ÎCCJ, Secția I civilă, Decizia nr. 1069/2023

Ședința publică din data de 8 iunie 2023

asupra cauzei de față, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Constanța, sub nr. x/2020, reclamantul Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța a chemat în judecată pe pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Constanța, solicitând obligarea acesteia la plata sumei de 1.246.540,41 RON reprezentând contravaloarea serviciilor medicale prestate de reclamant în anul 2019, peste valoarea contractelor pe seama asiguraților, în scopul realizării interesului public legitim de satisfacere a nevoilor comunitare de sănătate și facturate potrivit facturilor fiscale nr. x/13.03.2020 și nr. y/13.03.2020.

Prin sentința civilă nr. 1844 din 28 aprilie 2021, pronunțată de Tribunalul Constanța, secția I civilă, s-a respins acțiunea formulată de reclamantul Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Constanța, ca nefondată.

Împotriva acestei sentințe a formulat apel reclamantul.

Prin decizia nr. 33/C din 9 februarie 2022, Curtea de Apel Constanța, secția I civilă a admis apelul declarat de apelantul-reclamant Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța împotriva sentinței civile nr. 1844 din 28 aprilie 2021, pronunțată de Tribunalul Constanța în dosarul nr. x/2020, în contradictoriu cu intimata pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Constanța, a schimbat în tot sentința civilă apelată, în sensul că a admis cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța și a obligat pârâta la plata, către reclamant, a sumei de 1.246.540,41 RON.

Împotriva deciziei nr. 33/C din 9 februarie 2022 a Curții de Apel Constanța, secția I civilă a formulat recurs pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Constanța, prin care a solicitat admiterea recursului, anularea deciziei recurate și respingerea cererii de chemare în judecată, ca nefondată.

În dezvoltarea cazului de casare reglementat de art. 488 alin. (1) punctul 8 din C. proc. civ. a arătat că instanța de apel a făcut o interpretare greșită a legii întrucât dispozițiile art. II alin. (1) și (2) din H.G. nr. 1225/2008 privesc relația cu furnizorii de medicamente, respectiv farmaciile cu circuit deschis, și nu furnizorii de servicii medicale spitalicești.

De asemenea, soluția este greșită și prin raportare la faptul că pot fi achitate sume doar în limita valorii din contract, fapt precizat de către Casa de Asigurări de Sănătate Constanța și constatat în mod corect și de instanța de fond.

Apreciază că instanța de apel a interpretat în mod greșit dispozițiile art. 6 din Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1043/2010, modificat prin Ordinul nr. 85/2011, întrucât valoarea contractată poate fi majorată prin acte adiționale, după caz, în limita fondurilor aprobate cu destinația de servicii medicale spitalicești, fonduri care nu au existat pentru a fi angajate prin acte adiționale.

În conformitate cu prevederile art. 14 din contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești în anul 2019, încheiat între cele două părți și asumat prin semnătură, "Efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere și nu atrage nicio obligație din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul". În acord cu aceste prevederi, în mod corect Casa de Asigurări de Sănătate Constanța a returnat facturile fiscale către reclamantă.

Având în vedere prevederile art. 5, 14 și 21 din contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești în anul 2019 și prevederile art. 193 din Anexa nr. 2 (Contractul-cadru) la H.G. nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019, cu modificările și completările ulterioare, Casa de Asigurări de Sănătate Constanța poate achita sume doar în limita valorii din contract.

Casa de Asigurări de Sănătate Constanța a respectat toate prevederile legale și contractuale stipulate atât în actele normative aplicabile, cât și în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești încheiat în anul 2019, legiuitorul stabilind clar obligația casei de asigurări de sănătate de a deconta serviciile medicale spitalicești doar în limita valorii de contract. Efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere a furnizorului de servicii medicale spitalicești și nu atrage nicio obligație din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul.

