ÎCCJ, Secția a II-a civilă, Decizia nr. 404/2015

Asupra recursului de față, constată următoarele: Prin acțiunea înregistrată pe rolul Tribunalului Galați, reclamantul Spitalul Municipal „A.C." Tecuci a solicitat obligarea pârâtei CAS Galați la plata sumei de 8.828.171,91 RON cu titlu de contravaloare urgențe medicale. În motivarea acțiunii, a susținut că a încheiat cu pârâta contractul-cadru pe anii 2009 - 2010 și 2012, în baza căruia a acordat asistență medicală urgențelor medicale, și pentru că pârâta nu i-a decontat aceste servicii medicale, pentru recuperarea sumelor alocate a promovat prezenta acțiune. Prin Sentința civilă nr. 1617 din 27 iunie 2013 a Tribunalului Galați, acțiunea a fost respinsă ca neîntemeiată.

Pentru a hotărî astfel, prima instanță a reținut că, atât reclamantul, cât și pârâta sunt de acord asupra faptului că au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în anii 2009 - 2012, că în baza acestora reclamantul a furnizat aceste servicii, însă peste limita valorică stabilită contractual, și că pârâta nu a decontat diferențele bănești reprezentând servicii medicale realizate în plus. Prima instanță a reținut că, în drept, potrivit dispozițiilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, fiecare furnizor de servicii medicale este evaluat conform unor criterii de evaluare, iar în urma evaluării primește un anumit punctaj, în baza căruia se stabilește valoarea contractului ce urmează a se încheia cu CAS, valoarea contractuală fiind una fixă stabilită contractual.

S-a mai reținut că potrivit art. 969 alin. (2) C. civ., convențiile legal făcute pot fi modificate numai prin acordul părților sau potrivit legii. În cauză nu există acord asupra modificării acestei valori, iar reclamantul nu a putut indica niciun temei legal pentru modificarea fără acord, astfel că prima instanță nu a putut reține argumentul reclamantului că pârâta are obligația decontării tuturor serviciilor medicale prestate asiguraților, indiferent de valoarea acestora.

Totodată, s-a reținut că art. 195 și 246 din Legea nr. 95/2006 impun ca relațiile dintre furnizorii de servicii medicale și casele de asigurări de sănătate să fie stabilite contractual, în fiecare an, tocmai pentru a evita cheltuielile neplafonate și nejustificate cu prestarea de servicii medicale iar dacă era nemulțumit de punctajul acordat, reclamantul trebuia să atace deciziile care priveau stabilirea lui, iar nu să îl ignore, furnizând servicii medicale peste valoarea corespunzătoare acestui punctaj. Împotriva Sentinței civile nr. 1617 din 27 iunie 2013 a Tribunalului Galați, a declarat apel reclamantul Spitalul Municipal „A.C." Tecuci iar prin Decizia civilă nr. 59/A din 7 iunie 2014, Curtea de Apel Galați, secția I civilă a respins apelul.

În argumentarea soluției pronunțate, instanța de apel a reținut că potrivit dispozițiilor art. 195 și 246 din Legea nr. 95/2006, relațiile dintre furnizorii de servicii medicale și casele de asigurări de sănătate se stabilesc pe bază de contracte ce se încheie anual, iar determinarea contravalorii acestor servicii se face în baza contractelor și a documentelor justificative stabilite prin contractul-cadru. Fiecare furnizor de servicii medicale este supus unor criterii de evaluare pe baza cărora primește un punctaj, care este, apoi, avut în vedere la stabilirea valorii contractului ce urmează a se încheia cu CAS.

Astfel, între CAS și Spitalul Municipal „A.C." Tecuci au fost încheiate, anual, contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești, conform Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru anii 2009 - 2011. S-a mai reținut că deși părțile au stabilit de comun acord, pe baza punctajului primit de spital în urma evaluării, valoarea maximă la care se pot ridica serviciile medicale ce urmează a fi prestate de reclamant și, respectiv, decontate de pârâtă, spitalul a furnizat servicii peste această limită valorică, pretinzând de la pârâtă decontarea diferențelor bănești reprezentând servicii medicale realizate în plus.

Prin urmare, conform art. 969 C. civ., s-a reținut că reclamantul era obligat, potrivit contractelor încheiate cu CAS, să presteze servicii medicale în limita sumei convenite iar, pe de altă parte, pârâta, avea obligația de a deconta contravaloarea serviciilor medicale prestate, în limita stabilită prin contract. În speță, pârâta și-a respectat întocmai obligațiile contractuale în sensul că a plătit reclamantului sumele de bani cuvenite pentru serviciile medicale prestate, în limita stabilită prin contract. Reclamantul, însă, dincolo de prevederile contractuale, a prestat servicii medicale suplimentare, a căror valoare depășește limita valorică convenită de părți, solicitarea acestuia de a obliga pârâta să îi deconteze aceste servicii fiind neîntemeiată în condițiile în care acestea nu au făcut obiectul convenției părților și nu a existat o modificare a contractului inițial făcută prin acordul de voință al părților.

