ÎCCJ, Secția a II-a civilă, Decizia nr. 404/2015

ÎCCJ, Secția a II-a civilă, Decizia nr. 404/2015 (Înalta Curte de Casație și Justiție, 2015)

Asupra recursului de

față, constată următoarele:

Prin acțiunea înregistrată pe rolul

Tribunalului Galați, reclamantul Spitalul Municipal „A.C." Tecuci a

solicitat obligarea pârâtei CAS Galați la plata sumei de 8.828.171,91 RON cu

titlu de contravaloare urgențe medicale.

În motivarea

acțiunii, a susținut că a încheiat cu pârâta contractul-cadru pe anii 2009 -

2010 și 2012, în baza căruia a acordat asistență medicală urgențelor medicale,

și pentru că pârâta nu i-a decontat aceste servicii medicale, pentru

recuperarea sumelor alocate a promovat prezenta acțiune.

Prin Sentința civilă

nr. 1617 din 27 iunie 2013 a Tribunalului Galați, acțiunea a fost respinsă ca

neîntemeiată.

Pentru a hotărî

astfel, prima instanță a reținut că, atât reclamantul, cât și pârâta sunt de

acord asupra faptului că au încheiat contracte de furnizare de servicii

medicale spitalicești în anii 2009 - 2012, că în baza acestora reclamantul a

furnizat aceste servicii, însă peste limita valorică stabilită contractual, și

că pârâta nu a decontat diferențele bănești reprezentând servicii medicale

realizate în plus.

Prima instanță a

reținut că, în drept, potrivit dispozițiilor Legii nr. 95/2006 privind reforma

în domeniul sănătății, fiecare furnizor de servicii medicale este evaluat

conform unor criterii de evaluare, iar în urma evaluării primește un anumit

punctaj, în baza căruia se stabilește valoarea contractului ce urmează a se

încheia cu CAS, valoarea contractuală fiind una fixă stabilită contractual.

S-a mai reținut că

potrivit art. 969 alin. (2) C. civ., convențiile legal făcute pot fi modificate

numai prin acordul părților sau potrivit legii. În cauză nu există acord asupra

modificării acestei valori, iar reclamantul nu a putut indica niciun temei

legal pentru modificarea fără acord, astfel că prima instanță nu a putut reține

argumentul reclamantului că pârâta are obligația decontării tuturor serviciilor

medicale prestate asiguraților, indiferent de valoarea acestora.

Totodată, s-a reținut

că art. 195 și 246 din Legea nr. 95/2006 impun ca relațiile dintre furnizorii

de servicii medicale și casele de asigurări de sănătate să fie stabilite

contractual, în fiecare an, tocmai pentru a evita cheltuielile neplafonate și

nejustificate cu prestarea de servicii medicale iar dacă era nemulțumit de

punctajul acordat, reclamantul trebuia să atace deciziile care priveau

stabilirea lui, iar nu să îl ignore, furnizând servicii medicale peste valoarea

corespunzătoare acestui punctaj.

Împotriva Sentinței

civile nr. 1617 din 27 iunie 2013 a Tribunalului Galați, a declarat apel

reclamantul Spitalul Municipal „A.C." Tecuci iar prin Decizia civilă nr.

59/A din 7 iunie 2014, Curtea de Apel Galați, secția I civilă a respins apelul.

În argumentarea

soluției pronunțate, instanța de apel a reținut că potrivit dispozițiilor art.

195 și 246 din Legea nr. 95/2006, relațiile dintre furnizorii de servicii

medicale și casele de asigurări de sănătate se stabilesc pe bază de contracte

ce se încheie anual, iar determinarea contravalorii acestor servicii se face în

baza contractelor și a documentelor justificative stabilite prin

contractul-cadru. Fiecare furnizor de servicii medicale este supus unor

criterii de evaluare pe baza cărora primește un punctaj, care este, apoi, avut

în vedere la stabilirea valorii contractului ce urmează a se încheia cu CAS.

Astfel, între CAS și

Spitalul Municipal „A.C." Tecuci au fost încheiate, anual, contracte de

furnizare de servicii medicale spitalicești, conform Contractului-cadru privind

condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări de

sănătate pentru anii 2009 - 2011.

S-a mai reținut că

deși părțile au stabilit de comun acord, pe baza punctajului primit de spital

în urma evaluării, valoarea maximă la care se pot ridica serviciile medicale ce

urmează a fi prestate de reclamant și, respectiv, decontate de pârâtă, spitalul

a furnizat servicii peste această limită valorică, pretinzând de la pârâtă

decontarea diferențelor bănești reprezentând servicii medicale realizate în

plus.

Prin urmare, conform

art. 969 C. civ., s-a reținut că reclamantul era obligat, potrivit contractelor

încheiate cu CAS, să presteze servicii medicale în limita sumei convenite iar,

pe de altă parte, pârâta, avea obligația de a deconta contravaloarea

serviciilor medicale prestate, în limita stabilită prin contract.