Intimatul-reclamant Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța a formulat întâmpinare, în termen legal, prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

Referitor la motivul prevăzut de art. 488 pct. 8 C. proc. civ. ("hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greșită a normelor de drept material"), indicat ca temei de drept al recursului, arată că ipotezele circumscrise acestui motiv se referă la situațiile în care instanța aplică un act normativ care nu este incident în pricina dedusă judecății, dă eficiență unei norme generale în condițiile existenței unei norme speciale aplicabile sau dă o interpretare greșită textului de lege aplicabil în cauză.

Examinarea criticilor din cererea de recurs nu relevă că instanța de apel ar fi încălcat sau aplicat greșit vreo normă de drept material în soluționarea cererii, astfel încât, pentru considerentele expuse, recursul urmează a fi respins, ca nefondat.

Prin Legea nr. 95/2006 au fost detaliate modalitățile și condițiile în care cetățeanul să poată beneficia de asistență medicală, dar și de medicamentele necesare, precum și exigențele furnizării serviciilor medicale spitalicești către cetățeni prin sistemul asigurărilor de sănătate.

Prin legea amintită, art. 208 alin. (1) - (3), s-a statuat înființarea sistemului de asigurări sociale "ca sistem de finanțare a ocrotirii sănătății populației", având printre obiectivele sale și pe acela al "protejării asiguraților față de costurile serviciilor medicale în caz de boală", cu precizarea că "asigurările sociale sunt obligatorii", la fel ca și participarea, în sens de cotizare, din partea cetățeanului român beneficiar.

Potrivit art. 231 - 232 din aceeași lege a reformei în sănătate, "asigurații beneficiază de medicamente și servicii medicale, cu sau fără contribuții personale, pe baza de prescripție medicală pentru medicamentele cuprinse în lista de medicamente eliberată de Ministerul Sănătății, Casa de Asigurări Sociale și Colegiul Farmaciștilor din România".

Art. 219 din Legea nr. 95/2006 stabilește punctual obligațiile pe care asiguratul trebuia să le îndeplinească pentru a beneficia de servicii medicale, iar art. 218 detaliază drepturile de care asiguratul beneficiază, inclusiv cel privind serviciile medicale spitalicești, fără nicio restricție valorică ori cantitativă.

Guvernul României, prin H.G. nr. 1225/2008, a înțeles să elimine din contractele cadru clauza valorică, precizând în art. II alin. (1) - (2) că se va deconta contravaloarea medicamentelor "la nivelul realizat", iar valoarea contractului "este orientativă".

Arată că recurenta nu a refuzat plata serviciilor medicale spitalicești prestate peste valoarea contractuală din considerente de nelegalitate a eliberării acestora, ci numai pentru faptul depășirii valorii contractuale, apărare care, din motivele arătate, nu poate fi primită.

Prin norme constituționale, art. 16 din Constituția României, dar și internaționale, art. 7 din Declarația Universală a Drepturilor Omului, art. 14 din Convenția Europeană a Drepturilor Omului, este recunoscută egalitatea cetățenilor în fața legii și interzisă discriminarea sub orice formă s-ar manifesta aceasta.

Din această perspectivă, refuzul de a achita contravaloarea serviciilor medicale spitalicești peste valoarea de contract nu constituie decât aparent o sancțiune a încălcării unei clauze contractuale, fiind în realitate o încălcare deliberată a dreptului la ocrotirea sănătății al asiguratului.

Dosarul a fost înregistrat pe rolul Înaltei Curți de Casație și Justiție la 19 iulie 2022 și a fost repartizat aleatoriu Completului nr. 4, astfel cum reiese din fișa Ecris.

Cauza a fost supusă procedurii de regularizare, nefiind întocmit raportul de admisibilitate față de data inițială a dosarului, 15 decembrie 2020, ulterioară datei de 21 decembrie 2018, când au fost abrogate dispozițiile art. 493 C. proc. civ.

Constatându-se încheiată procedura prealabilă, s-a fixat termen pentru soluționarea recursului la 8 iunie 2023, în ședință publică, cu citarea părților, termen la care Înalta Curte a rămas în pronunțare asupra recursului.