Prin urmare, reținând că reclamantul este singurul în culpă, în timp ce pârâta și-a îndeplinit obligațiile contractuale așa cum au fost asumate, instanța de apel a constatat că hotărârea primei instanțe este temeinică și legală și, în baza art. 296 C. proc. civ., a respins apelul reclamantului ca nefondat. Împotriva deciziei sus menționate, a declarat recurs reclamantul Spitalul Municipal „A.C." Tecuci, invocând dispozițiile art. 304 pct. 7 și 9 C. proc. civ., în temeiul cărora a solicitat admiterea recursului, modificarea Deciziei civile nr. 59/A a Curții de Apel Galați și admiterea acțiunii astfel cum a fost formulată.

În dezvoltarea motivelor de nelegalitate invocate, recurentul-reclamant a reiterat pe scurt istoricul cauzei, după care, a arătat că prin contractele cadru încheiate în fiecare an se stabileau în baza punctajelor, un anumit plafon însă niciodată acesta nu era satisfăcător și nu acoperea toate cheltuielile efectuate cu aceste cazuri validate de Casa Națională de Sănătate dar nedecontate. A mai susținut recurentul că din conținutul și prevederile contractelor cadru rezultă că aceste convenții pot fi modificate prin acte adiționale cu acordul părților, însă intimata nu a dat curs niciodată la demersurile efectuate de către reprezentanții spitalului.

A arătat recurentul că a dovedit cu acte și expertiza contabilă că în calitatea sa de furnizor de servicii medicale trebuie să asigure toate urgențele, acestea reprezentând un procent de 80% din activitatea spitalului, astfel că numărul de cazuri rezolvate (DRG) pe perioada 2009 - 2012 a fost de 65.325 din care doar 54.271 au fost achitate de Casa de Sănătate Galați, diferența de 11.042 de cazuri în valoare de 13.770.851,40 RON nefiind achitată. În continuare, a arătat recurentul că alegerea furnizorului de servicii medicale este un drept reglementat fără echivoc prin lege fiecărui asigurat, iar spitalul nu poate refuza prestarea serviciilor medicale pentru care este specializat.

Casele de Asigurări de Sănătate au ca principala atribuție administrarea bugetului propriu fiind autorizate să încheie contracte de furnizare servicii medicale cu furnizorii de servicii medicale și în baza acestor contracte, casele de asigurări de sănătate să deconteze serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condițiile contractului-cadru, însă acestea au obligația de a suporta toate prestațiile medicale pentru persoanele asigurate altfel deciziile contravin legii speciale a pacientului.

În speță, a arătat recurentul că deși s-a stabilit un plafon maxim, spitalul a prestat servicii medicale spitalicești, depășind sumele menționate în contracte apreciind că pentru beneficiarii de asigurări de sănătate care contribuie și achită lunar toate contribuțiile la care sunt obligați să nu se admită decontarea sumelor validate de către Casa Națională motivat doar de faptul că se invocă acele plafoane maxime care pot fi modificate doar prin acordul expres al părților, prin negociere și acte adiționale semnate de ambele părți. În concluzie, a susținut recurenta că intimata este obligată să suporte toate prestațiile medicale pentru persoanele asigurate având în vedere că e lângă contractul cadru există și Legea pacientului pe care conducerea spitalului trebuie să o respecte.

Analizând decizia atacată în raport de criticile formulate, în Urnitele controlului de legalitate și temeiurilor de drept invocate, Înalta Curte constată că recursul este nefondat pentru următoarele considerente: Prealabil examinării motivelor de nelegalitate, prima chestiune ce se impune a fi precizată este cea referitoare la obligația prevăzută în sarcina părții care exercită această cale de atac de a respecta dispozițiile art. 3021 și 304 C. proc. civ. Exigențele impuse prin cele două texte legale au în vedere faptul că recursul, în concepția actuală, este cale extraordinară de atac și în consecință, ca ultim grad de jurisdicție nu își propune rejudecarea fondului, ci examinarea legalității hotărârilor atacate în condițiile art. 304 pct. 1 - 9 C. proc.