În speță, pârâta și-a

respectat întocmai obligațiile contractuale în sensul că a plătit reclamantului

sumele de bani cuvenite pentru serviciile medicale prestate, în limita

stabilită prin contract. Reclamantul, însă, dincolo de prevederile

contractuale, a prestat servicii medicale suplimentare, a căror valoare

depășește limita valorică convenită de părți, solicitarea acestuia de a obliga

pârâta să îi deconteze aceste servicii fiind neîntemeiată în condițiile în care

acestea nu au făcut obiectul convenției părților și nu a existat o modificare a

contractului inițial făcută prin acordul de voință al părților.

Prin urmare, reținând

că reclamantul este singurul în culpă, în timp ce pârâta și-a îndeplinit

obligațiile contractuale așa cum au fost asumate, instanța de apel a constatat

că hotărârea primei instanțe este temeinică și legală și, în baza art. 296 C.

proc. civ., a respins apelul reclamantului ca nefondat.

Împotriva deciziei

sus menționate, a declarat recurs reclamantul Spitalul Municipal „A.C."

Tecuci, invocând dispozițiile art. 304 pct. 7 și 9 C. proc. civ., în temeiul

cărora a solicitat admiterea recursului, modificarea Deciziei civile nr. 59/A a

Curții de Apel Galați și admiterea acțiunii astfel cum a fost formulată.

În dezvoltarea

motivelor de nelegalitate invocate, recurentul-reclamant a reiterat pe scurt

istoricul cauzei, după care, a arătat că prin contractele cadru încheiate în

fiecare an se stabileau în baza punctajelor, un anumit plafon însă niciodată

acesta nu era satisfăcător și nu acoperea toate cheltuielile efectuate cu

aceste cazuri validate de Casa Națională de Sănătate dar nedecontate.

A mai susținut

recurentul că din conținutul și prevederile contractelor cadru rezultă că

aceste convenții pot fi modificate prin acte adiționale cu acordul părților,

însă intimata nu a dat curs niciodată la demersurile efectuate de către reprezentanții

spitalului.

A arătat recurentul

că a dovedit cu acte și expertiza contabilă că în calitatea sa de furnizor de

servicii medicale trebuie să asigure toate urgențele, acestea reprezentând un

procent de 80% din activitatea spitalului, astfel că numărul de cazuri

rezolvate (DRG) pe perioada 2009 - 2012 a fost de 65.325 din care doar 54.271

au fost achitate de Casa de Sănătate Galați, diferența de 11.042 de cazuri în

valoare de 13.770.851,40 RON nefiind achitată.

În continuare, a

arătat recurentul că alegerea furnizorului de servicii medicale este un drept

reglementat fără echivoc prin lege fiecărui asigurat, iar spitalul nu poate

refuza prestarea serviciilor medicale pentru care este specializat.

Casele de Asigurări

de Sănătate au ca principala atribuție administrarea bugetului propriu fiind

autorizate să încheie contracte de furnizare servicii medicale cu furnizorii de

servicii medicale și în baza acestor contracte, casele de asigurări de sănătate

să deconteze serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale

în condițiile contractului-cadru, însă acestea au obligația de a suporta toate

prestațiile medicale pentru persoanele asigurate altfel deciziile contravin

legii speciale a pacientului.

În speță, a arătat

recurentul că deși s-a stabilit un plafon maxim, spitalul a prestat servicii

medicale spitalicești, depășind sumele menționate în contracte apreciind că

pentru beneficiarii de asigurări de sănătate care contribuie și achită lunar

toate contribuțiile la care sunt obligați să nu se admită decontarea sumelor

validate de către Casa Națională motivat doar de faptul că se invocă acele

plafoane maxime care pot fi modificate doar prin acordul expres al părților,

prin negociere și acte adiționale semnate de ambele părți.

În concluzie, a

susținut recurenta că intimata este obligată să suporte toate prestațiile

medicale pentru persoanele asigurate având în vedere că e lângă contractul

cadru există și Legea pacientului pe care conducerea spitalului trebuie să o

respecte.

Analizând decizia

atacată în raport de criticile formulate, în Urnitele controlului de legalitate

și temeiurilor de drept invocate, Înalta Curte constată că recursul este

nefondat pentru următoarele considerente:

Prealabil examinării

motivelor de nelegalitate, prima chestiune ce se impune a fi precizată este cea

referitoare la obligația prevăzută în sarcina părții care exercită această cale

de atac de a respecta dispozițiile art. 3021 și 304 C. proc. civ. Exigențele

impuse prin cele două texte legale au în vedere faptul că recursul, în

concepția actuală, este cale extraordinară de atac și în consecință, ca ultim

grad de jurisdicție nu își propune rejudecarea fondului, ci examinarea

legalității hotărârilor atacate în condițiile art. 304 pct. 1 - 9 C. proc. civ.

În speță, deși

reclamantul a indicat în memoriul de recurs motivele de nelegalitate prevăzute

la punctele 7 și 9 ale art. 304 C. proc. civ., acesta nu a structurat criticile

formulate subsumat acestora.