II. Soluția și considerentele Înaltei Curți de Casație și Justiție

Examinând decizia recurată, Înalta Curte constată caracterul nefondat al criticilor formulate împotriva acesteia, având în vedere următoarele considerente:

Este nefondată critica recurentului-pârât, subsumată prevederilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., prin care invocă încălcarea sau aplicarea greșită a normelor de drept material, respectiv a dispozițiilor art. II alin. (1) - (2) din H.G. nr. 1225/2008, în condițiile în care textul de lege se aplică furnizorilor de medicamente și nu pentru furnizorii de servicii medicale spitalicești.

Recurenta, citând trunchiat din considerentele instanței de apel, a omis faptul că trimiterea la dispozițiile art. II alin. (1) - (2) din H.G. nr. 1225/2008 s-a realizat de către instanța de apel în contextul în care aceasta a exemplificat împrejurarea că, în anumite situații, însuși Guvernul României a înțeles să elimine din contractele cadru clauza valorică. Subsecvent considerentului potrivit căruia instanța de apel a reținut faptul că valoarea prevăzută în contract reprezintă în realitate o estimare a valorii contractuale și nu un plafon, aceasta a indicat un text de lege care confirmă raționamentul expus.

De altfel, prin critica expusă, recurenta-pârâtă nu a combătut concluzia instanței de apel, întemeiată în realitate pe dispozițiile art. 195 și 255 din Legea nr. 95/2006.

Or, conform art. 195 din Legea nr. 95/2006, "Decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face conform contractului de furnizare de servicii medicale, pe bază de documente justificative, în funcție de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate."

De asemenea, potrivit art. 255 din Legea nr. 95/2006 "Relațiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acțiuni multianuale și se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract. În situația în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate și stipulate în acte adiționale", iar potrivit art. 256 "Furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale încheie cu casele de asigurări contracte pe baza modelelor de contracte prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, în cuprinsul cărora pot fi prevăzute și alte clauze suplimentare, negociate, în limita prevederilor legale în vigoare".

În cauza dedusă judecății, pârâta nu a contestat prestarea serviciilor medicale de către unitatea sanitară în baza contractului încheiat între părți și nici nu a invocat, la momentul refuzului de plată a facturilor fiscale, lipsa disponibilului pentru a justifica refuzul la plată a acestor servicii prestate peste valoarea din contract.

O astfel de chestiune este invocată pentru prima dată în recurs în contextul în care instanța de apel a reținut împrejurarea că motivul refuzului plății a fost exclusiv cel al neîncadrării în valoarea contractului.

Înalta Curte reține că judecarea recursului are în vedere exclusiv aspectele de nelegalitate ale deciziei recurate, iar invocarea omisso medio a acestor motive, nepropuse în apel, nu este permisă. Acest motiv de recurs nu a fost supus dezbaterii și unei dezlegări proprii a instanței de apel, astfel încât peste motivele invocate în fața instanțelor de fond nu se poate trece.

În contextul în care nu a fost inițiată sau derulată de către recurenta-pârâtă o procedură de verificare a sumelor în vederea stabilirii dacă cele două facturi au fost emise și serviciile s-au prestat cu respectarea sau nu a contractului-cadru, devin incidente dispozițiile art. 195 din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face pe baza documentelor justificative, în funcție de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Or, prevederile legale prevăd că decontarea este condiționată de realizarea serviciilor medicale cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate și de dovedirea acestora cu documente justificative.

Recurenta-pârâtă nu a contestat prestarea serviciilor medicale de către unitatea sanitară în baza contractului încheiat între părți și nici nu a invocat lipsa disponibilului pentru a justifica refuzul la plată a acestor servicii prestate peste valoarea de contract, astfel că aceasta era obligată să asigure bugetul necesar acoperirii serviciilor prestate în mod legal de către reclamanta-intimată.

