioada de asigurare, a reținut în mod temeinic și legal că este dovedită producerea riscului asigurat în perioada de derulare a contractului de asigurare, nefiind incident niciun caz de excludere, fiind, de asemenea, dovedită obligația asigurătorului izvorâtă din contractul de asigurare.

Având în vedere concluziile raportului de expertiză de la pct. 3 și 4, în mod corect a reținut judecătorul fondului faptul că cecitatea de la nivelul ochiului drept, survenită la data de 12.08.2015, are caracter permanent.

Totodată, nu a fost evidențiată existența acesteia anterior datei menționate și nici existența afecțiunilor cardiovasculare anterior încheierii asigurării de viață din data de 11.08.2011, data intrării în asigurare.

Potrivit clauzelor contractuale aflate la pct. 4.1. B, Cap. 4 Riscuri asigurate din Contractul de asigurare "În cazul în care Asiguratul suferă pe durata de valabilitate a contractului de asigurare o invaliditate permanentă parțială sau totală, iar invaliditatea se constată în termen de 365 zile din ziua în care s-a produs evenimentul asigurat, Asigurătorul se obligă să plătească Contractantului, în calitate de beneficiar al Asigurării, indemnizația de asigurare; ... Indemnizația de asigurare va fi platită dacă invaliditatea permanentă, totală sau parțială este mai mare de 50%".

Tot potrivit prevederilor stipulate la 4.1. B din Contractul de asigurare, cecitatea sau enucleerea unilaterală este încadrată în invaliditate permanentă parțială de cel puțin 50%.

În același timp, înscrisurile medicale aflate la dosar fac dovada faptului că afecțiunile cardiovasculare au determinat pierderea capacității de muncă cu cel puțin jumătate, precum și o incapacitate adaptivă de 60%, fiind încadrat în gradul III de invaliditate, astfel cum în mod corect a fost stabilit și prin suplimentul raportului de expertiză.

În condițiile în care nu au fost dovedite afecțiuni preexistente la data încheierii contractului de asigurare din 11.08.2011, care să aibă legătură de cauzalitate cu afecțiunile cardiovasculare, respectiv cu infarctul miocardic, stopul cardiorespirator și accidentul cerebral vascular cu cecitate asupra ochiului drept, în cauză nu se regăsește nici situația prevăzută de art. 5.3. Cap. 5 Excluderi din Contractul de asigurare, care prevăd că "Asigurătorul își rezervă dreptul de a refuza plata indemnizațiilor solicitate în urma unui risc asigurat datorat bolilor sau afecțiunilor preexistente (...), cunoscute Asiguratului la data încheierii asigurării.", pârâtul invocând în mod neîntemeiat incidența acestei clauze de excludere.

Prin urmare, întrucât probatoriul administrat în cauză a relevat că urmările/consecințele evenimentului produs se circumscriu noțiunii de invaliditate permanentă, în sensul termenilor și condițiilor din contractul de asigurare, asiguratorul datorând, astfel, indemnizația de asigurare, în mod corect și legal a dispus anularea Deciziei FGA nr. 9289 din 25.09.2017 și obligarea pârâtului sa emită o nouă decizie prin care să-i acorde reclamantului despăgubirea calculată conform criteriilor prevăzute în contractul de asigurare.

Pentru considerentele expuse, Înalta Curte, în temeiul prevederilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraților împotriva sentinței civile nr. 1272 din data de 21 iulie 2023 pronunțate de Curtea de Apel București, secția a IX-a de contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunțată prin punerea soluției la dispoziția părților de către grefa instanței, conform art. 402 din C. proc. civ., astăzi, 24 septembrie 2024.