Este de reținut, de

asemenea, că simpla nemulțumire a părții cu privire la soluția pronunțată de

instanța de apel, modalitatea în care aceasta a analizat probele administrate

în cauză, precum și succinta relatare a situației de fapt nu pot constitui

obiectul analizei instanței de recurs în raport de dispozițiile art. 304 C.

proc. civ.

Față de aceste

precizări se reține că potrivit prevederilor art. 304 pct. 7 C. proc. civ., o

hotărâre judecătorească poate fi recurată atunci când nu cuprinde motivele pe

care se sprijină sau când cuprinde motive contradictorii ori străine de natura

pricinii iar conform art. 261 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., hotărârea trebuie

să cuprindă motivele de fapt și de drept care au format convingerea instanței,

precum și motivele pentru care au fost înlăturate cererile părților.

Obligația instanței

de a motiva hotărârea adoptată, consacrată legislativ prin dispozițiile art.

261 C. proc. civ., are în vedere stabilirea în considerentele hotărârii a

situației de fapt expuse în detaliu, încadrarea în drept, examinarea

argumentelor părților și punctul de vedere al instanței față de fiecare

argument relevant, și, nu în ultimul rând raționamentul logico-juridic care a

fundamentat soluția pronunțată.

În cauză, motivarea

deciziei curții de apel răspunde acestor exigențe legale, având în vedere că au

făcut obiectul examinării efective apărările și susținerile părților, situația

de fapt și dezlegarea în drept statuată fiind temeinice și legale.

Astfel, se constată

că, în mod corect a reținut instanța de control judiciar că raportul juridic

dedus judecății este reglementat de dispozițiile Legii nr. 95/2006, relațiile

dintre furnizorii de servicii medicale și casele de asigurări de sănătate fiind

stabilite pe bază de contracte anuale iar depășirea plafonului convenit,

respectiv decontarea cheltuielilor suplimentare nu este posibilă decât în

situația existenței unei modificări a contractului inițial, încheiată în baza

acordului părților, potrivit dispozițiilor art. 969 C. civ.

Cu alte cuvinte,

reclamantul nu poate solicita decontarea sumelor a căror valoare depășește

limita convenită prin contract de vreme ce nu a existat un acord de voință în

sensul majorării plafonului stabilit inițial, fiind obligat să presteze

servicii medicale în limita sumei convenite iar în situația în care punctajul

acordat în urma evaluării ar fi fost nesatisfăcător avea la dispoziție căile

legale pentru atacarea deciziilor de stabilire a acestuia.

Este de observat că

reclamantul nu numai că nu a făcut demersurile legale pentru modificarea

punctajului acordat, respectiv a plafonului stabilit, dar a continuat să

furnizeze servicii medicale peste valoarea corespunzătoare punctajului,

apreciind că pârâta are obligația decontării tuturor serviciilor indiferent de

valoarea acestora, fapt ce contravine prevederilor art. 195 și 246 din Legea

nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Motivul prevăzut de

art. 304 pct. 9 C. proc. civ. vizează lipsa temeiului legal al hotărârii

criticate sau aplicarea greșită a legii.

În cauză, niciuna din

cele două ipoteze nu a fost argumentată corect, reclamantul neindicând

încălcarea sau greșita aplicare a vreunei norme legale.

În speță, motivul de

nelegalitate a fost invocat cu scopul de a repune în discuție probele și de a

solicita instanței de recurs să reconsidere concludenta lor, ceea ce nu este

permis în această fază procesuală.

În concluzie, cu

referire la motivele invocate se va reține că reclamantul prin argumentele

aduse a cerut instanței de recurs să statueze asupra cauzei ca atare, judecând

în fond și nu doar să verifice decizia din apel în ce privește modul de aplicare

a legii.

Altfel spus, situația

de fapt stabilită de instanța de apel, constituie o premisă care nu mai poate

fi repusă în discuție în cadrul controlului de legalitate exercitat pe calea

recursului, iar argumentele recurentului nu relevă nicio încălcare a

dispozițiilor legale de natură să impună modificarea soluției adoptate.

Așa fiind, se

constată că, instanța de apel a analizat și a răspuns tuturor criticilor

formulate, în cauză neexistând motive de nelegalitate, astfel încât, decizia

atacată este la adăpost de orice critică, urmând ca, în temeiul dispozițiilor

art. 312 alin. (1) C. proc. civ., recursul declarat de reclamantul Spitalul

Municipal A.C. Tecuci împotriva Deciziei civile nr. 59/A din 7 mai 2014

pronunțată de Curtea de Apel Galați, secția I civilă să fie respins, ca

nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge ca nefondat

recursul declarat de reclamantul Spitalul Municipal A.C. Tecuci împotriva

Deciziei civile nr. 59/A din 7 mai 2014 pronunțată de Curtea de Apel Galați,

secția I civilă.

Irevocabilă.

Pronunțată în ședință

publică, astăzi 10 februarie 2015.

Procesat de GGC - LM