În aceste condiții, în mod corect a reținut instanța de apel că nu poate fi atrasă răspunderea proprie a furnizorului, art. 14 din contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești încheiat între cele două părți nefiind incident în cauză, în contextul în care nu se poate susține că, în virtutea dispozițiilor art. 195 din Legea nr. 95/2006, se poate solicita exclusiv decontarea serviciilor medicale acoperite prin buget, pentru alte servicii de aceeași natură, dar nebugetate.

Or, recurenta avea posibilitatea suplimentării prin act adițional a valorii contractului încheiat cu reclamantul în ipoteza în care s-au prestat servicii peste valoarea contractată, pârâta refuzând însă orice verificare suplimentară în acest sens în mod nejustificat.

În aceste condiții, în mod corect a reținut instanța de apel incidența în cauză a dispozițiilor art. 1270 și 1272 din C. civ.

Conform dispozițiilor art. 1270 din C. civ., "Contractul valabil încheiat are putere de lege între părțile contractante. Contractul se modifică sau încetează numai prin acordul părților ori din cauze autorizate de lege".

Potrivit art. 1272 alin. (1) din același cod "Contractul valabil încheiat obligă nu numai la ceea ce este expres stipulat, dar și la toate urmările pe care practicile statornicite între părți, uzanțele, legea sau echitatea le dau contractului, după natura lui.", iar conform art. 1170, "Părțile trebuie să acționeze cu bună-credință atât la negocierea și încheierea contractului, cât și pe tot timpul executării sale. Ele nu pot înlătura sau limita această obligație."

Prin sintagma "are putere de lege", din cuprinsul art. 1270 alin. (1) din C. civ., se înțelege faptul că fiecare este obligat, prin contractul pe care îl încheie, la fel ca atunci când obligația i-ar fi impusă prin lege.

Cu alte cuvinte, contractul este legea părților, acestea fiind ținute să-l respecte întocmai, potrivit adagiului latin pacta sunt servanda.

Pe de altă parte, de regulă, conținutul contractului este cel stabilit de către părți, în exercitarea principiului libertății contractuale, potrivit art. 1169 din C. civ., premisa art. 1272 din C. civ. fiind aceea a unei determinări insuficiente a conținutului contractului de către părțile contractante, cu consecința unor posibile diferende în legătură cu exercitarea drepturilor și îndeplinirea obligațiilor pe parcursul derulării relației contractuale.

În asemenea situații, legiuitorul a stabilit în cuprinsul art. 1272 alin. (1) din C. civ. modalitățile legale de completare a conținutului contractului, în absența colaborării părților, în sensul unei eventuale completări pe cale convențională a contractului.

Astfel, în speță, verificând raporturile juridice dintre părți, instanța de apel a constat, în mod corect, că între reclamant și pârâtă s-a încheiat contractul cadru de furnizare de servicii medicale spitalicești nr. 4715 din 27 aprilie 2008, ce ulterior a fost modificat prin încheierea unor acte adiționale, atât sub aspectul duratei acestuia, cât și sub aspectul valorii contractului, statuând că, în executarea acestora, au fost prestate de către reclamant servicii medicale și s-a efectuat plata contravalorii lor de către pârâtă, fiind refuzate la plată două facturi fiscale în cuantum de 1.246.540,41 RON. Serviciile medicale prestate în baza contractului încheiat între părți nu au fost contestate de către pârâtă. De altfel, există o practică a prestării de servicii medicale peste limita plafonului stabilit prin contractele cadru, urmate de încheierea de acte adiționale, pârâta fiind obligată să asigure bugetarea sumelor solicitate de către reclamantă pentru serviciile medicale prestate cu respectarea contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Pentru considerentele expuse, constatând că instanța de apel a efectuat o corectă aplicare și interpretare a dispozițiilor legale, nefiind incidente dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., în temeiul art. 496 alin. (1) din același cod, Înalta Curte urmează a respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge, ca nefondat, recursul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Constanța împotriva deciziei civile nr. 33/C din 9 februarie 2022 a Curții de Apel Constanța, secția I civilă.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 8 iunie 2023.