civ. În speță, deși reclamantul a indicat în memoriul de recurs motivele de nelegalitate prevăzute la punctele 7 și 9 ale art. 304 C. proc. civ., acesta nu a structurat criticile formulate subsumat acestora. Este de reținut, de asemenea, că simpla nemulțumire a părții cu privire la soluția pronunțată de instanța de apel, modalitatea în care aceasta a analizat probele administrate în cauză, precum și succinta relatare a situației de fapt nu pot constitui obiectul analizei instanței de recurs în raport de dispozițiile art. 304 C. proc. civ. Față de aceste precizări se reține că potrivit prevederilor art. 304 pct. 7 C. proc. civ., o hotărâre judecătorească poate fi recurată atunci când nu cuprinde motivele pe care se sprijină sau când cuprinde motive contradictorii ori străine de natura pricinii iar conform art. 261 alin. (1) pct. 5 C. proc.

civ., hotărârea trebuie să cuprindă motivele de fapt și de drept care au format convingerea instanței, precum și motivele pentru care au fost înlăturate cererile părților. Obligația instanței de a motiva hotărârea adoptată, consacrată legislativ prin dispozițiile art. 261 C. proc. civ., are în vedere stabilirea în considerentele hotărârii a situației de fapt expuse în detaliu, încadrarea în drept, examinarea argumentelor părților și punctul de vedere al instanței față de fiecare argument relevant, și, nu în ultimul rând raționamentul logico-juridic care a fundamentat soluția pronunțată. În cauză, motivarea deciziei curții de apel răspunde acestor exigențe legale, având în vedere că au făcut obiectul examinării efective apărările și susținerile părților, situația de fapt și dezlegarea în drept statuată fiind temeinice și legale.

Astfel, se constată că, în mod corect a reținut instanța de control judiciar că raportul juridic dedus judecății este reglementat de dispozițiile Legii nr. 95/2006, relațiile dintre furnizorii de servicii medicale și casele de asigurări de sănătate fiind stabilite pe bază de contracte anuale iar depășirea plafonului convenit, respectiv decontarea cheltuielilor suplimentare nu este posibilă decât în situația existenței unei modificări a contractului inițial, încheiată în baza acordului părților, potrivit dispozițiilor art. 969 C. civ.

Cu alte cuvinte, reclamantul nu poate solicita decontarea sumelor a căror valoare depășește limita convenită prin contract de vreme ce nu a existat un acord de voință în sensul majorării plafonului stabilit inițial, fiind obligat să presteze servicii medicale în limita sumei convenite iar în situația în care punctajul acordat în urma evaluării ar fi fost nesatisfăcător avea la dispoziție căile legale pentru atacarea deciziilor de stabilire a acestuia. Este de observat că reclamantul nu numai că nu a făcut demersurile legale pentru modificarea punctajului acordat, respectiv a plafonului stabilit, dar a continuat să furnizeze servicii medicale peste valoarea corespunzătoare punctajului, apreciind că pârâta are obligația decontării tuturor serviciilor indiferent de valoarea acestora, fapt ce contravine prevederilor art. 195 și 246 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Motivul prevăzut de art. 304 pct. 9 C. proc. civ. vizează lipsa temeiului legal al hotărârii criticate sau aplicarea greșită a legii. În cauză, niciuna din cele două ipoteze nu a fost argumentată corect, reclamantul neindicând încălcarea sau greșita aplicare a vreunei norme legale. În speță, motivul de nelegalitate a fost invocat cu scopul de a repune în discuție probele și de a solicita instanței de recurs să reconsidere concludenta lor, ceea ce nu este permis în această fază procesuală. În concluzie, cu referire la motivele invocate se va reține că reclamantul prin argumentele aduse a cerut instanței de recurs să statueze asupra cauzei ca atare, judecând în fond și nu doar să verifice decizia din apel în ce privește modul de aplicare a legii.

Altfel spus, situația de fapt stabilită de instanța de apel, constituie o premisă care nu mai poate fi repusă în discuție în cadrul controlului de legalitate exercitat pe calea recursului, iar argumentele recurentului nu relevă nicio încălcare a dispozițiilor legale de natură să impună modificarea soluției adoptate. Așa fiind, se constată că, instanța de apel a analizat și a răspuns tuturor criticilor formulate, în cauză neexistând motive de nelegalitate, astfel încât, decizia atacată este la adăpost de orice critică, urmând ca, în temeiul dispozițiilor art. 312 alin. (1) C. proc. civ., recursul declarat de reclamantul Spitalul Municipal A.C. Tecuci împotriva Deciziei civile nr. 59/A din 7 mai 2014 pronunțată de Curtea de Apel Galați, secția I civilă să fie respins, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E Respinge ca nefondat recursul declarat de reclamantul Spitalul Municipal A.C. Tecuci împotriva Deciziei civile nr. 59/A din 7 mai 2014 pronunțată de Curtea de Apel Galați, secția I civilă. Irevocabilă. Pronunțată în ședință publică, astăzi 10 februarie 2015. Procesat de GGC - LM